Prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de paralysie obstétricale du plexus brachial à propos de 12 cas.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMEDV – RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT ANNEE : 2017. THESE N° :285. LA PRISE EN CHARGE DES RÉTRACTIONS EN FLEXION DU COUDE DANS LE CADRE DE PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL (À PROPOS DE 12 CAS). THESE Présentée et soutenue publiquement le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAR Mme ZIAN LINA Née le 05 Février 1991 à Assila. Pour l’obtention du doctorat en médecine MOTS CLES : Paralysie obstétricale du plexus brachial – flessum – coude. JURY Mr. H. AIT OUMAR Professeur de Pédiatrie Mr. A. AMRANI Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. M. A. DENDANE Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mme. A. HASSANI Professeur de Pédiatrie Mr. A. EL KORAICHI Professeur d’Anesthésie Réanimation Mme. N. HAFIDI Professeur de Pédiatrie. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

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(3) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida. Chirurgie Pédiatrique Radiologie.

(4) Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique Biophysique.

(5) Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale.

(6) Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane* Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Anesthésie-Réanimation.

(7) Pr. TAZI MEZALEK Zoubida. Médecine Interne. Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi*. Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie. Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH*. ORL. Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma*. Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne.

(8) Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed*. Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie.

(9) Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique. Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation. Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen*. Rhumatologie.

(10) Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice.

(11) Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia. Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie. Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN. Ophtalmologie. Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale. Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed*. Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie Dermatologie.

(12) Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *. Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique.

(13) Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane*. Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique. Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie.

(14) Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(15) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires AOUT 2015 Meziane meryem Tahri latifa. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Chirurgie Réparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg.. Dermatologie Rhumatologie.

(16) JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines.

(17) W°w|vtvxá Je dédie cette thèse à ….

(18) A Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde.

(19) Je dédie particulièrement ce travail à la mémoire de mon très cher Père ABDESLAM. A Mon amour éternel, source de mon inspiration dans la vie, avec lequel je n’aurais pas le plaisir de partager cet événement, mais qui est et qui demeurera dans mon cœur et à jamais. Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l’immense amour que je vous porte, ni la profonde gratitude que je vous témoigne pour tous les efforts et les sacrifices que vous n’avez jamais cessé de consentir pour mon éducation et mon bien-être. C’est à travers vos encouragements que j’ai opté pour cette noble profession « c’était votre plus grand rêve », et c’est à travers vos critiques que je me suis réalisée. J’espère avoir répondu aux espoirs que vous avez fondez en moi. Je vous rends hommage par ce modeste travail en guise de ma reconnaissance éternelle et de mon infini amour. Puisse Dieu, le tout puissant, l’avoir en sa sainte miséricorde. PAPA repose en paix !.

(20) A ma très chère mère Lamiah A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. A une personne qui m’a tout donné sans compter Aucun hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur : l’amour, le dévouement et le respect que je porte pour toi. Sans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin. J’implore Dieu qu’il te procure santé et qu’il m’aide à te compenser tous les malheurs passés. Pour que plus jamais le chagrin ne pénètre ton cœur, car j’aurais encore besoin de ton amour. Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour ; cette thèse qui concrétise ton rêve le plus cher et qui n’est que le fruit de tes conseils et de tes encouragements. Tes prières ont été pour moi un grand soutien tout au long de mes études. J’espère que tu trouveras dans ce modeste travail un témoignage de ma gratitude, ma profonde affection et mon profond respect. Puisse Dieu tout puissant te protéger de mal, te procurer longue vie, santé et bonheur afin que je puisse te rendre un minimum de ce que je te dois. Je t’aime maman.

(21) A mon très cher mari, Yasser Aucun mot ne pourrait décrire ma reconnaissance et mon amour sincère pour toi. Tu as été à mes côtés pendant des moments de joie et de pleurs, tu as supporté mes mauvaises humeurs. Grâce à ton aide et à ta patience avec moi que ce travail a pu voir le jour. Je te remercie pour ton respect, ton soutien inconditionnel et pour ton amour. Que Dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle. Je t’aime Yasser.

(22) A ma très chère sœur Dina Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l’immense amour que je te porte. Plus qu’une sœur, tu es mon amie et ma confidente. Je te remercie pour ton support et tes encouragements. Je te dédie ce travail, pour tous les moments de joie et de taquinerie qu’on a pu partager ensemble. Je prie Dieu le plus puissant de t’accorder longue vie pleine de succès et de bonheur.. Je t’adore.

(23) A mon très cher frère Amine. A mon petit frère, je suis chanceuse d’avoir un frère comme toi. Tu as toujours rempli mes moments de bonheur. Ma vie ne serait pas aussi magique sans ta présence et ton amour. Je te souhaite un avenir plein de joie, de bonheur, de réussite et de sérénité. Que Dieu te garde Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour.. Je t’adore Amine.

(24) Tous les membres de ma famille petits et grands Vous m’avez toujours manifesté une grande affection et un grand respect, à mon tour de vous exprimer ma grande estime à travers ce travail.. A mes chères amies Vous trouverez ici l’expression de mes sentiments les plus sincères. Avec tout mon amour, je vous souhaite un avenir souriant.. A tous ceux qui ont contribué de prés ou de loin à l’élaboration de ce travail. A tous ceux qui me sont très chers et que j’ai omis de citer..

(25) exÅxÜv|xÅxÇàá. ]ËtwÜxááx Åxá á|Çv¢Üxá ÜxÅxÜv|xÅxÇàá M.

(26) A notre Maître et Président de thèse Monsieur le Professeur : H.Ait Oumar Professeur Agrégé de Pédiatrie Vous avez accepté avec une très grande amabilité de présider cette thèse. Nous apprécions vos remarquables qualités humaines et professionnelles. Nous sommes très touchés de soumettre notre travail à votre haute compétence. Veuillez trouver ici, avec nos vifs remercîments, et notre reconnaissance pour l’intérêt que vous portez à notre formation, l’expression de notre gratitude et notre profond respect..

(27) A mon maître et rapporteur de thèse Monsieur le professeur A.Amrani Professeur Agrégé de chirurgie pédiatrique Vous nous avez suggéré le sujet de cette thèse et vous nous avez gentiment guidés dans l’élaboration de cette tâche. Je garderai toujours un très bon souvenir de votre enseignement et de la période très instructive que j’ai passée dans votre service autant qu’externe. Veuillez trouver ici, avec nos vifs remercîments, l’expression de notre gratitude et de notre respectueux attachement..

(28) A notre maître et juge de thèse Monsieur le professeur : M.A Dendane Professeur Agrégé de chirurgie pédiatrique Nous vous remercions vivement pour l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Nous sommes très sensibles à votre gentillesse et à votre accueil très aimable. Nous avons apprécié vos qualités d’enseignant et de médecin, votre dynamisme et votre extrême sympathie. Veuillez croire en nos sentiments les plus respectueux..

(29) A notre maître et juge de thèse Madame le professeur Amal.Hassani Professeur Agrégé de pédiatrie. Votre compétence, votre rigueur, votre disponibilité ainsi que vos grandes qualités humaines et professionnelles ont toujours suscité en nous une grande estime, et un profond respect C’est pour nous un immense privilège de vous voir accepter de juger ce travail. Veuillez croire cher professeur à notre très haute considération et notre profond respect..

(30) A notre maître et juge de thèse Monsieur Le Professeur Alae El Koraichi Professeur d’anesthésie réanimation. Qui nous a fait l’honneur de bien vouloir être juge de cette thèse. Avec toute notre gratitude pour votre gentillesse dont vous nous avez fourni tant de preuves. Vos qualités humaines et professionnelles méritent toute admiration. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre profonde reconnaissance et nos remercîments..

(31) Amon maître et Juge de thèse Madame le Professeur Naima El Hafidi Professeur agrégé de Pédiatrie. Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail et c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi notre jury de thèse. Nous tenons à vous remercier et à vous exprimer notre respect..

(32) ILLUSTRATIONS.

(33) LISTE DES ABREVIATIONS POPB. : Paralysie obstétricale du plexus brachial. CHU. : Centre hospitalier universitaire. RX std. : Radiographie standard. ODR. : Ostéotomie de dérotation radiale. F.T. : Forme totale. T.M. : Transfert musculaire. T.T.S. : Triangle tilt surgery (chirurgie d’inclinaison du triangle). F. : Flexion. E. : Extension. P. : Pronation. S. : Supination. IRM. : Imagerie par résonance magnétique. M. : Muscle. Degré F. : degré d’infiltration graisseuse. SR. : Réduction du volume musculaire. TTT. : Traitement. AG. : anesthésie générale. BA. : muscle brachial antérieur.

(34) LISTE DES FIGURES : Figure 1 : Les os du coude. Figure 2 : Les os de l’avant-bras. Figure 3 : Les ligaments du coude. Figure 4 : Extension (image de gauche) et flexion (image de droite). Figure 5 : A gauche, supination de l’avant-bras ; au milieu, position neutre ; A droite, pronation. Figure 6 : Répartition des malades en fonction de l’âge. Figure 7 : Répartition des cas selon le sexe. Figure 8 : Répartition des cas selon le côté atteint. Figure 9 : Répartition des cas en fonction de type de lésion neurologique. Figure 10 : Répartition des malades selon le degré de flexion. Figure 11 : Répartition des malades en fonction de type de traitement. Figure 12 : Résultats thérapeutiques de notre série d’étude. Figure 13 : La mesure de la flexion-extension du coude, réalisée à l’aide d’un goniomètre placé à la face externe du coude. Figure 14 : Radiographie préopératoire antéropostérieure (A) et latérale (B) du coude démontrant une dislocation médiale du radius et de l’ulna sur l’humérus distal. Figure 15 : Image axiale T1-W SE MR coude droit (a) et coude gauche normal (b) d’un garçon de 13ans présentant une POPB et un déficit d’extension de 50° du coude droit. Figure 16 : Photographie intra opératoire montrant un allongement fractionnaire du M brachial antérieur au moyen de plusieurs coupes transversales à travers l’épaisseur et la longueur de l’aponévrose du M brachial..

(35) Figure 17 : Un ascenseur périosté exposant la capsule articulaire dans le champ chirurgical. Figure 18 : La réalisation des ténotomies partielles du tendon du biceps tout en prolongeant doucement la longueur du tendon du coude. Figure 19 : Le premier ensemble des passages chirurgicaux en utilisant l’approche postérieure, présenté comme un tableau clinique et un dessin. Figure 20 : Vue postopératoire du patient avec le fixateur avant la distraction. Figure 21 : Des radiographies postopératoires (A) antéro-postérieure et (B) latérale démontrant une distraction de l’articulation du coude. Figure 22 : Arbre décisionnel de prise en charge des rétractions en flexion du coude. Figure 23 : A : avant plâtre ; B : attelle de maintien statique ou plâtre bivalent ; C : excellent résultat après 3 mois. Figure 24 : A : avant plâtre ; B : 3eme plâtre de correction ; C : Résultat après 6mois. Figure 25 : Photo A sous AG : flessum irréductible de 45° ; Photo B qui montre la rétraction du M brachial antérieur. ; Photo C : 3plâtres successifs ; Photo D : résultat final. Figure 26 : Photo A sous AG : flessum de 40° ; Photo B : 2eme plâtre ; Photo C : résultat final. Figure 27 : A : flessum de 55° ; B : le maintien par une attelle dynamique ; C : léger flessum résiduel..

(36) LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Résumé des observations médicales de nos patients. Tableau 2 : L’âge moyen des patients dans différentes séries. Tableau 3 : La répartition selon le sexe dans différentes séries. Tableau 4 : La répartition selon le côté atteint dans différentes séries. Tableau 5 : La répartition selon le type des lésions neurologiques (classification de Narakas) dans différentes séries. Tableau 6 : Résumé des études publiées sur l’utilisation du Botox® dans le traitement de la limitation de l’extension du coude. Tableau 7 : Le recul moyen dans différentes séries. Tableau 8 : Le score fonctionnel de Gilbert et Raimondi..

(37) SOMMAIRE.

(38) INTRODUCTION ................................................................................................. 1 RAPPELS .............................................................................................................. 4 I-Anatomie du coude : [10,11] ........................................................................... 5 1-Surfaces articulaires :................................................................................... 5 2-Moyens d’union : ......................................................................................... 8 3-Rapport du coude : ..................................................................................... 10 IIAnatomie fonctionnelle et Biomécanique du coude : ................................... 11 1-Le rôle fonctionnel du coude : ................................................................... 11 2-Le valgus physiologique : .......................................................................... 11 3-La flexion-extension : (Figure 4) ............................................................... 11 4.- La pronation-supination : (figure 5) ....................................................... 14 MATERIELS ET METHODES .......................................................................... 17 I-Type d’étude : ................................................................................................ 18 II-Critères d’inclusion : .................................................................................... 18 III-Critères d’exclusion : .................................................................................. 18 IV-Les éléments étudiés : ................................................................................. 19 V-Objectifs de l’étude : .................................................................................... 19 VI-Analyse statistique : .................................................................................... 19 OBSERVATIONS............................................................................................... 20 RESULTATS ...................................................................................................... 28 I-Analyse des paramètres épidémiologiques : ................................................. 29 1-L’âge : ........................................................................................................ 29 2-Le sexe : ..................................................................................................... 30 3-Le côté atteint : .......................................................................................... 31 4-Le type des lésions neurologiques : ........................................................... 32 II-Etude clinique : Le degré de flexion ............................................................ 33.

(39) II-Prise en charge thérapeutique : .................................................................... 34 1-La série de plâtre :...................................................................................... 34 2-La chirurgie :.............................................................................................. 34 III-Résultat global : .......................................................................................... 35 DISCUSSION ..................................................................................................... 37 I-Données épidémiologiques : ......................................................................... 38 1-La fréquence : ............................................................................................ 38 2-La répartition : ........................................................................................... 38 II-Données cliniques-radiologiques : ............................................................... 43 1-Les données cliniques : .............................................................................. 43 2-Les données radiologiques : Radiographie standard ................................. 44 III-Genèse du flessum du coude : .................................................................... 46 IV-Traitement :................................................................................................. 48 1-Le but de traitement : ................................................................................. 48 2-Les méthodes thérapeutiques :................................................................... 48 3-En post-opératoire :.................................................................................... 62 4-Indications : ............................................................................................... 62 IV-Les résultats à long terme : ......................................................................... 63 1-Le recul : .................................................................................................... 63 2-Le moyen d’évaluation : ............................................................................ 64 V-Synthèse thérapeutique : .............................................................................. 66 VI-Prévention : ................................................................................................. 67 CONCLUSION ................................................................................................... 68 ICONOGRAPHIE ............................................................................................... 70.

(40) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. INTRODUCTION. 1.

(41) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une paralysie partielle ou totale du membre supérieur, causée par une lésion unilatérale ou bilatérale du plexus brachial, qui affecte les racines nerveuses C5 et C6 (80% des cas) et moins fréquemment C7, C8 et T1. Cette complication survient au moment de la naissance, le plus souvent après un accouchement difficile, mais aussi lors d’une césarienne. Il reste difficile de prédire, voire de prévenir une POPB, même si de nombreux facteurs de risque ont été identifiés : un diabète maternel mal équilibré, un poids élevé de l’enfant, une malposition utérine ou des anomalies utérines, une naissance par le siège d’un nouveau-né de petit poids ou bien une dystocie des épaules. En plus sa prévalence reste relativement fréquente (13 /1000 naissances vivantes) malgré les progrès de l’obstétrique [1,2]. L’évolution se fait vers la récupération dans la majorité des cas (70 à 90%) [3].Cependant, les raideurs et les attitudes vicieuses ostéoarticulaires sont malheureusement une séquelle habituelle au niveau de l’épaule tandis que la rétraction en flexion est le principal problème au niveau du coude. Bien que la prévalence et l’étiologie de la plupart des séquelles à long terme en particulier au niveau de l’épaule aient été largement étudiées [4,5], il existe un manque de littérature en ce qui concerne ceux de la rétraction en flexion du coude chez ces enfants [6,7]. C’est une complication fréquente [8], qui est à la fois un problème fonctionnel et esthétique important en raison de la limitation d’extension du coude, qui affecte négativement la fonction du membre supérieur chez les patients atteints de séquelles de POPB en particulier chez les adolescents [9]. La meilleure gestion de ces rétractions n’est pas claire.. 2.

(42) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Le traitement peut impliquer des techniques chirurgicales et non chirurgicales avec le principal but d’obtenir une fonction satisfaisante du coude. Notre travail consiste en une étude rétrospective de 12 cas atteints de POPB compliquée de rétraction en flexion du coude colligés au service de Traumato-orthopédie pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Rabat sur une période de 5ans(Janvier 2011-Décembre 2016). Le but de ce travail : • Tracer le profil épidémiologique des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB à partir des observations du service. • Etudier les différentes approches thérapeutiques et leurs résultats • Déterminer une conduite à tenir précise, conformément aux différents articles publiés.. 3.

(43) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. RAPPELS. 4.

(44) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. I-ANATOMIE DU COUDE : [10,11] L’articulation du coude est une structure complexe qui contient trois articulations distinctes avec une membrane synoviale commune. Ce complexe comprend : - L’articulation huméro-ulnaire ; C’est L’articulation principale de la flexion extension du coude réalisée entre la trochlée humérale et l’incisure trochléaire de l’ulna. - L’articulation huméro-radiale ; entre le capitulum de l’humérus et la. tête. radiale. C’est une articulation passive lors de la flexion-extension. - L’articulation radio-ulnaire proximale ; une des articulations principales de la prono-supination. 1-Surfaces articulaires : 1-1-Extrémité inférieure de l’humérus : En dedans : La trochlée qui s’articule avec l’ulna ; elle est surmontée en avant par la fosse coronoïde et en arrière par la fosse olécranienne. En dehors : capitulum, articulaire avec la tête radiale ; il est surmonté en avant par la fosse radiale. 1-2-Extrémité supérieure du radius (tête radiale) : Se compose d’ une cupule radiale et d’un pourtour radial 1-3-Extrémité supérieur de l’ulna : Se compose d’une : Grande cavité sigmoïde, en forme de crochet rassemblant deux apophyses, olécrane et apophyse coronoïde, articulaire avec la trochlée humérale. Petite cavité sigmoïde 5.

(45) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Figure 1 : les os du coude [12]. 6.

(46) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Figure 2 : Les deux os de l’avant-bras [13]. 7.

(47) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. 2-Moyens d’union : Les trois articulations du coude sont réunies entre elles par une capsule articulaire et six ligaments qui renforcent cette capsule et sont disposés sur les faces antérieure, postérieure, latérale et médiale de l’articulation. 2-1-La capsule articulaire : Forme un manchon fibreux commun à l’articulation du coude, et à la radio-ulnaire supérieure ; elle s’insère autour des surfaces articulaires et se mélange avec les fibres du ligament annulaire. 2-2-Ligaments : (Figure 3) a) Ligament collatéral ulnaire : c’est un ligament puissant, il est formé de trois faisceaux, le faisceau antérieur, moyen et postérieur. b) Ligament collatéral radial : il est formé de trois faisceaux, le faisceau antérieur, le moyen et le postérieur. c) Ligament antérieur : recouvre la partie antérieure de la capsule. d) Ligament postérieur : formé de quatre faisceaux, deux obliques, un vertical et un transversal. e) Ligament carré : tendu du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde à la partie interne du col radial, f) Ligament annulaire : bande fibreuse nait et s’attache sur les bords antérieur et postérieur de la petite cavité sigmoïde en cravatant la tête radiale.. 8.

(48) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Figure 3 : Les ligaments du coude [14]. 9.

(49) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. 3-Rapport du coude : 3-1-Vaisseaux : La vascularisation du coude est assurée par un réseau artériel anastomotique dérivé des branches collatérales et récurrentes des artères brachiale, brachiale profonde, radiale et ulnaire. 3-2-Nerfs : Le coude est innervé de manière prédominante par le nerf musculo-cutané. Mais on retrouve quelques rameaux issus des nerfs ulnaire et médian. 3-3-Muscles: En avant : les articulations sont en rapport avec le pli du coude, recouvert par épaisses masses musculaires : - Au milieu, le brachial antérieur et le biceps. - En dedans, les muscles épitrochliens. - En dehors, les muscles épicondyliens. Ces trois groupes musculaires déterminent entre eux deux gouttières bicipitales interne et externe. En arrière : l’articulation du coude est relativement superficielle ; elle répond au milieu à l’olécrane sur lequel se fixe le tendon du triceps.. 10.

(50) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. IIANATOMIE FONCTIONNELLE ET BIOMECANIQUE DU COUDE : 1-Le rôle fonctionnel du coude : Le coude est l’articulation du membre supérieur permettant la jonction mécanique entre le bras et l’avant-bras. La main, extrémité active, peut donc grâce au coude, être orientée dans l’espace. Le coude est un complexe articulaire ne possédant qu’une seule cavité articulaire mais composé, d’un point de vue morphologique, de trois articulations distinctes. Celles-ci permettent la flexionextension et participent à la rotation de l’avant-bras ou pronation-supination. Le mouvement de flexion-extension implique deux articulations : l’articulation huméro-ulnaire et l’articulation huméro-radiale. Il permet le rapprochement et l’éloignement de la main par rapport au corps. La pronation-supination ou rotation axiale de l’avant-bras se fait grâce aux articulations radio ulnaires proximaleset distales.Elle est stabilisée par la membrane interosseuse. Elle oriente la paume de la main dans l’espace. 2-Le valgus physiologique : On définit le valgus physiologique par l’angle formé, dans le plan frontal, entre l’axe du bras et l’axe de l’avant-bras [15]. Au cours de la flexion le valgus physiologique ne serait pas constant, mais décrirait plutôt un mouvement de valgus-varus lors de la flexion extension du coude en supination certainement dû au changement de l’axe de rotation de l’articulation [16]. 3-La flexion-extension : (Figure 4) En 1981, Morrey et al [17], montraient déjà que le modèle de charnière n’était pas entièrement juste. En effet, la flexion ne serait pas un mouvement. 11.

(51) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. linéaire mais un mouvement plus complexe de type hélicoïdal qui serait influencé par l’obliquité de la gorge de la trochlée. Le mouvement de flexion-extension du coude est une rotation de l’olécrane autour de la trochlée. Initialement, l’axe de flexion-extension du coude était considéré comme fixe et correspondait approximativement dans les deux plans à l’axe passant par le fond de la gorge de la trochlée et par le centre du capitulum. En réalité, l’axe de rotation ne serait pas fixe ; le déplacement des surfaces articulaires associerait un mouvement de glissement et de roulement en particulier dans les mouvements extrêmes. Il en découle donc une succession d’axes instantanés de rotation qui changent d’orientation et de position pendant le mouvement de flexion et qui restent difficile à définir. Ce mouvement ne serait pas uniquement guidé par la géométrie des surfaces articulaires mais serait aussi sous la dépendance des muscles, des ligaments et de la capsule articulaire. L’axe de rotation moyen peut donc être calculé : il serait de 12,7° dans un plan frontal et de 4,6° dans le plan horizontal. 3.1- Les amplitudes articulaires : La position de référence (0°) pour la mesure de l’amplitude articulaire correspond à l’extension complète du coude avec l’axe de l’avant-bras dans le prolongement de l’axe du bras. Cependant, chez les femmes et les enfants, la laxité ligamentaire permet une hyper extension minime de 5 à 10°. L’amplitude de flexion active est de 140 à 145°. La flexion passive va jusqu’à 160°. Il existe une notion de secteur minimum de flexion extension (entre 70 et 100°), de secteur utile (entre 30 et 130°) et de secteur de luxe (entre 0 et 30° et entre 130 et 140°). L’extension est limitée par le contact de l’olécrane dans la 12.

(52) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. fosse olécrânienne, et la mise en tension de la capsule articulaire antérieure et des faisceaux antérieurs des ligaments collatéraux. La flexion est bloquée, si elle est active, par le contact des masses musculaires antérieures brachiales et antébrachiales, raccourcies mais dont la circonférence est augmentée par la contraction volontaire. Si elle est passive, ces mêmes masses musculaires peuvent « s’écraser» au-delà de 145°, et il reste donc la butée de la tête radiale et du processus coronoïde, la tension de la capsule postérieure, des faisceaux postérieurs des ligaments collatéraux et la tension passive du muscle triceps brachial. 3.2- Les muscles moteurs de la flexion extension : La flexion du coude est sous la dépendance de 3 muscles principaux, le biceps brachial, le muscle brachial antérieur et le brachioradial (ce dernier est plutôt fléchisseur du bras sur l’avant-bras). Il existe des muscles fléchisseurs accessoires représentés par les muscles épicondyliens médiaux. L’extension du coude est due à l’action du triceps brachial. Les muscles anconés et épicondyliens latéraux ne jouent qu’un rôle secondaire dans le mouvement d’extension. 3.3- La stabilité du coude : La très grande congruence des surfaces articulaires du coude a fait une articulation intrinsèquement stable [18]. La capsule articulaire est un moyen de stabilité passif. Elle a un rôle principalement de résistance à la traction lorsque le coude est en extension. Les ligaments sont des épaississements de la capsule articulaire. Ils ont pour fonction de maintenir les surfaces articulaires en contact et de guider les mouvements de flexion, d’extension, de pronation et de supination. 13.

(53) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Ils sont disposés de part et d’autre de l’articulation et on distingue : - Le ligament collatéral ulnaire : c’est le ligament le plus important pour la stabilité du coude. Il assure la stabilité antéropostérieure et la stabilité en valgus du coude (78% entre 20 et 120° de flexion). - Le ligament collatéral latéral est responsable de la stabilité en varus et en supination de l’avant-bras. 4.- La pronation-supination : (figure 5) 4.1- Les amplitudes articulaires : La rotation de l’avant-bras est décrite comme le mouvement relatif circulaire entre le radius et l’ulna. Ce mouvement complexe est possible grâce à la mise en jeu de l’articulation radio-ulnaire proximale et de l’articulation radio-ulnaire distale, solidaires entre elles par la membrane interosseuse antébrachiale [19]. Les articulations radio-carpiennes, médio-carpiennes et carpo-métacarpiennes apportent un gain supplémentaire avec le mouvement de rotation du radius et de l’ulna au cours du mouvement de pronation-supination. On définit la position neutre comme une pronation supination à 0° c'est-àdire, pouce orienté vers le haut avec un coude fléchi à 90°, bras le long du corps. La pronation qui a une amplitude de 85° est réalisée lorsque la paume de la main est dirigée vers le bas, pouce en dedans. La supination est réalisée lorsque la paume de la main est dirigée vers le haut, pouce en dehors et a une amplitude de 90°. Il existe une notion de secteur fonctionnel utile de 50° en pronation et 50° en supination [20].. 14.

(54) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. 4.2- Description du mouvement : [21] En pronation, on observe une descente et un déplacement dorsal de la tête ulnaire responsable d’une augmentation de la variance ulnaire. Cette translation du radius peut être due à l’incongruence de l’articulation radio ulnaire distale associée à la contraction du muscle carré pronateur. En supination, c’est l’inverse, on observe une ascension et un déplacement palmaire de la tête ulnaire et donc une diminution de la variance ulnaire par l’action de deux muscles moteurs de la supination agissant sur le radius et utilisant le principe de la manivelle : le muscle biceps brachial et le supinateur. 4 .3- Les muscles moteurs de la pronation-supination : Les muscles moteurs de la supination sont les muscles : supinateur et biceps brachial. Les muscles moteurs de la pronation sont les muscles rond et carré pronateur ; et accessoirement le muscle fléchisseur radial du carpe.. Fig. 4 : Extension (image de gauche) et flexion (image de droite). [22]. 15.

(55) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Fig 5 : À gauche, supination de l’avant-bras; au milieu, position neutre ; à droite, pronation. [23]. 16.

(56) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. MATERIELS ET METHODES. 17.

(57) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. I-TYPE D’ETUDE : Cette étude a été réalisée au sein du service de traumato-orthopédie pédiatrique de l’hôpital d’enfants du centre hospitalier universitaire Ibn Sina de Rabat. Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive d’une série homogène de 12 patients pris en charge pour des rétractions en flexion du coude lors des séquelles de paralysie obstétricale du plexus brachial entre Janvier 2011 et Décembre 2016.. II-CRITERES D’INCLUSION : Dans cette étude nous avons inclus les patients suivis pour POPB ayant : Age inférieur ou égal à 16ans Patients ayant un recul suffisant : 1année minimum Patients opérés dans le service de chirurgie B Patients suivis par Pr A. Amrani (directeur de thèse). III-CRITERES D’EXCLUSION : Pour les objectifs de cette étude nous avons exclu : Les patients qui nous ont été adressés et ayant été opérés dans d’autres structures. Les patients ayant un recul insuffisant : < 1année. Les dossiers incomplets. Les malades perdus de vue.. 18.

(58) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. IV-LES ELEMENTS ETUDIES : Les données démographiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives ont été recueillies à partir des fiches de suivi de consultation des patients. Pour chaque patient on a étudié les variables suivantes : Caractéristiques démographiques usuelles : l’âge et le sexe ; Cliniques : côté atteint, forme de l’atteinte, degré de flexion ; Radiologiques ; Thérapeutiques : orthopédiques et chirurgicales ; Evolutives : résultats et recul ; Ces données ont été résumées dans une fiche d’exploitation (voir annexes).. V-OBJECTIFS DE L’ETUDE : Les objectifs de l’étude : Tracer le profil épidémiologique des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB à partir des observations du service. Etudier les différentes approches thérapeutiques et leurs résultats.. VI-ANALYSE STATISTIQUE : Facilitée par la fiche d’exploitation, la rédaction des résultats et leur représentation graphique ont été réalisées par l’utilisation des logiciels WORD et EXCEL version française.. 19.

(59) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. OBSERVATIONS. 20.

(60) La prise en charge des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB. Tableau 1 : Résumé des observations médicales de nos patients Notion de chirurgie ant. Côté atteint. Forme. F. ODR+T.M. Gauche. F.T. 55°. 13ans. F. Droit. F.T. 50°. 3. 15ans. F. Epaule T.M+TTS Epaule. Droit. F.T. 65°. 4. 12ans. M. Gauche. C5-C7. 50°. 5. 14ans. M. Droit. F.T. 55°. 6. 16ans. F. Epaule T.M+TTS Epaule T.M+TTS ODR+T.M. Gauche. F.T. 55°. 7. 7ans. M. C5-C7. 35°. 8. 16ans. F. Droit. F.T. 9. 7ans. F. Droit. 10. 12ans. F. 11. 16ans. M. Epaule T.M+TTS Epaule T.M+TTS Epaule T.M+TTS Epaule T.M+TTS Epaule. 12. 15ans. F. Epaule. N° Cas. Age. 1. 15ans. 2. Sexe. Clinique : degré de flexion. PEC thérapeutique. Résultats. Radx. Recul Flexion. Extension. >1an. >120°. Normale. -. >3ans. >120°. -10°. Excellen t Bon. X. X. 1an. 70°. -30°. Mauvais. -. 2ans. >120°. -10°. Bon. 3. X (BA) -. -. 2ans. >120°. -10°. Bon. 3. -. -. 2ans. >120°. -20°. Bon. 2. -. -. 5ans. >130°. 0°. 55°. 3. X. X. 4ans. >120°. -20°. Excellen t Bon. C5-C7. 35°. 2. -. -. 1an. >120°. Normale. Droit. C5-C7. 55°. 4. X. X. 5ans. >120°. -10°. Excellen t Bon. Droit. F.T. 55°. 3. X. X. 5ans. >120°. -20°. Bon. Gauche. F.T. 35°. 3. -. -. 1an. >120°. -10°. Bon. Droit. ODR : Ostéotomie de dérotation radialeF.T : Forme Totale. RX Standard RX Standard RX Standard RX Standard. RX Standard. Plâtre successif 4. Allongem ent -. Arthroly se -. 4. -. 4 3. Remarq ues. T.M : Transfert musculaire. 21. T.T.S : Triangle tilt surgery (chirurgie d’inclinaison du triangle).

(61) RESULTATS. 28.

(62) I-ANALYSE DES PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES : 1-L’âge : L’âge au moment du diagnostic varie entre 7ans et 16ans donc l’âge moyen était de 11,5 ans.. Fig. 6 : Répartition des malades en fonction de l’âge. 29.

(63) 2-Le sexe : Dans notre série, 8 cas étaient de sexe féminin ce qui est équivalent à 67% de l’ensemble des patients, tandis que 4 cas étaient de sexe masculin avec un pourcentage de 33%, donc les filles étaient nettement plus touchées que les garçons.. Fig.7 : Répartition des cas selon le sexe. 30.

(64) 3-Le côté atteint : On note que 8 patients, soit 67%, étaient atteints au niveau du côté droit tandis que 4 patients présentaient leur atteinte au niveau du côté gauche, soit un pourcentage de 33%.Donc dans notre série l’atteinte du côté droit était plus fréquente que celle du côté gauche.. Fig.8 : Répartition des cas selon le côté atteint. 31.

(65) 4-Le type des lésions neurologiques : Selon la classification de Narakas, On a trouvé : • 4 enfants présentaient une paralysie de type 2 (C5C6C7). • 8 enfants présentaient une paralysie de type 3 (forme totale).. Fig.9 : Répartition des cas en fonction de type des lésions neurologiques.. 32.

(66) II-ETUDE CLINIQUE : LE DEGRE DE FLEXION Tous nos patients avaient un degré de flexion supérieur à 30° • 3 cas avaient un degré de flexion de 35° • 2 cas avaient un degré de flexion de 50° • 6 cas avaient un degré de flexion de 55° • 1 cas avait un degré de flexion de 65°. Fig.10 : Répartition des malades selon le degré de flexion. 33.

(67) II-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 1-La série de plâtre : Les plâtres successifs ont été réalisés chez la totalité des patients. 7 patients ont bénéficiés seulement de série de plâtre de nombre de 4 pour 2cas, 3 pour 3 cas et 2 pour 2 cas. L’association de plâtres successifs et de chirurgie a été notée chez 5 patients. 2-La chirurgie : L’arthrolyse du coude a été réalisé chez 4 patients associé à L’allongement du tendon du biceps. L’allongement du brachial antérieur a été noté chez 1 patient.. Fig.11 : Répartition des malades en fonction de type de traitement. 34.

(68) Au total, 7 patients ont été traités par des plâtres successifs seulement, soit 58% et 5 cas ont été traités par l’association de série de plâtre et de chirurgie soit 42%. Une immobilisation par une attelle d’extension nocturne était toujours de mise, statique ou plâtre bivalent chez 11 cas et dynamique chez seulement 1 cas. Tous les patients avaient commencé la rééducation après la chirurgie, qui est basée sur un protocole préétabli (des exercices d’étirement actifs) avec les rééducateurs.. III-RESULTAT GLOBAL : Ainsi pour l’appréciation des résultats nous nous sommes basés sur l’amélioration fonctionnelle appréciée par le degré de flexion et le degré d’extension de chaque patient de notre série, retrouvée après minimum 1an de recul et nous avons adopté la cotation suivante : « Excellent » pour un coude jugé normal. « Bon » pour un coude qui n’est pas normal, mais amélioré par rapport à l’état antérieur. « Egal » quand l’état du coude est identique à l’état antérieur. « Mauvais » s’il y a une aggravation. Dans notre série les résultats ont été jugés comme suit : « Excellent » dans 3 cas soit 25% « Bon » dans 8 cas ce qui est équivalent à 67% « Mauvais » dans 1 cas et donc un pourcentage de 8%. 35.

(69) Fig.12 : Résultats thérapeutiques de notre série d’étude. 36.

(70) DISCUSSION. 37.

(71) I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : L’incidence de la paralysie obstétricale du plexus brachial est de 1-3 pour 1000 naissances vivantes dans les pays industrialisés [1,2]. La plupart des séquelles à long terme de la POPB ont été bien étudiées cependant la prévalence des rétractions en flexion du coude est incertaine. 1-La fréquence : Dans une étude rétrospective faite à l’hôpital d’enfants Shriners en Californie du nord [7], et sur une période de 17ans, 319 patients atteints de POPB ont été enregistrés dont 152 cas ayant une rétraction en flexion du coude, ce qui correspond à un pourcentage de 48% de l’ensemble de POPB. Dans une étude de Ballinger [24] de 38 patients atteints de POPB, 7 cas ayant une rétraction en flexion du coude. Dans le service d’orthopédie pédiatrique à Rabat, l’incidence de la rétraction en flexion du coude dans le cadre de POPB est fréquente mais n’est pas précise. 2-La répartition : 1-1-Selon l’âge : Dans la littérature, la fréquence des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB selon l’âge varie d’un auteur à l’autre.. 38.

(72) Tableau 2 : L’âge moyen des patients dans différentes séries Auteurs. Nombre de cas. Âge moyen. Notre série. 12. 11,5 ans. Sheffler [7]. 152. 5,1 ans. Lindsey c [25]. 21. 14,2 ans. Pöyhiä [9]. 15. 11 ans. Emily S [6]. 27. 9 ans. Rahul K.Nath [26]. 10. 11,2 ans. FilipoM.Senes [27]. 11. 16,5 ans. Maaik J [28]. 20. 7,7 ans. Antonio Garcia-Lopez. 10. 12,5 ans. [29] Dans notre série de 12 enfants, l’âge moyen des patients au moment de diagnostic était de 11,5 ans.. 1-2-Selon le sexe : Selon la littérature, il n’y a pas de corrélation entre le sexe et la fréquence de survenue des rétractions en flexion dans le cadre de POPB.. 39.

(73) Tableau 3 : La répartition selon le sexe dans différentes séries Auteurs. Nombre de. Filles. Garçons. cas Notre série. 12. 8. 4. Sheffler[7]. 152. 70. 82. Pöyhiä [9]. 15. 6. 9. Rahul K .Nath. 10. 6. 4. 10. 1. 9. 20. 10. 10. [26] Garcia-Lopez [29] Maaike [28]. Dans notre étude les filles étaient nettement plus touchées que les garçons avec un pourcentage de 67%.. 1-3-Selon le côté atteint : Selon la littérature, il n’y a pas de corrélation entre le côté atteint et la fréquence de survenue de la rétraction.. 40.

(74) Tableau 4 : La répartition selon le côté atteint dans différentes séries. Auteurs. Nombre de cas. Côté droit. Côté gauche. Notre série. 12. 8. 4. Sheffler[7]. 152. 73. 79. Pöyhiä[9]. 15. 10. 5. Maaike[28]. 20. 8. 12. Dans notre étude, l’atteinte du côté droit est plus fréquente que le côté gauche. 1-4-Selon le type de lésion neurologique : Selon la littérature, la prévalence des rétractions en flexion du coude est associée à l’étendue de lésion neurologique. Seule la classification de Narakas [30] est liée au développement des rétractions en flexion du coude dans le cadre de POPB.. 41.

(75) Tableau 5 : Répartition selon le type des lésions neurologiques (Classification de Narakas) dans différentes séries. Types de lésion neurologique Auteurs. Nombre. Type 1. Type 2. Type 3. de cas. C5C6. C5C7. Forme totale. Notre série. 12. -. 4. 8. Sheffler [7]. 152. 67. 49. 36. Pöhiä [9]. 15. 6. 5. 4. Rahul K.Nath [26]. 10. 1. 5. 4. Filippo M.senes. 11. 5. 4. 2. Garcia-Lopez [29]. 10. 10. -. -. Corones [31]. 12. 2. 8. 2. Maaike [28]. 20. 10. 2. 8. [27]. Dans notre étude, selon la classification de Narakas, le type 3 est le plus fréquent et représente les 2/3.. 42.