Enquête à partir du réseau santé ATD quart-monde sur les dynamiques de soins des populations pauvres

(1)

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Enquête à partir du réseau santé ATD quart-monde sur

les dynamiques de soins des populations pauvres

Hervé Quenton

To cite this version:

Hervé Quenton. Enquête à partir du réseau santé ATD quart-monde sur les dynamiques de soins des populations pauvres. Sciences du Vivant [q-bio]. 2010. �hal-01732565�

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(3)

THESE

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale

Par

Hervé QUENTON

Le 7 octobre 2010

ENQUÊTE À PARTIR DU RÉSEAU SANTÉ ATD QUART-MONDE

SUR LES DYNAMIQUES DE SOINS DES POPULATIONS PAUVRES

Examinateurs de la thèse :

Mr. le Professeur Xavier DUCROCQ

Président

Mr. le Professeur Michel PIERSON

Mme. le Professeur Gisèle KANNY

Juge

Mr. le Docteur Philippe PLANE

Mme le Docteur Huguette BOISSONNAT-PELSY

Juge

UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY I

2010

FACULTE DE MEDECINE DE NANCY

N°

(4)

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(10)

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT

Monsieur le Professeur Xavier DUCROCQ

Professeur en neurologie

Nous vous remercions de l’intérêt que vous nous avez témoigné et de nous avoir fait

l’honneur d’accepter la présidence du jury de cette thèse.

(11)

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Monsieur le Professeur Michel PIERSON

Professeur honoraire de la faculté de médecine de Nancy

Officier de la Légion d’Honneur

Officier de l’Ordre des Palmes Académiques

Nous sommes sensibles au grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce

travail.

Nous avons eu l’occasion au cours de nos études d’apprécier la grande qualité de votre

enseignement, de vos qualités humaines ainsi que votre souci de nourrir la réflexion éthique

de vos étudiants.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre vive reconnaissance et de notre haute

considération.

(12)

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Madame le Professeur Gisèle KANNY

Professeur de médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement

Nous vous sommes profondément reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en

acceptant de juger ce travail.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre vive reconnaissance et de notre haute

considération

(13)

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Monsieur le Docteur Philippe PLANE

Médecin généraliste à Jarville

Enseignant de Médecine Générale

Nous vous remercions de l’intérêt que vous nous avez témoigné et nous avoir fait l’honneur

d’accepter de juger notre travail.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre vive reconnaissance et de notre haute

considération.

(14)

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Madame le Docteur Huguette BOISSONNAT-PELSY

Docteur d’université d’odontologie

Vos encouragements, votre soutien et votre enthousiasme pendant la préparation de ce travail

ont beaucoup aidé à son aboutissement.

(15)

A CEUX QUI M’ONT AIDE

Au Docteur Huguette Boissonnat-Pelsy, à l’initiative du projet.

A Chantal Sibué, pour son aide précieuse quant à l’analyse des fiches et à la qualité de ses

entretiens.

A tous les membres du Réseau Santé Wrésinski, pour leur engagement et leur participation

(16)

A MES PROCHES

A Bérangère, ma compagne,

Merci de m’avoir supporté pendant la réalisation de ce travail.

Je mesure au quotidien la chance que j’ai de te connaître.

Ensemble pour la vie.

A Garance, ma fille,

Pour ton éveil et ta présence.

A mes parents,

Pour votre amour et votre abnégation, je vous remercie infiniment.

A mon frère Arnaud,

Pour tous ces bons moment passés ensemble et à ceux à venir.

A mes grands parents,

Mamie, je ne sais comment te remercier pour ton dévouement et ton amour. Tu me manques.

A ma tante,

(17)

A Sylvie

Encore merci pour soutien et votre précieuse expertise orthographique.

A Adrien,

Pour toutes ces discussions, tous ces films et matchs de foot regardés ensemble. A notre

magnifique équipe de babyfoot.

A Nicolas,

Exchange Of Friendly Services… and more.

A Marc et Marie,

Encore merci pour votre accueil à la Réunion. A bientôt.

A Edwige et Nicolas,

Pour votre bonne humeur communicative et pour m’avoir accueilli dans la bibliothèque

pyrotechnique de thésards en rédaction, sous le regard bienveillant d’Elvis. Au prochain

Hellfest !

A Jérôme

Allez Jéjé !

A Jules, Marc, Rodolphe, Charly, Adrien, Paulo, Delphine, Guillaume, Kija, Thibault

Le groupe des surfeurs de l’Estrême

Aux mêmes à peu près ainsi que Camille, Emilie et Hervé, sans oublier Joëlle,

La bande de caracoles du Chiapas

A Amandine et Pierre, Maud, Luc et Marie, Marc, Thibault, Renaud et Sandrine, au

vieux Matt, Jérôme et Rachel, Dave,

A bientôt

A Arnaud, Antoine, Valérie, Delphine, Aurélien, Guillaume le spationaute

Compagnons de BU, de babyfoot, de voyages…

Aux Docteurs Brossolo, Charlot, Chastagner, Desse, Malingrey, Guénot, Gruel, ainsi

qu’à l’équipe de SOS Médecins, pour leur confiance.

(18)

SERMENT

« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois

de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de

promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je

respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination

selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,

vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne

ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients

des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais

leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les

consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me

laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à

l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à

corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas

abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai

pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;

(19)

SOMMAIRE

SOMMAIRE ...17

PROLOGUE...22

INTRODUCTION...24

1ère_{PARTIE : GENERALITES...25}

1.

DONNEES RECENTES SUR LA PRECARITE...25

1.1

Définitions...25

1.2

Chiffres sur la précarité en France et en Lorraine...27

1.3

Avancées législatives pour l’accès aux droits ...29

1.4

Instauration de lois visant à « responsabiliser » les assurés...32

2.

LE MOUVEMENT ATD QUART-MONDE ...33

2.1

Objectifs ...33

2.2

Engagements et représentativité...33

2.3

Place de cette étude ...34

2.4

Petit lexique du mouvement ATD Quart Monde : ...36

2ème_{PARTIE : ETUDE...37}

1.

MATERIEL ET METHODE...37

1.1

Matériel ...37

1.2

Méthode :...37

2.

PRESENTATION DE L’ECHANTILLON ...39

2.1

Répartition par sexe...39

2.2

Répartition par classe d’âge ...39

2.3

Répartition du sexe par classe d’âge ...40

2.4

Situation familiale ...41

2.5

Profession ...42

2.6

Couverture sociale :...45

2.6.1

Généralités : ...45

2.6.2

Couverture sociale par sexe : ...45

2.6.3

Couverture sociale par classe d’âge...47

2.6.4

Couverture sociale par classe d’âge et par sexe...48

2.7

Situation familiale par classe d’âge et sexe concernant les personnes majeures et détails concernant la profession, les enfants à charge et la couverture sociale...50

2.8

Profil sociologique des patients : ...51

3.

ANALYSE CENTRÉE SUR LES PROBLÈMES EVOQUÉS DANS LES FICHES WRESINSKI...52

3.1

Les disciplines concernées : ...52

3.2

Problèmes évoqués...52

3.2.1

Etude des fiches à partir du premier problème évoqué...52

3.2.2

Un deuxième problème est évoqué:...54

3.2.3

Relation entre le type de problème et la discipline concernée...55

3.3

Refus de soins...57

3.3.1

Refus de soins à proprement parler...57

3.3.2

Pas nécessairement de refus mais une situation qui risque d’entraîner retard ou abandon des soins...58

3.3.3

Pas nécessairement de refus, mais des patients obligés de retarder leurs soins...58

3.3.4

Pas nécessairement de refus, mais des patients qui abandonnent les soins ...60

3.3.5

Pas de refus, mais des patients qui peuvent recevoir leurs soins sans retard grâce aux efforts des soignants ...61

3.3.6

Pas de refus, mais des patients qui peuvent recevoir leurs soins sans retard grâce à un tiers (entourage, associations) ...63

(20)

3.4.1

Difficultés financières...63

3.4.2

Refus de soins ...64

3.4.3

Manque de moyens ...64

3.4.4

Accès/ Transport ...65

3.4.5

Compréhension : ...65

3.4.6

Conditions de vie ...65

3.4.7

Pas de droits /Accès aux droits ...65

3.4.8

Autre ...65

3.4.9

Relation soignant/ soigné...65

3.5

Mutuelles : Analyse de problèmes évoqués sous l’angle de la couverture complémentaire des patients ...67

3.5.1

Patients avec une mutuelle...67

3.5.2

Patients sans mutuelle ...67

3.5.2.1

Patients sans mutuelle en raison d’un problème « administratif » ...67

3.5.2.2

Patients sans mutuelle pour d’autres raisons ...68

3.5.2.3

Patients qui sont concernés par l’aide à la mutuelle...68

3.5.2.4

Patients avec une mutuelle mais dont les remboursements sont insuffisants...68

3.6

Catégories de problèmes rencontrés dans les différentes disciplines...69

3.6.1

Médecine générale ...69

3.6.1.1

Difficultés financières : ...69

3.6.1.2

Compréhension :...69

3.6.1.3

Conditions de vie :...70

3.6.1.4

Accès aux droits : ...70

3.6.1.5

Parcours de soins ...70

3.6.1.6

3.6.2

Médecine hospitalière/ cliniques...71

3.6.2.1

3.6.2.2

Manque de moyens...72

3.6.2.3

Accès/ Transport...72

3.6.2.4

Compréhension...72

3.6.2.5

3.6.2.6

Pas de droits/ Accès aux droits ...72

3.6.2.7

3.6.2.8

Autre ...73

3.6.2.9

3.6.3

Soins dentaires ...74

3.6.3.1

3.6.3.2

Refus de soins...75

3.6.3.3

3.6.4

Psychiatrie/ Psychologue ...75

3.6.4.1

3.6.4.2

3.6.4.3

Compréhension/ Conditions de vie...76

3.6.5

Radiologie ...76

3.6.5.1

3.6.5.2

Refus de soins...76

3.6.5.3

Compréhension...77

3.6.5.4

3.6.6

Rééducation...77

3.6.6.1

3.6.6.2

3.6.7

Ophtalmologie/ Optique...78

3.6.7.1

3.6.7.2

3.6.7.3

Compréhension...79

(21)

3.6.7.4

3.6.7.5

3.6.8

Ethique ...80

3.6.8.1

3.6.8.2

3.6.8.3

Autre ...80

3.6.8.4

3.6.9

Pharmacie...81

3.6.9.1

3.6.9.2

3.6.9.3

Compréhension...82

3.6.9.4

3.6.9.5

3.6.10

Autres spécialités libérales...82

3.6.10.1

3.6.10.2

3.6.10.3

Refus de soins...83

3.6.10.4

3.6.11

Autre : rassemble principalement des problèmes éthiques ...83

3.6.11.1

3.6.11.2

Autre ...84

3.6.11.3

Refus de soins...84

3.6.11.4

3.6.11.5

Compréhension...85

3.6.11.6

3.6.11.7

3.6.12

Sécurité sociale ...85

3.6.12.1

3.6.12.2

3.6.12.3

Compréhension...86

3.6.12.4

3.6.12.5

Autre ...88

3.7

Lorsqu’un deuxième problème est évoqué lors de l’analyse des fiches ...89

3.7.1

Généralités et exemples ...89

3.7.1.1

Problèmes financiers...89

3.7.1.2

Refus de soins...89

3.7.1.3

3.7.1.4

3.7.1.5

Compréhension...90

3.7.1.6

3.7.1.7

3.7.1.8

3.7.1.9

Autre ...90

3.7.1.10

3.7.2

Relation entre la discipline concernée et le deuxième problème évoqué : ...92

3.7.2.1

Médecine générale...92

3.7.2.2

Hôpital/ Cliniques...92

3.7.2.3

Soins dentaires...93

3.7.2.4

Psychiatrie/ Psychologie...94

3.7.2.5

Radiologie...94

3.7.2.6

Ophtalmologie/Optique ...94

3.7.2.7

Pharmacie ...95

3.7.2.8

Autres spécialités libérales ...96

3.7.2.9

Autre ...96

(22)

3.7.3

Relation entre les deux types de problème évoqués ...98

3.7.3.1

Lorsque le premier problème évoqué est un problème financier ...98

3.7.3.2

Lorsque le premier problème évoqué est un problème d’accès aux droits...99

3.7.3.3

Lorsque le premier problème évoqué concerne la relation soignant/soigné...99

3.7.3.4

Lorsque le premier problème évoqué est un problème de compréhension ...100

3.7.3.5

Lorsque le premier problème évoqué est un problème « autre »...100

3.7.3.6

Lorsque le premier problème évoqué est un problème de refus de soins...101

3.7.3.7

Lorsque le premier problème évoqué est un problème d’accès/ transport ...102

3.7.3.8

Lorsque le premier problème évoqué est un problème de manque de moyens des structures de soins ...102

3.7.3.9

Lorsque le premier problème évoqué est un problème de Parcours de soins :....103

3.7.3.10

Lorsque le premier problème évoqué est un problème lié aux conditions de vie des patients...103

3è PARTIE : DISCUSSION...104

1.

Résumé de l’analyse ...104

1.1

Caractéristiques de l’échantillon ...104

1.2

Problèmes évoqués...105

1.3

Disciplines...105

1.4

Concernant la problématique du refus de soins ...106

1.5

ALD...106

1.6

Couverture Mutuelle : ...106

1.7

Perspectives de travail...107

2.

Dynamiques vers les soins relevées dans les fiches ...107

2.1

De la part des patients dans le domaine de...107

2.1.1

L’accès à l’information ...107

2.1.2

De l’accès aux médicaments non remboursés ...107

2.1.3

Soins dentaires et Optique ...108

2.1.4

Casser le cercle vicieux du surendettement ...108

2.1.5

Il semble exister un climat de suspicion entre la « Sécu » et les patients...109

2.1.6

Communication soignant/soigné : l’incompréhension de certains patients est une dynamique ...110

2.1.7

Concernant le délai de versement des indemnités en cas d’arrêt de travail...111

2.1.8

Secteur privé à l’hôpital ...111

2.1.9

Franchises médicales ...111

2.1.10

L’accès à ses droits est parfois un combat ...112

2.2

De la part des professionnels dans les domaines de...112

2.2.1

L’accès financier...112

2.2.1.1

Pour avancer les soins...112

2.2.1.2

Nécessaire attention du praticien à l'adéquation entre les soins qu'il peut proposer, et ce que peut payer le patient...113

2.2.1.3

Prise en charge des personnes handicapées...114

2.2.2

L’accompagnement...114

2.2.3

Accès aux soins/ transports...115

2.2.4

Communication soignant/soigné...116

3.

Définitions ...118

3.1

Droit à la protection sociale ...118

3.2

Discussion sur la notion de refus de soins : ...119

3.3

Renoncement aux soins...122

3.4

Notion de soins urgents ...123

3.5

Soins indispensables :...124

4.

Synthèse des problèmes évoqués...124

4.1

Sur le plan financier, la maladie peut engendrer la pauvreté et réciproquement… ...124

4.2

Nécessaire attention du praticien à l’adéquation entre les soins qu’il peut proposer, et ce que peut payer le patient...126

(23)

4.4

Sur le plan du manque de moyens...126

4.5

Sur le plan de l’accès ou du transport ...126

4.6

Sur le plan de la compréhension ...127

4.7

Sur le plan des conditions de vie...128

4.8

Sur le plan de l’accès aux droits...128

4.9

Sur le plan du parcours de soins coordonnés ...128

4.10

Sur le plan de la relation soignant/ soigné et médecin/ patient en particulier...130

4.11

Concernant les relations avec la « Sécu » ...130

4.12

Concernant les mutuelles ...131

4.13

Concernant le cas particulier de la mort...131

4.14

Concernant le cas particulier de l’hospitalisation à domicile (HAD) ...131

4.15

Effet pervers de l’ « effet plafond » dans l’attribution ou non de la CMU ...132

4.16

Perception de la Mutualisation...133

5.

Discussion autour de la relation soignant/ soigné et de l’accès aux soins...134

5.1

Le soignant d’une part: différents facteurs vont influer sur son comportement ...134

5.2

Du côté du soigné...136

5.3

Accès aux soins et notion de « responsabilisation » des patients...136

Conclusion...139

Références Bibliographiques...141

Table des figures ...143

Annexe 1 : Les différentes approches de la pauvreté ...145

Annexe 2 : les dispositifs destinés à améliorer l’accès aux soins des personnes défavorisées : la CMU, l’AME, et l’ACS...146

Annexe 3 : Parcours de soins coordonnés, Franchises médicales, Déremboursements...148

(24)

PROLOGUE

Au fur et mesure du déroulement de mes études grandit en moi le sentiment qu’il existait une sorte de paradoxe. D’un côté, l’enseignement à la faculté de médecine m’ouvrait l’esprit face aux formidables possibilités scientifiques, reflet d’une société moderne, avec son cortège d’outils d’étude, d’analyse et de compréhension du corps humain de plus en plus précis, performants et de plus en plus faciles d’accès pour le plus grand nombre.

D’un autre côté, au cours de mon externat puis de mon internat, je fus régulièrement au contact des patients, et il m’a semblé que malgré tous ces progrès technologiques et thérapeutiques dont nous disposons, les personnes que je rencontrais ne réagissaient pas toutes de la même façon face à la maladie ou au soignant: certaines étaient méfiantes, voire hostiles, d’autres avaient une confiance presque absolue et la majorité se situaient entre ces deux extrêmes.

Cependant, quelle sera l’efficacité de tel ou tel nouveau traitement si le patient ne le prend pas correctement ?

Pourquoi certains patients refusent dans leur intégralité ou en partie les soins que l’on peut leur proposer ?

Pourquoi malgré le développement des connaissances, existe-t-il parfois un décalage dans le temps entre ce progrès qui apporte des améliorations notables, et certaines pratiques ou mentalités de la part des patients ou de leurs soignants?

Ces interrogations traduisent de façon concrète le sentiment que j’avais en débutant ces longues et passionnantes études, à savoir que nous avions à soigner des êtres humains, et que la relation entre le soigné et le soignant, relation entre deux êtres humains, avait ses complexités.

Mon choix d’orientation vers la médecine générale était dicté par cette idée un peu vague du médecin de famille qui est celui qui connaît ses patients et prend le temps de discuter avec eux, et pas uniquement de leurs maladies. Or, arrivant au terme de mes études médicales, ayant toujours rencontré des malades dans le cadre de cette institution scientifique qu’est l’hôpital, j’avais encore du mal à imaginer ce qu’allait être mon futur métier car si j’avais appris à traiter des maladies, je soignais jusqu’à présent principalement des inconnus.

Mon stage chez le praticien, puis mes premiers remplacements m’ont heureusement rappelé à la réalité : on y voit les gens tels qu’ils sont, on sait où et dans quelles conditions ils habitent, on discute avec eux, on réalise que certains peuvent avoir des difficultés pour se faire soigner…

Je m’interroge sur l’enseignement que j’ai reçu et ma formation à la dimension humaine de la médecine, discipline essentielle pour que l’exercice de cette profession reste avant tout un art. Qu’ai-je appris et qu’ai-je compris de sa dimension sociale en dehors de quelques heures consacrées à ce propos au cours du premier cycle et au cours du deuxième cycle – dans le contexte de l’examen national classant, peu propice à une réflexion de ce genre ?

La fin de mes études approchant, j’ai pu plus facilement prendre le temps d’alimenter ma réflexion, notamment sur la relation soignant/ soigné qui sera d’ailleurs une partie de mon sujet de mémoire de fin d’études.

C’est également pour ces raisons, que je me suis rapproché du mouvement ATD Quart-Monde, intéressé par leur volumineux travail de publication débuté depuis de nombreuses années, et qui donne une large place à la parole des usagers du système de santé les plus pauvres et à celle des professionnels qui les accompagnent.

(25)

contexte global, elle a un retentissement familial souvent très important.

Ce n’est pas la négligence qui retarde le recours au médecin, mais l’accumulation des difficultés, le choix entre le pain ou les médicaments. »

« Pour moi la santé, c’est que mon papa ait du travail !» 1

Par cette thèse, j’essaie d’apporter une contribution à la mise en valeur de cette dimension humaine et sociale de la médecine.

Cet ouvrage se veut être un modeste travail de recherche en sciences humaines. J’espère qu’il sera également reçu comme tel.

1_{Débionne FP., « La santé passe par la dignité. L’engagement d’un médecin. », Paris, Editions de}

(26)

INTRODUCTION

Inscrite dans le cadre d’une réflexion globale du mouvement ATD Quart-Monde sur l’accès aux soins et à la prévention des personnes en situation de précarité, cette thèse étudiera les différentes problématiques rencontrées, leurs conséquences pour le déroulement des soins et les solutions trouvées pour contourner les problèmes ou pour les surmonter.

Notre étude s’articulera de la manière suivante :

Dans une première partie, nous donnerons quelques éléments de présentation de cette population ainsi que les données récentes concernant leur santé et leur accès aux soins et à la prévention. Puis nous expliquerons le contexte du projet de recherche sur l’étude des dynamiques de soins des plus pauvres initiée par le mouvement ATD Quart-Monde.

La deuxième partie exposera l’enquête réalisée auprès des membres du réseau santé Wrésinski (composé de patients, de médecins généralistes ou hospitaliers, de dentistes, de travailleurs sociaux) à propos des difficultés rencontrées par les patients en situation de précarité face au système de soins en général.

Enfin la troisième partie sera consacrée à une discussion des résultats de l’enquête. Cette discussion laissera d’abord une place importante aux usagers sous forme de monographies. Puis, suivra une synthèse des principaux problèmes rencontrés et des moyens qui peuvent être mis en œuvre pour tenter de les résoudre.

(27)

1

ère

PARTIE : GENERALITES

Après avoir évoqué les données récentes sur la précarité en France, nous présenterons le Mouvement ATD Quart Monde impliqué dans l’accompagnement des personnes en situation précaire. Nous verrons notamment comment ce Mouvement a initié le croisement des savoirs entre les universitaires et les plus démunis pour avoir une meilleure compréhension de la réalité.

Enfin, nous présenterons le cadre dans lequel s’insert l’étude sur « les difficultés rencontrées par les personnes défavorisées et leurs soignants dans notre système de soin »

Le support de cette étude est la fiche Wrésinski, qui est une fiche ouverte sur laquelle sont décrites situations et difficultés rencontrées par les usagers ou leurs soignants ainsi que leurs propositions et les dynamiques mises en place par les protagonistes.

1. DONNEES RECENTES SUR LA PRECARITE

1.1 Définitions

Que signifie précaire ? Le terme issu du latin juridique precarius (« obtenu par la prière ») s’applique à un être ou à une situation dont l’avenir, la durée, la solidité sont incertains. La précarité économique et/ou sociale, à laquelle de nombreuses personnes sont confrontées, menace la construction d’une existence stable et sereine.2

La précarité est d’abord une absence de sécurité.

Diverses formes de précarité existent, qui touchent à tel ou tel domaine de la vie. Un adulte sans travail, un enfant en difficulté à l’école, une famille vivant dans un logement insalubre, ou encore une mère qui, faute d’argent, peine à nourrir ses enfants : voilà des personnes fragilisées, confrontées à des situations dont l’équilibre est instable. Dans son avis du 11 février 1987, le Conseil Economique et social français (CES) a retenu la définition de la précarité proposée par le père Joseph Wrésinski qui est « l’absence d’une ou plusieurs sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux. » 3

Cette absence de sécurité fait naître un implacable mécanisme d’accumulation.

Née d’un manque de sécurité, la précarité peut concerner les ressources, le logement, le travail, la santé, la formation... Mais « quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même »4_{, le danger qu’elle représente est multiplié}

par ces facteurs et risque de conduire à la grande pauvreté, selon l’analyse du CES.

Un souci en créant un autre, il est de plus en plus difficile de faire face. A mesure que diverses formes de précarité s’accentuent, l’insécurité s’aggrave ; en s’enchaînant, les carences et les difficultés constituent une sorte de « cercle vicieux ». Lorsqu’elles perdurent au point de dominer l’existence

2_{AUDOLLENT DG, FAYARD D, Combattre l’exclusion, Ed Les essentiels Milan, 1999}

3_{WRESINSKI J, Grande pauvreté et précarité économique et sociale, Conseil économique et social,}

JO n° 4074 du 28 février 1987

(28)

toute entière, la personne est alors confrontée à la grande pauvreté, dont la conséquence ultime est l’exclusion, c'est-à-dire la mise à l’écart de cette personne.

L’étude du CREDES (Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de la Santé) réalisée de septembre 1999 à mai 2000 5_{sur le thème « Précarité, risques et santé » montre}

comment la combinaison des différents facteurs (logement, travail, entourage familial, revenus, protection sociale, santé...), leur interdépendance, conduit à une infinité de situations de précarité et à leur hétérogénéité. Il n’y a donc pas une catégorie de « pauvres » mais il y a des personnes en situations de précarité.

D’après le CES, de tels mécanismes créent une situation qui « compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de pouvoir à nouveau assumer ses responsabilités). Les nombreuses dimensions du processus montrent qu’une solution partielle (un travail retrouvé, un relogement ou une allocation...) ne peut suffire à briser l’enfermement.

Lutter contre cette spirale nécessite de s’attaquer à tous les aspects imbriqués les uns dans les autres. C’est le principe d’indivisibilité des droits de l’homme qui donne une nouvelle façon d’envisager la dignité humaine. 6

Selon le rapport de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion (ONPE) paru en 2009, la relation entre les droits fondamentaux des personnes en situation de précarité et leur application concrète est encore perfectible :

“La dignité des personnes repose en particulier sur leur reconnaissance comme sujets de droit et leur capacité à accéder aux droits reconnus à tous. L’accès aux droits des personnes en situation de précarité implique qu’elles soient accompagnées, tant pour accéder aux dispositifs qui leur sont destinés que pour accéder, le cas échéant, au système juridique qui leur permettra de faire valoir ces droits. Or l’analyse des rapports entre droit et pauvreté montre que le traitement juridique de la pauvreté a connu une importante évolution au cours des deux derniers siècles. À l’heure actuelle, nombre de droits fondamentaux proclamés par des instruments juridiques nationaux ou internationaux ne sont pas encore réellement accessibles aux personnes pauvres.

Dix ans après la mise en oeuvre de la loi de lutte contre les exclusions de 1998, la réflexion conduite par le séminaire « Droit et pauvreté » de l’Observatoire révèle ainsi plusieurs tensions :

– entre la proclamation de droits universels et la création de dispositifs spécifiques pour les personnes précarisées, qui comportent un risque de stigmatisation

– entre l’émergence de prestations conditionnelles, comme cela a pu être le cas lors de la mise en place du contrat d’insertion pour les allocataires du RMI, et le développement d’un accompagnement social ou juridique approprié aux personnes les plus en difficulté

– entre l’affirmation d’une notion d’opposabilité et la difficulté à rendre effectifs certains droits fondamentaux, comme le droit au logement dans un contexte de pénurie et de coût élevé du parc locatif “ 7

5_{COLLET M, MENAHEM G, PARIS V, PICARD H, Précarités, risque et santé, Questions}

d’économie de la santé, bulletin n°63 janvier 2003, CREDES

6_{WRESINSKI J, Les plus pauvres, révélateurs de l’indivisibilité des droits de l’homme, Cahier de}

Baillet, Editions Quart Monde 1998

7 _Le _rapport _de _{l’Observatoire} _national _de _la _pauvreté _2007-2008– _ONPES

(29)

1.2 Chiffres sur la précarité en France et en Lorraine

Il existe différentes approches de la pauvreté. La plupart des chiffres existants sur la précarité sont issus d’études sur la pauvreté institutionnelle et sur la pauvreté monétaire (cf. annexe n°1 p 145). Mais en réalité, il n’y a pas de chiffres précis décrivant le nombre de personnes vivant dans une situation de précarité. Plusieurs indicateurs peuvent donner une idée de la population concernée : . le seuil de pauvreté :

Selon les derniers chiffres disponibles de l’INSEE, actuellement on estime de 4,2 à 8 millions de personnes vivent en France sous le seuil de pauvreté ( selon que l’on prenne le seuil de pauvreté monétaire relative au seuil de 50% ou 60% de la médiane soit respectivement 757 ou 908 euros par mois en 2007). 89

. les minimas sociaux :

En 2006, 3,5 millions de personnes sont allocataires des dix minima sociaux dont les trois principaux sont le Revenu d’Insertion Minimum (RMI), l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) et l’Allocation de Parent Isolé (API). 10

A noter qu’en métropole, en application de la loi n° 2008-1249 du 1er décembre 2008, le revenu de solidarité active (RSA) remplace à compter du 1er juin 2009 le revenu minimum d’insertion (RMI), l’allocation de parent isolé (API) et les dispositifs associés d’intéressement à la reprise d’activité. Le RSA apporte également un complément de revenu à des travailleurs pauvres qui n’auraient pas pu bénéficier de ces aides.

Dans les départements d’outre-mer, la mise en place du RSA est prévue ultérieurement et le RMI et l’API demeurent en vigueur.

Nous ne disposons pas encore pour le moment de données concernant cette réforme.

. la CMU et la CMU complémentaire :

Au 31 décembre 2008, 1,5 millions de personnes étaient affiliés à l’assurance maladie sur critère de résidence (Couverture Maladie Universelle de base) ((dont 300 000 dans les Départements d’Outre-mer (17% de la population des DOM contre 2% dans la Métropole11_.

La CMU complémentaire concerne 4,1 millions de personnes (chiffre en baisse de 5% depuis 2007) dont 55200 dans les départements d’Outre-mer.

La proportion de bénéficiaires de la CMU complémentaire par rapport au nombre d’habitants varient selon les régions de 3,4% à 9, 57% en métropole, et atteignent 30,49% dans les départements d’outre-mer. En métropole, les taux les plus élevés s’observent toujours dans un croissant sud sud-est et au nord de la France.

Le plafond annuel de revenus à ne pas dépasser pour l’accès à la CMU complémentaire prend en compte les revenus perçus au cours des douze mois précédant la demande, soit l’équivalent de 627€ par mois pour une personne seule ou 940€ par mois pour 2 personnes par exemple (barème 2009 en métropole).

8 _{http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATCCF04405}

(Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA, enquête Revenus fiscaux et sociaux 2007.)

9_{http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATSOS04401}_{(Sources : Insee-DGI,}

enquêtes Revenus fiscaux 1970 à 2005, Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA, enquêtes Revenus fiscaux et sociaux 2005 à 2007.))

10_{http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATSOS04604}

(30)

Dans le cas où les ressources sont comprises entre le plafond de la CMUc (seuil d’accès), et celui-ci majoré de 20% la personne a droit à l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé). Son montant dépend de l’âge du bénéficiaire (350€ par personne âgée de 50 à 59 ans par exemple) 12

Parce que ce travail s’est fait en lien avec la Faculté de Médecine de Nancy, et que la majorité des fiches qui composent l’étude sont issue de cette région, je citerai les chiffres lorrains.

En Lorraine, un rapport publié par l’INSEE en 2008 donne quelques chiffres sur la précarité et la grande pauvreté dans notre région 13_:

- sur les revenus :

Le revenu annuel disponible brut des ménages par habitant en Lorraine était un des plus faible de toutes les régions françaises (16868 euros, soit le 17ème rang des régions françaises). (2005)

5% des salariés lorrains touchaient un salaire net horaire de 5,2 euros, niveau qui situe la Lorraine au 20ème rang des régions françaises. Ceci est à relier à une proportion relativement élevée d’ouvriers non qualifiés.

- sur le chômage :

Le taux de chômage lorrain au 2ème trimestre 2009 était de 9,9% (16ème rang des régions françaises) mais la Lorraine étant plus sensible que d’autres régions à la conjoncture économique, les périodes de ralentissement touchent fortement la région par des baisses d’emploi et une hausse du chômage14_.

3% de la population touche le RMI au 31 décembre 2008, un chiffre équivalent à la moyenne nationale1516_.

- sur les Zones Urbaines Sensibles (ZUS) (zones où la politique de la ville doit mettre en œuvre en priorité les actions sociales) :

7,3% de la population lorraine vivait dans les 38 ZUS recensées dans la région (contre 7,6% au niveau national).

Le taux de chômage dans les ZUS était de 33.2% au 2ème trimestre 2002 dans les ZUS (4 fois plus que le taux de chômage moyen de la région).

La Lorraine était au 8ème rang des régions françaises pour l’importance de son parc HLM 17_.

- sur les minima sociaux :

6,1% de la population lorraine bénéficiait des minima (RMI, AAH et API). Cela concerne plutôt les jeunes isolés et sans travail ainsi que les personnes âgées. (C’est en Meurthe et Moselle que ce taux de bénéficiaires des minima est le plus fort)

12_{http://www.cmu.fr/site/cmu.php4?Id=6&style=&col}₌

13 _{http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=99&ref_id=CMRSOS04238}_{(Source : Insee}

(comptes économiques régionaux des ménages - base 2000)

14 _{http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?ref_id=CMRSOS03311&reg_id=99}_{(Source : Insee -}

Taux de chômage localisés)

15_{SERVRANCKX P, Insee Lorraine , Économie Lorraine N° 174-175 - Juin 2009}

16_{HENNION M,-AOURIRI, NAUZE-FICHET E, SIGURET I, Le nombre d’allocataires du RMI au}

31 mars 2009, Etudes et Résultats n°693 juin 2009, DREES

17_{INSEE sous la direction de William ROOS, Pauvreté, précarité en Lorraine 2004, rapport d’avril}

(31)

1 personne sur 9 qui perçoit des allocations (CAF/MSA*) était dans des situations de pauvreté/précarité avérées (perception de minima ou absence de tout revenu de travail).

15,4% de la population de moins de 65 ans - soit un peu plus de 302300 Lorrains - vivait sous le seuil de pauvreté (845 euros par mois en 2006 au seuil de 60% de la médiane, rapport INSEE 2008, revenus avec prise en compte des prestations CAF/MSA)*.

Plus de 120 000 personnes seraient juste au-dessus de ce seuil de pauvreté18.

On constate donc que la précarité n’est pas un phénomène marginal mais qu’il touche une part importante de la population, que ce soit en Lorraine comme sur le plan national.

Voyons à présent les avancées législatives qui ont permis d’engager la lutte contre la précarité dans notre pays.

1.3 Avancées législatives pour l’accès aux droits

Adoptée à la suite de la Seconde guerre Mondiale, la Déclaration universelle des droits de l’homme19

expose ce que signifie appartenir à la famille humaine. Elle consacre l’indivisibilité et l’interdépendance de tous les droits. Elle reste la base de toutes les lois visant un effectif accès à ces droits.

Dans le prolongement du rapport WRESINSKI (1987), et sous l’impulsion de Geneviève de Gaulle-Anthonioz alors présidente d’ATD Quart Monde, le Conseil économique et social entreprend entre 1992 et 1995, une évaluation des politiques publiques de lutte contre la grande pauvreté et recommande une meilleure cohérence de l’action publique. Il faudra particulièrement veiller à : - donner un rôle important aux plus pauvres comme acteurs directs dans l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des programmes locaux et nationaux de lutte contre la pauvreté.

- mettre en priorité nationale la destruction de la misère par une politique d’ensemble cohérente20_.

Les différentes lois et rapports publiés dans cette période montrent les avancées législatives pour garantir sur l’ensemble du territoire l’accès effectif à tous les droits fondamentaux.

Loi du 1er décembre 1988 21

Elle instaure la création du Revenu d’Insertion Minimum (RMI).

Elle prévoit également l’affiliation automatique à l’assurance personnelle des allocataires n’ayant pas de droits ouverts au régime général de l’assurance maladie.

Loi sur la réforme de l’aide médicale du 29 juillet 1992 22

Elle a pour objectif une meilleure gestion des dossiers et un paiement plus rapide des prestataires de

18_INSEE,_{Pauvreté-précarité en Lorraine :Tableau de bord 2006 – Économie Lorraine n° 136 –}

Juillet 2008.

* CAF/MSA= Caisse d’Allocations Familiales/ Mutualité Sociale Agricole (organismes de versement des minima sociaux)

19_{La Déclaration universelle des droits de l’homme, coll. « Folio », Gallimard, 1988}

20_{WRESINSKI J, Grande pauvreté et précarité économique et sociale, Conseil économique et social,}

JO n° 4074 du 28 février 1987

21_{Loi du 1er décembre 1988, Ministère des solidarités de la santé et de la famille}_{www.sante-gouv.fr} 22_{Loi du 29 juillet 1992 sur la réforme de l’aide médicale, Ministère des solidarités, de la santé et de la}

(32)

soins:

- les allocataires du RMI bénéficient du remboursement à 100% de leurs dépenses de santé, avec dispense d’avance des frais de soins.

- les procédures de dépôt de dossiers d’aide médicale sont simplifiées

- l’aide médicale est accordée pour une période d’un an à titre préventif, ce qui permet une prise en charge rapide des malades.

Rapport du Haut Comité de Santé Publique de 1994 23

Ce rapport souligne deux points fondamentaux :

- la situation économique des personnes en grande pauvreté est l’un des principaux déterminants ayant un impact sur la santé.

- les inégalités en matière d’accès aux soins sont importantes. Loi sur la protection sociale du 25 juillet 1994 24

Elle permet l’affiliation de tout demandeur à la sécurité sociale avec vérification à posteriori des droits. Sa circulaire du 21 mars 1995 réaffirme que l’intégration de tous dans le système de droit commun est la seule politique compatible avec l’éthique médicale et le plein respect de la dignité humaine.

Rapport au Comité Economique et Social du 27 juillet 199525

Il s’agit d’un rapport d’évaluation des politiques publiques de lutte contre la grande pauvreté. Pour la première fois, des personnes en situation de précarité participent à l’appréciation des politiques qui sont destinées à transformer leurs conditions.

Le rapport met en évidence

- un problème d’inadéquation : ce n’est pas parce qu’on a une couverture sociale partielle ou totale que l’on se soigne.

- la méconnaissance des droits par les usagers.

- une inadaptation du système de santé dont les moyens sont orientés en priorité vers les réponses techniques au détriment du soutien des familles dans leurs propres capacités.

Loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29juillet 1998 26_{et sa circulaire du 8}

septembre 1998

Cette loi pose les fondements de la lutte nationale contre les exclusions. Elaborée en concertation avec des acteurs sociaux, la loi pose comme principe l’égale dignité de tous les êtres humains, et comme objectif l’accès de tous aux droits fondamentaux, dans les domaines de l’emploi, du logement, de la santé, de la justice, de l’éducation, de la formation et de la culture, de la protection de la famille et de

23_{Haut Comité de Santé publique, La santé en France, Rapport général, La Documentation Française,}

Paris, Novembre 1994

24_{Loi sur la protection sociale du 25 juillet 1994 et Circulaire n°95-08 du 21 mars 1995 relative à}

l’accès aux soins des personnes les plus démunies, Ministère des solidarités, de la santé et de la famille, www.santegouv.fr

25_{Evaluation des politiques publiques de lutte contre la grande pauvreté, Rapport au Comité}

Economique et Social, JO du 27 juillet 1995.

26_{Loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 et Circulaire du 8}

septembre1998 relative à la mise en œuvre de la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions, Ministère des solidarités, de la santé et des familles, www.sante-gouv.fr

(33)

l’enfance.

Citons quelques articles phares :

Art. 1 La lutte contre les exclusions est un impératif national fondé sur le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains et une priorité de l’ensemble des politiques publiques de la nation.

Art. 67 L’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies constitue un objectif prioritaire de la politique de santé.

Art. 71 Chaque région doit établir un programme pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS).

Art. 76 Il prévoit la création des Permanences d’Accès aux Soins et à la Santé (PASS), lieux d’accueil, d’information, de prévention, d’orientation et de soins.

Art.143 Les comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté doivent se multiplier dans les établissements scolaires.

Art. 153 Un Observatoire National de la pauvreté et de l’exclusion sociale est chargé de recueillir les informations et de coordonner les actions sur le plan national.

La circulaire redéfinit les caractéristiques des populations en situation précaire : - leur recours aux soins est tardif et effectué dans l’urgence

- leurs pathologies sont non spécifiques mais parvenues à un stade évolué

- elles ont des difficultés, voire l’incapacité à faire valoir leurs droits à l’assurance-maladie.

- leur crainte d’affronter les structures de soins, parfois même les professionnels administratifs et sanitaires est un frein à leur accès aux soins.

Loi sur la Création de la CMU du 27 juillet 1999 27

La création d’une Couverture Maladie Universelle garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d’assurance maladie et, aux personnes dont les revenus sont les plus faibles, le droit à une protection complémentaire et à la dispense d’avance des frais. L’attribution de la CMU et de la CMU complémentaire se fait sous condition de ressources avec un plafond qui varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge (cf. annexe 2 p 146).

Son entrée en application est intervenue le 1er janvier 2000. Loi relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004 28

L’objectif de cette loi est de réduire la morbidité et la mortalité évitables et en particulier celles des populations fragilisées afin de réduire les inégalités de santé.

Elle choisit la région comme niveau optimal de planification des actions et de la coordination. Les outils mis à disposition pour son application sont :

-la Conférence Régionale de Santé, lieu de concertation entre les acteurs de santé et de la région. -le Plan Régional de Santé Publique, aboutissement de cette concertation et évalué tous les 5 ans. -le Groupement Régional de Santé publique chargé de la mise en œuvre de ce plan.

Si les différentes lois présentées ci-dessus établissent les droits des plus démunis à accéder au système de soins, au travail, au logement, on constate dans la réalité un décalage entre le droit et l’application effective du droit.

27_{Loi portant création d’une Couverture Maladie Universelle du 27 juillet 1999, Ministère des}

solidarités, de la santé et de la famille, www.sante-gouv.fr

28_{Loi relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004, Ministère des solidarités, de la santé et}

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Seul l’exercice effectif et intégral des droits établis par les lois peut garantir le respect de l’égale dignité de tous.

C’est pourquoi, de nombreuses associations ont accompagné l’application des différentes lois sur le terrain en aidant les personnes en situation précaire à prendre connaissance des droits que la loi leur accordait. Parmi ces associations, le Mouvement ATD Quart-Monde s’est impliqué de manière forte dans le recueil d’informations sur le terrain auprès des populations défavorisées, l’évaluation des politiques de santé et leur impact sur les plus démunis, d’autant que de nouvelles lois sont parues depuis.

1.4 Instauration de lois visant à « responsabiliser » les assurés

∗

La part financière restant à charge des patients une fois le remboursement des soins par la sécurité sociale et par les mutuelles ou le « reste à charge » est de 9,4% en 2008, elle a progressé de 1,1% depuis 2004.

Cette évolution s’explique:

Par la croissance de certaines dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale (médicaments non remboursables, dépassements d’honoraires)

Ainsi que par diverses mesures d’économies prises notamment afin de « responsabiliser les patients quant à leur consommation médicale et à contribuer au redressement des comptes de l'assurance maladie ». Elles ont globalement pour conséquence de faire participer financièrement les assurés en diminuant les remboursements des différentes prestations.

D’une part, la loi d’août 2004 instaure le « parcours de soins coordonné », qui vise officiellement à favoriser la qualité des soins et à organiser un accès optimisé au système de santé en instaurant un dispositif qui doit permettre au médecin traitant ( spécialiste ou généraliste) d'assurer un véritable suivi médical de ses patients. En effet, son rôle consiste à coordonner le "parcours de soins" de chacun de ses patients, c’est-à-dire les différentes consultations et examens nécessaires au suivi de sa santé. C’est lui que l’assuré consulte en premier recours. Si besoin, avec son accord, son médecin traitant l’adressera dans un deuxième temps, au professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation. En cas de non respect du parcours de soins une majoration de la participation de l’assuré (en diminuant la base de ses remboursements) est instaurée et donc régulièrement augmentée depuis 2006. D’autre part, l’année 2005 a vu la mise en place de la participation forfaitaire d’un euro déduite, depuis le 1er janvier 2005, du montant des remboursements pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin ou analyse de biologie médicale et la mise en œuvre du plan médicament.

En 2006, a été introduite une majoration du ticket modérateur à la charge des assurés ne respectant pas le parcours de soins, ainsi que de nombreux déremboursements de médicaments à service médical rendu insuffisant.

En 2007, la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins a été augmentée, de même que le plafond de la participation forfaitaire.

Enfin en 2008, des franchises, destinées à contribuer au financement des plans de santé publique, ont été instaurées au 1er janvier sur les postes de dépenses les plus dynamiques (0,50 € par boîte de

(35)

médicaments et par acte d’auxiliaire médical, et 2€ par transport, dans la limite de 50€ par an et par patient). Ces franchises ont rapporté à la branche maladie environ 890 millions d’euros d’après la commission des comptes de la Sécurité sociale de juin 2009 29_.

Nous verrons au cours de l’enquête, que certaines personnes défavorisées sont très sensibles à ces mesures.

2. LE MOUVEMENT ATD QUART-MONDE

2.1 Objectifs

Le Mouvement ATD (Aide à Toute Détresse) Quart Monde est un mouvement de défense des Droits de l’Homme, apolitique, aconfessionnel. Reconnu d’utilité publique, le Mouvement s’est engagé avec des personnes vivant dans la grande pauvreté pour défendre les convictions suivantes :

- la misère n’est pas fatale. Elle est une violation des droits de l’Homme ;

- les Droits de l’Homme sont indivisibles. Sans la jouissance des droits économiques, sociaux et culturels aussi bien que des droits civiques et politiques, aucune personne, aucune famille ne peut vivre dans la dignité et assumer ses responsabilités ;

- l’assistance ne suffit pas pour permettre aux personnes et aux familles les plus démunies de sortir de la misère et de mettre en oeuvre leur projet de vie : la prise en compte de leur pensée et de leur expérience est indispensable si l’on veut vaincre la misère.

Le Mouvement ATD Quart Monde a été fondé en 1957 par Joseph Wresinski dans un bidonville de la région parisienne. Geneviève de Gaulle Anthonioz en a été la présidente, de 1964 à 1998. Le président actuel est Pierre Saglio.

2.2 Engagements et représentativité.

Présents aujourd’hui dans 25 pays, les membres du Mouvement ATD Quart Monde s’engagent : - pour permettre à des familles très démunies de faire valoir leur droit par des actions menées dans les domaines de l’accès au savoir, de la formation, de la santé, du logement, de la prise de parole ;

- pour rassembler des personnes de toute condition refusant la persistance de la grande pauvreté ; ces personnes créent des solidarités avec les plus pauvres et suscitent l’expression d’un courant d’opinion porteur de ce refus de la misère ; un engagement civique du plus grand nombre pour refuser la misère est nécessaire pour avoir un impact concret.

- pour qu’au plan local, national ou international, les aspirations des familles les plus pauvres soient prises en compte.

Le Mouvement ATD Quart Monde mène des actions

- avec les personnes en situation de pauvreté : des actions essentiellement de type culturel pour donner les moyens à ces personnes de devenir réellement des partenaires et pour créer du lien social (université populaire, bibliothèque de rue, semaines de l’avenir partagé,...).

- auprès de la société pour que l’ensemble des citoyens change son regard sur les plus pauvres et les considère comme des personnes ayant leur dignité (Journée internationale du refus de la misère le 17 octobre).

29_{FENINA A, LE GARREC MA, DUÉE M, Les comptes nationaux de la santé en 2008, Etudes et}

(36)

- auprès des responsables, à tous les niveaux, de la commune aux instances internationales, pour que les lois, les textes, les procédures tiennent compte de la vie, de la pensée et des aspirations des personnes en situation de pauvreté. Ainsi, ATD Quart Monde, avec d’autres associations, a eu un rôle décisif dans le vote, en 1998, par le parlement français, de la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions.

Le Mouvement ATD Quart Monde a été largement porteur du courant qui bouscule l’idée que « l’on n’a rien à apprendre des pauvres » mais qui affirme bien au contraire que c’est aussi par leur prise de parole et par leur participation aux actions de lutte contre la pauvreté que l’effectivité de l’accès aux droits se construit.

C’est l’échange entre professionnels et usagers qui permet une meilleure connaissance de la réalité. Cet échange a été nommé « croisement des savoirs ».

2.3 Place de cette étude

Elle prend place plus largement dans un travail longitudinal sur la relation soignant/ soigné décliné dans les différents domaines de santé, dans les stratégie de recours aux soins et les dynamiques de soins des personnes vivant en situation de précarité : les démunis, les plus pauvres.

Refus de soins ; retards ; renoncements aux soins ; mise en place du soin ; démarche préventive : circonstances et comportements des différents acteurs.

Il s’agit de donner les moyens aux plus démunis (et à ceux qui les accompagnent) :

- de faire exister ce qu’ils vivent et ressentent en matière d’accès à la santé, sous la forme d’expression de leurs expériences personnelles et collectives ou de participation à la réflexion pour un meilleur accès à la santé…

- de permettre à ces contributions d’être portées au niveau des décideurs et des centres de réflexion, afin de faire évoluer la place des comités d’usagers en situations de pauvreté dans la définition et l’évaluation des programmes de santé en direction de ces publics.

En effet, une connaissance approfondie (et actualisée en permanence en fonction des évolutions réglementaires, par exemple…) de la situation vécue par les plus pauvres permet de garantir une véritable représentation de ceux-ci dans les instances chargées de mettre en œuvre les politiques publiques et de vérifier l’accès au droit à la santé de tous les citoyens y compris les plus fragiles. L’objectif principal de l’action peut être ainsi défini :

Développer l’expression et la participation des plus démunis en ce qui concerne l’accès à la prévention et aux soins et les pratiques de santé en milieu défavorisé.

Dans le domaine de la santé, plusieurs approches permettent à notre association de recueillir la parole des populations.

Des rencontres sur le thème de la santé :

Dans les quartiers où sont implantées des équipes d’ATD Quart monde susceptibles d’accompagner le projet, il s’agit :

De recenser des expériences d’accès aux soins, vécues par les populations très pauvres.

De leur faire consigner dans le cadre d’un atelier d’écriture les faits vécus et leur perception personnelle.

De les solliciter pour faire émerger de leur part des propositions d’amélioration. De faire procéder par un cabinet expert à une analyse qualitative de ces données.

(37)

Dans les réunions d’Universités populaires (U.P.) :

Elles regroupent, à un niveau régional, des personnes issues de la très grande pauvreté qui s’y déplacent en groupes, après un temps de préparation au plan local.

Sur un thème donné, des petits groupes, implantés dans des quartiers, font émerger au cours de réunions préparatoires (2 ou 3 par U.P.) des expériences vécues par les très pauvres, des incompréhensions à l’égard de pratiques des professionnels, de souhaits en matière d’évolution des textes ou des pratiques…

Ils préparent des prises de parole des personnes pauvres lors de l’Université populaire.

L’Université Populaire (2 par trimestre) rassemble tous ces représentants des groupes autour de professionnels et de décideurs, invités pour leur expertise du domaine.

Elle offre ainsi un lieu de prise de parole des personnes très pauvres devant des décideurs, permettant une confrontation des pratiques et des savoirs : il s’agit de faire émerger ce que vivent ces populations précaires en matière d’accès à la santé, ce qu’elles proposent comme réforme des politiques publiques, comme évolution des pratiques professionnelles, mais aussi d’obliger les uns et les autres à construire un dialogue. Les animateurs des groupes dans les quartiers sont formés dans le cadre de l’Institut de Recherche et de Formation aux Relations Humaines du Mouvement ATD Quart Monde.

Dans les réunions du « Réseau Wresinski santé » : une centaine de personnes, dont 10 personnes en situation de pauvreté

ATD Quart-Monde a mis en place dans les différents secteurs de Droits des réseaux de professionnels, conçus comme des plates formes d’échanges et de propositions. Dans le domaine de la santé, le réseau met ainsi en lien des professionnels du secteur sanitaire et social qui, dans leur domaine d’activité, ont le souci d’atteindre les personnes les plus démunies et de les faire participer aux décisions les concernant, ainsi que des personnes issues de la grande précarité, les « militants ».

Une dizaine de personnes issues de la grande pauvreté travaillant depuis plus de 30 ans sur ce thème de la santé sont dans ce réseau à titre « d’experts d’expérience » de pauvreté. Elles permettent de confronter les expériences et les savoirs des professionnels au vécu, au ressenti et au cheminement des personnes en difficulté sociale.

C’est l’occasion pour les professionnels et les militants de partager leurs expériences, leurs réflexions et leurs initiatives relatives à leur travail. Les professionnels trouvent dans ces échanges un soutien à leur engagement et un support pour entraîner peu à peu leur milieu dans cette démarche.

Le recueil de « faits » dans le domaine de la santé : Objectif

Le Réseau Santé a senti le besoin de consigner l’expérience des différents membres pour les partager et construire des propositions. Sont donc concernées :

- les actions positives dans le domaine de l’accès aux soins des plus fragiles

- les obstacles à l’accès aux soins rencontrés ainsi que les moyens mis en œuvre pour les surmonter.

- les faits présentant des inégalités dans l’accès aux soins et à la prévention sur le territoire français