La crise suicidaire : repérer et prendre en charge

La crise suicidaire : repérer et prendre en charge

Stéphanie MARTIGNONI - Psychologue clinicienne Centre d’Accueil Psychiatrique

Hôpital Saint Roch - Nice

IFSI CHU de Nice, 12 décembre 2014

 Suicide = priorité de santé publique

 Retard pris par France

 Programme National de Prévention

 1 français / 50 décède par suicide

 1 français / 20 déclare avoir fait une tentative de suicide au cours de sa vie

 Alors que la France bénéficie d’une espérance de vie élevée, son taux de suicide est parmi les plus hauts en Europe.

La formation nationale

 Détecter et favoriser la prise en charge de la

souffrance psychique qui pourrait conduire à un acte suicidaire

Reconnaître l’état de crise

Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte?

Stratégies et séquences d’intervention

Améliorer la prise en charge des suicidants

Le problème

 Plus de 11 000 décès par an

 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments

 Plus de 60 000 endeuillés

 160 000 à 200 000 tentatives de suicide par an

1 TS toutes les 4minutes

 DES CAUSES MULTIPLES

 PAS DE SOLUTION UNIQUE

 IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

Epidémiologie TS PACA

 3 TS pour 10 admissions au Service d’Accueil des Urgences

 Au C.A.P. de 100 à 150 TS / mois

 PACA : 800 suicides / an 14 000 TS / an

Tentative de suicide (TS)

 « un acte non fatal, dans lequel le sujet met en œuvre délibérément un comportement inhabituel qui, sans une intervention extérieure, peut le

blesser, … ou qui absorbe volontairement une substance de façon excessive par rapport à la posologie prescrite ou reconnue habituellement comme thérapeutique, et dont le but est d’amener des changements que le sujet désire par les

conséquences actuelles ou attendues de cet acte ».

OMS

Conférence de consensus – Octobre 2000

La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge

 Envisager et organiser la continuité des soins

 Orienter : consultation spécialisée ou hospi

 Organiser un suivi après la crise

 Favoriser l’alliance thérapeutique

 Informer le sujet et son entourage

 Eviter la rupture de continuité des soins

 Maintenir une attention et une mobilisation durant l’année qui suit

IDEES

TENTATIVE UN MODELE

POUR

S ’ENTENDRE

POUR AGIR

ET POUR

EVALUER

Les objectifs

 Les décès par suicide (11300)

 Les endeuillés (60 000 ?)

 Les tentatives de suicide (160 000 ?)

 Les crises suicidaires (1000 000 ?)

 Les troubles psychiatriques (12 000 000)

 Les situations déstabilisantes (???)

 Le bien-être (60 000 000)

EVALUATION DU RISQUE

SUICIDAIRE

Repérer les facteurs personnels, socio- familiaux, environnementaux actuels et passés qui sont plus souvent retrouvés

chez les personnes en crise suicidaire

Modèle multifactoriel

Trouble psychiatrique

Environnement Psychosocial, évènements de vie

Traits de personnalité

Génétique et Histoire familiale

Facteurs biologiques

Facteurs de risque

Prédicteurs

Au niveau socio-culturel

- Religion - Anomie (désorganisation sociale) - Chômage - Média - Lois

Environnement immédiat Famille

- Violence physique/sexuelle - Abus de substances - ATC psychiatriques - Manque de cohésion familiale

Au niveau personnel Troubles mentaux

Tentatives de suicide Abus d’alcool / drogues Sexe masculin

Difficulté à gérer le stress Impuissance/perte d’espoir Impulsivité/agressivité

Maladie physique

Evénements stressants - Perte d’un être cher - Séparation

- Abandon

- Difficultés financières - Difficulté avec la loi

Age - Sexe

 Moyen d’éviter une mauvaise mort ou une lente agonie?

 Thanatophobie

 Age = facteur chez l’homme++

 Les hommes se suicident plus

Solitude

Maladie somatique

Difficultés financières

Facteurs environnementaux

 Saison?

Débuts de mois

 Climat social

Souvent dégradé dans les périodes précédant la crise

Cause ou conséquence de la souffrance psychique?

 Intégration sociale

Isolement (veuvage)

« Peu d’amis ou de confidents »

Phobie sociale

Peu de personnes jugées « importantes » au sein de l ’entourage

Facteurs environnementaux

 Climat relationnel mauvais (plus que structure familiale)

Violences verbales et/ou abus physiques, rejet, maltraitance, « perte de la dignité »

Négligence, désintérêt (« manque d’échange émotif »)

Alcoolisme et violences chez proche

Troubles dépressifs

Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir été présents chaque jour pendant au moins deux semaines

Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être présents pour que le diagnostic de dépression majeure soit considéré

Troubles dépressifs

1 humeur ou irritabilité

2 diminution notable d ’intérêt ou de plaisir dans la vaste majorité des activités

3 perte ou gain de poids importants

4 Trouble du sommeil, insomnie ou hypersomnie

Troubles dépressifs

5 agitation ou ralentissement psychomoteurs 6 énergie réduite ou fatigue

7 sentiment d’inutilité ou de culpabilité

8 diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision

9 pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide

Dépression et suicide

 Chez les personnes décédées plusieurs étaient en contact avec des services professionnels

 75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment du décès (très peu avec traitement adéquat)

 18% ont vu un professionnel le jour du décès

 39% lors de la semaine précédant le décès

 66% lors des trois mois précédant le décès

 Chiffres plus faibles chez adolescent et adulte jeune

Dépression et suicide

 Dépression dans plus de 85% des suicides

 Souvent masquées et déformées / adulte jeune

Plaintes somatiques, « hypocondrie »

Anxiété, troubles du sommeil

Retrait et indifférence affective

Comportements d’irritabilité ou agressivité

 Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas

 Sous -exprimée par la personne âgée

 Mal diagnostiquée et mal traitée

SCHIZOPHRENIE

 Risque important au début de la maladie, lors de l’hospitalisation ou des permissions

 50% des schizophrènes sont déprimés à l’admission

 31% le restent à la sortie

 10% développent une dépression à la fin de l’hospi

 50% ont fait des TS antérieures

 45% des défenestrations

Trouble bipolaire

 Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes

souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I

 Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)

Anxiété - panique

 20% des personnes ayant des états de panique ont fait des tentatives de suicide

 Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7%

Trouble de la personnalité

 10% des patients avec troubles d’état limite se suicident

 95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi

présence de comorbidité (Axe I): dépression majeure, abus de substance ou les deux.

Abus et dépendance- Alcool, psychotropes

 Plus d’hommes que de femmes

 Beaucoup de comorbidité associée (dépression++, trouble personnalité)

 Recherche de réduction de la souffrance

psychologique liée aux conflits, aux problèmes socio-familiaux, à la perte d’estime de soi ou d’espoir (« automédication »)

 Comportement d’imitation, d’entraînement

 Effet désinhibiteur ==> passage à l’acte

Evènements de vie stressants

 Pertes

Réelles (départs, deuil) - Dates anniversaires, Toussaint

Pertes symboliques (rupture, changement de domicile, placement)

Pertes des rôles (départ des enfants ou petits enfants)

Réactivation des pertes antérieures

 Affections somatiques

Evènements de vie stressants

 Conflits interpersonnels

Selon l’âge, parents, enfants, conjoint mais aussi frères et soeurs

Perception d’honte et d’humiliation

 Problèmes sociaux

Menaces par rapport au logement

Problèmes financiers

Problèmes légaux ou disciplinaires (humiliation ressentie, rejet des proches)

Antécédents de TS

 40% des personnes faisant une tentative de suicide ont fait une tentative antérieure

 13 à 35 % récidivent sur une période de 2 ans

Nordstrom, 1995

Modélisation de la crise

suicidaire

Reconnaître l’état de crise

 La personne est submergée par les émotions

 La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives

 Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés

 La perception de la réalité est embrouillée

 Elle se centre sur des solutions inadaptées

Comment désamorcer une crise

suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte?

La progression de la crise :

État de crise

État de

vulnérabilité État

d’équilibre

Désorganisation Récupération Phase aiguë - Passage à l ’acte

Temps

Modélisation de la crise suicidaire

Solution

Suicide

Suicide

Suicide

Suicide Solution

Solution Solution

Solution

Solution Solution

? ? ?

Solutions inefficaces

ou inadéquates

Prévention du suicide

 Concrètement, comment pouvons nous aider une personne suicidaire ?

Grâce à une éthique de l’inquiétude, à un souci de l’autre, à une sollicitude prévenante accompagnante.

Il s’agit d’adopter une posture relationnelle qui consiste à

« aller au devant » de la demande, c’est à dire, rechercher activement des idées de suicide.

(prévention secondaire)

Prendre en charge la crise suicidaire

La part hospitalière de la PEC des patients vise tout autant :

 Contenir le sujet en souffrance suicidaire

 Evaluer l’état psychique du sujet de manière approfondie

 Initier ou modifier un traitement

 Permettre une médiation effective entre le sujet et son entourage

 Qu’à déterminer les modalités optimales de suivi ultérieur

L’hôpital a ainsi à recevoir la crise suicidaire pour

permettre à un sujet d’émerger dans la singularité de sa parole

 Il s’agit de replacer l’événement suicidaire au sein d’une trajectoire de vie et d’un mode de construction et de fonctionnement

psychique à chaque fois original.

L’intervention de crise

 Détecter : écouter et en parler

 Établir une relation de confiance

 Explorer les émotions et les valider

 Évaluer le risque, l’urgence, la dangerosité

 Distinguer crise psychosociale et crise en lien avec un problème de santé mentale

 Intervenir et orienter si nécessaire

L ’intervention de crise

 Objectif :

L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème

 Comment désamorcer ?

Évaluation du potentiel suicidaire

Formulation de la crise

Arrêt du processus auto-destructeur

Stratégies et séquences d’intervention

1. L’établissement d’un lien de confiance entre un ou des intervenants et la personne suicidaire

2. L’évaluation rapide et efficace du risque et de

l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire 3. L’évaluation du facteur précipitant

4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer le sentiment de détresse

Stratégies et séquences d’intervention

5. La formulation de la crise

6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire

7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement

d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme

8. L’après-crise

Les principes directeurs

 L’intervention doit être immédiate

 L’intervention doit responsabiliser la personne suicidaire

 L’intervention doit être active

 L’intervention doit viser l’établissement d’une bonne relation avec la personne suicidaire

 L’intervention doit viser à transmettre l’espoir

 L’intervention ne doit pas se faire en solitaire

Pistes d ’intervention

 Aborder directement les intentions suicidaires

« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? »

 Écouter et permettre l’expression des émotions

« Dites-moi ce qui vous fait mal au point où vous voudriez vous suicider. »

Pistes d’intervention

 Faire preuve de respect et être directif

 Se centrer sur la crise actuelle

 Transmettre l’espoir

 Briser l’isolement

 Offrir des alternatives valables

Offrir des alternatives valables consiste à :

 1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même;

 2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire;

Offrir des alternatives valables consiste à :

 3- Planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte

 4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles

Pistes d’intervention auprès de la famille

 Programme visant à renforcer des facteurs de protection (entraînement à la résolution de

problème, relations interpersonnelles)

 Mieux informer la famille et les parents des signes associés à la santé mentale

 Programmes de postvention destinés aux familles

Pistes d’intervention associées à l’âge

 Orienter des personnes à risque vers des professionnels de la santé mentale

 Favoriser la consommation non dangereuse d’alcool

 Réduire l’accès aux moyens

 Soutenir les personnes endeuillées par suicide

Facteurs de risque de suicide

Facteurs de risque tertiaires

– Sexe masculin – Grand âge

– Périodes symboliques

Facteurs de risque secondaires

– Deuil

– Isolement relationnel et familial – Conflits familiaux

– Maladies physiques, perte d’autonomie – Evènements sévères ou stressants

Facteurs de risque primaires

– Troubles psychiatriques antérieurs – ATCD suicidaires

– Intention suicidaire, désespoir – Alcool, polymédications

Facteurs protecteurs

– Sentiment de responsabilité / famille, conjoint

– Crainte de désapprobation sociale

– Stratégies d ’adaptation – Peur de la mort

– Références morales et religieuses

Passage à l ’acte

d ’après Walter, 2000

18/09/12 GEPS NANCY JL Terra

Vendredi 7 septembre 2012 CNAM TS - JL Terra 50

50

LE POTENTIEL SUICIDAIRE : RISQUE, URGENCE, DANGEROSITE Souffrances durables

et insoutenables

Idées de suicide

Intention Programmation

Mise en œuvre

Tentative de suicide

Décès

Pensées Velcro^® retardant ou bloquant

la crise suicidaire Facteur de risque

Facteur de protection RISQUE

Moyen de suicide : Létalité x accessibilité

DANGEROSITE

URGENCE

Triple évaluation du potentiel suicidaire

 L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriée

Évaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité

Pour des fins cliniques, le potentiel

suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est

faible, moyen ou élevé

Évaluation du risque suicidaire

 L’évaluation du risque doit permettre de reconnaître les intentions suicidaires, de considérer les éléments du passé pouvant influencer le processus suicidaire : facteurs individuels, familiaux, psychosociaux

 L’évaluation permet de cerner des pistes concrètes et directes d’intervention

Évaluation de l’urgence suicidaire

 Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide

 Faible : pense au suicide, pas de scénario précis

 Moyen: scénario envisagé, mais reporté

 Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir

Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire

 Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et l’accès direct aux moyens

 Si l’accès au moyen est facile et immédiat,

il faut considérer la dangerosité comme

extrême et agir en conséquence

CONCLUSION

 Détecter, détecter, détecter

 Poser les questions quant au suicide en articulant avec la souffrance mise au jour

 Etre un témoin de la souffrance est déjà beaucoup

Textes utiles

 Recommandations professionnelles :

« Prise en charge des adolescents après une tentative de suicide » (ANAES 1998)

 Conférence de consensus :

« La crise suicidaire: reconnaître et prendre en charge » (Octobre 2000)

Récupérables sur :

www.has-sante.fr

www.psydoc-fr.broca.inserm.fr

« Bien sûr, des fois, j’ai pensé mettre fin à mes jours, mais je ne savais jamais par lequel commencer »

Jacques Prévert