LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT ET DES MÉTHODES DE PAIEMENT :
COMMENT ALLER VERS UN ACHAT STRATÉGIQUE POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE EN TUNISIE ?
ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19
© Organisa on mondiale de la Santé 2020
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Cita on suggérée. La gouvernance de l’achat et des méthodes de paiement : comment aller vers un achat stratégique pour la Couverture Sanitaire Universelle en Tunisie ? Genève : Organisa on mondiale de la Santé ; 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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La gouvernance de l’achat et des méthodes de paiement : comment aller vers un achat stratégique pour la Couverture Sanitaire Universelle en Tunisie ?
ISBN 978-92-4-000343-9 (version électronique) ISBN 978-92-4-000344-6 (version imprimée)
Liste des tableaux, graphiques et encadrés Abréviations
Remerciements RÉSUMÉ EXÉCUTIF
1. Introduction : objectif et méthode Objectif de l’étude
Méthode
2. Aperçu du système de santé tunisien
3. Résultats : le mix de paiement des prestataires
Effets du mix des méthodes de paiement sur le système de santé 4. Conclusion et recommandations
1. INTRODUCTION
1.1. Contexte de l’étude 1.2. Objectif de l’étude 2. MÉTHODOLOGIE
2.1. Cadre conceptuel 2.2. Collecte de données
3. APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN 3.1. Le système de santé en Tunisie : état des lieux 3.2. Les dépenses de la santé
3.3. L’architecture du fi nancement de la santé
4. ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT
4.1. Aperçu des acheteurs, prestataires et méthodes de paiement 4.2. Paniers de soins
4.3. Le système mixte des méthodes de paiement
4.4. Incitations créées par les méthodes de paiement et effets sur le comportement des prestataires
4.5. Effets du mix des méthodes de paiement sur le système de santé 5. LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT
5.1. Gouvernance de l’ensemble des acheteurs 5.2. Gouvernance de la CNAM
5.3. Gouvernance au niveau des prestataires 5.4. Système d’information
6. CONCLUSIONS : COMMENT ALLER VERS L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE 6.1. Constats clés
6.2. Prochaines étapes et réfl exions sur les principaux axes stratégiques 6.3. Options et recommandations spécifi ques
6.4. D’autres mesures d’accompagnement BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
iv v vi 1 1 1 1 2 2 4 6 9 9 10 11 11 14 15 15 17 18 21 21 23 28 34 36 38 38 39 43 44 45 45 46 46 49 51 53
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES GRAPHIQUES
LISTE DES ENCADRÉS
Tableau 1 : Eff ets poten els des modalités de paiement sur le comportement des prestataires de soins
Tableau 2 : Composi on et eff ec ve des prestataires de soins
Tableau 3 : Diff érents degrés d’autonomie fi nancière des structures publiques Tableau 4 : Presta ons couvertes des soins ambulatoires
Tableau 5 : Presta ons couvertes des soins hospitaliers
Tableau 6 : couverture de l’achat des médicaments et appareillage
Tableau 7 : Prise en charge des médicaments selon la fi lière pour les affi liés de la CNAM Tableau 8 : Elargissement du panier de soins en 2019
Tableau 9 : Exemple de tarifi ca on dans les secteurs public et privé (en DT)
Tableau 10: Mécanismes de gouvernance de l’achat favorables et les pra ques actuelle Tableau 11: Résumé des op ons et recommanda ons spécifi ques
Tableau A1 : Indicateurs de dépenses de santé
Tableau A2 : Aperçu des mécanismes de paiement des prestataires Tableau A3 : Aperçu sur les trois fi lières
Tableau A4 : Prise en charge des hospitalisa ons dans les cliniques privées Tableau A5: Répar on dans la prise de décision
Graphique 1: Cadre analy que d’un système mixte de modalités de paiement Graphique 2: Distribu on des dépenses en santé
Graphique 3: Aperçu du système de fi nancement et les régimes de couvertures
Graphique 4: Présenta on synop que des acheteurs, prestataires et méthodes de paiement
Encadré 1 : Exemples des diff érences dans l’accès aux soins entre un CNAMiste et un bénéfi ciaire TRGS
Encadré 2 : Budgé sa on par programme Encadré 3 : Le plafond de la CNAM
Encadré 4 : Taux de couverture pour un accouchement normal et pour une Césarienne Encadré 5 : La composi on du conseil d’administra on de la CNAM
Encadré A1 : Modalités d’achats de services par la CNAM aux établissements de santé
ABRÉVIATIONS v CA Conseil d’administra on
CNAM Caisse Na onale d’Assurance Maladie CNOM Conseil na onal de l’ordre des médecins
CNRPS Caisse Na onale de Retraite et de Prévoyance Sociale CNSS Caisse Na onale de la Sécurité Sociale
CSB Centres de santé de base DCS Dépenses courantes de santé
DEP Direc on des études et de la planifi ca on DGS Direc on Générale de la santé
DGSC Direc on générale des services communs
DGSSP Direc on générale des structures sanitaires publiques DPM Direc on de la pharmacie et des médicaments
DRCPS Direc on de la règlementa on et du contrôle des professions de la santé DSSB Direc on des soins de santé de base
DTS Dépenses totale de santé EPS Etablissements publics de santé GBO Ges on budgétaire par objec f GS Gratuité des soins
GSSB Groupement de soins de santé de base HC Hôpitaux de circonscrip on
HR Hôpitaux régionaux
INS Ins tut Na onal des Sta s ques MAS Ministère des aff aires sociales MF Ministère des Finances
MS Ministère de la santé
PCT Pharmacie Centrale de Tunisie PDG Président Directeur Général PEC prise en charge
PRFM pays à revenus faibles et moyens RP Ressources propres
SI système d’informa on
SMMPPS Système Mixte de Modalités de Paiement de Prestataires de Services SSP Structures sanitaires publiques
TM Ticket modérateur TR Tarifs réduits
TRGS Tarifs réduits et gratuité des soins UGBO Unité de ges on du budget par objec fs
ABRÉVIATIONS
Ce rapport a été préparé par Imen Jaouadi, Inke Mathauer, Mohamed Mokdad, Priyanka Saksena et Yves Souteyrand.
Nous souhaitons remercier toutes les personnes ayant par cipé aux entre ens et discussions que nous avons eus dans le cadre de ce e étude.
Nous sommes reconnaissants à Yves Souteyrand pour avoir lancé, coordonné et orienté ce travail. Nous remercions Fahdi Dkhimi pour les commentaires précieux sur le dra rapport.
En plus, nous sommes reconnaissants à Aurelie Klein pour sa révision détaillée et assistance technique et rédac onnelle.
Nous remercions aussi Agnes Soucat et Joe Kutzin pour leur orienta on globale et inspira on pour ce travail.
Enfi n nous remercions également le partenariat EU-LUX-WHO sur la Couverture Universelle en Santé pour l’appui fi nancier apporté.
REMERCIEMENTS
RÉSUMÉ EXÉCUTIF 1 L’achat stratégique a pour objec f de
garan r une aff ecta on op male des ressources entre les niveaux de soins et les diff érents prestataires qui sont rémunérés par des mécanismes de paiement créateurs d’incita fs. L’intensité et la direc on de ces derniers résultent de la diversité des modalités de paiement des prestataires, notamment le « Système Mixte de Modalités de Paiement de Prestataires de Services » noté SMMPPS, qui existe dans la plupart des pays. L’ensemble de ces incita ons aff ecte le comportement des prestataires et donc aussi la performance du système dans sa globalité, d’une part.
La fragmenta on du fi nancement de la santé et la mul plicité des acheteurs et des modalités de paiement rendent diffi cile d’exercer la fonc on d’achat de manière stratégique d’autre part.
Objec f de l’étude
Ce e étude vise à évaluer le mix des mécanismes de paiement et la gouvernance autour de la fonc on de l’achat en Tunisie. Des op ons et recommanda ons perme ant de progresser vers un achat plus stratégique seront proposées, avec la fi nalité de consolider et/ou d’accélérer les progrès de la Tunisie vers la CSU.
Plus spécifi quement ce e étude propose de :
1. Évaluer les mécanismes de paiement et préciser comment ils infl uencent le comportement des prestataires et la performance du système de santé.
2. Évaluer la gouvernance de l’achat des services de soins au niveau du Ministère de la santé et la CNAM.
3. Développer des recommanda ons adaptées au contexte tunisien afi n
d’op miser l’achat stratégique sur la base d’une meilleure compréhension des facteurs facilitant ou empêchant la transi on vers cet achat.
Bien que le « marché » de l’off re de soins et sa régula on soit d’une grande importance pour le bon fonc onnement du système de santé et aff ecte aussi la marge de manœuvre des acheteurs, ce rapport ne fournit pas une analyse de l’off re de soin.
Celui-ci mériterait une évalua on dans un travail futur.
Méthode
Un cadre analy que développé par l’OMS a été adopté pour guider ce e évalua on.
La démarche suivie pour la réalisa on de ce e étude s’est eff ectuée en deux étapes en adoptant une approche qualita ve : 1) revue documentaire des travaux et des rapports na onaux et interna onaux et des textes législa fs rela fs au fi nancement de la santé et à la protec on sociale en Tunisie, descrip on et évalua on des disposi fs mis en place pour la fonc on d’achat en Tunisie, en u lisant le « guide d’évalua on rapide de la fonc on d’achat » ; et 2) tenue d’ entre ens, réunions et discussions1 avec:
– les principaux acteurs « ins tu onnels » concernés par l’achat des services de santé (Ministère de Santé (MS), le Ministère des Aff aires Sociales (MAS) ; la Caisse Na onale de l’Assurance Maladie (CNAM) et le Ministère des Finances (MF) ;
– des prestataires de soins du secteur public et privé ; et
– les direc ons de ges on, du suivi et de la régula on du fi nancement et des ac vités de presta ons des services de santé au Ministère de Santé.
RÉSUMÉ EXÉCUTIF
1. Introduction : objectif et méthode
1 Ce e dernière étape s’est déroulée durant le mois de mai 2018.
Le système de fi nancement de la santé en Tunisie se montre fragmenté, du fait qu’il est caractérisé par la coexistence de diff érents mécanismes de fi nancement et de couverture de santé2.
Le ministère de santé est l’un des deux grands acheteurs (avec 25% des dépenses courantes de santé DCS), à côté de la CNAM qui est le deuxième acheteur principal (33%
des DCS). La Tunisie dispose d’un système de couverture du risque maladie fondé sur un régime de base unique et se compose de deux régimes explicites :
• Le régime d’assurance maladie obligatoire couvrant les travailleurs du secteur formel et leurs ayants droit3, selon trois fi lières qui donnent accès soit aux prestataires publics, (fi lière publique), soit aux prestataires privés (fi lière privée), soit à tous les prestataires conven onnés, mais à travers un remboursement d’une par e des frais (fi lière remboursement). Cependant, si les contribu ons sont les mêmes dans chaque fi lière, les co-paiements lors
de l’u lisa on des services varient. Ce régime est géré par la Caisse Na onale d’Assurance Maladie (CNAM) qui couvre 68% de la popula on totale. Un régime de couverture maladie des étudiants existe depuis 19654 (selon le site du MAS), qui est géré par la CNOPS dans un pool séparé.
• Le régime de la TRGS (Tarifs Réduits et Gratuité des Soins) couvre les soins dans les structures sanitaires publiques (SSP) pour environ 24% de la popula on totale. Ce régime couvre deux catégories de popula on : les plus démunis (pauvres) bénéfi cient d’une gratuité totale des soins (GS) sans paiement du cket modérateur (TM), et les moins démunis (vulnérables) bénéfi cient d’un accès aux soins à un tarif réduit (TR) avec le paiement d’un
cket modérateur (TM).
Environ 8% de la popula on5 reste exclue de tout type de couverture du risque maladie selon les données du MAS 2011.
L’achat des services de santé se fait par deux grands acteurs, notamment le MS et la CNAM. Les assurances volontaires et les mutuelles sont aussi des acteurs d’achat mais ne contribuent que pour une part très faible (moins de 3%) des dépenses courantes de santé. Les ménages, par les paiements directs (TM, co-paiement ou le paiement total de leurs soins) paient pour leurs soins de santé, mais comme il
ne s’agit pas d’acheteurs, et encore moins d’acheteurs ins tu onnels qui peuvent u liser des mécanismes stratégiques, ils sont exclus de l’analyse.
Le MS reçoit des fonds du budget général de l’État à travers le Ministère des Finances.
Ce transfert inclut une alloca on de 85 MDT, transférée par la CNAM au trésor public au tre du MS pour les soins off erts 2. Aperçu du système de santé tunisien
3. Résultats : le mix de paiement des prestataires
2 Pour plus de détails voir OMS (2014) (Rapport technique basé sur l’approche de OASIS)
3 A l’excep on de certains travailleurs indépendants ou salariés notamment dans le secteur agricole et le secteur du bâ ment.
4 Site du MAS : h p://www.social.gov.tn/index.php?id=49&L=0
5 Entre 8% et 18% selon les enquêtes.
RÉSUMÉ EXÉCUTIF 3 en 1ère ligne6. Le MS se charge ensuite de
les allouer à ses structures (hôpitaux de circonscrip on (HC) et les groupements de soins de santé de base (GSSB)).
La CNAM achète, au profi t des assurés, directement des soins de santé auprès des prestataires publics de 2ème et 3ème ligne et des structures privées sur la base d’une contractualisa on et des conven ons négociées avec lesdits prestataires (conven ons).
Méthodes de paiement dans le secteur public
1ère ligne (Groupements de soins de santé de base et Hôpitaux de circonscripƟ on) La principale méthode de paiement est l’alloca on par lignes budgétaires (en se référant aux subven ons des deux années précédentes). Les alloca ons basées sur des budgets historiques, en plus de l’absence d’autonomie fi nancière de ces structures créent une faible incita on à augmenter le volume d’ac vité et à développer ou améliorer les services prodigués. L’achat au niveau des services de santé primaire reste donc, plutôt passif.
2ème ligne (Hôpitaux régionaux) et 3ième ligne (Etablissements publics de santé) Les ressources des HRs et des EPSs se composent essen ellement par les crédits délégués alloués par l’Etat (principalement pour les salaires du personnel permanent) et les rece es propres (RP) provenant de leur ac vité, dont la factura on à la CNAM et les ckets modérateurs (TM).
La CNAM u lise trois méthodes de paiement sur la base d’une factura on:
1) le forfait par pathologie (pour une sélec on de pathologies). La somme des forfaits est plafonnée pour chaque hôpital ; 2) le paiement à l’acte pour les diagnos cs
complémentaires (IRM, scanner) ; et 3) des forfaits pour les hospitalisa ons de la chirurgie cardiaque et les actes de transplanta ons (hépa que, rénale, …) hors le plafonnement de chaque hôpital.
En pra que dans les HR et les EPS7, il n’existe pas d’autonomie fi nancière proprement dite. Il s’agit d’une autonomie « par elle
» : le ges onnaire peut réaff ecter des ressources dans la même rubrique mais pas entre les diff érentes rubriques. Ces modalités de fi nancement des hôpitaux souff rent d’inadéqua on du fait que la dota on globale n’est que par ellement liée à l’ac vité ou aux coûts réels. De plus, l’enveloppe budgétaire allouée par la CNAM est préalablement fi xée par un plafond ins tu onnel de factura on basée sur des tarifs établis sans une forte corréla on entre le niveau du fi nancement et les coûts supportés réellement.
En principe, le plafonnement ins tu onnel des forfaits reçus de la CNAM permet une bonne maîtrise des coûts pour l’acheteur et le prestataire. Mais son eff et sur le volume d’ac vités est plutôt ambivalent : d’un côté, il n’encourage pas les prestataires à augmenter leur volume d’ac vité et en même temps il incite ces structures à consommer la totalité de leur enveloppe globale annuelle, sous peine de garder un reliquat et voir leur plafond diminuer pour l’exercice suivant. En revanche, les ressources propres incitent l’accroissement de l’ac vité afi n d’op miser l’u lisa on des infrastructures et éviter les ineffi ciences (p.ex. dans le bloc opératoire).
Méthodes de paiement dans le secteur privé
La principale méthode de paiement aux cabinets privés est le paiement à l’acte pour les médecins de libre pra que qu’il
6 La CNAM verse, chaque année, une dota on de 85 MDT au MS sous forme d’un appui budgétaire au trésor sans que ce montant ne soit explicitement aff ecté aux SSP de première ligne, ni comme budget pour couvrir les dépenses des assurés de la CNAM qui consultent en 1ère ligne.
7 Le statut des EPS s pule une autonomie fi nancière.
s’agisse des affi liés de la CNAM, des assurances privées ou des payants. Le système de paiement et de couverture/
remboursement est très complexe ce qui nécessite une bonne communica on et l’échange d’informa on entre la CNAM, les prestataires et les affi liés en ce qui concerne la consomma on du plafond individuel pour les soins ambulatoires de chaque affi lié.
La principale méthode de paiement des cliniques privées, par la CNAM, est le forfait pour une interven on faisant par e des 54 actes interven onnels conven onnés
Contrairement au secteur public, les prestataires du privé ne disposent pas de plafonds annuels que ce soit pour les services ambulatoires ou pour les hospitalisa ons. Donc ils peuvent accroître le nombre de pa ents (ou le nombre de consulta ons pour le même pa ent) pris en charge sans crainte qu’ils ne soient remboursés par la CNAM. En eff et, du fait de son autonomie fi nancière complète et sa voca on lucra ve, le secteur privé est très encouragé à développer son off re de services et à augmenter ses propres ressources. L’incita on des prestataires dans le secteur privé est tournée vers l’a rac on des pa ents fi nancièrement solvable (payants).
Pour les cliniques privées, le paiement au forfait, par la CNAM, joue un rôle important. Il est sensé contrôler la sur- presta on par cas, avec même un risque de sous-presta on, c.à.d. de réduire l’eff ort (a en on, temps, inputs) pour certains cas. Par contre, il incite les prestataires à l’augmenta on du nombre des cas et, en même temps, leur revenu. Cependant, il n’y a pas d’informa on pour confi rmer que ce risque théorique se présente en réalité.
Tout aussi important, les cliniques privées (comme les cabinets privés) sont aussi rémunérées à l’acte, à travers les paiements de la CNAM (pour les services de diagnos cs, et les urgences), les paiements des assurances privées et les paiements directs des pa ents payants (y inclus les pa ents étrangers) qui représentent une part importante des ressources de ces structures. En fait, il est possible pour les diff érents prestataires de combiner le paiement au forfait avec le paiement à l’acte de manière qui leur convient.
Les prestataires ont tendance à facturer des services addi onnels non-couverts engendrant des paiements directs élevés.
En l’absence de mécanisme de régula on, de contrôle effi cace et de référen els médicaux na onaux, le paiement à l’acte crée des incita ons à la sur-presta on et la sur-tarifi ca on perme ant d’accroître les rece es. On pourrait supposer que la limita on du panier de soins (les 54 interven ons conven onnées) conduirait à une limita on des rece es des intervenants du secteur privé, mais dans la réalité, ce n’est pas le cas. Le gonfl ement des frais de l’hôtellerie et les autres presta ons hors panier font compenser la restric on du panier couvert par la CNAM.
En résumé, le secteur privé, qui assure une meilleure disponibilité, est plus a rac f, mais il génère un surcoût injus fi é, en grande par e supporté par les pa ents.
Eff ets du mix des méthodes de paiement sur le système de santé
La fragmenta on est ins tu onnalisée dans l’architecture du système de fi nancement y compris dans la fonc on d’achat. Elle se traduit dans l’achat de services, par un système mixte et non-aligné des méthodes de paiement appliquées aux diff érents
RÉSUMÉ EXÉCUTIF 5 niveaux et pour le secteur public et
privé, engendrant des diff érents taux de remboursement par les divers acheteurs.
La diff érence entre les tarifs conven onnels payés par la CNAM et les tarifs pra qués dans le secteur privé pour les payants permet aux prestataires du secteur privé d’accroître leurs revenus. En même temps, le secteur privé évite de prendre la responsabilité (morale ou fi nancière) des cas compliqués et recourt à leur transfert, et à ceux des coûts aff érents, vers le secteur public.
La diff érence d’incita on entre le secteur privé (augmenta on du volume, maximisa on des revenus par l’a rac on des pa ents payants en leur off rant une meilleure qualité/confort) et le secteur public (ra onalisa on des services prodigués dès que le plafond ins tu onnel est a eint) fait que les pa ents et le personnel de santé sont fortement a rés par le secteur privé. Les pa ents le sont par une meilleure qualité perçue, un meilleur équipement médical, une plus grande disponibilité de spécialistes, et un accès rapide aux soins, etc. Les médecins le sont par la rémunéra on qui est ne ement supérieure dans le secteur privé.
Ce mix de modalités de paiements contribue ainsi à la mise en place d’un système à deux vitesses. Le secteur privé con nue de croître au détriment du secteur public. Il consomme la majeure par e des dépenses de la CNAM (en 2014, le secteur privé a représenté 57% des dépenses de la CNAM (hors médicaments spécifi ques) alors que les deux fi lières privées représentaient seulement 38% des bénéfi ciaires de la CNAM. Ceci concourt au déséquilibre fi nancier entre les secteurs et crée des situa ons de sous-fi nancement
des structures publiques. Ce système à deux vitesses aff ecte l’équité d’accès aux services de santé.
D’autre part, le système de soins se caractérise par l’hospitalo-centrisme, une répar on de manière inéquitable, peu coordonnée et segmentée en plusieurs composantes (public, privé, parapublic), et par une première ligne (centres de santé de base (CSB) et les médecins généralistes) qui semble plus jouer un rôle de recours par défaut que comme point d’entrée normal dans le système de santé. La plupart des usagers ont peu d’incita ons à respecter les parcours de soins ce qui se traduit par une 1ère ligne sous-u lisée et une 3ème ligne encombrée. Ceci cause une discon nuité dans la prise en charge des usagers (pouvant entrainer une duplica on de prescrip ons, si le pa ent ne dispose pas de son dossier).
L’accès aux soins de santé est inégal entre les diff érents groupes de la popula on, la part des dépenses directes des ménages reste élevée et la qualité des services n’est pas toujours garan e. Le système de paiement est complexe et crée des frais administra fs addi onnels engendrant l’ineffi cience.
La gouvernance de l’achat
La prise de décision et l’a ribu on des rôles autour de la fonc on d’achat, sont très fragmentées du fait de l’existence de plusieurs acteurs (CNAM, MS, MAS, MF) impliqués dans ce processus. Ceci engage leurs responsabilités en l’absence de structure de coordina on pour la gouvernance de l’ensemble. De plus, le secteur privé (notamment le CNOM et les Syndicats) est directement par e prenante à la décision concernant les tarifs. Par conséquent, en l’absence d’une structure d’intendance pilote pour coordonner
la mul plicité des acteurs de l’achat, le pouvoir de négocia on de chacun est faible.
La fragmenta on dans la mise en commun des ressources caractérise également la fonc on d’achat (diff érences énormes dans la rémunéra on des soins de santé fournis aux CNAMistes comparés aux bénéfi ciaires des TRGS, et diff érences dans la rémunéra on entre le secteur public et privé) et pénalise les usagers dont les paiements directs con nuent à augmenter.
Le MS ne peut exercer de manière suffi sante sa fonc on de pilote et de régulateur du secteur de la santé dans sa globalité, surtout en ce qui concerne le secteur privé. Il est largement désengagé de son rôle régulateur de l’off re privée laissant libre cours au développement du secteur (surreprésenta on de certaines spécialités par rapport aux autres, densité médicale non jus fi ée dans certaines zones, etc.) et à la mul plica on des cliniques privées (moyennant, depuis 2001, la réponse à un cahier de charges au lieu d’un processus d’autorisa ons préalables)
La CNAM doit faire face à des défi s d’équilibre fi nancier. Par contre, selon le mandat exprimé par la loi, les ques ons rela ves aux achats stratégiques et à l’extension de la couverture ne reçoivent pas la même a en on Mais, compte tenu
de l’importance du rôle poten el de la CNAM en tant qu’acheteur stratégique, de sa posi on, de sa mission et de ses préroga ves, il est important de renforcer son pouvoir de négocia on avec les diff érents prestataires et qu’elle puisse défende la posi on de ses affi lés (co sants) pour les protéger davantage contre les risques fi nanciers (en élargissant le panier et réduisant les dépenses directes). Le poten el de négocia on de la CNAM, en tant qu’acheteur stratégique, est limité du fait de l’engagement faible du MS en tant que régulateur du secteur privé.
De plus l’indisponibilité de l’informa on concernant les coûts « réels » des services cons tue une lacune importante et plus largement, le système d’informa on sanitaire souffre d’une grande fragmenta on du fait que ses supports sont sous informa sés (encore sous format papier) et largement hétérogènes (et par conséquent impossible à agréger).
Pour la CNAM, le volume d’informa on à gérer est considérable. Ce e informa on ne concerne que les affi liés du régime obligatoire. L’informa on concernant les co-paiements des pa ents n’est pas disponible. De plus, à l’excep on des factura ons, ni la CNAM ni le MS n’ont accès aux informa ons générées dans le secteur privé.
Le financement du système de santé tunisien dispose de leviers pour un achat plus stratégique, notamment une caisse unique pour l’assurance maladie pour les travailleurs des secteurs public et privé, le paiement forfaitaire dans le secteur hospitalier, et aussi l’introduc on de la budgé sa on par objec f. Les lacunes
dans la gouvernance de l’achat, l’absence et/ou la faiblesse des mécanismes de régula on, et l’ineffi cience des modes de paiement cons tuent les principaux facteurs sur lesquels il faut agir pour rendre le fi nancement du système de santé plus effi cient et plus équitable. Le mode de paiement des structures publiques doit 4. Conclusion et recommandations
RÉSUMÉ EXÉCUTIF 7 changer pour orienter les incita ons vers
un accroissement du volume d’ac vité et assurer plus de rece es aux HR et EPS.
Enfin, une moindre fragmenta on du fi nancement du système de santé devrait perme re de mieux aligner et ar culer les diff érentes méthodes de paiement.
Des axes stratégiques et un plan d’ac on doivent être élaborés pour aller vers un achat plus stratégique en considérant les points suivants :
• Ajuster/réviser le système de méthodes de paiement vers un mix aligné au sein de chaque acheteur et à travers les acheteurs/régimes.
• Renforcer la gouvernance et les capacités de gouvernance pour améliorer et op miser la fonc on d’achat, y inclus l’applica on de la loi pour garan r leur eff ec vité.
• Renforcer la régula on du secteur privé pour limiter des comportements indésirables en fi xant des tarifs pour ra onaliser l’off re.
• Améliorer le système de collecte de données financières et médicales, par l’informa sa on, l’unifi ca on et l’intégra on du système d’informa on.
En appui à ces axes stratégiques, il est nécessaire d’établir un comité mul acteurs de haut niveau (task force) composé notamment du MS, MAS et de la CNAM pour coordonner l’ensemble des acheteurs des services de santé, pour réaliser une vision perme ant d’aller vers l’achat stratégique et la CSU et pour superviser la mise en œuvre du plan d’ac on.
Les mesures spécifi ques sont listées dans le tableau 1 page suivante.
Pour le MS :
Op miser les méthodes de paiements
Remplacer les alloca ons en lignes budgétaires rigides pour les CSB, HC et HR en traduisant la logique de la budgé sa on par objec f sur tous les niveaux des structures de santé publiques.
Con nuer la généralisa on de la factura on à blanc pour la prise en charge des bénéfi ciaires des TRGS aux niveaux des HC et CSB
Assurer pleinement le fi nancement explicite pour la santé pour fi nancer les soins de santé des bénéfi ciaires des TRGS dans les SSP
Introduire un paiement à la performance
Contrôler au mieux le respect du passage entre les niveaux (y compris le service des urgences et le point d’entrée aux soins spécialisés).
Inclure un co-paiement (ou cket modérateur) plus important (par niveau supérieur) si le pa ent ne dispose pas de le re de référencement.
Renforcer la gouvernance du MS et sa capacité
Créa on et ou llage d’une instance de pilotage pour coordonner l’ensemble des acheteurs Établir un processus formel par lequel la révision des méthodes de paiement et des tarifs est organisée
Renforcer la généra on et l’u lisa on de l’informa on pour le suivi et l’évalua on de la performance
Pour la CNAM :
Op miser les méthodes de paiement
Réviser les forfaits pour les secteurs public et privé
Récupérer de la facture du pa ent pour les paiements en sus pour évaluer les surcoûts
Restructurer le paiement en forfait en incluant des aspects cliniques et aussi non-cliniques Renforcer la gouvernance de la CNAM
Unifi er les fi lières privées et remboursement (du secteur privé) avec une logique de médecine de famille « gate keeper » comme première étape avant d’aller vers l’unifi ca on des trois fi lières.
Me re l’informa on à la disposi on des bénéfi ciaires pour qu’ils puissent comprendre leurs droits et obliga ons
Introduire un contrat de performance pour la CNAM (entre le MAS et la CNAM) Tableau 1 : Résumé des op ons et recommanda ons spécifi ques
INTRODUCTION 9
1. INTRODUCTION
Le financement de la santé est une composante névralgique de laquelle dépendent la performance et la pérennité du système de santé dans sa globalité. La fonc on d’achat des services, l’une des trois fonc ons clé du fi nancement de la santé, traduit l’u lisa on des ressources de la santé pour acheter des services auprès de prestataires, que ce e étude vise à évaluer afi n d’aider la Tunisie à concré ser sa marche vers la couverture de santé universelle (CSU).
Le passage d’un achat passif, basé sur l’alloca on des fonds aux prestataires sans sélec on, sans monitorage de la performance pour un panier de soins peu défi ni vers un achat stratégique (ac f) qui lie le transfert de fonds aux prestataires sur la base de leurs performances et qui ent compte des besoins sanitaires des popula ons, est d’une importance cruciale pour a eindre la CSU (Mathauer, Dale, Meessen 2017).
L’achat stratégique a pour objec f de garan r une aff ecta on op male des ressources entre les niveaux de soins, et aussi pour les diff érents prestataires qui sont rémunérés sur la base d’incita fs (fi nanciers ou non fi nanciers). La diversité des modalités de paiement des prestataires (Système Mixte de Modalités de Paiement
de Prestataires de Services noté SMMPPS), appliquées dans la plupart des pays aff ecte les incita ons des prestataires et leurs comportements ainsi que la performance du système.
La complexité du système de fi nancement traduit la nécessité de la mise en œuvre d’arrangements solides pour la gouvernance de l’achat pour qu’il soit plus stratégique et qu’il perme e ainsi la réalisa on des objec fs premiers de maximisa on des résultats, de protec on fi nancière, d’équité de fi nancement, de qualité, d’améliora on de la réac vité et de la pérennité du système.
Finalement, il est important de rappeler que le contexte actuel en Tunisie est favorable à toute réforme visant à renforcer les principes de redevabilité et de bonne gouvernance. Le nouveau plan quinquennal (2016-2020), premier plan après la révolu on, traduit la volonté de l’Etat pour mieux adresser les disparités et les inégalités et instaurer un nouveau modèle économique et social inclusif et équitable8. D’où l’intérêt de conduire ce e étude et apporter les jus fi ca fs nécessaires pour améliorer la gouvernance du système de santé et l’orienter vers un achat plus stratégique pour contribuer au progrès vers la CSU.
8 Pour réaliser ces objec fs, cinq axes de réformes ont été proposés dont un, porte sur la performance des ins tu ons et leur bonne gouvernance et un autre sur les poli ques sociales et inclusives.
1.1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE
L’objec f général vise à iden fi er des op ons pour accroitre l’effi cience de la fonc on d’achat, élargir la couverture fi nancière contre le risque maladie (réduire les co-paiements et les paiements directs, étendre le panier de soins) et rendre la fonc on d’achat plus eff ec ve. L’étude vise à apporter une meilleure compréhension des facteurs qui facilitent et/ou qui empêchent la transi on vers l’achat stratégique.
Plus spécifi quement, il s’agit de comprendre comment le système mixte des méthodes de paiement (SMMP) et la combinaison de ces incita ons infl uencent le comportement des prestataires et comment ce mix aff ecte la performance du système de santé.
Evaluer la gouvernance de l’ensemble des acheteurs ainsi que la gouvernance de l’acheteur principal, le panier de soins et les méthodes de paiement seront des éléments clés de ce e analyse.
Finalement, des op ons et recommanda ons, qui peuvent perme re de progresser vers un achat plus stratégique, seront proposées avec la fi nalité de consolider et d’accélérer les progrès de la Tunisie vers la CSU.
D’autres causes comme la sous-u lisa on des infrastructures (notamment dans
les CSB), le manque de ressources humaines pour équiper les infrastructures (blocs opératoires, équipement lourds), la répar on inégale des ressources humaines, et le manque de référen els de traitement (OMS 2010) existent et causent l’inefficience du système. Ces points dépassent largement le cadre de ce e étude et mériteraient leur propre analyse détaillée. En plus, bien que le «marché»
de l’off re de soins et sa régula on soient d’une grande importance pour le bon fonc onnement du système de santé et aff ecte aussi la marge de manœuvre des acheteurs, ce rapport ne fournit pas une analyse de l’off re de soin. Celui-ci mériterait une évalua on dans un travail futur.
Le présent rapport est organisé comme suit : après une descrip on du cadre analy que et de la méthodologie de travail dans la Sec on 2, nous présentons un aperçu du système de fi nancement de la santé dans la Sec on 3. Celui-ci est suivi par une analyse détaillée des méthodes paiement des prestataires et la gouvernance de la fonc on d’achat dans la Sec on 4. Une conclusion et des op ons sont proposées dans la sec on 5.
1.2. OBJECTIF DE L’ÉTUDE
MÉTHODOLOGIE 11
2. MÉTHODOLOGIE
L’étude dresse la cartographie des diff érentes par es prenantes de la fonc on d’achat en se concentrant sur :
• Les acheteurs « ins tu onnels », c’est à dire sur les régimes organisés de fi nancement (ou d’achat) des soins et du paiement des presta ons ;
• Les diff érents types de prestataires de services ;
• Les diff érentes modalités de paiement qui lient ces acteurs ;
• Les modalités de partage des coûts, qui lient les pa ents aux prestataires.
Les ménages, même s’ils représentent une part importante dans la dépense totale de santé, ne disposent pas d’une véritable capacité à infl uencer la fonc on de l’achat.
La possibilité de rendre l’achat des services de santé stratégique revient donc avant tout aux acheteurs ins tu onnels tels que l’Etat, la caisse na onale d’assurance maladie, les assurances privées, etc. D’où l’a en on portée à ces acheteurs ins tu onnels.
Le graphique 1 page suivante propose un cadre conceptuel pour visualiser l’approche u lisée.
2.1. CADRE CONCEPTUEL
Graphique 1: Cadre analy que d’un système mixte de modalités de paiement
Source: Mathauer/Dkhimi 2018 (traduit)
Tableau 1 : Eff ets poten els des modalités de paiement sur le comportement des prestataires
Source: Mathauer/Dkhimi 2018.
Dans un système mixte, le manque de cohérence de diff érents incita fs créés par un mix de modalités de paiement peut mener à des comportements non-désirés
des prestataires (voir le Tableau 1). Ces réac ons possibles des prestataires aff ectent les performances du système de santé tel que présenté dans le tableau ci-dessous.
La gouvernance9 de l’achat aff ecte aussi le fonc onnement des méthodes de paiement et le comportement des prestataires. En ma ère d’achat stratégique, les ques ons de gouvernance concernent :
a. la coordina on de l’ensemble des acheteurs, souvent une mul plicité (Etat, caisses d’assurance maladie, mutuelles) ;
b. les mécanismes de contrôle et de supervision perme ant de responsabiliser un acheteur (p.ex. une assurance, une agence) ;
c. l’encadrement, la régula on et la supervision des prestataires.
9 La gouvernance est une fonc on transversale des systèmes de santé qui vise à « s’assurer que des cadres poli ques existent et qu’ils sont couplés à des disposi fs effi caces de contrôle, de créa on de coali ons, de réglementa on, de concep on rigoureuse des systèmes et de responsabilité ». L’exercice eff ec f de la gouvernance au sein du système de santé est cri que pour l’achat stratégique.
Défi ni on Eff ets possibles rapportés aux objec fs du système de santé
Préférence pour les pa ents
«solvables»
(écrémage des pa ents)
Priorité donnée aux pa ents capables/
disposés à payer, perme ant aux prestataires de générer plus de ressources, et de laisser les pa ents moins « profi tables » de côté
Accès non-équitable, ineffi cience, perte de qualité pour les pa ents « non-solvables», protec on fi nancière diminuée
Transferts des pa ents (pour éviter la presta on des services)
Référencement du pa ent vers des niveaux supérieurs de la pyramide de soins sans réelle raison médicale, mais pour éviter la presta on des soins de santé qui ne sont pas a rac fs pour des raisons fi nancières
Ineffi cience, protec on fi nancière diminuée
Transferts des ressources (aux services qui sont fi nancièrement plus a rac fs)
Sur-presta on des services pour lesquels le prestataire perçoit une rémunéra on plus a rac ve, et sous provision pour les autres services
Eff ets variables :
Accès non-équitable, ineffi cience, pertes de qualité
OU
Dans le cas d’incita on à l’augmenta on de volume d’un service de soins de santé important, effi cience et qualité améliorées
Transferts des coûts (à un autre payeur)
Factura on plus importante pour les pa ents solvables, notamment par la pra que dite du «balance billing» ou « paiement complémentaire » (faire payer la diff érence entre le prix offi ciel et le prix désiré par le prestataire, bien souvent par le pa ent)
Iniquité d’accès, Protec on fi nancière diminuée
OU
Subven onnement croisé pour perme re le traitement des pa ents non-couverts ou ne pouvant pas payer.
MÉTHODOLOGIE 13
La démarche suivie pour la réalisa on de ce e étude qualita ve s’est eff ectuée en deux étapes :
La 1ère étape exploratoire et préparatoire a porté sur une revue documentaire, analy que et cri que, des travaux et des rapports na onaux et interna onaux et des textes législa fs rela fs au fi nancement de la santé et de la protec on sociale en Tunisie ainsi qu’une collecte des données issues des comptes na onaux de la santé, des es ma ons récentes, des sta s ques issues de l’ins tut na onal des sta s ques, du MS et de la CNAM.
La 2ème étape basée sur une approche qualita ve à travers la réalisa on d’entre ens avec quelques principaux acteurs concernés par l’achat des services de santé. Ce e étape s’est déroulée durant le mois de mai 2018. Les acteurs avec lesquels les entre ens se sont déroulés sont :
• Les principaux acheteurs insƟ tuƟ on- nels : le ministère de la santé (MS) ; le ministère des aff aires sociales (MAS) ; la Caisse Na onale de l’Assurance Mala- die (CNAM) et e ministère des fi nances (MF).
• Les prestataires de soins du secteur public (Établissement Public de Santé EPS) et du secteur privé (syndicat des cliniques privées et le Conseil Na onal de l’Ordre des Médecins CNOM), afi n d’explorer les modalités de paiements.
• Les direcƟ ons de gesƟ on, du suivi et de la régulaƟ on du fi nancement et des acƟ vités de prestaƟ on des services de santé au MS : la direc on Générale de la santé (DGS), la direc on des études et de la planifi ca on (DEP), l’unité de ges on du budget par objec fs (UGBO), la direc on générale des structures sanitaires publiques (DGSSP), la direc on générale des services communs (DGSC), la direc on de la règlementa on et du contrôle des professions de la santé (DRCPS) et la direc on des soins de santé de base (DSSB).
2.2 COLLECTE DE DONNÉES
3. APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN
Le système de santé tunisien est composé des deux secteurs, public et privé (le tableau 2 donne un aperçu des types de prestataires et leurs nombres). Le secteur public est composé de trois lignes.
La 1ère ligne comporte les structures de santé primaire : les 2135 centres de santé de base (CSB) et les 110 hôpitaux de circonscrip on (HC). Ces structures sont les plus nombreuses et les mieux répar es géographiquement, donc les plus accessibles. Ce niveau primaire assure des presta ons préven ves et cura ves ainsi que d’éduca on sanitaire. L’ac vité des CSB est essen ellement ambulatoire. Les hospitalisa ons et les accouchements sont assurés par les HC.
La 2ème ligne est composée de 35 hôpitaux régionaux (HR). Ils assurent aussi bien les
soins de première ligne pour la popula on de proximité et reçoivent les malades référés par les CSB et les HC qui ont besoin d’une prise en charge spécialisée. Le taux d’occupa on moyen des lits reste en deçà des a entes avec seulement 61,6%.
La 3ème ligne assure les soins de référence spécialisés et hyperspécialisés en plus des soins des premiers et seconds niveaux pour la popula on de proximité. Ce niveau de soins est composé de 23 Établissements Publics de Santé (EPS) et 9 centres et ins tu ons spécialisés, et qui sont situés sur le li oral où se trouvent les 4 facultés de médecine. Ils ont réalisé 434 822 admissions pour un nombre de lits de 9 608 et avec un taux d’occupa on moyen de 72% avec des valeurs maximales a eignant 102% dans certains hôpitaux10.
10 Toutes les sta s ques sont issues des rapports d’ac vités des structures hospitalières (DEP)
Type de prestataires Nombre
CSB (GSSB) 2135
Hôpital de Circonscrip on 110
Hôpital Régional 35
Etablissement Public de Santé 23
Nombre des médecins généralistes installés en privé 3087 Nombre des médecins spécialistes installés en privé 5006
Cliniques privées 98
Polyclinique de la CNSS (statut parapublic) 6
Hôpitaux militaires 2
Hôpital des forces de la sécurité intérieure 1
Tableau 2 : Composi on et eff ec f des prestataires de soins (2017)
3.1. LE SYSTÈME DE SANTÉ EN TUNISIE : ÉTAT DES LIEUX
APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN 15
Malgré la bonne répar on géographique de la première ligne, le problème d’accès reste persistant tant que les heures d’ouverture demeurent inadaptées et restreintes à quelques heures ou ma née.
En eff et, la majorité des CSB (66%) off raient deux journées de consulta ons médicales ou voire moins par semaine et seulement 9,5% des CSB off raient des consulta ons quo diennes (6/6)11 en 2016. En plus, les CSB souff rent d’un manque grave de médicaments et de ressources humaines et matérielles.
Les hôpitaux régionaux (HR), cons tuant la 2ème ligne, sont également bien répar s à travers le pays. Ils souff rent aussi d’une mauvaise répar on de ressources humaines et des équipements. Les urgences des EPS restent « la porte d’accès » la plus sollicitée pour des services spécialisés ceci laisse ces structures encombrés et surchargés et détériore la qualité de leurs presta ons. Les équipements lourds des hôpitaux tels que les équipements d’imagerie, IRM, Scanner, les laboratoires, les salles d’opéra on, salles de cathétérisme cardiaque etc., manquent dans certaines structures, et même s’ils sont disponibles, il existe un problème d’inadéqua on entre les besoins réels et l’a ribu on de ces équipements. Ceci donne lieu à un ra onnement implicite, par indisponibilité de ressources, frappant essen ellement les plus démunis. En eff et, quand les équipements lourds tombent en panne leur répara on est imputée à la ligne budgétaire de l’inves ssement (l’amor ssement des équipements n’est pas inclus dans le budget de fonc onnement), donc pour payer / fi nancer les répara ons, le ges onnaire de la structure a besoin d’un accord du MS ce qui peut prendre plusieurs mois.
En conséquence, la structure est obligée d’orienter certains pa ents vers le secteur privé. Ce qui engrange un manque à gagner pour ladite structure car l’u lisa on des équipements lourds est génératrice de ressources fi nancières hors plafond pour les pa ents CNAMistes).
Une mise à niveau du secteur public a été exigée depuis la mise en place de l’assurance maladie et dont la mise en œuvre a été prévue pour 2011. Ce e mise à niveau avait pour objec fs de développer la performance du système de santé, d’améliorer la qualité et la sécurité du malade, améliorer sa réac vité aux a entes des usagers et de renforcer son rôle comme un facteur clé de développement durable.
Ce e mise à niveau n’a pas eu lieu jusqu’à présent.
L’off re privée se montre bien développée, le nombre de cabinets médicaux et de cliniques privés ne cesse d’augmenter. Le nombre des cliniques privées est passé de 72 cliniques avec 3200 lits en 2010 à 98 cliniques avec 5603 lits, en 2017, la majeure part de ces cliniques sont installées sur le li orale, soit 89% des cliniques avec 92% du nombre total des lits. Le secteur privé accapare une part importante de ressources humaines (52% des médecins généraliste, 56% des médecins spécialistes, 81% des médecins den stes et 76%
des pharmaciens) et des équipements médicaux (plus que 80% des équipements lourds), ces équipements lourds existent surtout dans le li oral (selon les sta s ques de 2017, 83% des scanners, 85% des IRM et 87% des salles de cathétérisme cardiaque sont installés dans les régions cô ères), ce qui créé une iniquité d’accès géographique importante entre les régions.
11 Rapport de la DSSB 201612 Ben Abbes R 2018, Présenta on à journée mondiale de la santé 2018, « L’accès à des services de santé de qualité : Quels enjeux pour le système de santé tunisien ».
12 Ben Abbes R 2018, Présenta on à journée mondiale de la santé 2018, « L’accès à des services de santé de qualité : Quels enjeux pour le système de santé tunisien ».
13 Comptes Na onaux de la Santé (2014)
14 Le non recours aux soins de 11,2% selon l’enquête THES en 2016
La Tunisie a consacré près de 7,1% de sa richesse na onale aux dépenses de santé en 2014 (selon les CNS 2014). Sur la période 2000-2014, les dépenses totales de santé (DTS), en dinars courant ont presque quadruplé (mul pliés par 3,8), passant de 1 485,9 MDT à 5 715.5 MDT en prix courants.
Les DTS par habitant en dinar constant n’ont pas cessé de croitre a eignant les 437 DT.13
Le fi nancement de la santé est assuré, d’une part, par les prélèvements obligatoires (rece e fi scale et co sa on sociale) et d’autre part par les fonds privés (paiements directs des ménages et primes d’assurance privée). Le graphique 2 visualise la distribu on des DCS. Le tableau A2 dans l’annexe présente les tendances des indicateurs de dépenses de santé entre 2000 et 2014.
Les dépenses publiques de santé con nuent à croître et représentaient 58.4% en 2014 contre 50.6% en 2005. Les fonds publics mobilisés pour le fi nancement de la santé proviennent de la CNAM (56%) et du budget de l’État (44%). Cela montre que le gouvernement tunisien n’a pas cessé d’accorder la priorité à la santé en termes de ressources budgétaires. En eff et, les dépenses publiques de santé en 2014 représentant 4.4% du PIB et sont es mées à 3 336.5 MDT (contre 2.7% en 2005).
Avec ce taux de dépenses publiques en pourcentage du PIB, la Tunisie se classe au- dessus de la moyenne des pays de la région EMRO (taux > 4%) (OMS 2018).
La part rela ve des dépenses publiques de santé dans les dépenses publiques totales a légèrement augmenté sur la période
2005-2014 passant de 11,4% à 13,6%. La Tunisie se classe de nouveau au-dessus de la moyenne des pays de la région EMRO (OMS 2018).
Le système de santé tunisien est fi nancé par les ménages (paiements directs des ménages) à hauteur de 36.6% des DTS (38%
des dépenses courantes) en 2014 contre 42.5% en 2005. Bien qu’il ait enregistré une baisse de 5,9 points, ce taux reste au-delà du seuil de 20% en dessous duquel l’OMS considère qu’un ménage a une probabilité signifi ca vement moindre de faire face à des dépenses catastrophiques ou à l’appauvrissement. Ce e réduc on peut être expliquée par l’avènement de la CNAM ou aussi par la renoncia on au recours aux soins14 des pa ents.
Tableau 2 : Composi on et eff ec f des prestataires de soins (2017)
Source: CNS 2014.
3.2. LES DÉPENSES DE LA SANTÉ
APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN 17
Le système de fi nancement de la santé en Tunisie est fragmenté du fait qu’il est caractérisé par la coexistence de différents mécanismes de fi nancement et de couverture du risque maladie15. Le schéma suivant (Graphique 3) illustre les diff érentes sources de fi nancements, les acheteurs et prestataires des services de santé en Tunisie.
Les principaux fonds du fi nancement de la santé sont cons tués par le budget de l’Etat accordé à la santé, gérés par le Ministère de la Santé et ses structures.
En 2019, une nouvelle taxe de 1 % sur les professions de santé privées à l’excep on des centres d’hémodialyse a été appliquée.
Ce e mesure vient renforcer les ressources du fond de solidarité pour la santé qui été ins tu onnalisée en 2017, abrogée en 2019, mise en applica on après mars 2019 par les décrets 2019-381 et 2019-383 (LF 2019).
Le système de couverture du risque maladie est fondé sur un régime de base unique caractérisé par la coexistence de deux régimes explicites.
• Régime d’assurance maladie obligatoire couvrant les travailleurs du secteur formel et leurs ayants droit16, par trois fi lières op onnelles (fi lière publique:
donnant accès aux prestataires publics, fi lière privée: donnant accès aux prestataires privés et fi lière remboursement, sans ers payant, càd le pa ent peut accéder aux soins à travers tout prestataire conven onné en se faisant rembourser après par la CNAM). Ce régime est géré par la CNAM qui couvre 68% de la popula on totale.
Le tableau 3 en annexe présente plus d’informa ons sur chaque fi lière.
Les co sa ons sociales des employeurs et des employés des secteurs publics sont versées directement à la CNAM.
Celles du secteur privé sont versées à la caisse na onale de sécurité sociale (CNSS) puis transférées à la CNAM au tre de l’assurance maladie obligatoire. Les affi liés de la CNAM peuvent contribuer aussi aux régimes faculta fs tels que les mutuelles et les assurances privées (mutuelles à travers des co sa ons et assurances groupe à travers les primes) dont la couverture est considérée de nature complémentaire au régime obligatoire.
• Le régime de l’assistance médicale gratuite (AMG) pour les bénéfi ciaires de tarifs réduits et de la gratuité des soins (TRGS), couvre les soins dans les SSP pour deux groupes de popula on (environ 24% de la popula on totale).
Ce régime couvre deux catégories de popula on : les plus démunis (pauvres) ont accès à la catégorie AMG1 qui bénéfi cient d’une gratuité totale des soins (GS) sans paiement du TM et les moins démunis (vulnérables) ont accès à la catégorie AMG2 qui bénéfi cient d’un accès aux soins à un tarif réduit (TR) avec le paiement d’un TM.
A ces deux régimes explicites s’ajoutent d’autres gratuités légales ou conven onnelles dans les structures sanitaires publiques (militaires, policiers, personnel de santé…).
Malgré l’existence d’un régime de couverture de base, autour de 8% de la popula on reste exclue de tout type de couverture selon les données du MAS 2011. D’autres sources telles que le recensement général de la popula on de 201417 et l’enquête de
15 Pour plus de détails voir OMS (2014) (Rapport technique basé sur l’approche OASIS)
16 A l’excep on de certains travailleurs indépendants ou salariés notamment dans le secteur agricole et le secteur du bâ ment.
17 h p://census.ins.tn/sites/default/fi les/RGPH-na onal-soc-sanit-site.pdf
18 Ce e propor on de 17,2% est répar e comme suit : 16,2% non couverts et 0,5% non déclarés.
