Imagerie médicale J Refait bis  (12.49 Mo)

L’imagerie thoracique

Principes physiques et bases d’interprétation

DU kinésithérapie de réanimation 15 Octobre 2020

Dr. REFAIT

Plan du cours

• Introduction

• Formation de l’image radiographique

• Formation de l’image tomodensitométrique

• Critères de qualité d’une radio thoracique

• Grille de lecture d’une radio thoracique

• Particularités chez l’enfant

• Les grands syndromes

Introduction

• Imagerie en pneumologie –Radiographie face et profil –Scanner thoracique (TDM)

–Imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Identification du compartiment anatomique

• Interrogatoire + examen clinique + biologie + radio ±TDM orientation diagnostique

Formation de l ’ image radiographique

• Imagerie de projection

• Une source de rayon X

• Un capteur

• Un patient entre les deux !

Formation de l ’ image radiographique

Quelle densité ?

4 densités de base

• Calcium

• Eau

• Graisse

• Air

Formation de l ’ image radiographique

• Calcium : – Côtes – Clavicules – Omoplates – Rachis …

• Eau : – Cœur – Vaisseaux – Organes pleins …

• Graisse : – Tissu sous-cutané

• Air :

– Parenchyme pulmonaire – Trachée, bronches

Quelle densité ?

•A : paroi

•B : plèvre

•C : poumon

•D : médiastin

Formation de l ’ image radiographique

Les opacités

•A : paroi

•B : plèvre

•C : poumon

•D : médiastin

Formation de l ’ image radiographique

Les hyperclartées

• Imagerie en coupes transversales

• Reconstructions 2D ou 3D

• Un tube à rayon X

• Une couronne de détecteur

• Un patient entre les 2 !

• Avantage : résolution en densité

• Inconvénient : irradiation

Formation de l ’ image TDM Formation de l ’ image TDM

• Echelle Hounsfield

• 2000 densités élémentaires

– - 1000 : air – 0 : eau – + 1000 : calcium

• Possibilité d’injection de produit de contraste

graisse eau sang

Critères de qualité d’une radio thoracique

• Distance bord interne des clavicules – épineuse T3 (centrage)

• Epineuse T3 centrée (centrage)

• NHA estomac (radio debout)

• La coupole diaphragmatique droite est sous l’arc antérieur de la 6^ème côte droite (radio inspirée)

• Culs de sac costo- diaphragmatiques visibles (épanchements)

• Rachis et vaisseaux visibles derrière le cœur (exposition correcte)

Critères de qualité d’une radio thoracique

Critères de bonne inspiration

Critères de qualité d’une radio thoracique

Critères de bonne inspiration

Grille de lecture d’une radio thoracique

• 1 Le contenant

diaphragmatique

• 2 Le contenu

Le contenant : le thorax osseux Le contenant : les parties molles

Le contenant : le diaphragme Le contenant : le diaphragme

Le contenant : le diaphragme Le contenant : le diaphragme

Le contenu : le médiastin

• Structures opaques

–Cœur, vaisseaux, œsophage…

• Structures aériques

Ligne para-œsophagienne

Ligne para-aortique

Ligne para- rachidienne gauche

Ligne médiastinale antérieure Ligne

médiastinale postérieure Ligne para-trachéale droite

Ligne para- rachidienne droite

Bouton aortique

Oreillette droite

Vaisseaux sous- claviers gauches

Ventricule gauche Ligne para-azygos

Ligne aorto- pulmonaire

Antérieur Postérieur

Le contenu : les hiles pulmonaires Le contenu : les hiles pulmonaires

Le contenu : les hiles pulmonaires

Couple bronche-vaisseau

Le contenu : le parenchyme pulmonaire

Toutes les structures opaques visibles dans un

poumon normal correspondent à des

vaisseaux L’interstitium pulmonaire

normal et les bronches sous segmentaires et au

delà ne se voient pas

Le contenu : le parenchyme

pulmonaire Le contenu : plèvre et scissures

Une scissure est visible en radio :

• Lorsque son plan est parallèle aux rayons X

• Si elle est le siège d’un épanchement

Le contenu : plèvre et scissures

Petite scissure

Le contenu : plèvre et scissures

Particularités chez l’enfant Le thymus

• Opacité hydrique homogène

• Peut avoir n’importe quelle forme

• Asymétrie fréquente des 2 lobes

• Hypertrophie possible des 2 lobes

• Recouvrement de toute la silhouette cardiaque –Simulation d’une cardiomégalie ou d’une tumeur

médiastinale

Particularités chez l’enfant Le thymus

• Opacité médiastinale antéro-supérieure

• Contours nets

• Forme variable

• Aucun signe de compression +++

• Disparaît après l’âge de 3 ans

Le thymus Aspects radiologiques

(de face)

• Signe de la voile –5% des cas –Aspect classique –Hypertrophie du

lobe droit

Signe de la vague Signe du recouvrement hilaire

Quizz : 7 ans, toux, fièvre depuis

48 h Les grands syndromes (7)

• Syndrome alvéolaire

• Syndrome interstitiel

• Syndrome bronchique

• Syndrome de masse ou nodulaire

• Syndrome pleural

• Syndrome pariétal

• Syndrome médiastinal

Syndrome alvéolaire

• Définition : signes en rapport avec le remplacement de l’air par liquide, cellules etc…

• Physiopathologie : nodules alvéolaire ou acinaires (comblement alvéoles)

confluence condensation

Syndrome alvéolaire

• Caractères qui permettent de reconnaître une opacité alvéolaire (jamais tous présents)

–Opacités de densité hydrique

–Limites floues sauf si s’appuient sur une scissure –Confluence

–Bronchogramme aérique –Systématisée (segment, lobe…) –Évolution rapide le plus souvent

Opacités confluentes à limites floues sauf si elles s’appuient sur une scissure

Bronchogramme aérique

Signe de la silhouette

Deux objets de même densité & adjacents dans le même plan se confondent sans limite discernable

L’opacité antérieure efface le bord D du coeur

Bronchogramme et alvéologramme aérique

Bronchogramme : clarté tubulée qui bifurque au sein d’une opacité Alvéologramme : clartés arrondies polycycliques au sein d’une opacité

Opacités en ailes de papillon

Œdème cardiogénique

Légionellose 48h après

Évolution rapide J0

Syndrome alvéolaire

• Le plus souvent identifiable sur les clichés simples

• Tomodensitométrie plus sensible pour les syndromes alvéolaires débutants

• Peut se manifester dans des pathologies différentes –Infectieuses

–Tumorales (bronchiolo-alvéolaire, lymphome) –Inflammatoires (collagénoses, vascularites…..) –Traumatiques (contusion)

–Congénitales (séquestration)

Syndrome interstitiel

• Ensemble des signes radiologiques qui témoignent d’une altération de l’interstitium pulmonaire

• L’épaississement peut être du à une surcharge hydrique ou par prolifération cellulaire bénigne ou maligne

Syndrome interstitiel

• Physiopathologie

–Tissu interstitiel normal: invisible –épaississement devient visible –interstitium périphérique (septas)

•Lignes septales et non septales

•Micronodules (< 7 mm) ou nodules à limites nettes –interstitium central peribroncho-vasculaire

•épaississement des parois bronchiques et vasculaires

• micronodules (autour des bronchioles et artérioles)

Signes du syndrome interstitiel

• Lignes septales (lignes interlobulaires)

• Réticulations intra lobulaires

• Opacités micronodulaires

• Verre dépoli diffus

• Images kystiques en réseau: rayon de miel

IMAGES DIFFUSES

Lignes septales (Kerley B)

Œdème cardiogénique

Lignes septales

Œdème cardiogénique

Micronodulation

Tuberculose miliaire

Opacités en verre dépoli

Pneumopathie à pneumocystis jiroveci

Lignes non septales (radiographie)

Images kystiques en réseau (scanner): rayon de miel

Opacités en verre dépoli + lignes septales intra ou inter lobulaires = crazy paving - mailles larges (interlobulaires) - mailles fines (intralobulaire)

Syndrome interstitiel

• Radiographie thoracique

–Détection mais moins sensible que le scanner –Peu discriminante sur le plan étiologique

• Scanner thoracique

–Intérêt de la haute résolution (1mm épaisseur) –Plus discriminant sur le plan étiologique que la

radio (fibrose irréversible, lymphangite…)

Syndrome nodulaire et masses

• Opacité plus ou moins arrondie unique ou multiple

–Nodule < 3 cm / masse > 3 cm

• Analyse du

–contours (reguliers ou irréguliers)

–Contenu (bronchogramme, alveologramme) –Densité : calcifications éventuelles ou graisse

Masses = opacité > 3 cm

Carcinome bronchique

Nodules multiples

métastases

Nodule=Opacité focale arrondie

Contours plus ou moins lisses ou spiculés

≤30 mm

Unique ou multiple

3 types de nodules pulmonaires en scanner

Semi-solide mixte

Non solide Verre dépoli Solide

Centre solide Verre dépoli periphérique

Vaisseaux visibles dans le nodule

Syndrome cavitaire

• Clarté aérique au sein d’une opacité

• Physiopathologie

–Communication avec une bronche –Processus nécrosant

• Etude de la paroi (épaisseur) et du contenu liquidien (niveau hydro-aérique) ou solide (image en grelot)

1 : cavité à paroi fine 2 : cavité à paroi épaisse 3 : cavités multiples groupées 4 : Niveau hydro aérique

Cavités parenchymateuses

Cavités à parois fines ou hyperclartés cerclées

Kyste aérien

Abcès du poumon

Cavités à parois épaisses

Niveau hydro-aérique

Cavités parenchymateuses

Diagnostic différentiel avec épanchement pleural enkysté scanner

abcès

Cavités groupées

Bronchectasies kystiques

Syndrome bronchique

• Signes directs

–Épaississement des parois bronchiques

• Muqueuse

• Paroi

• Péribronche (sy interstitiel) –Dilatations bronchiques

• Faible sensibilité de la radio

• Scanner+++

–Bouchons muqueux, bronchocèles et impactions mucoïdes : bronches pleines ±dilatées

Epaississement des parois bronchiques

•Image en « cocarde »

•Image en « rail »

Epaississement des parois bronchiques et bronchectasies

normale épaissie

1 bronchectasies 2 épaississement des parois bronchiques

Emphysème centrolobulaire

MinIP débutant

évolué

Hypodensités sans paroi à l’emporte- pièce mieux visible en minIP Evolution vers poumon « en dentelle »

EMPHYSEME BULLEUX SOUS-PLEURAL

Bulles aériques avec paroi fine Topographie apicale préférentielle

Syndrome bronchique

• Signes indirects

•Distension pulmonaire

•Piégeage expiratoire de l’air –Obstruction localisée

•Emphysème obstructif

•Collapsus et atélectasie

Hyperclarté diffuse bilatérale

Aplatissemment des coupoles diaphragmatiques Petit cœur et grands poumons

Augmentation de la clarté retrosternale et retrocardiaque DISTENSION THORACIQUE

Piégeage expiratoire

inspiration expiration

Obstruction de la BSD par corps étranger

Atélectasie ou collapsus non aéré d’un lobe

1 : opacité 2 : rétraction scissurale 3 : attache hilaire Obstruction d’une bronche lobaire

Atélectasie ou collapsus non aéré

Atélectasie du lobe supérieur droit

Syndrome pleural

• Epenchement liquidien ou gazeux entre les 2 feuillets pleuraux

• Si liquidien, contenu sero-fibrineux, purulent, hémorragique ou chyleux

• Caractère libre ou cloisonné

• Aspect fonction de la position debout ou

couché si libre

Opacité homogène déclive non systématisée sans bronchogramme (RT)

Effaçe le cul de sac et le diaphragme (profil) Dénsité liquidienne déclive en croissant (TDM)

EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN LIBRE abondant Peu abondant

EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN LIBRE

Calcifications pleurales

Epaississements pleuraux

Syndrome pleural

Pneumothorax droit spontané d’abondance moyenne. Le décollement pleural est visible sous la forme d’une ligne dense fine croisant les côtes (flèches). Importance de réaliser une radio debout +++

PNEUMOTHORAX

radiographie de face. Pneumothorax gauche sous tension. Le poumon gaauche est entierement collabé au hile (étoile) et le médiastin est dévié du côté opposé

Hydropneumothorax. Présence d’un niveau horizontal hydro-aérique. Un

hydropneumothorax est la conséqunce d’une plaie pénétrante ou d’une fistule broncho- pleurale

Syndrome pariétal

• Signes en rapport avec une lésion de la paroi :

–Muscles intercostaux et côtes –Fascia endothoracique –Graisse sous pleurale

• Opacité homogène sans bronchogramme aérique

• Atteinte osseuse+++ ostéolyse ou

osteocondensation

Opacité de l’apex gauche avec lyse costale de l’arc postérieur de la 3eme côte gauche (RT)

Masse solide pariéto-pulmonaire avec lyse costale (TDM) CARCINOME BRONCHIQUE DE L’APEX

Opacité costale (ostéocondensation) (RT)

Masse ostéocondensante de l’arc antérieur de la côte (TDM) METASTASE OSSEUSE COSTALE CONDENSANTE

Syndrome médiastinal

• Ensemble des signes permettant de rattacher au médiastin une opacité thoracique et d’en préciser la localisation

• Rappel anatomique

• Signes d’une opacité médiastinale

• Signes permettant de localiser une masse dans le médiastin

Syndrome médiastinal

• Identification : scanner > radio

• Localisation

–Radio de face et de profil : compartiments –Scanner : plus précis

• Composition tissulaire : scanner +++

–Solide : tumeurs et adénopathies –Kystique : kystes primitifs –Vasculaire : origine aortique…..

Masse médiastinale Masses mediastino-hilaires

Syndrome médiastinal

Elargissement du médiastin supérieur ou opacité paratrachéale droite à contour externe net (RT)

Nodules solides multiples des aires ganglionnaires antérieures, moyennes, postérieures

ADENOPATHIES MEDIASTINALES (Lymphome Hodgkin)

Gros hiles polycycliques et élargissement bande paratrachéale (RT) Masses hilaires non vasculaires (TDM)

ADENOPATHIES HILAIRES ET MEDIASTINALES (Lymphome)

Masse du médiastin moyen Adénopathie

Opacité médiastinale (lim ext nette) N’effaçant pas le contour du coeur (RT face) Postérieure (RT profil)

Masse solide calcifiée paravertébrale

MASSE MEDIASTIN POSTERIEUR (T. neurogène) HERNIE HIATALE

Hyperclartés médiastinales PNEUMOMEDIASTIN

Conclusion

• Critères de qualité d’une radiographie thoracique : –Debout ou demi assis si possible

–Centrée

–Visibilité des culs de sac

• Grille de lecture systématique : contenant, contenu

• Savoir reconnaitre les grands syndromes en radio et en TDM : alvéolaire, interstitiel, pleural

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