▪ La consommation de tabac est l’un des principaux facteurs de risque évitables pour les affections cérébro- vasculaires.
▪ Les deux cinquièmes des décès dus à des accidents vasculaires cérébraux (AVC) avant l’âge de 65 ans sont liés au tabagisme.
▪ L’exposition à la fumée secondaire et la consommation de tabac sans fumée augmentent également le risque d’AVC.
▪ Quatre à cinq ans après la renonciation au tabac, le risque d’AVC, pour un ancien fumeur, est pratique- ment identique à celui d’une personne n’ayant jamais fumé.
▪ Les gouvernements devraient activement mettre en œuvre et faire appliquer les mesures de la Conven- tion-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac, en particulier les lois relatives aux espaces non-fumeurs et l’accès systématique à des services d’aide au sevrage tabagique.
ces pays, le pourcentage de décès prématurés dus aux AVC passe à 94 % chez les personnes de moins de 70 ans (6).
Sur les 33 millions de personnes ayant survécu à un AVC qui vivent actuellement dans le monde (7), plus de 12 millions présentent une incapacité permanente modérée à grave (8).
Les accidents vasculaires cérébraux sont de plus en plus fréquents avec l’âge. Bien que la plupart des pays à revenu élevé aient une population vieillissante, l’incidence globale des AVC est en diminution dans certains d’entre eux, ce qui s’explique en partie par la baisse du nombre de fumeurs (1).
Le nombre de victimes d’AVC dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire devrait progresser de manière sensible avec l’augmentation du nombre de personnes âgées et de la consommation de tabac. Ceux-ci seront par conséquent confrontés à des coûts sanitaires et sociaux considérables dus à la charge d’incapacité élevée associée aux accidents vasculaires cérébraux (7).
Même avec les techniques médicales les plus perfection- nées, 60 % des personnes victimes d’AVC meurent ou présentent une incapacité permanente (9). Cette incapacité est souvent une paralysie permanente, qui peut nécessit- er une assistance importante pour l’accomplissement des tâches quotidiennes, laquelle incombe généralement à des membres de la famille non rémunérée.
LE TABAC ET LES ACCIDENTS
VASCULAIRES CÉRÉBRAUX 2016
OMS RESUMES T ABA C DE CONNAISSANCES
Qu’est-ce qu’un accident vasculaire cérébral ?
Il se produit un accident vasculaire cérébral, ou accident cérébrovasculaire, en cas d’obstruction des vaisseaux san- guins irrigant le cerveau (accident ischémique) ou de rup- ture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau (accident vas- culaire cérébral hémorragique) (1-4). L’accident vasculaire cérébral – ou accident cérébrovasculaire aigu – est souvent considéré comme l’équivalent, au niveau du cerveau, de la crise cardiaque (1,2).
Les signes qui alertent sur la survenue d’un AVC peuvent être les suivants (3,4) :
▪ perte de sensibilité ou faiblesse subite de la face, du bras ou de la jambe, plus particulièrement d’un côté du corps ;
▪ état de confusion subit, trouble de la parole ou de la compréhension ;
▪ trouble subit de la vision, unilatéral ou bilatéral ;
▪ trouble subit de la marche, étourdissements, perte de l’équilibre ou de la coordination ;
▪ céphalée violente survenant subitement sans cause connue.
La gravité d’un accident vasculaire cérébral dépend de la zone du cerveau qui est touchée et de l’importance de l’obstruction. L’AVC entraîne un risque de mortalité élevé et un risque encore plus grand de handicap. Les personnes ayant survécu à un AVC peuvent avoir une perte de la vision ou de la parole ou présenter une paralysie. En fait, envi- ron deux tiers d’entre elles présentent des problèmes sur le plan physique, psychologique et/ou du comportement im- portants et nécessitent une assistance dans leurs activités quotidiennes (1).
Ampleur du problème
Dans le monde, l’accident vasculaire cérébral est la deux- ième cause de décès et la sixième cause de handicap (5).
Tous les ans, 15 millions de personnes environ ont un premier AVC, dont un tiers décèdent – soit à peu près 6,6 millions de personnes (3,5 millions de femmes et 3,1 mil- lions d’hommes) (1,5). En termes de décès prématurés et d’années de vie perdues, l’accident vasculaire cérébral con- stitue un problème plus important dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire que dans les pays à reve- nu élevé. Plus de 81 % des décès se produisent dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire (5); dans
Définitions
Produit du tabac à fumer : tout produit fabriqué à partir de tabac ou de dérivé du tabac destiné à la consommation humaine. On peut par exemple citer les cigarettes fabriquées, le tabac à rouler, les cig- ares, les pipes à eau (shisha), le kretek et les bidis.
Tabac sans fumée : tout produit consistant en tabac coupé, moulu, en poudre, ou en feuilles, qui est des- tiné à être placé dans la cavité buccale ou nasale (par exemple gutka, mishri et snus).
Fumée secondaire : association de fumée « princi- pale » exhalée par le fumeur et de fumée « latérale » émise dans l'environnement par des cigarettes allu- mées ou d’autres produits du tabac. Les expressions
« tabagisme passif » ou « tabagisme involontaire »
sont aussi souvent utilisées pour décrire l'exposition
à la fumée secondaire.
Physiopathologie de l’accident vas- culaire cérébral dû au tabagisme
La consommation de tabac contribue à la survenue d’un AVC de diverses façons. La nicotine, le monoxyde de car- bone et les gaz oxydants sont les principaux composants de la fumée du tabac pouvant causer un AVC (10). Les sub- stances toxiques contenues dans les produits du tabac en- dommagent les vaisseaux sanguins, causant une inflamma- tion et une dysfonction des cellules endothéliales (5,11). En outre, l’exposition à la fumée du tabac chez les non-fumeurs entraîne un risque accru de thrombose, qui est un facteur important dans la pathogénèse des incidents cardiovascu- laires causés par le tabagisme. Les effets cérébrovasculai- res du tabagisme passif sont presque aussi importants que ceux du tabagisme et font intervenir, pour l’essentiel, les mêmes mécanismes biologiques, comme l’inflammation, la vasoconstriction et la formation accrue de caillots (11-14).
Bien qu’on connaisse moins les effets cérébrovasculaires du tabac sans fumée, celui-ci contient plus de 2000 composés chimiques, parmi lesquels la nicotine. Le tabac sans fumée peut causer un accident vasculaire cérébral en élevant con- sidérablement la pression sanguine et en contribuant à une hypertension chronique (15).
La consommation de tabac et l’exposition à la fumée secondaire augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral
Les facteurs de risque peuvent être répartis entre facteurs non modifiables et facteurs modifiables. Les facteurs de risque non modifiables qui ne dépendent pas de l’individu sont l’âge, les gènes, la race et l’appartenance ethnique.
D’autres risques non modifiables sont, par exemple, divers- es formes de maladies cardiovasculaires, comme la fibrilla- tion auriculaire et l’insuffisance cardiaque (1).
Les principaux facteurs de risque modifiables sont la pres- sion artérielle élevée et le tabac (consommation de tabac à fumer ou de tabac sans fumée et exposition à la fumée secondaire) (1,16). Le lien entre la consommation de tabac et l’AVC est bien établi (17). Les fumeurs qui auront une maladie cardiovasculaire ou un AVC sont beaucoup plus nombreux que ceux qui auront un cancer du poumon, et le tabagisme peut doubler le risque d’AVC (1). On estime que 11 % du nombre total de décès dus à des maladies cérébro- vasculaires sont imputables au tabagisme. Le tabagisme est responsable de 30 % des décès prématurés dus à ces affec- tions chez les adultes de 30 à 60 ans (18).
Tabagisme et accident vasculaire cérébral
Il existe un fort lien de causalité, bien établi, entre le ta- bagisme et l’accident vasculaire cérébral. Le risque d’AVC est alors deux à quatre fois supérieur, tant chez les hom- mes que chez les femmes (14,17,19-21). La recherche montre également l’existence d’une relation dose-effet importante, en ce sens que plus le nombre de cigarettes
fumées est grand, plus le risque d’AVC est élevé (17,20-23).
Depuis 1964, les rapports du Directeur général de la santé des États-Unis ont décrit à maintes reprises le lien entre le tabagisme et l’accident vasculaire cérébral (10,12,14,17,24- 25) et ont mis en évidence l’existence de plusieurs relations déterminantes :
1. Le tabagisme est lié à une augmentation de
l’incidence des affections cérébrovasculaires. Même après ajustement pour tenir compte des autres facteurs de risque, les fumeurs de cigarettes ont un risque plus élevé d’AVC et présentent une mortalité due aux affections cérébrovasculaires plus impor- tante que les personnes qui n’ont jamais fumé.
2. Le tabagisme est lié à une augmentation du risque d’accidents ischémiques de types divers.
3. Le tabagisme est lié à une augmentation du risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne.
4. Quatre à cinq ans après la renonciation au tabac, le risque d’AVC devient le même que chez un non fumeur.
Tabagisme passif et accident vascu- laire cérébral
Bien que la littérature actuelle sur la relation entre le taba- gisme passif et l’AVC ne soit pas aussi exhaustive que celle qui porte sur le tabagisme et l’AVC, il existe un lien clair entre l’exposition à la fumée secondaire et l’accident vasculaire céré- bral chez l’adulte (1,12,14).
Une analyse conduit en 2011 de 20 etudes a trouvé un lien statistiquement significatif entre l’AVC et l’exposition à la fu- mée secondaire (RR 1,25, IC 95 % : 1,12-1,38). Cette même analyse a également mis en évidence l’existence d’une relation dose-effet, le risque relatif passant de 1,16 (IC 95 % : 1,06- 1,27) pour une exposition à 5 cigarettes par jour à 1,56 (IC 95
% : 1,25-1,96) pour une exposition à 40 cigarettes par jour, ce qui confirme encore qu’il n’existe pas de limite minimum d’exposition sûre (26).
Tabac sans fumée et accident vascu- laire cérébral
Bien que le tabac sans fumée soit utilisé dans le monde entier et, plus particulièrement, en Asie du Sud et Asie du Sud-Est et en Afrique et en Amérique du Sud, il existe peu de recherche sur le lien entre le tabac sans fumée et l’AVC.
Une analyse systématique consistant en études américaine et européenne a montré l’existence d’une association entre la consommation de tabac sans fumée et l’AVC (RR 1,19, IC 95 % : 0,97-1,47) (26). Le risque d’AVC mortel associé à l’usage de tabac sans fumée était nettement plus élevé (RR 1,40, IC 95 % : 1,28-1,54).
Impact de la renonciation au tabac et des actions de lutte contre la con- sommation de tabac sur l’accident vasculaire cérébral
Sur les 30 millions de personnes ayant survécu à un AVC,
un tiers environ vivent avec un handicap modéré à sévère (5,8). L’impact économique et le coût social importants des soins aux personnes vivant avec des handicaps rendent la prévention cruciale (8). La renonciation au tabac et la sup- pression de l’exposition à la fumée secondaire réduisent de manière sensible le risque d’AVC (17,29).
Une étude portant sur une période de 12 ans a montré une baisse importante – de 34 % – du risque d’AVC chez les an- ciens fumeurs, par rapport aux fumeurs. Les personnes qui avaient arrêté de fumer depuis deux à quatre ans présen- taient un risque presque identique d’AVC que les personnes n’ayant jamais fumé (10,28). Une autre étude portant sur une période de 26 ans a également montré qu’après la re- nonciation au tabac, le risque d’AVC diminuait nettement dans un délai de deux ans et qu’il se situait au niveau de celui des non fumeurs après un délai de cinq ans (10,29).
D’après une étude réalisée aux États-Unis d’Amérique, la ré- duction du tabagisme chez l’adulte se traduit par des écon- omies immédiates en termes de coût et de maintien de la santé, et plus particulièrement pour ce qui est des crises cardiaques et des AVC (30). Par suite de la mise en œuvre de législations antitabac, on commence à disposer de don- nées montrant une diminution des taux de morbidité et de mortalité imputables aux crises cardiaques et aux AVC (31- 34). Une méta-analyse effectuée en 2012 a fait apparaître une diminution de 16 % des admissions hospitalières pour des AVC à la suite de la mise en œuvre de lois antitabac (RR 0,84, IC 95 % : 0,75-0,93). Cette analyse a également mis en évidence l’existence d’une relation dose-effet, les lois plus globales (interdiction s’appliquant à l’ensemble des lieux de travail, des restaurants et des bars et non pas uniquement aux espaces publics) étant associées à des bénéfices plus importants en termes de santé pour l’accident vasculaire cérébral (RR 0,81, IC 95 % : 0,70-0,94) (32).
Mesures à prendre
S’il existe des données significatives montrant l’existence d’un lien clair entre le tabagisme et l’AVC, des travaux de re- cherche supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’ampleur et la relation de cause à effet entre l’accident vas- culaire cérébral et le tabac sans fumée.
Action au niveau de la population
Les AVC liés au tabac représentant une charge sanitaire et socio-économique considérable pour les individus, les familles et les communautés, la réduction de l’exposition au tabagisme constitue un domaine d’action essentiel.
Comme les recherches menées récemment ont démon- tré l’efficacité des législations antitabac pour protéger la santé des non-fumeurs, les États devraient continuer à introduire les mesures liées à la création d’espaces non fumeurs exposées dans la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (35). L’action menée devrait notamment être la suivante : mieux sensibiliser la population au ris- que d’accident vasculaire cérébral dû au tabac au moyen d’informations à l’intention des patients ; prendre des mesures sur l’étiquetage des produits du tabac et faire des campagnes dans les médias ; rendre les espaces publics et les lieux de travail non-fumeurs ; mettre à disposition des
services dédiés au sevrage tabagique, y compris des ser- vices téléphoniques et l’intégration de brefs conseils à tous les niveaux du système de santé ; et, enfin, relever les taxes sur les produits du tabac.
Action au niveau individuel
Comme le sevrage tabagique a un effet clair et marqué sur la réduction du risque d’AVC, l’action visant à encour- ager et aider les consommateurs actuels à renoncer au tabac devrait être un domaine prioritaire pour la préven- tion tant primaire que secondaire des AVC (33). Les non- fumeurs devraient exiger l’adoption d’une législation antitabac et faire de leur foyer et autres lieux sous leur contrôle des lieux sans tabac.
On trouvera des informations et avis sur le sevrage taba- gique sur les sites ou auprès des services suivants :
▪ www.smokefree.gov
▪ services téléphoniques d’aide au sevrage tabagique
▪ WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions (36) http://www.who.int/cardio- vascular_diseases/publications/pen2010/en/
Informations complémentaires
▪ Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac http://www.who.int/fctc/fr
▪ Initiative de l’OMS pour un monde sans tabac http://
www.who.int/tobacco/fr
▪ World Stroke Organization http://www.world-stroke.
▪ org/ World Heart Federation http://www.world-heart-fed- eration.org/
▪ American Cancer Society http://www.cancer.org/
Méthodes
L’OMS a procédé à une analyse globale de la littérature pour rechercher tous les examens et études systéma- tiques sur les questions du tabac sans fumée et l’AVC, et du tabagisme passif et l’AVC. Les critères retenus étaient les suivants : études portant sur des populations humaines ; AVC comme critère de jugement ; et con- sommation de tabac ou exposition à celui-ci à n’importe quel moment de la vie. Cette analyse ne s’est pas limi- tée aux études réalisées dans une langue particulière ou selon une conception particulière ; toutefois, très peu d’études ou de rapports établis dans des langues autres que l’anglais ont été identifiés. Les études financées par l’industrie du tabac, ou ayant un lien avec elle, ont été exclues, car leurs conclusions n’ont pas été considérées comme indépendantes, conformément aux dispositions de l’article 5.3 de la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (35). Les données factuelles indiquant l’existence d’un lien entre l’accident vasculaire cérébral et le tabagisme sont bien établies. Pour la présente pub- lication, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a également utilisé des données issues de divers rapports du Directeur général de la santé des États-Unis (10, 12, 14, 17, 23-24) et le rapport de l’OMS concernant les ac- cidents vasculaires cérébraux (3) et l’Atlas mondial sur la prévention et le contrôle des maladies cardiovasculaires (2).
LE TABAC ET LES ACCIDENTS
VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
1. Mackay J et al. The atlas of heart disease and stroke. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2004.
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Lecture suggérée : Cook K, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E. WHO Tobacco Knowledge Summaries:Tobacco and stroke. OMS, Genève, 2016.
Ont contribué à l’élaboration et à la relecture de la présente publication : Joaquin Barnoya (Washington University, Saint Louis (États-Unis d’Amérique) et Unidad de Cirugia Cardiovascular de Guatemala), Eduardo Bianco (Centro de Investigación para la epidemia del tabaquismo (Uruguay)), Stephen Davis (Royal Melbourne Hospital et Uni- versity of Melbourne (Australie)), Valery Feigin (Auckland University of Technology (Nouvelle-Zélande)), Stanton Glantz (University of California, San Francisco (États-Unis d’Amérique)), Alice Grainger Gasser (World Heart Federation), Maria Grupper (World Stroke Organization), Rakesh Gupta (Rajasthan Cancer Foundation (Inde)), Shanthi Mendis (Organisation mondiale de la Santé), Bo Norrving (Université de Lund (Suède)), Dorairaj Prabhakaran (Centre for Chronic Disease Control et Public Health Foundation of India (Inde)), Ralph L. Sacco (University of Miami (États-Unis d’Amérique)), et Kathryn Taubert (American Heart Association (États-Unis d’Amérique)).
© Organisation mondiale de la Santé 2016
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