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Sport
94 | La Lettre du Psychiatre •
Vol. XIII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2017L e 8 février 2012, le Comité national olym- pique et sportif français, sous la présidence du Dr Alain Calmat, organisait un colloque sur la commotion cérébrale liée aux activités physiques et sportives. S’ensuivront la publication de recom- mandations sur la prévention et la prise en charge de ces commotions (1).
Le 17 mars 2015, un espoir de l’équipe de football américain de San Francisco annonçait sa retraite à 24 ans, à l’issue d’une seule saison, renonçant ainsi à plusieurs millions de dollars. Il exprima alors sa crainte des conséquences à long terme de trauma- tismes crâniens subis durant les matchs pour justifier son retrait (2).
Le 11 juin 2017, dans un reportage télévisé, la Fédé- ration française de rugby s’inquiétait de l’augmenta- tion du nombre de joueurs blessés lors des matchs (603 en 2012, 981 en 2015) et de la “virilité” crois- sante des engagements (passage de 30 à 50 impacts par match et par joueur sur la même période). Elle s’alarmait également du peu de respect des préconi- sations émises en 2012 (3).
Définition
de la commotion cérébrale
Cette pathologie a été identifiée dès les commen- cements de la médecine et théorisée par Ambroise Paré, au XVI
esiècle, qui lui a donné son nom : commotion, concussion, ou encore “secousse”
du cerveau. Sa survenue au cours de la pratique sportive est connue depuis longtemps, mais fait l’objet d’un intérêt et d’une vigilance accrus ces dernières années.
Une commotion cérébrale est un traumatisme de la tête ou du cou qui entraîne un dysfonctionnement de courte durée des fonctions cérébrales induit par l’application soudaine de forces d’inertie sur la tête.
Ce traumatisme crânien léger ne s’accompagne pas
Sport, commotion cérébrale et psychiatrie
Sport, concussion and psychiatry
P. Delbrouck*
de lésions structurelles macroscopiques. Seul le fonctionnement du cerveau est atteint.
Les traumatismes crâniens légers subis sans perte de connaissance représentent plus de 80 % des trauma tismes crâniens. Ils correspondent à 15 % des accidents sportifs. Des hémorragies intra- crâniennes peuvent survenir dans 0,2 % à 3,1 % des cas (4). Cette seule raison justifie, au moindre doute, la réalisation d’une imagerie cérébrale.
Si l’on a tous en mémoire les tremblements parkin- soniens de Mohamed Ali, ces trauma tismes ne concernent pas seulement les sports de combat mais tous les sports de contact, notamment la plupart des sports collectifs. En 2012, en France, avec seulement 40 000 licenciés, la boxe française ou encore la boxe anglaise (10 000 licenciés) enre- gistraient moins de commotions que le judo, le rugby ou, surtout, le football, avec ses 2 millions de licenciés. On estime ainsi à plus de 100 000 le nombre de cas annuels dans notre pays, chiffre très probablement sous-évalué (1).
Clinique et mécanismes physiopathologiques
En ce qui concerne les mécanismes, “la commotion est le résultat de l’application soudaine (l’ordre de grandeur est d’une dizaine de millisecondes) de contraintes inertielles importantes à compo- sante rotatoire et de translation, prédominante entre les hémisphères cérébraux et le tronc cérébral, avec un ‘centre de rotation’ identifié dans le mésen- céphale, structure anatomique située à l’extrémité supérieure du tronc cérébral. Ces efforts entraînent une déformation du cerveau et de ses vaisseaux au contact des parois de l’enceinte crânienne” (4).
Sur le plan clinique, la commotion induit des dysfonctionnements cérébraux variés, en fonction du gradient des forces dispersées dans le parenchyme
* Pôle de psychiatrie, centre hospi
talier de SaintNazaire.
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Points forts
La Lettre du Psychiatre •
Vol. XIII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2017| 95
» Les commotions cérébrales survenant durant la pratique d’une activité sportive sont en progression croissante.
» Leurs conséquences à court et, surtout, à long terme commencent seulement à être évaluées, notam- ment dans le domaine de la psychiatrie.
» Les principaux troubles psychiatriques retrouvés sont les troubles de l’humeur, les troubles cognitifs et les passages à l’acte suicidaire.
Mots-clés
Commotion cérébrale Dépression
Suicide Sport
Highlights
» Concussions occurring during sporting activities are increasing.
» Their short-term and espe- cially long-term consequences are only beginning to be assessed, particularly in the field of psychiatry.
» The main psychiatric disor- ders found are mood disorders, cognitive disorders and suicide.
Keywords
Concussion Depression Suicide Sport cérébral : état de conscience, mémoire, maux de tête,
troubles de l’équilibre, confusion, désorientation, etc.
La durée des symptômes varie en moyenne entre 1 jour et 1 semaine et un retour au jeu est possible entre 1 et 3 semaines dans plus de 3/4 des cas.
Au niveau cognitif, les commotions cérébrales induisent des troubles de l’attention, de la mémoire de travail, des fonctions exécutives et de la mémoire épisodique (5). Ces troubles altèrent profondé- ment les performances du sportif, qui risque une deuxième commotion, source de problèmes à long terme plus complexes.
À la suite du coup, pendant une période allant de quelques minutes à quelques heures, la mémoire sémantique, c’est-à-dire la mémoire des connais- sances, et la mémoire autobiographique sont perturbées (amnésie antérograde), alors que la mémoire procédurale (celle des habitudes) persiste.
Par conséquent, le joueur peut continuer de jouer sans se souvenir de la raison de sa présence ou du score du match. Dans la majorité des cas, la performance du sportif se trouvera affectée, dans la mesure où la mémoire de travail est perturbée.
Dans les heures et les jours, voire les quelques mois, qui suivent le traumatisme, survient une amnésie rétrograde, dont le sportif se remet très bien, contrairement à l’amnésie antérograde (1).
Une commotion cérébrale rend le cerveau vulné- rable. Expérimentalement, il est démontré qu’il existe une fenêtre temporelle d’au moins 48 heures de vulnérabilité cellulaire au cours de laquelle le cerveau n’est pas totalement guéri. Pendant cette période, une nouvelle commotion voit ses effets s’amplifier. De plus, le joueur commotionné est fragilisé du fait d’un dysfonctionnement du lobe frontal (diminution de ses capacités d’anticipation et de gestion d’une double tâche, et lenteur du traitement de l’information) et se trouve exposé à de nouvelles blessures (4). L’existence d’une telle période de vulnérabilité justifie l’arrêt immédiat de la pratique sportive et une période initiale de repos de 48 heures. Il en résulte qu’un joueur ayant subi une première commotion encourt plus de risques d’en subir une seconde au cours de sa carrière qu’un joueur qui n’en a jamais eu. Le syndrome du second impact est particulièrement fréquent chez les jeunes de moins de 20 ans et survient, dans 92 % des cas,
dans les 10 jours suivant le premier traumatisme (6). Enfin, à même niveau de pratique, les femmes peuvent être plus exposées à la commotion cérébrale que les hommes (l’incidence est pratiquement du double chez les femmes dans presque tous les sports où cela a été étudié) [7].
Viennent ensuite les syndromes postcommo- tionnels : maux de tête, fatigue, troubles de l’équi- libre, troubles de l’humeur (irritabilité), troubles dépressifs, anxiété, troubles de l’attention et de la concentration et troubles du sommeil.
En cas de répétition du traumatisme, ils entraînent des dommages à long terme, dont on commence seulement à entrevoir l’étendue (dépressions, troubles de la mémoire et des fonctions intellec- tuelles, difficultés de communication).
La pathologie la plus étudiée est l’encéphalopathie chronique post-traumatique (ECPT). Cette affection se présente sous la forme d’une démence précoce aux caractéristiques cliniques particulières, où l’on retrouve toujours un antécédent de commotions cérébrales répétées. Sur le plan pathologique, on relève, dans le cerveau des sujets atteints de cette affection, des dépôts anormaux de protéine TAU (comme dans la maladie d’Alzheimer) et une anomalie de la protéine TDP-43 (comme dans les démences frontotemporales) [4].
Dans 40 % des cas, la maladie commence à se manifester par des troubles de l’humeur et de la mémoire, des troubles dépressifs, des idées para- noïaques et une hyper-religiosité.
Commotion cérébrale et psychiatrie
On a vu que la présentation initiale de l’ECPT pouvait être une symptomatologie psychiatrique.
Pour autant, plusieurs travaux tendent aujourd’hui à démontrer que les commotions itératives peuvent également induire des troubles psychiatriques autonomes.
Les pathologies psychiatriques les plus fréquemment
citées sont les troubles de l’humeur, les troubles
anxieux, les conduites suicidaires et l’abus de
substances (8).
LA C OMMOTION CÉRÉBRALE
EN PRATIQUE SPORTIVE
C’est un traumatisme de la tête ou du cou qui altère le fonction- nement du cerveau de façon immédiate et transitoire, 9 fois sur 10 sans perte de connaissance.
MÊME UN TRAUMATISME CRÂNIO-CÉRÉBRAL LÉGER ET BÉNIN
N’EST PAS ANODIN !
DE QUOI S’AGIT-IL ? Un ou plusieurs signes peuvent exister de façon immédiate ou retardée :
• Perte de connaissance, convulsions.
• Troubles de l’équilibre, de la vision (étoiles, vision double).
• Mal de tête, fatigue, confusion, somnolence.
• Sensation d’être dans le brouillard.
• Troubles de la mémoire, ralentissement des idées.
• Irritabilité, tristesse, impression d’ivresse.
• Hypersensibilité au bruit, à la lumière.
• Troubles du sommeil.
• Diminution de la performance.
CES SYMPTÔMES IMMÉDIATS OU DIFFÉRÉS PEUVENT S’AGGRAVER EN CAS D’EXERCICES
LE CERVEAU EST UN ORGANE ESSENTIEL QUI COMMANDE NOTRE CORPS
Une pratique sportive avec des symptômes persistants expose à trois dangers :
• Une nouvelle commotion.
• Une prolongation des symptômes.
• Un dommage DEFINITIF provoqué par la répétition des commotions.
POURQUOI EN PARLER ?
LES 3 RÈGLES D’OR
1 - ARRÊTER IMMÉDIATEMENT LA COMPETITION OU L’ENTRAINEMENT
2 - NE PAS CACHER L’INCIDENT : AVERTIR ARBITRE, MÉDECIN, EDUCATEUR, ENTOURAGE 3 - CONSULTER ET OBSERVER LE REPOS PRESCRIT
TOUT SPORTIF VICTIME D’UNE COMMOTION CÉRÉBRALE DOIT CONSULTER SON MÉDECIN AVANT TOUTE REPRISE D’ACTIVITÉ QUI DOIT ÊTRE PROGRESSIVE ET GRADUELLE
COMMENT LA RECONNAÎTRE ?
LA C OMMOTION CÉRÉBRALE
EN PRATIQUE SPORTIVE
Les commotions répétées peuvent changer votre vie pour toujours : dépressions, troubles de la mémoire et des fonctions intellectuelles, difficultés de communication.
Affiche extraite des Actes du Colloque sur la commotion cérébrale en pratique, 8 février 2012,
sous la direction du Dr Alain Calmat ; Commission médicale du Comité national olympique et sportif français, page 77
http://franceolympique.com/files/File/actions/sante/colloques/12eme/commotion_cerebrale.pdf
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La Lettre du Psychiatre •
Vol. XIII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2017| 97 Dépression
La prévalence de la dépression chez les personnes ayant subi une commotion cérébrale varie de 25 à 60 % (9, 10). Ce risque reste élevé à long terme (11).
Dans une récente étude, P. Decq et al. ont comparé la fréquence de survenue de troubles de l’humeur chez des rugbymans français et au sein d’une popu- lation témoin d’autres sportifs de haut niveau (12).
Ils ont ainsi constitué un groupe de 239 joueurs de rugby ayant participé au championnat de France entre 1985 et 1990 à partir d’une population de 1 491 rugbymans. Un groupe témoin était composé de 138 sportifs de haut niveau dans 18 activités différentes. Un entretien téléphonique évaluant l’existence d’un trouble dépressif majeur (Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9]), de troubles cognitifs (French Telephone Interview for Cogni- tive Status Modified [F-TICS-m]) et de céphalées (Headache Impact Text-6 [HIT-6]) était réalisé en complément d’un autoquestionnaire portant sur les variables sociodémographiques et les antécédents de commotion cérébrale.
Les résultats montrent que les joueurs de rugby présentent un nombre de commotions cérébrales plus élevé que les autres sportifs. Ils paraissent également plus déprimés ( PHQ-9 > 9, leur score à cette échelle étant corrélé au nombre de leurs commotions). Par ailleurs, ils sont plus nombreux à avoir des troubles cognitifs ( F-TICS-m ≤ 10) sans que ce score soit corrélé à leur nombre de commotions.
Enfin, l’intensité des céphalées et leurs répercussions dans la vie quotidienne sont plus importantes chez les joueurs de rugby que chez les autres sportifs.
Les auteurs en concluent, après les réserves de rigueur quant aux nombreux biais de sélection, que, plus de 20 ans après l’arrêt de leur carrière, les joueurs de rugby sont des individus à risque de développer des troubles de l’humeur.
Suicide
On sait que les comportements suicidaires sont d’origine multifactorielle, ce qui en complexifie grandement la prédictibilité. Plusieurs travaux ont évoqué l’existence d’une prédisposition génétique et/ ou des traits de personnalité qui rendraient la personne plus susceptible de se blesser mais égale- ment de se suicider. Ainsi, la présence de traits d’impulsivité et d’agressivité serait associée à la fois aux conduites à risque en général (en particulier aux sports violents) et au suicide (13).
Partant de ce constat, M.A. Oquendo et al. ont constitué un groupe de 325 patients présentant un trouble dépressif majeur et ont examiné leur dimension psychopathologique, les antécédents de traumatismes et de conduites suicidaires (14).
Quarante pour cent des personnes sélectionnées rapportaient un antécédent de commotion céré- brale et présentaient plus souvent un comporte- ment suicidaire, une tendance agressive et violente ou encore une consommation de substances psychoactives.
À partir de méthodes de régression statistiques, les auteurs concluent que les conduites agressives et violentes sont plus souvent associées aux passages à l’acte suicidaire que la présence de commotions cérébrales, qui ne seraient que le reflet de leur conduite à risque.
De son côté, Y. Richard et al., à partir d’une cohorte de 135 703 enfants québécois, âgés de 0 à 17 ans, ayant bénéficié de soins en 1987, ont isolé 21 047 enfants victimes de traumatisme crânien (15).
Pour cette population, ils ont récupéré les données d’assurance maladie jusqu’à la fin de l’année 2008, soit un suivi de 21 ans.
Sur cette période, 92 enfants (80 garçons et 12 filles) se sont suicidés. Le délai moyen entre le traumatisme et le passage à l’acte suicidaire était d’un peu plus de 7 ans. Cinquante-neuf des 92 enfants avaient subi un traumatisme sévère avec hémorragie cérébrale, 26, une simple commotion, et 5, des traumatismes multiples. Par ailleurs, l’âge de survenue du traumatisme semble important. Les sujets ayant subi un traumatisme dans leur enfance sont plus à risque que ceux dont le traumatisme est survenu à l’adolescence. Enfin, les traumatismes les plus sévères sont associés aux risques suicidaires les plus élevés, de même que les traumatismes répétés par rapport au traumatisme unique.
Conclusion
Les traumatismes crâniens sont source fréquente de pathologies psychiatriques. Les formes les moins graves, comme les commotions cérébrales surve- nant durant des pratiques sportives, en possèdent les mêmes conséquences délétères.
Troubles cognitifs, dépression, passage à l’acte suicidaire sont fréquemment sous-évalués à la suite de traumatismes faussement qualifiés de mineurs.
Depuis 20 ans, l’incidence de ces commotions dans
le sport a beaucoup augmenté du fait de l’évolu-
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Sport, commotion cérébrale et psychiatrie
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Vol. XIII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2017tion des morphotypes, d’une meilleure préparation physique à tout niveau, et d’une accélération des courses et des impacts.
Si la sensibilisation des acteurs principaux, d’abord et avant tout des sportifs mais aussi des entraî- neurs et des médecins du sport, se développe, une prise en charge multidisciplinaire paraît haute- ment souhaitable, tant les enjeux et les pressions dans le sport de haut niveau sont importants.
Au sein de cette prise en charge, la psychiatrie n’a pas encore trouvé la place qui lui revient pour mettre en œuvre des études et des recomman- dations généralisables à l’ensemble des sportifs, qu’ils soient de haut niveau ou des amateurs du dimanche.
La protection des plus jeunes semble une priorité quand on sait quelles conséquences à long terme
ont ces traumatismes. ■
1.
Colloque sur la commotion cérébrale liée aux activités
physiques et sportives. Paris, 2012. http:// franceolympique.
com/files/File/actions/sante/colloques/12eme/
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2.
Fainaru-Wada M, Fainaru S. SF’s Borland quits over
safety issues. ESPN, 2015. http://www.espn.com/espn/
otl/story/_/id/12496480/san-francisco-49ers-linebacker- chris- borland-retires-head-injury-concerns
3.
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4.
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6.
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15.
