َﻦﯿِﻨِﻗﻮُﻤْﻠِﻟ ٌتﺎَﻳآ ِضْرَﺄْﻟا ﻲِﻓَو
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َنوُﺮِﺼْﺒُﺗ ﺎَﻠَﻓَأ ْﻢُﻜِﺴُﻔْﻧَأ
)
:تﺎﻳراﺬﻟا
20
،
21
(
Aux quartes personnes les plus chers à mon cœur : une seule
vie ne suffira jamais pour vous aimer assez
A mes parents :
Le bon Dieu m’a donnée la vie et a fait de moi ce que je suis
aujourd’hui grâce à vous, je lui suis reconnaissante et je ne
saurai jamais vous remercier autant pour tous vos sacrifices,
votre patience et votre amour interminable.
A mes deux frères ainés Aissam et Hicham :
Vous étiez pour moi les frères exemplaires, mes amis intimes
et mes confidents, vous m’avez prouvée amour et appréciation, je
suis fière d’être votre petite sœur.
A la grande famille et
Spécialement
A mon oncle Khalid,
A mon cousin Abdessamad et sa femme Nadia
A mes chères amies
Assia, Khadija et Sara
A Notre Maitre, Président de thèse
Le Professeur A. OUANAS,
Professeur de Psychiatrie
Vous nous faites le très grand honneur de présider ce jury de
thèse. Nous vous remercions énormément. Vos qualités
professionnelles et votre rigueur sont pour nous des exemples à
suivre.
A Notre Rapporteur de thèse,
le Professeur M .Z BICHRA
Professeur de psychiatrie
Ce fut un grand honneur pour nous d’être encadrer par vous
professeur. La pertinence de vos remarques et la justesse de vos
corrections, sont pour nous un exemple de rigueur et nous vous
en remercions. Nous avons pu apprécier vos qualités
professionnelles incontestables, l étendue de vos connaissances et
vos grandes qualités humaines.
Veuillez trouver ici, cher Maitre, le témoignage de notre
profonde gratitude et notre grand respect.
A Notre Maitre, Juge de thèse,
Le Professeur H.KISRA
Professeur de Psychiatrie
Vous nous faites l’honneur d’être parmi nos juges,
Veuillez acceptez cher Maitre, l’expression de notre profond
respect et notre grande considération.
A Notre Maitre, Juge de thèse,
le Professeur J .Mehssani
Professeur de psychiatrie
Nous vous remercions d’avoir accepté de participer à ce jury
de thèse. Permettez-nous, cher Maitre, de vous témoigner notre
profond respect et notre sincère gratitude.
A Notre Maitre, juge de thèse,
Le Professeur M. Kadiri
Professeur de Psychiatrie
Nous vous remercions d’avoir accepté de participer à ce jury
de thèse. Permettez-nous, cher Maitre, de vous témoigner notre
profond respect et notre sincère gratitude.
A Notre Maitre,
Professeur M .Gartoum
Professeur de Psychiatrie
Nous vous sommes très reconnaissants pour vos efforts qui
ont contribué à l’élaboration de ce travail.
Veuillez accepter, cher Maitre, l’expression de notre plus
grande considération et notre très grand respect
Liste des abréviations :
ESPT : Etat de stress post traumatique
TPIY : Tribunal pénal international pour l’ex-Yougoslavie GPI : Index de la paix globale
CUMP : Cellules d’urgences médico –psychologiques SAMU : Service d'aide médicale urgente
IPPI : Intervention psychologique en post immédiat ONG : Organisation non gouvernementale
DSM IV : Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. CIM 10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement, 10éme révision
CIDI : Composite International Diagnostic Interview IMAO : Inhibiteurs de monoamine oxydase
HMCC : Hôpital médico chirurgical de compagne
UNHCR : Haut-commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés OMS : Organisation mondiale de la santé
TAG : Troubles anxieux généralisés TP : Troubles paniques
TOC : troubles obsessionnels compulsifs HCR : Haut-commissariat des réfugiés
BDZ : Benzodiazépines AD : Antidépresseurs
Liste de figures
Figure 1 : Les zones de conflits dans le monde
Figure 2 : Aperçue de l’état global de paix au monde
Figure 3 : La carte de la Jordanie au cœur du Proche-Orient. Figure 4 : L’HMCM Marocain dans le camp Zaatari
Figures 5, 6 : Le climat désertique et poussiéreux dans le camp Zaatari Figures 7, 8 : Les conditions de vie dans le camp Zaatari
Figure 9 : Principaux états d’accueil des réfugiés syriens
Figure 10 : Poésie écrite par l’un des consultants ou il exprime sa douleur et sa tristesse d’avoir quitté son pays et ses biens
Figure 11 : « Je n'ai pas peur de la mort, mais j’ai peur des larmes de ma mère » Figure 12 : « Je ne pardonnerais à ceux qui m’ont opprimés »
Figure 13 : Dissertation rédigé par un patient ou il explique une scène de torture, Crucifixion, violence physique et harcèlement.
Figure 14, 15: Les enfants ramenés par leurs parents en consultation psychiatrique
Figure 16, 17 : Séance d’arthérapie en groupe.
Figures 18, 19 : Séance d’arthérapie avec le psychiatre
Figures 20, 21: Dessins fait par un enfant représentant des scènes de bombardements de maison et d’exécutions
Liste des tableaux
Tableau 1 : Le pourcentage des différentes pathologies psychiatrique dans le camp Zaatari
Tableau 2 : Récapitulatif des différentes prévalences de l’étude de Jong et al 2007 (51)
Tableau 3 : Récapitulatif des différentes prévalences du L’ ESPT de différents auteurs
Liste des graphiques
Graphique 1 : répartition des différentes pathologies psychiatriques au camp Zaatari.
Graphique 2 : comparaison des différentes pathologies psychiatries au camp Zaatari, Gaza et le Kosovo
IntroductionGénérale ...1 La première partie : Introduction : Revue de la littérature ...3
I. Les conflits armés : ...4 1. Historique : ...4 2. Définitions : ...5 3. Conflits armés actuels :...6 II. Les victimes des conflits armés : ...8 III. Les aspects cliniques: ... 10 1. Les réactions individuelles: ... 10 1.1. Les réactions individuelles immédiates : ... 10 a. Réaction de stress adaptée ... 10 b. Réaction de stress dépassée : ... 11 c. Réactions névrotiques : ... 12 d. Réactions psychotiques : ... 13 1.2. Réaction post immédiate : ... 13 1.3. Les séquelles chroniques : ... 14 2. Réactions collectives : ... 16 2.1. Réactions collectives immédiates : ... 16 a. Réaction collectives immédiates adaptées : ... 16 b. Réactions collectives immédiates inadaptées : ... 16 2.2. Réactions inadaptées chez les sauveteurs et les décideurs : ... 17 3. Particularités chez l enfant : ... 17 4. Evolution :... 18 IV. Etiopathogénie : ... 19 1. L’événement traumatique : ... 19 2. La réaction de stress : ... 20 3. Le trauma : ... 20 4. Vulnérabilité et prédisposition individuelles : ... 21 V. La prise en charge : ... 21 1. La cellule d urgence médico psychologique : ... 22
1.1. Cadre de travail : ... 22 1.2. Principes et objectifs : ... 23 2. Les moyens : ... 24 2.1. Les psychotropes : ... 24 2.2. Les psychothérapies : ... 26 2.3. Les autres moyens : ... 29
La deuxième partie :Notre étude ... 30
I. Matériel et méthodes : ... 31 1. Le cadre de l’étude : ... 31 2. La description des lieux : ... 31 3. L échantillon étudié de nos patients : ... 36 4. Les éléments diagnostics du DSM IV : ... 36 5. Les contraintes : ... 36 II. Résultats : ... 39 III. Chapitre 3 : analyse et discussion ... 41 1. La situation du réfugié syrien : un sujet en péril psychiatrique et psychologique : ... 41 1.1. Définition et historique : ... 41 1.2. Le statut du réfugié syrien : ... 43 2. La morbidité psychiatrique dans les conflits armés : Cas des réfugiés Syriens au Camp Zaatari : ... 44
2.1. La pathologie psycho traumatique : ... 44 2.2. Analyses des résultats concernant la morbidité psychiatrique chez les réfugies syriens : ... 45
a. La prévalence de l’ESPT : ... 49 b. Les autres troubles anxieux : ... 52 c. Les états dépressifs : ... 52 d. Les troubles somatoformes, les troubles de la personnalité et toxicomanie : ... 53 3. La prise en charge psychiatrique et sa particularité : ... 54 3.1. La cellule de soutien médico psychologique : ... 54 3.2. La place du psychiatre dans le camp : ... 55
3.3. Les moyens thérapeutiques utilisés : ... 56 a. Les psychotropes : ... 56 b. Les psychothérapies : ... 58 4. Conclusion : ... 66 Conclusion générale ... 67 Résumés ... 70 Annexe ... 74 Bibliographie ... 83
1
Introduction
Générale
2
Ce travail vient pour mettre le point sur les conflits armés qui flambent aux quatre coins du monde, leurs conséquences psychologiques sur la population, et le nombre de victimes qui se multiplie chaque jour, et qui se trouvent du jour au lendemain sans abris , ni ressources , contrariés de fuir les ruines et laisser derrière , des biens , le souvenir d’un proche exécuté et un espoir de pouvoir rentrer chez soi un jour !
Au Maroc, les Forces Armés Royales, organisent des interventions d’aide humanitaire pour aller au secours des populations victimes de conflits armés en détresse ; cette aide s’articule autour de l’assistance et la prise en charge en besoin primaire (denrées alimentaires, couvertures, vêtements ...) et en soins médicaux et psychologiques.
La prise en charge médico psychologique lors de la mission humanitaire au profit des réfugiés syriens au camp Zaatari, est assurée par la cellule de soutien médico psychologique dans l’hôpital médico chirurgicale multidisciplinaire marocain, opérationnel depuis Aout 2014.
Dans notre travail nous allons parcourir les données bibliographiques concernant les victimes de conflits armés et nous allons comparer les résultats retrouvés aux différents travaux du même genre tout en soulignant la particularité de l’activité psychiatrique dans le camp Zaatari en Jordanie.
3
La première partie : Introduction
Revue de la littérature
4
I. Les conflits armés :
Depuis la genèse de l'histoire de l'humanité, le conflit a toujours fait partie du quotidien des relations intercommunautaires comme en témoignent nombreux écrits anciens comme la bible et le coran. Cependant la guerre ne fera objet d'une approche juridique minutieuse que vers les XIXème et XXème siècles.
Ainsi verra le jour le droit international humanitaire contemporain. La notion de conflit armé représente l'essentiel de ce droit. (1)
1. Historique : (2)
Dans la seconde partie du XIXème siècle, Un véritable processus de construction de normes juridiques internationales a commencé, sous les directives de personnalités comme Henri Dunant en Europe, témoin de la sanglante bataille de Solferino et inspirateur de la première convention de Genève de 1864, et Francis Lieber, rédacteur du premier code promulgué en la matière par le gouvernement des États-Unis d’Amérique à l’occasion de la guerre de Sécession.
La première et la deuxième guerre mondiale ont mis en évidence le besoin d’un ensemble plus complet de règles assurant la protection des victimes de guerre de manière plus efficace. Tel fut l’apport des quatre conventions de Genève du 12 août 1949 qui constituent, aujourd’hui encore, la base du droit humanitaire.
La deuxième moitié du 20eme siècle a été marquée par l’élargissement des domaines couverts par le droit des conflits armés, au sein d’une société internationale dont le fonctionnement est fondé sur la charte des Nations Unies .
5
Depuis la fin de la guerre froide 1999, Les conflits internes impliquant de nouveaux acteurs non étatiques et pouvant avoir des répercussions internationales se sont multipliés, tandis que les opérations de soutien de la paix sont de plus en plus fréquentes.
2. Définitions :
Il n'a pas toujours été aisé de trouver une définition sémantico juridique claire à cette notion de conflit armé. La complexité à pouvoir trouver une définition claire à la notion de conflit armé se trouve renforcer par la complexité de la nature même des conflits armés envisagé dans le champ d'application du droit international humanitaire. (1)
Les conventions de Genève 1949 confirment que « tout différend surgissant entre deux États et provoquant l'intervention des membres des forces armées est un conflit armé, même si l'une des parties conteste l'état de belligérance. La durée du conflit ni le caractère plus ou moins meurtrier de ses effets ne jouent aucun rôle »(3)
Le droit international humanitaire distingue deux types de conflits armés : le conflit armé international, qui oppose deux États ou plus,
et le conflit armé non international, qui oppose les forces gouvernementales à des groupes armés non gouvernementaux, ou des groupes armés entre eux (4)
Le tribunal pénal international pour l’ex-Yougoslavie (TPIY) a proposé une définition générale du conflit armé international. Dans l’affaire Tadic, le tribunal a stipulé que « un conflit armé existe chaque fois qu’il y a recours à la force
6
armée entre États». Depuis lors, cette définition a été adoptée par d’autres instances internationales. (5)
Actuellement certains conflits non internationaux prennent la forme des conflits internationaux car on assiste dans ces dernières décennies à une forme d'internationalisation des conflits armés internes du moment où un certain nombre d'Etat tiers se rangent du côté d'une ou de l'autre côté des parties en conflit. (1)
3. Conflits armés actuels :
Dans son 8ème édition apparue juin 2014, Global Peace Index rapporte que l’année 2014 a été marquée par une chute phénoménale du GPI suite à la multitude des conflits qui se multiplient aux quatre coins du monde !
Vers la fin de l’année 2013, le nombre de réfugiés et de déplacés à dépasser celui résultant de la guerre mondiale de 1 million, qui est de 50 millions, avec 248 conflits armés dans 153 régions du monde.
Les conflits majeurs ont lieus dans les pays suivants: la Syrie, la Libye, le Sud-Soudan, l’Afghanistan, l’Irak, le Congo, les territoires Palestiniens occupées/Gaza, le Pakistan, l’Ukraine.
D’autres pays ont connus de sérieux conflits comme la République Centrafricaine Inde, le Mali, les Philippines, la Russie, la Somalie, le Soudan et le Yémen .Sans oublier les territoires où il y avait de fortes confrontations entre compatriote à savoir l’Algérie, la Colombie, l’Éthiopie, la Malaisie, le Mozambique, la Birmanie, le Thaïlande, la Turquie et l’Ouganda.
7
Figure 1 : les zones de conflits dans le monde (6)
8
Et toujours d’après « Institute Economics and Peace», il n’y a guère que 11 pays dans le monde qui ne soient pas en conflit, et qui sont : la Suisse, le Japon, le Qatar, l’île Maurice, l’Uruguay, le Chili, le Botswana, le Costa Rica, le Vietnam, le Panama et le Brésil. (7)
On peut déduire que les guerres actuels sont le fait d’une diversité des acteurs, depuis l’individu, isolé ou meurtrier, dément ou fanatique, spontané ou manipulé, jusqu’aux armées des grandes puissances en passant par les guérillas, les milices, les mercenaires, les gangs, les pirates, les réseaux, voire les robots ; mais aussi la diversité des enjeux, comme l’ethnique, l’économique, le religieux, le politique , qui s’entremêlent pour rendre la planète un vrai théâtre de violence. (8)
II. Les victimes des conflits armés :
Il existe différentes classifications dont aucune n’est parfaitement satisfaisante pour préciser et repérer ceux qui vont souffrir de l’événement et décider de la prise en charge des troubles qui peuvent survenir. A préciser qu’il fallait distinguer entre les victimes directes qui se sont trouvaient sur les lieux ou à proximité immédiate de l’événement et les victimes indirectes comme les familles qui se trouvaient à distance. Le vécu traumatique est l’apanage de ceux qui ont éprouvé les effets directs de l’événement traumatique tandis que les autres réagissent à cette perte brutale de façon différente suivant les circonstances. Mais ce point de vue ne répond pas à la question de savoir comment situer les sauveteurs, les médias, les décideurs et plus généralement la population générale surtout s’il s’agit d’un événement majeur qui touche un grand nombre de personnes. (9)
9
Les victimes peuvent être classées en cinq catégories (10) : victimes primaires, décédés, blessés ou rescapés non blessés.
victimes secondaires qui correspondent aux familles et aux proches, qui n’étaient pas sur les lieux mais qui réagissent par rapport à cette perte brutale qui les affecte.
les victimes de troisième niveau qui sont les sauveteurs, les témoins sur place choqués.
les victimes de quatrième niveau qui sont les décideurs, les autorités et les médias.
les victimes de cinquième niveau correspondant à la population général cette classification a le mérite de clarifier et mettre en évidence les difficultés pour répondre à des questions encore trop récentes et trop variables d’un événement à l’autre et/ou pour en tirer des conclusions qui puissent être généralisés à l’ensemble des catastrophes (9).
10
III. Les aspects cliniques: 1. Les réactions individuelles:
1.1. Les réactions individuelles immédiates :
Les conflits armés, les catastrophes, les attentas et les prises d’otages sont générateurs de « stress », concept emprunté au vocabulaire anglo-saxon pour désigner la réponse individuelle immédiate à une agression (11).
Le stress est « la réaction biologique », physiologique et psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense de l’individu face à une agression ou une menace qui met en jeu la vie ou l’intégrité physique (12) .cette réaction peut être adaptée ou non adapté (dépassée).
a. Réaction de stress adaptée
Le stress déclenche le processus biophysio-psychologique de l'individu pour l’inciter à l’action.
Sur le plan biologique, la libération des morphines endogènes, l’augmentation de la défense immunitaire et la succession des ordres, par voie humorale ou par neuromédiation, mettent l’organisme dans un état physiologique d’alerte et de défense, manifesté par une meilleure perfusion des organes, l’élévation de la tension artérielle, la tachycardie et la tension musculaire (13).
Sur le plan psychologique, la réaction de stress focalise l’attention, mobilise l'énergie et surtout incite à l'action grâce à une anxiété anticipatrice pénible qui oblige le sujet à agir dans l'urgence et l'arrache ainsi de son indécision et de son état d'immobilisme. (11)
11
Donc, le stress adapté permet au sujet, bien qu’affecté par ce qui s’est passé, de dominer sa peur pour exécuter des gestes qu’il avait appris ou qui lui sont ordonnés par les sauveteurs afin de se soustraire au danger ou d'y soustraire les autres.
Mais cette réaction n’est pas sans prix, et nécessite de l'énergie physique et psychique chez pratiquement toutes les victimes qui, dans la période de post stress immédiat, libèrent leur trop-plein de tension par une décharge émotionnelle faite de crises de larmes, des réactions agressives, des manifestations liées aux relâchements de sphincters …etc. (12)
Après cette crise émotionnelle, le sujet ressent une sensation d’apaisement et de soulagement .cette réaction est sans séquelles.
b. Réaction de stress dépassée :
Si le stress est trop intense, prolongé ou répété à de courts intervalles, il épuise les réserves énergétiques du sujet et débouche sur des modalités archaïques et stéréotypées de stress inadapté qui sont :
La réaction de sidération qui ôte au sujet toute possibilité de réagir en l'inhibant sur le plan cognitif, affectif et moteur (11)
L’agitation qui peut donner des impulsions motrices incoordonnées stériles et sans grandes efficacité, pour que le sujet se libère d'une tension trop intense. (14)
La fuite panique individuelle ou le sujet trouve un soulagement de son trop plein de tension. il emprunte au premier modèle qui s'impose à lui au travers de son voisin paniqué, les gestes à suivre. Il court dans tous les sens, résistant sauvagement à tout ce qui peut faire obstacle à sa fuite et se jette parfois vers la source du danger (15, 16)
12
Cette réaction éphémère (quelques minutes à quelques heures) qui débouche sur l'émergence d'une conscience lucide et sur un soulagement post cathartique empreint de honte et de culpabilité (14)
L’action automatique. Elle prévaut dans les attaques surprises, les bombardements et les incendies. Le sujet exécute dans un état second des gestes automatique adaptés et salvateurs, mais dont il ne gardera aucun souvenir. C’est une conduite transitoire (11 ,16)
c. Réactions névrotiques :
Sont le fait de sujets névrosés déjà connus comme tels par leur entourage ou des individus ayant de fortes prédispositions névrotiques attestées par leurs antécédents.
Ils masquent leur stress par des symptômes névrotiques d’anxiétés, de phobies ou d hystéries.
La réaction anxieuse survient surtout en période d’alerte avec accès aigu d’angoisse somatique et psychique.
Bien que plus fragile pendant la phase d’alerte (incapacité de supporter l’attente), les anxieux trouvent, après le choc, les occasions de dévouement qui leur servent de dérivation et de canal de libération de leur angoisse.
La réaction phobique se manifeste souvent en deuxième réponse plutôt que dans l’immédiat. Ce sont des conduites d’évitement sélectifs et une angoisse incoercible déclenchée par la présence d’un phobogène : la vue des ruines ou des cadavres, l’odeur de sang, le bruit d’effondrement des maisons ou des sirènes d’ambulances...Etc. (17)
Des réactions hystériques , Des manifestations paroxystiques de conversion ( pseudo paralysies , pseudo anesthésiés , ..) , des crises d excitations motrices
13
(agitations , simulacre suicidaire ) et des états seconds ( errance amnésique dans les ruines ) sont aussi notés .
d. Réactions psychotiques :
Elles sont rares au stade immédiat malgré l’importance que leur accorde la littérature. Elles se réduisent en quelques heures voir quelques jours sans séquelles, et son généralement le fait des sujets très vulnérables ayant déjà manifestés, des antécédents psychotiques dans le passé (11, 16)
Sur le plan clinique, il peut s’agir des réactions confusionnelles dues soit au choc émotionnel, soit à un traumatisme crânien. Les états délirants aigus sont spectaculaires mais se réduisent en moins de 24 heures.
Les accès maniques se manifestent généralement par une excitation psychique et motrice intense ; les patients peuvent, dans un élan euphorique paradoxale, se joindre au groupe de sauveteurs bénévoles et s’y dépenser sans mesure. Par contre les accès mélancoliques sont caractérisés par une dépression extrême hors proportion, avec la conviction ferme d’être le responsable de la catastrophe et de n’avoir rien fait pour l’empêcher (11, 15, 14). Il est à souligner que l’absence de réaction et le comportement calme en apparence ne jugent pas du devenir du sujet qui, dans le post immédiat, ou dans les mois avenir reste sensible au moindre « germe » de panique.
1.2. Réaction post immédiate :
Ce sont des troubles psychiques qui surviennent dans les jours, ou les semaines, qui suivent la catastrophe et qui ne dure pas plus d’un moi (11).
Leur sémiologie comprend des troubles de la conscience (vécu de déréalisation, analgésie émotionnelle) des symptômes anxieux persistants et des symptômes dépressifs.
14
Dans certains cas, la pathologie post immédiate peut présenter des similarités avec les réactions de stress immédiates ou avec les symptômes psychotraumatiques durables, et dans ce deuxième cas poser la question de savoir s’il s’agit d’une liquidation du trauma ou de sa constitution (11)
1.3. Les séquelles chroniques :
Certains auteurs tels que louis Croq et al, préfèrent le statut nosographique du syndrome psychotraumatique pour désigner les séquelles chroniques .ils démontrent que l’appellation « état de stress post traumatique » est une anomalie puisque l’état pathologique qu’elle décrit n’est plus du stress immédiat mais un état psychotraumatique chronique développé postérieurement à un éphémère stress immédiat (11, 18)
La présence des syndromes psychotraumatiques témoigne qu’il y a eu trauma .la clinique doit alors s’attacher à ressortir, dans la position du sujet (devenu victime), les éléments de sa subjectivité (passée ou récente). (13)
Le syndrome psychotraumatique lui, ne s’installe qu’au terme d’un temps de latence variable selon les individus et la situation.
Temps de latence :
Cette phase de latence est caractérisé par la mise en place des modalités particulières d’aménagement appelées suppléances. Ces suppléances permettent de recouvrir et de contenir plus ou moins bien le réel traumatique, ce qui donne à la phase de latence une allure asymptomatique .mais une observation clinique attentive permet de se rendre compte que ce temps n’est pas parfaitement silencieux (11).
Pendant la phase de latence, les suppléances, bien que fragiles et transitoires, exigent du sujet un effacement total derrière la cause qu’il doit servir, pour mieux supporter son trauma.
15
Ces suppléances peuvent être soit l’idéal du groupe auquel le sujet aura recours non pour lui-même mais pour la collectivité ; soit une figure d’autorité et de savoir qui peut être représenté en la personne d’un prêtre , d’un chef politique ou autre ; soit encore le sujet fait appel au désir de vengeance qui peut rester idéique avec élaboration répétitive , par le forçage dans la pensée , des plans obsédants , mais la situations de guerre peut offrir au sujet les possibilités de passages à l actes ( 13 )
Si ces suppléances ne suffisent plus à contenir la déstabilisation causée par le trauma, apparait alors le syndrome de répétition.
Syndrome de répétition
C’est le vécu répétitif d’une scène traumatisante que le sujet n’a pas su maitriser lorsqu’elle est survenue. Pathognomonique des états psychotraumatiques, il doit être recherché chez toute personne exposée à un traumatisme (11,13)
sur le plan clinique, on peut trouver l’une ou plusieurs des manifestations suivantes (11) :
les hallucinations : visuelles, auditives, olfactives … les ruminations mentales sur l’événement
le vécu et l’agir comme si l’événement allait se reproduire. Etc.
le cauchemar à répétition : c’est la manifestation cardinale du syndrome de répétition. Le rêve, plus vécu que contemplé, reproduit à l’identique l’événement traumatique.
Symptômes non spécifiques : Tels que
l’asthénie physique, psychique et sexuelle, l’anxiété généralisée, les troubles somatoformes touchant l’appareil digestif, cardio- vasculaire ; les conduites à risque dont les tentatives de suicide. (11, 16)
16
Altération de la personnalité :
C’est une réorganisation de la personnalité du sujet sur un mode régressif et infantile. Elle témoigne de la profondeur de l’impact traumatique sur le sujet qui adopte un nouveau rapport à l’environnement et à lui-même (16).
2. Réactions collectives :
La désorganisation causées par la brutalité d’une catastrophe, ou la guerre, permet à « l’âme collective » des communautés d’émerger, comme l’avaient déjà souligné Tarde, Le Bon et Shigele.
2.1. Réactions collectives immédiates :
a. Réaction collectives immédiates adaptées :
Lors des catastrophes on peut assister à des comportements collectifs adaptés encadrés ou spontanés ou toutes les actions individuelles convergent vers une action commune dirigée par le groupe tels que le respect d’une morale de solidarité et des comportements d’entraide, de secours, de sauvetage, ou le maintien d’une structure hiérarchique avec répartition des rôles et des taches. Etc. (11, 14)
b. Réactions collectives immédiates inadaptées :
Les comportements collectifs inadaptés relèvent des mécanismes psychologiques archaïques, caractérisés par la dissolution de la hiérarchie, un laxisme des valeurs morales de solidarités et d’entraide. On site par exemple la réaction de panique collective qui n’est pas la plus fréquente mais la plus redoutée suite à ses conséquences.
17
2.2. Réactions inadaptées chez les sauveteurs et les décideurs :
Les médecins, les sauveteurs et les décideurs peuvent faire l’objet des troubles psychiques au terme d’une longue période de tension émotionnelle et d’épuisement physique (19, 20)
Les décideurs dans une situation d’urgence peuvent manifester des comportements de désarroi, d’hésitation et d’indécision pouvant parfois provoquer des conséquences graves pour la population (14)
Chez les jeunes sauveteurs on peut assister à une brève réaction de sidération ou de recul, oubli momentané des actes utiles à effectuer, répétition automatiques des gestes inutiles … (21).
3. Particularités chez l’enfant :
Les guerres actuelles sont particulièrement traumatisantes pour les enfants à cause de (22) :
Certaines tactiques militaires qui conseille de tirer délibérément sur les enfants pour ‘ nettoyer la baie’ ! ;
Le rapprochement de la ligne de front qui est de plus en plus située au seuil de la maison familiale ;
Le fléau des enfants soldats’ ;
Les fréquents déplacements des familles déstabilisent et fragilisent les enfants.
Chez l’enfant et sur le plan sémiologique et pronostique on peut distinguer deux tableau distincts (23, 24) :
Le premier tableau ou l’enfant est soumis à un seul événement traumatisant, ou on trouve la réviviscence de l’événement qui se traduit par des
18
jeux répétitifs sur les thèmes du traumatisme, l’évitement des stimuli associés au traumatisme, l’émoussement de la réactivité générale ou les symptômes d’hyperactivités neurovégétatives …etc.
Le deuxième tableau où l’enfant est exposé à des traumatismes répétés, ou on peut trouver de l’auto ou l’hétéro agressivité, les cauchemars, les phobies, la dépression …etc. ce type de traumatisme pose le problème de la constitution ultérieure des pathologies de personnalités (24)
Le support sociale et familial sont des facteurs aggravants ou atténuants l’impact de l’événement traumatique sur l’enfant.
La prise en charge psychiatrique doit débuter tôt et tenir compte des particularités ethnoculturelles de l’enfant ; et dans la mesure du possible, il est souhaitable que l‘enfant soit soigné au sein de sa famille ou de sa communauté (12)
4. Evolution :
Le devenir des troubles psychotraumatiques est incertain. Les manifestations du stress adapté sont éphémères et généralement sans séquelles (11). Mais si le trauma a eu lieu l’évolution est longue et fluctuante et les troubles peuvent se chroniciser. Le sujet souffre et fait souffrir ceux qui l’entourent. Il peut chercher à calmer son malaise par le recours à l’alcool et aux drogues. (13).
Sans traitement, les troubles se pérennisent avec toutefois une atténuation et un espacement du syndrome de répétition, alors que les troubles dépressifs et anxieux ont tendance à s’accroitre et évoluent pour leur propre compte (14). Les troubles dépressifs peuvent évoluer vers un tableau de dysthymie lorsque leur durée dépasse deux ans. (25)
19
On distingue en somme deux catégories(26) : une qui reste dans le registre névrotique avec soit atténuation ou guérison, soit aggravation avec l’âge et l’autre qui évolue vers d’autres formes de pathologies mentales (manifestations somatoformes, hypochondrie, psychose …).
Les facteurs de bon pronostic sont une apparition rapide des symptômes après l’événement traumatisant, une durée courte de la symptomatologie (moins de 6 mois), un bon fonctionnement antérieur, une absence de troubles psychiatriques et un environnement favorable (27).
IV. Etiopathogénie :
Les états psychiques provoqués par la guerre relève de la psychopathologie « réactionnelles ». Comment l’événement traumatique agit-il sur l’individu ou la collectivité et comment ceux-ci réagissent ils face à cet événement ?
Pour comprendre cela nous allons étudier les effets de l’événement sur l’individu dans sa dimension biologique, psychanalytique et psycho dynamique.
1. L’événement traumatique :
Il fait la spécificité de la pathologie traumatique du fait qu’ il porte en lui un pouvoir pathogène déterminé par ses coordonnées objectives et par sa nature traumatogène .
L’effet de surprise, la violence des combats et des actes commis, l’épuisement physique et psychique, le sentiment de culpabilité. Autant d’éléments qui donnent à la guerre la réputation d’être traumatogène. A cela s’ajoutent les problèmes de l’histoire personnelle du sujet et l’angoisse véhiculée par les fantasmes attachés au danger de la guerre (11 ,28).
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Alors dans ces conditions même les individus présumés sains voient leur seuil de résistance s’infléchir et deviennent vulnérable.
2. La réaction de stress :
La réponse physiologique immédiate de l’organisme au traumatisme a été étudiée depuis les années 1936 par Hans Selye. C’est une réaction biophysiologique réflexe qui échappe à la volonté du sujet. Le stress s’accompagne souvent de l’augmentation de certaines molécules telles que l’hormone corticotrope, les glucocorticoïdes, les endomorphines qui ont un rôle analgésique, les catécholamines … (13).
3. Le trauma :
Le terme « trauma » a été emprunté, par métaphore, à la pathologie chirurgicale pour désigner une expérience qui déborde et fait effraction dans les défenses psychique du sujet.
Le trauma est déterminé par l’expérience de la mort. Pour qu’il y ait trauma, il faut que le sujet se voit mort, réellement mort ; cette « connaissance » le laisse pétrifié, c’est l’indescriptible, l’indicible. Car comme l’avait expliqué Freud, la mort n’est pas représentée dans l’inconscient. L’image de soi comme mort a été refoulé, pendant la phase œdipienne, dans un endroit inaccessible et interdit appelé l’originaire .Par la suite, les fantasmes se sont mis en place pour faire écran entre le réel pulsionnel de la mort et le danger externe qui pourrait l’amener à émerger (13, 28)
Le fantasme est donc ce qui donne un sens au non-sens des expériences primaires du sujet, c’est ce qui lui permet de continuer de rêver et selon G. Briole, le trauma est un défaut de signifiant et une traversée sauvage des
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fantasmes vers l’originaire ou il y déploie toute sa force perturbatrice. c’est alors que le rêve se fait cauchemar (13).
4. Vulnérabilité et prédisposition individuelles :
Bien qu’il soit vérifié que tout sujet exposé à un traumatisme peut présenter des symptômes psychotraumatiques, il faut souligner qu’il n’existe pas de trauma absolu. Un même événement peut donner lieu à une réaction adaptée chez un sujet et être traumatisant chez un autre. Ceci soulève le problème de la vulnérabilité et de la « prédisposition » au trauma (11, 13).
Selon la description de Fénichel , on peut résumer la vulnérabilité du sujet à développer un trauma dans ces trois cas de figure : ou bien le sujet est réputé sain , il résistera mieux à un événement traumatique , ou bien le sujet est réputé sain mais épuisé et démoralisé , il peut présenter une forme plus ou moins grave des états psychotraumatiques chroniques , ou bien , le sujet a une personnalité névrotique ou psychotique ,et donc il décompensera plus facilement que d’autres ( 16 ).
V. La prise en charge :
Les contrainte habituelles du milieu militaire trouveront une radicalisation au cours des circonstances opérationnelles, diverses dans leurs modalitées, on peut distinguer deux cadres distincts : celui des missions de courte durée et des départs opérationnels planifiés et celui des missions inopinés à savoir les opérations de secours d’urgences , de soutien de paix , que ce soit en faveur du rétablissement , l’imposition ou du maintien de paix et d’opération de sécurité et de guerre. Ces missions partagent des caractéristiques communes propres à fragiliser les membres participants (29), ce qui nécessite la présence du
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psychiatre qui va assurer le soutien psychiatrique de par des avis spécialisé suite à des entretiens, une expertise, le cas échéant une prise en charge thérapeutique (30). Le psychiatre en opération s’occupe de l’hygiène mentale (31).
1. La cellule d’urgence médico psychologique (32) :
Les cellules d’urgences médico –psychologiques, ou (CUMP) ont étaient fondées en France 1997 suite à l’attentat de la station de métro Saint Michel à Paris.
Actuellement, le réseau français comprend 100 cellules, soit une pour chaque département du territoire français. Chaque cellule est dirigée par un psychiatre ayant reçu une formation spécialisée sur les catastrophes, le stress et le trauma et qui va à son tour superviser et former le personnels (20 à 30 par cellule), psychiatre, psychologues et infirmiers. (34).
Les domaines d’interventions des CUMP sont les catastrophes, les attentats terroristes, les accidents collectifs.etc sur le plan organisationnel, les CUMP sont rattachées aux SAMU (services d’aide médicale urgente) (35)
1.1. Cadre de travail :( 32)
Dans les grandes catastrophes, les accidents et les attentats, les équipes des cellules d’urgences médico psychologiques sont immédiatement sur place, avec le SAMU, et elles « proposent » des soins médico psychologiques à des victimes qui ne sont pas en état de formuler une demande, en allant au devant de la demande, qui est le principe de « l’intervention médico psychologique ». Cette proposition de soins psychiques peut être faite aussi par l’intermédiaire des secouristes (croix rouges et autres) qui sont sur le terrain pour des missions de secours et d’aide ; ayant été sensibilisées au cours de leur formation au problème
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du stress et du trauma, ils savent détecter les rescapés et les impliqués présentant des signes de souffrance psychique et ont la mission d’aiguiller ces « blessés psychiques » vers le poste d’urgence médico psychologique.
Sur le terrain, les équipes médico psychologiques ne se contentent pas de trier, soigner et éventuellement évacuer les blessés psychiques ; elles leur remettent (ou remettent à leur famille accompagnante ) une notice attirant l’attention sur l’éventualité d’apparition de troubles psycho traumatiques en post immédiat, avec indication des lieux de soins spécialisés et offre de séances de débriefing ou d’intervention psychologiques en post immédiat (IPPI) cette démarche constitue elle aussi une offre de soins, qui va au devant des besoins du patient .
1.2. Principes et objectifs :
Les principes et les objectifs de l’intervention médico psychologique sont les suivants (35) :
Soulager la souffrance psychique au même titre que la souffrance physique
Intervenir de manière précoce pour prévenir ou atténuer les évolutions pathologiques ;
Intervenir immédiatement, sur le terrain,
Offrir des soins adéquats aux victimes de trauma (spécificité de la pathologie psycho traumatique) ;
Proposer un suivi pour la période post immédiate qui va succéder (premières semaines), par exemple le débriefing
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Travailler en intégration dans le dispositif général des secours (faciliter le travail des médecins urgentistes en les débarrassant des patients encombrants et perturbateurs) ;
Assurer à la demande le soutien psychologique des sauveteurs.
Dans une conjoncture d’attentats terroristes , la cellule met immédiatement sur pied un dispositif provisoire, fonctionnant sur le mode d’un tour d’astreinte hebdomadaire de trois personnels de première ligne (un psychiatre, un psychologue et un infirmier) pouvant être contactés 24 heures sur 24 sur leur lieu de travail et à domicile, prêts à gagner immédiatement le SAMU pour s’y équiper et se faire acheminer sur le terrain (une équipe de deuxième ligne se tenait aussi en réserve) (36).
Sur le plan organisationnel, les consultations de CUMP se déroulent dans les camps de réfugiés en partenariat avec des ONG dans le cadre d’un hôpital médico chirurgicale. Lors de catastrophes accidentelles voir naturelles, le personnel de la CUMP vont se rendre une fois l’équipe est constitué à un poste d’urgence médico-psychologique qui peut être installé dans un autobus de la ville voire même un café (dans un périmètre protégé, très proche de la zone sinistrée) où vont être effectués la grande majorité des soins immédiats ainsi que l’accompagnement des habitants sinistrés (37)
2. Les moyens :
2.1. Les psychotropes :
Prescrite à visé symptomatique et en association avec la psychothérapie. Elle démunie l’effet des réactions et rend les troubles plus supportables. Plusieurs familles pharmacologiques sont employées :
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a. Les antidépresseurs :
Leur action psycho dynamique permette au sujet inhibé, amère et replié de réaménager ses capacités adaptatives. J.Davidson propose l’emploi des antidépresseurs tricycliques en première intention (15, 38). Les IMAO sont mal tolérés.
En cas d’inefficacités, il est conseillé d’attendre un délai de huit semaines avant de changer de classes thérapeutiques. (13)
Sans oublier de surveiller les effets secondaires et guetter les contre indications.
b. Les anxiolytiques :
Ils réduisent les angoisses phobiques et atténuent l’état d’alerte. L’Alprazolam est intéressant pour ses propriétés antidépressives et anti panique.
c. Les antipsychotiques :
Connues par leurs effets sédatifs dans les manifestations psychotiques (délire, confusion..), les troubles de comportements, les cauchemars. (25)
d. Autres :
Les hypnotiques à action rapide : utilisés pour vaincre la résistance à l’endormissement et obtenir un sommeil réparateur de quelques heures (15)
Les thymoréglateurs (Carbamézépines) peuvent être utiles.
les bétabloquants et alpha 2 agonistes peuvent donner des résultats satisfaisants mais sont toujours un sujet de controverse.
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2.2. Les psychothérapies :
a. Les thérapies de groupe :
Permettent par le biais de certaines activités artistiques et culturelles, de restaurer l’image de sois détruite par la guerre.
L’équipe thérapeutique joue le rôle d’observateur dynamique qui valorise et donne de l’importance à ce que font les sujets. Ainsi de l’observateur dynamique le thérapeute devient le témoin dynamique qui pourra repéré dans le groupe les sujets qui ont besoin d’un suivi individuel. Les thérapie de groupe restituent et renforcent les liens sociaux , facilitent la communication et permettent aux victimes de parler de leur expérience avec le sentiment d’ être comprises , cependant à la longue , elle peuvent présenter le risque d’enfermer les sujets dans une sorte de « pseudo identité » de « victimes » retardant ainsi la réinsertion .( 15)
b. Le Débriefing ou déchoquage psychologique : (39)
Consiste à un bilan psychologique de l’événement traumatique en cause, c’est une action essentielle de l’intervention psychologique en post immédiat qui se démarque des principes et des manières d’agir traditionnels de la psychologie clinique, le thérapeute intervient sans que le patient ai formulé une demandé le plus souvent. Selon (Bouthillon 1992) les sujets débriefés sont préservés de séquelles psychotraumatique ou au moins présentent des séquelles modérées, toutefois, certains statistiques anglo-saxonnes prétendent que les victimes débriefées en ressortent inchangées voire même aggravées, notamment s’ils ont eu recours à des praticiens non expérimentés dans la matière.
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L.Crocq (1999) a élaboré les dix principes du débriefing entrepris à la fois dans un but préventif et thérapeutique :
1. Ménager un SAS intermédiaire où sont restitués l’espace, le temps et les valeurs normales.
2. Conforter les rescapés «dépersonnalisés » dans leur personne, personne qui n’a pas été abandonnée, qui est entendue et soutenue, mais qui doit récupérer son autonomie.
3. Les inciter à verbaliser leur expériences vécue de l’événement.
4. Les informer sur le stress et le trauma, et sur les symptômes transitoires présents et à venir, ainsi que sur les lieux de consultations en cas de besoin (avec remise d’une note d’informations)
5. Aider les participants à s’arracher à leur sentiment d’isolement et d’incommunicabilité.
6. Harmoniser les relations du groupe, en évitant de perpétuer le « huis clos » et en désamorçant ses dérives xénopathique .
7. Aider à réduire les sentiments d’impuissance, d’échec et, pour partie, de culpabilité.
8. Préparer les sujets à la réinsertion dans le monde, et les mettre en garde vis-à-vis des attitudes néfastes à éviter, dans les retrouvailles avec leurs familles, dans les contacts avec les médias et dans leur considération des agresseurs (éventualité du syndrome de Stockholm).
9. Repérer les sujets fragiles qui auront besoin d’un soutien ultérieur. 10. Aider les sujets à mettre un point final à leur mésaventure.
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En pratique, le débriefing doit répondre aux questions suivantes : ou, quand, qui, auprès de qui et comment ? (40) :
Ou : selon les principes de Salmon (immédiateté, proximité, simplicité et expectative optimiste), le débriefing doit être réalisé dans un lieu à l’abri de tout danger.
Quand : quelques jours après l’événement.
Qui : il est préférable que les animateurs soient au moins au nombre de deux.
Auprès de qui : concernant tous les individus du groupe qu’ils aient vécu ou non l’événement.
Comment : l’effectif des groupes à débriefé ne doit pas excéder dix personnes pour des raisons organisationnelles.
Les animateurs doivent se présenter et exposer le principe de la séance ainsi que sa garantie de liberté et de confidentialité, puis ils invitent les participants à parler de leur expérience vécue (41).
c. Les thérapies individuelles :
La verbalisation cathartique : l’abréaction et une psychothérapie individuelle brève qui consiste à faire revivre au sujet l’événement traumatisant soit par incitation à raconter l’expérience vécue, soit après induction hypnotique (17, 42)
Cette verbalisation s’accompagne généralement d’une libération de tension émotionnelle suivie d’un soulagement mental post critique que le thérapeute doit pouvoir exploiter (11)
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2.3. Les autres moyens :
Les thérapies comportementales et cognitives : visent la modification du comportement par l’apprentissage et le déconditionnement .Elles permettent de venir à bout de l’anxiété et des craintes phobiques acquis au décours de la guerre (15).
Elles se déroulent en quatre phases : l’analyse comportementale, la définition des symptômes cibles, la mise en œuvre d’une technique ou d’un ensemble de techniques et l’évaluation des résultats (13).
On distingue des techniques d’expositions (immersion et désensibilisation) et des techniques de la gestion de l’anxiété.
La famille, les autorités du camp ou les hommes de la religion peuvent aider le réfugié à surmonter son désespoir et sa culpabilité (43)
La kinésithérapie, la physiothérapie et les thérapies de relaxation ont des effets apaisants (44), à condition qu’ils ne soient pas reçus dans la passivité. il faut savoir répondre favorablement à la demande d’attention et d’écoute des patients et les encourager à récupérer progressivement leur autonomie (16).
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La deuxième partie :
Notre étude
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I. Matériel et méthodes : 1. Le cadre de l’étude :
Sous les Hautes instructions de Sa Majesté le Roi Mohammed VI, le Royaume du Maroc a déployé le 1er HMCC le 08 Août 2012 au camp Zaatari en Jordanie pour porter assistance aux réfugiés Syriens.
2. La description des lieux :
La Jordanie, accorde l’asile aux réfugiés syriens et les accueille dans des structures faites spécialement pour ce but, les 3 grands camps de réfugiés syrien en Jordanie sont : Zaatari , Mafraq et Aza’rqua .
Le Royaume hachémite de Jordanie est un pays d’Asie occidentale, sa capitale est Amman, Son territoire est entouré à l'ouest par la Cisjordanie et l’ état occupé de Palestine, le long du Jourdain et de la mer Morte, au sud par l'Arabie saoudite, à l'est par l'Irak et au nord par la Syrie, avec en outre un accès à la mer Rouge par le golfe d'Aqaba. Le pays est d’ une superficie totale de 92 300 km et d’une population de 6 407 085 habitants (43)
Sur un vaste terrain désertique situé à 15 kilomètres de la frontière syrienne, le camp de réfugiés Syriens de Zaatari a ouvert ses portes à partir de Juillet 2012 ; soit plus d’un an après les révoltes en avril 2011 à la ville de Deraa point de départ de la guerre civile syrienne, située à 40km de Zaatari . Décidé et aménagé par le gouvernement Jordanien avec l’aide du Haut commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés (UNHCR), le camp a été conçu pour accueillir entre 80 et 100.000 réfugiés, pour finalement recevoir à son maximum plus de 150.000 personnes en exil en Juillet 2013. C’est donc de la naissance en moins d’un an d’une véritable ville-camp. Une « zone urbaine »
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qui, avec aujourd’hui environ 115.000 réfugiés « stabilisés », avec tout ce que cela implique en matière de sécurité, d’approvisionnement en eau potable, d’aliments hygiène..Etc. ; faisant ainsi la cinquième plus importante ville de Jordanie par sa population.
La Jordanie a pris le parti de s’appuyer sur un camp principal Zaatari en relais des deux postes-frontière sur la route de Deraa. Zaatari n’accueille finalement qu’un quart des réfugiés syriens recensés dans le royaume hachémite. Zaatari est donc une ville (Équivalent d’une petite ville marocaine telle Essaouira) enclavé d’habitants aux profils migratoires variés qui cohabitent obligatoirement. Mais la situation se pérennisant, le campement provisoire s’institue progressivement comme un espace de vie à part entière où chacun essaye de se projeter en y recréant une activité quotidienne.
Le soutien internationale permet au camp d’être doté de structures nécessaires pour assurer l’accès des réfugiés aux services essentiels de soin et d’éducation : trois hôpitaux, quatre écoles, et d’importants centres de distribution de nourriture sont dispersés dans le camp, qui est aussi équipé de cinq terrains de football et d’aires de jeux avec des toboggans et balançoires , afin d’occuper les 60 000 enfants du camp, parmi lesquels seuls 5 000 sur les 30 000 en âge d’être scolarisés, suivent des cours. Notons que , quinze à vingt nouveau née naissent en moyenne chaque jour dans le camp .
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Figure 4 : l’ HMCC Marocain dans le camp Zaatari
Le Maroc était parmi les pays qui se sont engagé pour cette cause humanitaire, en déployant ainsi d important moyens surtout en matière de soins médicaux, en créant un hôpital multidisciplinaire militaire de compagne (60 lits), dont le personnel travaillait en collaboration avec d’autres structures mises en place : l’hôpital militaire de campagne français (10 lits), un centre de santé primaire jordanien soutenu par l’OMS, L’ UNCHR et des ONG …
L’activité psychiatrique marocaine a été assurée par un psychiatre militaire accompagné d’un infirmier spécialisé. Ils assurent également la psychiatrie de liaison pour les patients hospitalisés sur le camp pour différentes pathologies
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somatiques. L’activité psychiatrique y est assurée 24h sur 24 avec des possibilités d’évacuation vers les hôpitaux psychiatriques d’Amman.
Le reste de l’équipe médical et paramédical était constituée de : 2 Chirurgiens Viscéralistes 2 Anesthésistes réanimateurs 2 Chirurgiens Traumatologues 1 Chirurgien plasticien 1 Neurochirurgien 1 Gynécologue 2 Pédiatres 1 Epidémiologiste 1 Biologiste 4 Urgentistes 1 Ophtalmologue 1 ORL 1 Chirurgien Dentiste 1 Cardiologue 1 Pneumologue 1 Dermatologue 1 Médecin Interniste 1 Pharmacien 1 Vétérinaire 16 Infirmiers spécialisés 23 Éléments de soutien Total : 76
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Un laboratoire d’analyses médicales biologiques était disponible permettant ainsi de diagnostiquer les différentes contre indications et effets indésirables des psychotropes prescrits et remis aux consultants qui en nécessitent.
Une pharmacie avec une importante dotation en produits psychotropes de différentes classes avec une bonne gestion de la distribution et du stockage des médicaments et produits actifs.
3. L’échantillon étudié de nos patients :
Les consultants sont des civils doublement éprouvés, d’abord par les exactions liées à la guerre civile en Syrie et ensuite par les conditions de vie dans le camp. Les plus vulnérables sont les femmes, les enfants traumatisés et les personnes âgées déplacées. Il y a aussi les réfugiés qui ont apporté avec eux leur propre morbidité psychiatrique antérieure aux événements. La cellule médico-psychologique mise en place a pour but l’évaluation clinique des primo-consultants et à poser, le cas échéant, l’indication d’un suivi psychothérapique, associé ou non à un traitement médicamenteux.
4. Les éléments diagnostics du DSM IV : (Annexe 1) 5. Les contraintes :
Problèmes en rapport avec les besoins primaires (abris, approvisionnement en eau et nourriture, sécurité…..)
Le climat désertique (poussière, canicule, tornades en été et le froid en hiver)
La surcharge de travail avec l’augmentation massive et rapide du nombre des réfugiés.
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II. Résultats :
Dans un camp de réfugiés, on peut trouver toutes sortes de pathologies psychiatriques vue l’état critique de sa population.
Les résultats concernant les différentes pathologies psychiatriques quelques fois intriqués, dans notre étude, ne peuvent prétendre avoir la rigueur et la pertinence des enquêtes statistiques à caractère épidémiologique ; ils sont présentés pour mieux illustré les différents aspects cliniques rencontrés et donc ils peuvent être pris à titre indicatif.
Jusqu’ en octobre 2014, la cellule de soutien médico-psychologique marocaine a prodigué des soins pour 7497 consultants. 4061 des enfants et des femmes (54,3 %)
2174 consultaient pour des troubles anxieux, dont 1124 états de stress post traumatique,
2024 consultaient pour troubles de l’humeur,
900consultaient pour des troubles psychotiques chroniques,
899 affections neuropsychiatriques diverses: Épilepsie, Parkinson…retard mental,
1500 troubles fonctionnels somatiques, troubles de la personnalité et conduites addictives.
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Tableau 1 : le pourcentage des différentes pathologies psychiatrique dans le camp Zaatari
Troubles anxieux ( TAG , TP ,TOC ..) plus de 1/2 ESPT 29 %
Etats dépressifs 27 %
Troubles psychotiques chronique 12% Affections neuropsychiques : épilepsie, parkinson, retard
mental … 12 %
Plaintes hypochondriaques : troubles fonctionnels somatiques
Céphalées, précordialgies, énurésies, trouble de la
personnalité et autres... 20 %
Graphique 1 : répartition des différentes pathologies psychiatriques au camp Zaatari. 29% 27% 12% 12% 20%
pathologies psychiatriques au camp Zaatari
troubles anxieux dont 1/2 ESPT états dépressifs
affections neuropsychaitriques troubles psychotiques
plaintes hypochondriaques , personnalité pathologiques..
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III. Chapitre 3 : analyse et discussion
1. La situation du réfugié syrien : un sujet en péril psychiatrique et psychologique :
1.1. Définition et historique :
La notion de « réfugié » a était utilisée pour la 1er fois, au début du 17ème, 18ème siècle, c’est un mot dont l’origine est le verbe en latin refugere qui signifie : reculer en fuyant.
La définition selon la convention de Genève 1951 : une personne qui craignant avec raison d’être persécuté du fait de sa race, de sa religion, de sa nationalités et qui ne peut ou du fait de cette crainte, ne veut se réclamer de la protection de ce pays.
Donc le réfugié est une personne qui a été obligé de quitter son lieu de résidence actuel par crainte de perdre sa vie ou d’ être fait prisonnier et torturé pour s’exiler dans un pays où il peut être en sécurité , vulnérable , sans ressources économiques , sans foyer , sans sécurité entièrement dépendant du pays d’accueil et des organisations non gouvernementale .
Après la 1ère guerre mondiale, le problème des réfugiés suit des proportions obligeant ainsi la communauté internationale de se pencher sur cette problématique et d’essayer de la résoudre, c’est le but de la fondation du haut commissariat des nations unies pour les réfugiés (44), qui a élaboré la convention de Genève 1951 et veille à son application, en créant ainsi un statut international du réfugié.
Au sortir de la seconde guerre mondiale, le système de santé mentale a connu deux courants, l’un s’intéressant principalement aux différences
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culturelles et ethniques, imprégné de préjugés racistes et colonialistes, et l’autre minimisant les effets de la violence psychique de la guerre sur les réfugiés.
A la fin des années soixante-dix, la fondation de centres spécialisés dans la prise en charge médicale et psychologique des exilés a vu le jour dans de nombreux pays d’Europe et d’Amérique. (45 ,46)
Dans les années 2000, les cliniciens sont devenus plus conscients vis-à-vis des spécificités cliniques et thérapeutiques des troubles psychiques chez les réfugiés, tenant compte des effets de violence de la guerre ainsi que les conditions d’accueil et la vie quotidienne dans les pays hôtes. Depuis, la santé mentale des demandeurs d’asile a fait l’objet d’une attention croissante, tant dans les instances au niveau international que dans le champ scientifique. Des études ont mis en valeur la souffrance psychique de cette population, les spécificités de sa prise en charge et l’insuffisance des moyens alloués pour les soins (47 ,48).
Le nombre de réfugiés, de demandeurs d'asile et de personnes déplacées à l'intérieur de leur pays à travers le monde a dépassé les 50 millions de personnes pour la première fois depuis la Seconde Guerre mondiale (49) cette augmentation massive est principalement liée à la guerre en Syrie qui, à la fin de l'année dernière, avait généré plus de 2 millions de réfugiés et 6,5 millions de déplacés internes. (50)
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1.2. Le statut du réfugié syrien :
Suite à la guerre civile syrienne qui a débuté par des manifestations spontanées et pacifiques le 04 février 2011 (51). Depuis le 15 mars 2011, plus de 2 millions de réfugiés ont quittés leurs maisons et leurs villes pour fuir vers les pays limitrophes de voisinage à savoir :
Le Liban, plus de 800 000 réfugiés, la Turquie plus de 500 000 réfugiés, la Jordanie plus de 580 000 réfugiés, Entre l’Irak et l’Egypte plus de 400 000,
pays du Maghreb (Maroc, Algérie, Lybie) plus de 18 000. (52)
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2. La morbidité psychiatrique dans les conflits armés : Cas des réfugiés Syriens au Camp Zaatari :
2.1. La pathologie psycho traumatique :
C’est un trouble psychique complexe survenant après l’exposition d’un sujet à un événement traumatogène.
Le traumatisme, issu du mot grec « traumatimos » : action de blesser. Emprunté du vocal chirurgical et signifiant la transmission d’un choc mécanique exercé par un agent physique extérieur sur une partie du corps et y provoquant une blessure ou une contusion.
Le trauma (ou traumatisme psychique) est le phénomène d’effraction psychique et de débordement des défenses suite à l’exposition à un événement menaçant la vie ou l’intégrité (physique ou psychique) d’un sujet, victime, témoin ou acteur dans une scène d’horreur, de terreur et d’absence de secours. Cet affrontement entraine un débordement des mécanismes mnésique et la constitution du souvenir traumatique fait d’éléments sensoriels et émotionnels de l’événement en cause.
La détresse émotionnelle vécue douloureusement est secondaire aux reviviscences fréquentes, involontaires et envahissantes du souvenir traumatique, entrainant ainsi une multiplicité de symptômes aggravant le retentissement fonctionnel du trauma .Les structures cérébrales impliqués dans la mémoire et la réponse au stress entraine des mécanismes neurobiologiques propre aux psycho traumatismes. (13)
