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ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT
ANNEE 2008 THESE N° 134
L’appareillage des amputations des membres en
traumatologie
THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 01/07/ 2008
Par
Mr HIANI Aniss
Né le 08 JANVIER 1980 à CASA BLANCA
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS CLES : Appareillage -Amputation- Technique - RééducationJURY
M. M.HERMAS Président
Professeur de traumatologie orthopédie
M. M.KHARMAZ Rapporteur
Professeur de traumatologie orthopédie M. MY .R.MOUSTAINE
Professeur de traumatologie orthopédie Juges
M A.ABBASSI
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JE DEDIE CETTE THESE …
A ma femme et mon fils Je vous aime….
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A MA GRAND MERE
A MON PERE, MA MERE ET MA SOEUR,
A TOUTE MA FAMILLE
A MA BELLE FAMILLE
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A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR HERMAS
MOHAMED
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT
Nous vous remercions de l'honneur que
vous nous avez fait en acceptant de
présider notre jury.
Nous avons pu apprécier l'étendue de vos
connaissances, votre disponibilité, vos
grandes qualités professionnelles et
humaines.
Veuillez trouver ici l'expression de
notre sincère reconnaissance
.7
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR KHERMAZ MOHAMED
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT
Nous avons été impressionnés par votre
enthousiasme, vos qualités humaines ainsi
que votre très grande compétence.
Nous vous sommes très reconnaissants de
l'honneur vous nous a fait en encadrant
notre travail
Puisse ce travail être le témoignage de
notre profonde gratitude et nos
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A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR ABASSI ABDELLAH
PROFESSEUR AGREGE DE CHIRURGIE REPARATRICE ET PLASTIQUE
CHU IBN SINA-RABAT
Nous avons été très touchés par la
spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de faire partie de notre jury et
nous vous remercions de l'honneur que
vous nous avez fait
Veuillez trouver ici le témoignage de
notre grande estime et notre profond
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A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR MOUSTAINE.
LE PROFESSEUR AGREGE EN TRAUMATOLOGIE
ORTHOPEDIE
CHU IBN SINA-RABAT
Nous sommes heureux de vous compter parmi
nos juges.
Nous vous remercions et vous sommes très
reconnaissant de bien
Vouloir porter intérêt à ce travail
Veuillez trouver ici le témoignage de
notre grande reconnaissance et notre
profond respect
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A NOTRE AMI ET COLLEGUE DR HOMRANI JALAL
RESIDANT EN TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE CHU IBN SINA-RABAT
NOUS VOUS SOMMES TRES RECONNAISSANT ET NOUS VOUS REMERCIONS POUR VOTRE PRECIEUSE ASSISTANCE
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Sommaire
INTRODUCTION ... 14
RAPPEL ANATOMIQUE ... 16
I- Rappel antomique du membre superieur ... 17
I-1 - Squelette : ... 17
I-2 -Les muscles du membre supérieur ... 20
I-3-Les vaisseaux. nerf et lymphatiques du membre supérieur ... 21
II- Rappel anatomique du membre inférieur: ... 26
II-1- Squelette : ... 26
II.2- Les muscles du membre inférieur ... 28
II.3- Les vaisseaux, nerfs et lymphatiques : ... 28
RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE ... 32
I -Les amputations traumatiques ... 33
II- Les amputations d'origine infectieuse et inflammatoire ... 34
III- Les amputations d'origine ischémique ... 35
IV- Les amputations d'origine tumorale ... 35
V-Les amputations congénitales ... 35
VI-les amputations en fonction de l'agent vulnérant ... 37
VI-1- Les morsures : ... 37
VI.2- Les corps étrangers ... 37
MATERIEL D’ETUDE ... 38
I-OBSERVATIONS : ... 40
I-1 Les amputations des membres supérieurs ... 40
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II-APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE DES AMPUTATIONS DES MEMBRES : ... 42
CHIRURGIE DE L’AMPUTATION... 47
I-AMPUTATIONS EN FONCTION DES CIRCONSTANCES CLINIQUES ... 48
I.1 L‘amputation à froid ... 48
I.2-L’Amputation d'urgence pour traumatisme ... 48
I.3- L’Amputation pour ischémie ... 48
I.4-L’Amputation pour infection ... 49
I.5-L’amputation chez l'enfant ... 49
II- les differents techniques chirurgicales et les niveaux des amputations ... 49
II-1 les differents niveaux d’amputations des membres ... 51
III Les bases générales de la chirurgie de l’amputation et prise en charge ... 54
III-1- Prise en charge du patient avant l’intervention ... 54
IV-la prescription d’appareillages : ………. 55
Rééducation pré-prothétique et appareillage ... 67
I-Les différentes phases de la rééducation de l’amputé du membre ... 68
Les prothèses des amputations des membres ... 81
Les prothèses des amputations des membres supérieurs ... 81
I -Différents types d'appareillage ... 82
II Les principaux composants prothétiques pour l’amputation des membres superieur ... 84
II-1 Le dispositif Terminal ... 85
II-2 les effecteurs intermédiaires ... 89
II-3 l’emboiture ... 95
II-4 Les composants intermediaires ... 97
III Les prothèses du membre supérieur par niveau d’amputation ... 102
III-1- Remplacement de doigt ou d'une partie de la main ... 102
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III-3 - Prothèse de l’amputation de l'avant-bras ... 104
III-4- Prothèse pour désarticulation du coude ... 105
III-5- Prothèses des amputations transhumerales ... 106
III-6- Prothèses pour désarticulation de l'épaule et les amputations interscapulothoraciques ... 108
PROTHESES DES MEMBRES INFERIEURS ... 110
I Les différents composants des prothèses de membre inférieur ... 111
I-1-Les emboîtures ... 112
I-2 Les manchons intermédiaires ... 113
I-3 Les effecteurs terminaux : ... 114
I-4 Les articulations ... 120
I-5 Les adjonctions ou composants intermédiaires ... 126
II les différents types de prothèses en fonction du niveau d’amputation ... 128
II-1 L’appareillages des amputations partielles du pied ... 128
II-2- Prothèse de l’amputation transtibiale ... 134
II-4- appareillage de la Désarticulation de la hanche ... 148
II-5- Appareillage pour une hemipelvectomie : ... 150
Le suivi psychique et sociale de l’amputé ... 151
I L’impact psychique de l’amputation sur l’amputé... 152
I-1 Les facteurs intervenants dans les manifestations psychiques de l'amputé : ... 152
I-2- Les différentes réactions psychologiques face a l'amputation : ... 153
II Système de prise en charge sociale des amputés ... 155
II-1 Systèmes internationaux de prise en charge sociale des amputés : ... 155
II-2 Organisation nationale de prise en charge des amputés du membre ... 156
III Texte de loi régissant la prise en charge des appareils de prothèse : ... 160
CONCLUSION ... 164
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Durant de nombreux siècles, les amputations ont été pratiquées dans un contexte d’engagement du pronostic vital.
Le sacrifice du membre était le prix à payer pour conserver la vie. Bienheureux étaient ceux qui survivaient au traumatisme ou à la maladie causals.
La pauvreté des moyens techniques qui était disponible alors pour remplacer le membre manquant limitait beaucoup les ambitions. Le statut d ’« invalide » était la seul consolation ces amputés, pour la plupart blessés au combat.
De nos jours, le contexte est diffèrent. Les progrès réalisés en médecine et en chirurgie ont permis de repousser de plus en plus les indications d’amputation. La décision d’amputation s’inscrit désormais dans une démarche thérapeutique éclairée par des évaluations raisonnables des avantages et des défauts des différentes solutions envisagées.
Les techniques chirurgicales sont plus codifiées, la nature des séquelles liées à chaque niveau d’amputation sont bien identifié permettent de proposer au patient des interventions qui aideront à améliorer la fonction future du membre résiduel.
L’information du patient et de sa famille, la prévention et la prise en charge des conséquences physiques et psychiques font désormais partie intégrante du traitement
L’appareillage des membres est devenu, plus léger, plus résistant par l’utilisation de nouveaux matériaux, et plus fonctionnel avec l’apparition de nouveaux composants et systèmes de contrôle.
Dans le processus qui mène de l’amputation à l’appareillage, le médecin garde un rôle primordial, et une meilleure connaissance des progrès réalisés récemment en matière d’appareillage, lui est indispensable tant pour la prise de décision, que pour l’information du patient
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RAPPEL
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Pour une meilleure compréhension du sujet, il est nécessaire de commencer par un petit rappel de l’anatomie des membres supérieurs et inférieurs.
I- RAPPEL ANATOMIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR :
1,3,4,6Le membre thoracique est le membre de la préhension. Il est plus dédié à la mobilité qu’à l’appui : il est orienté vers l’agilité et la souplesse.
Sa fonction peut se résumer à deux grands mouvements : - l’attitude en extension et pronation, dite de déroulement - l’attitude en flexion et supination, dite d’enroulement,
I-1 - SQUELETTE :
Le squelette du membre supérieur est formé :
-La clavicule et l'omoplate (scapula) qui forment la ceinture scapulaire ou ceinture du membre supérieur.
-L'humérus est un os long, pair, asymétrique, formant le squelette du bras -Deux os parallèles, le radius et l'ulna (cubitus) constituent le squelette de l'avant-bras.
- La main osseuse est formée de trois parties: les os du carpe (poignet), Les métacarpiens (paume) et les phalanges (doigts).
C’est un ensemble complexe qui s’articule en haut avec le radius et comporte deux faces, ventrale ou palmaire, et dorsale.
a- les os de la carpe :
Ils sont au nombre de huit, articulés les uns aux autres. Ils présentent grossièrement six faces
b- Métacarpe (paume) :
La paume de la main est composée de cinq métacarpiens disposés en éventail à partir du poignet. Ce sont des os longs, pairs et symétriques. Le troisième est le plus long et définit l’axe de la main.ils présente une tète, une base, articulaire et un corps triangulaire
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c- les phalanges :
Ce sont des os longs, pairs et symétriques qui prolongent les métacarpiens : au nombre de deux pour le pouce et de trois pour les autres doigts (phalange proximale ou P1, phalange moyenne ou P2 ou phalangine, phalange distale ou P3 ou phalangette).
Elles sont formées d’un corps demi-cylindrique dont la face palmaire est plane et dont la face dorsale est convexe.
- les faces palmaires et dorsales reçoivent des insertions musculaires et ligamentaires,
- les quatre faces latérales sont ou non articulaires.
Le carpe est concave vers l’avant dans le plan frontal et forme le sillon carpien. Ces os s’organisent en deux rangées :
- rangée proximale : de dehors en dedans : scaphoïde, os semi-lunaire, os pyramidal et os pisiforme dans un plan plus ventral,
- rangée distale : de dehors en dedans : os trapèze (os trapézoïde, grand os, os crochu avec son apophyse unciforme ou crochet.
Le scaphoïde et le trapèze entrent dans la constitution de la colonne du Pouce. Le grand os est le plus volumineux ; c’est l’axe du poignet.
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I-2 -LES MUSCLES DU MEMBRE SUPERIEUR : a- L'épaule :
Les muscles de l’épaule sont divisent en quatre groupes :
Groupe ventral : muscles sub-clavier, petit pectoral, grand pectoral groupe médial : muscle dentelé antérieur
groupe latéral : muscle deltoïde,
groupe dorsal : lui-même divisé en deux sous-groupes :
–
muscle situé en avant de la scapula : sub-scapulaire,
–
muscles situés en arrière de la scapula : coiffe des rotateurs
latéraux grands ronds, grand dorsal et trapèze
b- Le bras :
L’humérus, qui forme le squelette du bras, et les deux septums
(cloisons) intermusculaires médial et latéral divisent le bras en deux
loges, une antérieure et une postérieure:
la loge antérieure comprend trois muscles, le biceps brachial au plan
superficiel et les muscles coraco-brachial et brachial au plan profond
la loge postérieure comprend un seul muscle, le triceps brachial,
composé de trois portions : un chef médial, un chef latéral et un chef
long.
c-l’avant bras :
Les muscles de la région antérieure de l’avant bras sont disposés en trois Le plan superficiel est constitue par le muscle court supinateur, Le
muscle premier radial, le deuxième radial, le long supinateur, le rond pronateur, grand palmaire et le cubital antérieur.
Le plan moyen est constitue par un seul muscle, le muscle fléchisseur commun superficiel des doigts.
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Le plan profond est constitué par le muscle long fléchisseur propre du pouce, le fléchisseur commun profond des doigts et le carré pronateur. les muscles de la région postérieure de l’avant bras sont formés par :
Un plan superficiel contenant le cubital postérieur, l'extenseur propre du 5ème doigt, l'extenseur commun des doigts et le muscle anconé.
Un plan profond constitué par le long abducteur du pouce, le court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce et l'extenseur propre de l'index.
d- Le poignet et la main :
La main est caractérisée par sa richesse tendineuse et musculaire expliquant l'extrême finesse et la précision de ces mouvements ainsi on distingue :
Le ligament annulaire du carpe, l'aponévrose palmaire superficielle, l'aponévrose palmaire profonde, le tendon du muscle fléchisseur commun superficiel des doigts, les muscles lombricaux, les muscles interosseux palmaires, le court abducteur du pouce, le muscle opposant du pouce, le court fléchisseur du pouce. L'adducteur du pouce, l'adducteur du petit doigt, le court fléchisseur, l'opposant du petit doigt, les tendons extenseurs des doigts et l'extenseur propre du 5ème doigt.
I-3-LES VAISSEAUX. NERF ET LYMPHATIQUES DU MEMBRE SUPERIEUR :
a- Les Artères :
a.1 l'artère axillaire :
Dans sa course à travers l'aisselle, accompagnée par les faisceaux du plexus brachial, chaque artère axillaire émet des branches vers les structures de l'aisselle, de la paroi thoracique et de la ceinture scapulaire. Parmi ces branches, on trouve l'artère thoraco-acromiale, qui dessert le muscle deltoïde et le région pectorale ; l'artère thoracique latérale qui irrigue la partie latérale
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de la paroi thoracique et de la poitrine ; l’artère; l’artère sub-scapulaire destinée a la scapula, à la partie dorsale de la paroi brachiale.
Les artères circonflexes antérieure et postérieure de l'humérus, qui s'enroulent autour du col chirurgical de l'humérus et concourent à l'irrigation de l'articulation de l'épaule et du muscle deltoïde.
A partir de l'aisselle, l'artère prend le nom d'artère brachiale. a.2 L'artère brachiale :
L'artère brachiale descend le long de la face interne de l'humérus et elle irrigue les muscles fléchisseurs antérieurs du bras.
Une de ses principales branches, est l'artère profonde du bras, dessert la partie postérieure du triceps brachial.
A l'approche du coude, l'artère brachiale émet quelques petites branches. Ces branches contribuent à une anastomose desservant l'articulation du coude et reliant l'artère brachiale, aux artères de l'avant bras.
Au milieu du coude l’artère brachiale fournit le point de palpation du pouls brachial.
Juste sous le coude, l'artère brachiale se divise et forme l'artère radiale et l’artère ulnaire, lesquelles parcourt la face antérieure de l'avant bras, plus ou moins parallèlement aux os pareillement nommés.
a.3 L'artère radiale :
L'artère radiale, qui chemine de l'incisure radiale de l'ulna au processus styloïde de radius, irrigue les muscles latéraux de l'avant bras, le poignet, le pouce et l'index. On peut aisément palper le pouls radial à la racine du pouce.
a.4 L'artère ulnaire :
L'artère ulnaire dessert la face interne de l'avant bras, les doigts III à V et la face interne de l'index.
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Dans sa partie proximale, l'artère ulnaire émet une courte branche, l'artère interosseuse commune, qui chemine entre le radius et l'ulna pour irriguer les fléchisseurs et les extenseurs profonds de l'avant bras.
a.5 Les artères de la main et des doigts :
Dans la paume de la main, les branches des artères radiale et ulnaire s'anastomosent et forment les arcades palmaires profonde et superficielle. Les artères métacarpiennes palmaires et les artères digitales palmaires communes qui irriguent les doigts naissent de ces arcades.
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b- Les veines du membre supérieur : b.1- les veines profondes :
Les veines profondes des membres supérieurs suivent des artères qui portent les mêmes noms qu'elles, à l'exception des plus grosses. Toute fois, la plupart de ces veines sont paires et cheminent le long des artères correspondantes.
b.2- Les veines superficielles :
Le réseau veineux de la main va être à l'origine de :
-La veine radiale superficielle qui se bifurque en deux branches la médiane basilique et la médiane céphalique.
- La veine médiane qui se jette dans la médiane basilique.
- La veine cubitale superficielle qui se jette aussi dans la médiane basilique pour former avec le cubital accessoire, la veine basilique qui débouche dans la veine humérale.
c- Les vaisseaux lymphatiques :
Les lymphatiques du membre supérieur sont collectés par les ganglions superficiels sus aponévrotique (ganglion sus epitrochléen, ganglion du sillon deltopectoral et ganglion superficiel postérieur de l'épaule) et les ganglions profonds sus aponévrotiques satellites des vaisseaux artériel et veineux.
Tous aboutissent aux ganglions axillaires, qui collectent la quasi-totalité des lymphatiques du membre supérieur et des parois thoraciques.
d-Les nerfs :
d.1- Le nerf médian :
Le nerf médian est formé par l'anastomose du faisceau médial (C8 et Tl) et du faisceau latérale (C5 à C7).
Le nerf médian parcourt le bras jusqu'à la partie antérieure de l'avant bras ou il émet des ramifications dans la peau et dans la plupart des muscles fléchisseurs au niveau de la main il innerve cinq muscles intrinsèques de la partie latérale de la paume
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Le nerf médian stimule les muscles responsables de la pronation de l’avant bras, de la flexion du poignet et des doigts et de l'opposition du pouce.
Les lésions du nerf médian entravent l'opposition du pouce à l'index et, par conséquent, la préhension des petits objets.
d.2- Le nerf ulnaire :
Le nerf ulnaire naît du faisceau médial du plexus brachial. Il parcourt la partie
médiale du bras en direction du coude, passe derrière l'épicondyle médial et suit l'ulna dans la partie médiale de l'avant-bras. Là, il innerve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et la partie médiale du muscle fléchisseur profond des doigts, il se poursuit dans la main où il innerve la plupart des muscles intrinsèques et la peau de la partie médiale.
Le nerf ulnaire produit la flexion et l'adduction du poignet et des doigts, de même que l'adduction des doigts IV et V (avec le nerf médian).
Dans la partie superficielle de son trajet, le nerf ulnaire est très vulnérable. Sa stimulation à la hauteur de l'épicondyle médial ou du poignet provoque un picotement dans le petit doigt, les lésions graves ou chroniques peuvent entraîner l'insensibilité, la paralysie et l'atrophie des muscles qu'il innerve Les personnes atteintes de telles lésions ne peuvent écarter les doigts et elles ont de la difficulté à fermer le poignet et à saisir les objets.
d.3- Le nerf radial :
Le nerf radial est un prolongement du faisceau postérieur et constitue la ramification le plus remarquable du plexus brachial. Ce nerf s'enroule autour de l'humérus dans le sillon du nerf radial et passe devant l'épicondyle latéral au niveau du coude. Là, il se divise en une branche superficielle qui suit le bord latéral du radius jusqu'à la main et en une branche profonde qui se dirige vers la face postérieure. Tout le long de son trajet, le nerf radial dessert la peau de la face postérieure du membre, ses branches motrices innervent tous les muscles extenseurs du membre supérieur.
Le nerf radial permet l'extension du coude, la supination de l'avant bras, l'extension du poignet et des doigts ainsi que l'abduction du pouce.
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- Les lésions du nerf radial empêchent le mouvement de la main au niveau du poignet : cette affection est appelée main tombante, ou main en col de cygne.
d.4- Le nerf brachial cutané interne :
Le nerf brachial cutané interne descend verticalement au niveau de la région interne de la loge antérieure du bras parallèlement à son accessoire pour donner avant et après la traversée de l'aponévrose brachiale, plusieurs rameaux sensitifs. Le nerf se divise en deux branches terminales, l’une postérieure et l’autre antérieur
d.5- Le nerf musculo-cutané:
Le nerf musculo cutané est la principale branche de faisceau latéral. Il s'étend vers le dans la partie antérieure du bras, et il fournit des neurofibres motrices aux muscles biceps brachial et brachial. Au-delà du coude, il transmet les sensations cutanées de la partie latérale de l'avant-bras.
II- RAPPEL ANATOMIQUE DU MEMBRE INFERIEUR
(1,3,5,6):
II-1- SQUELETTE :
Le squelette du membre inférieur est formé par : La hanche (os iliaque ou os coxal)
L'os de la cuisse, le fémur La rotule ou patella
Les os de la jambe : Tibia, Fibula ou péroné
Le squelette du pied qui se compose de trois groupes osseux : Le tarse,
Le métatarse Les phalanges
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II.2- LES MUSCLES DU MEMBRE INFERIEUR : Ils se répartissent en quatre groupes :
Les muscles du bassin : Le psoas et les muscles de la région fessière
Les muscles de la cuisse, sont réparties en trois groupes distinct :un groupe antérieure ou groupes des muscles extenseurs, un interne et un postérieur formé par le demi-tendineux, le demi membraneux et le biceps.
Les muscles de la jambe (antérieurs, externes et postérieurs profonds et superficiels
Les muscles du pied qui se répartissent en muscles de la région dorsale et en muscles de la région plantaire.
II.3- LES VAISSEAUX, NERFS ET LYMPHATIQUES : a- les artères :
La vascularisation artérielle du membre inférieur à deux sources principales. a-l Les branche pariétales extrapelviennes de l'artère hypogastrique ou de l’artère iliaque, ces dernières se distribuent à la région fessière, à la hanche et à la racine du membre inférieur.
a-2 L'artère fémorale : qui représente l'artère principale du membre inférieur, en descendant dans la partie antéro-interne de la cuisse, l'artère fémorale donne des ramifications dans les muscles de la cuisse.
Sa plus grosse branche profonde est l'artère profonde de la cuisse, principale artère desservant les muscles de la cuisse (muscles de la loge postérieure, quadriceps et adducteurs).
Les branches proximales de l'artère profonde de la cuisse, les artères circonflexes latérales et médiales de cuisse, entourent le col du fémur.
Au niveau de genou, l'artère fémorale passe dans un orifice appelé hiatus tendineux de l'adducteur, poursuit sa course derrière le genou et entre dans le creux poplité, où elle prend le nom d'artère poplité. L'artère poplitée chemine sur la face postérieure du membre inférieur, elle contribue à une anastomose artérielle qui irrigue la région du genou.
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Elle donne ensuite les artères tibiales antérieure et postérieure. L'artère tibiale antérieure descend dans la loge antérieure de la jambe, ou elle alimente les muscles extérieurs, à la cheville, elle devient, l'artère dorsale du pied, qui émet les artères métatarsiennes dorsale dans le métatarse. L'artère dorsale du pied se termine en pénétrant dans la plante du pied où elle forme la partie médiale de l'arcade plantaire.
b- Les veines :
Les veines du membre inférieur se répartissent en deux groupes : b-l Les veines profondes :
La veine tibiale postérieure naît de la fusion des petites veines plantaires latérales et médiales, elle remonte dans le triceps sural et reçoit la veine fibulaire.
La veine tibiale antérieure est le prolongement supérieur de l'arcade veineux dorsale du pied.
Au genou, elle s'unit à la veine tibiale postérieure pour former la veine poplitée, qui parcourt l'arrière du genou. En émergeant du genou, la veine poplitée devient la veine fémorale et elle draine les structures profondes de la cuisse. La veine fémorale prend le nom de veine iliaque externe en entrant dans le bassin.
Là, la veine iliaque externe se joint à la veine iliaque interne et constitue la veine commune. La distribution des veines iliaques internes est parallèle à celle des artères iliaques internes.
b-2 Les veines superficielles :
Les grandes et les petites veines saphènes émergent de l’arcade veineuse dorsale du pied .ces veines forment de nombreux anastomoses entre elle et avec les veines profondes qu'elles rencontrent sur leur trajet.
La grande veine saphène : est la plus longue de l'organisme. Elle monte le
long de la face interne de la jambe jusqu'à la cuisse ; là, elle s'ouvre dans là veine fémorale, juste au dessous du ligament inguinal.
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La petite veine saphène court le long de la face externe du pied qu’elle pénètre pour drainer les fascias profonds des muscles du mollet. Au genou, elle se jette dans la veine poplitée.
c- les lymphatiques :
Les lymphatiques du membre inférieur comprennent des ganglions et des vaisseaux lymphatiques qui se rendent à ces ganglions.
c-l Les ganglions lymphatiques :
Sont répartis en quatre groupes qui sont, de bas en haut : Ganglions tibiaux antérieurs.
Ganglions tibiaux postérieurs, péroniers, fémoraux. Ganglions poplités.
Ganglions inguinaux.
c-2 les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur :
Se distinguent en superficiels et profondes, ils aboutissent tous aux ganglions inguinaux.
c-2-1-Les vaisseaux lymphatiques superficiels :
Forment un réseau très riche au niveau des téguments de tout le membre et de la région fessière. Ils se jettent dans des troncs collecteurs qui ont leur origine dans le réseau du pied et des orteils et que l'on distingue en troncs collecteurs médiaux, latéraux et postérieurs.
c.2.2-Les vaisseaux lymphatiques profonds :
Sont satellites des vaisseaux sanguins profond du membre, ils drainent tous les organes sous aponévrotique du membre ainsi que les muscles de la fesse. d- les nerfs :
L'innervation du membre inférieur provient des branches collatérales et terminales des plexus lombaire et sacré. Les branches collatérales se distribuent au bassin et à la partie proximale du membre inferieur. Elles
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assurent particulièrement l'innervation motrice et sensitive des régions fessières et inguinales.
Les branches terminales innervent presque entièrement les régions antérieures et postérieures du membre inférieur.
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RAPPEL
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L’indication d’une amputation d’un membre s’impose aux médecins devant de nombreuses étiologies : traumatisme, ischémie, diabète ou cancer
Dans ce chapitre les caractères anatomo-pathologiques de chaque cause seront brièvement discutés.
I -LES AMPUTATIONS TRAUMATIQUES (7) :
On individualise dans cette classification les traumatismes proprement dits : accidents de la route, accidents du travail, mais aussi les brûlures, les électrocutions, les gelures.
Les amputations d'origine traumatiques sont secondaire soit à une destruction totale ou subtotale immédiate du membre ; soit après échec d'une tentative de conservation.
-Dans l'amputation complète : il y a une section complète où il n'y a aucun lien entre le segment amputé et le membre.
-Dans l'amputation incomplète ou subtotale ; il y a une section complète des vaisseaux principaux et au moins 75% des parties molles avec toujours une fracture osseuse.
Elles ont la caractéristique de toucher une population jeune et active du fait de leur exposition : des accidents de travail et des accidents de la voie publique. Dans la majorité de ces cas, l'amputation est indiquée car elle reste l’ultime recours pour préserver la vie du patient, et l'amputation est réalisée dans un contexte d'urgence (après la période du choc) lorsque les lésions sont irrémédiables et ne permettent pas une conservation du membre. Elle peut être effectuée dans un second temps, si l'on constate que les traitements conservateurs sont voués à l'échec ou que des complications s‘installe.
Dans le cas de traumatismes graves, les difficultés sont de taille : afin de conserver le maximum de longueur, le chirurgien peut avoir recours à des greffes de peau, entraînant des cicatrices disgracieuses certes, mais plus encore, fragiles. Il peut avoir à traiter des fractures sus-jacentes (ostéosynthèse, raideur articulaire). Parfois, les moignons restent paralysés ou insensibles en raison des lésions nerveuses associées, ou au contraire
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douloureux du fait d'une mauvaise section du nerf, entraînant un névrogliome cicatriciel.
Les amputations suite à un traumatisme peuvent aussi être due à :
des brûlures : dans ce cas La peau d'un moignon brûlé est généralement de mauvaise qualité : elle présente sur une surface plus ou moins grande un aspect violacé, irrégulier, épaissi avec parfois la présence de cicatrices chéloïdes apparaissant en raison des greffes ou même spontanément. Il existe souvent une adhérence aux plans profonds provoquant l'apparition de fissures, d'ulcérations, de rétractions musculaires. L'appareillage d'un tel moignon est extrêmement délicat.
Des gelures ont pour conséquence des troubles trophiques majeurs touchant tous les tissus. La peau est froide et cyanosée, les oscillations artérielles sont diminuées, les ulcérations torpides sont fréquentes, la sclérose tissulaire profonde, les douleurs vives
II- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE INFECTIEUSE ET
INFLAMMATOIRE
(7):Elles posent souvent des problèmes très particuliers inhérents à leur nature et à l'âge du malade. Devenus rares, dans les pays médicalement développés, elles continuent au contraire à constituer chez nous un aspect très préoccupant de la pathologie.
Tous les stades de l'inflammation peuvent se voir intéressant l'os et les structures articulaires, du stade banal aux stades les plus évolués ,imposent l'amputation après l'échec du traitement médical et des méthodes conservatrices .L'inflammation osseuse peut être spécifique ou non, secondaire à la fièvre typhoïde, la brucellose, la syphilis tertiaire ou certaines mycoses.
L’amputation pour infection succède le plus souvent à des fractures ouvertes (fracture avec plaie). Cependant l'éventualité la plus fréquente reste l'infection par le staphylocoque doré et le BK.
L’indication d’amputation n’est jamais posée en urgence. Elle doit permettre de définir au mieux la longueur du moignon la plus correcte pour permettre
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une bonne fonction secondaire avec prothèse, sans faire courir au malade le risque d’une récidive de suppuration
III- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE ISCHEMIQUE (7) :
L'arrêt brutal de la circulation sanguine du membre soit suite à une section traumatique de l'artère nourricière ou suite à une autre cause (artérite diabétique, infectieuse, toxique, embolie, athérosclérose ou autre), va être à l'origine d'ischémie avec anoxie tissulaire.
L’artérite des membres inférieurs demeure une raison importante d’amputation (pratiquement la moitié des amputations des membres inférieurs).
Dans ce cas l'amputation n’est envisager par le chirurgien qu’âpres échec des autres possibilités thérapeutique (traitement médical, pontage, greffe…), il est possible dans ce cas de choisir un niveau d'amputation qui favorisera l'appareillage. Mais la mise en place et l usage de la prothèse doit se faire de façon plus prudente en raison de la vascularisation souvent déficiente et de la fragilité des téguments (peau du moignon)
IV- LES AMPUTATIONS D'ORIGINE TUMORALE (7) :
L'amputation en matière de pathologie tumorale s'impose devant l’envahissement important local ou régional du membre qui rend toute tentative de traitement conservatrice inutile.
Les tumeurs les plus souvent rencontrées sont : les tumeurs osseuse (L’ostéosarcome, le fibrosarcome, le sarcome d'Ewing, l'hémangiosarcome) et les métastases des tumeurs ostéophiles (sein, rein, prostate, thyroïde).
V-Les amputations congénitales
(8,9) :Dans un membre, l'aplasie ou absence congénitale de tissu ou d'organe réalise une lésion qui peut être l'équivalent d'une amputation, mais aussi, plus souvent, produire un membre malformé, pourvu d'une extrémité normale ou non.
La fréquence est difficile à établir, elle varie en fonction des critères de sévérité des lésions.
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La fréquence des grandes agénésies des membres semble se situer autour de 10 à 15 cas pour 100 000 naissances. Et on a estimé que dans chaque 1000 naissances [9],naissances, il y a un enfant qui a une déformation du membre supérieur ou inférieur (63% déformation du membre supérieur, 15% déformation du membre inférieur, 18% mixte).
Classification :
la classification de FRANTZ et O'RAHILLY ainsi que celle de KAY.qui distinguent, deux grandes catégories d'agénésie :
Les agénésies terminales, intéressant l'extrémité du membre
Les agénésies intercalaires avec l'extrémité présente, normale ou subnormale
Chacune de ces catégories se subdivise elle-même en lésions transversales intéressant la totalité du squelette dans le segment aplasique, et en lésions longitudinales ou en lésions para-axiales, n'intéressant qu'un rayon squelettique sur deux.
De la terminologie classique, on conserve :
Pamélie : absence totale d'un ou de plusieurs membres
la péromélie : amputation transversale terminale d'un membre dont la racine existe
l'ectromélie : aplasie longitudinale intercalaire (tibiale, péronière, radiale, cubitale) avec extrémité présente
la phocomélie : pied ou main, complet ou non, directement implanté à l'épaule ou à la hanche, sans os long intermédiaire
Dans certains cas d'amputation congénitale, le recours à la chirurgie peut s'avérer indispensable.
Certaines écoles de prothésistes préconisent au contraire une abstention chirurgicale, mais suggèrent d'utiliser toutes les possibilités d'appareillage conventionnel. Pour ce faire, il leur paraît indispensable de ramener très tôt le membre en position axiale par un plâtre. La croissance de l'enfant leur permet d'envisager le traitement le mieux adapté et éventuellement de discuter des
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possibilités chirurgicales et des perspectives d'appareillage avec tous les membres de l'équipe de réadaptation.
Figure 5 Classification des aplasies squelettiques des membres
VI-LES AMPUTATIONS EN FONCTION DE L'AGENT
VULNERANT (7) :
VI-1- LES MORSURES :
Toute morsure non traitée est une plaie contaminée pouvant évoluer vers une gangrène.
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MATERIEL D’ETUDE
Nous ne pouvant entamer notre étude sur les prothèses des amputations des membres sans avoir explorer au préalable les possibilités d’appareillages
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disponibles dans les différents centres de rééducations et d’appareillage orthopédiques :
– Le centre de rééducation et d’appareillage de l’hôpital El Ayachi, c’est le centre d’appareillage du ministère de la santé à Rabat
– le centre de rééducation et d’appareillage de l’hôpital militaire Mohammed V
– le centre de rééducation et d’appareillage des anciens combattants de l’ambassade de France
– Ces trois centres n’appareillent actuellement en 2008 que les amputations des membres inferieurs
– Le laboratoire orthoprotech, le seul centre privé marocain d’assemblage et fabrication de prothèses des deux membres
Pour cela nous avons sélectionnés un certain nombre de patients dans un but strictement représentatif en fonction du membre amputé, du niveau d’amputation et de la solution prothétique
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I-OBSERVATIONS :
I-1 LES AMPUTATIONS DES MEMBRES SUPERIEURS :
l’observation 1 2 3 4 5 6
Année d’amputation
2001 2002 2002 1996 1999 2003
Age 19 ans 55ans 20ans 25ans 35ans 18 ans
Sexe M M F M F M
Profession étudiant fellah Femme au foyer
étudiant ouvrière menuisier
Cause
d’amputation
AVP AT brulure AVP AT AT
(toupie) Niveau d’amputation Avant bras (1∕3 sup) Bras (1∕3 inf) Avant bras (1∕3 inf) Bras (1∕3sup) Poignet Doigt (P1 des 4 derniers doigt) Prothèse utilisé En attente Pas de prothèse Prothèse exo--squelettique passif Prothèse Endo-squelettique a traction Avec main à F.V Prothèse Passif main Gant avec les 4 extrémités en Plastique dure de fabrication artisanale F .V : fermeture volontaire
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I-2 LES AMPUTATIONS DES MEMBRES INFERIEURS :
l’observation 1 2 3 4 5
Année d’amputation
2000 2000 2001 2003 2003
Age 25 ans 39ans 19ans 55ans 38ans
Sexe F M M M M
Profession ingénieure chauffeur étudiant commerçant sans
Cause
d’amputation
tumeur AVP AVP diabète AVP
Niveau
d’amputation
cuisse jambe jambe Avant pied Pied
Prothèse utilisé Prothèse transhumérale de contact Endo- squelettique Avec pied SACH Prothèse Transtibiale Exo- squelettique Prothèse Transtibiale endo- squelettique Avec pied SACH CHAUSSURE AVEC FAUX BOUT ANTERIEURE PROTHESE Type SYME
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II-APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE DES AMPUTATIONS
DES MEMBRES :
Données générales
:Il est très difficile d’avoir des données épidémiologiques précises sur les amputations des membres que se soit sur le plan mondial que sur le plan national et cela pour plusieurs raisons :
Biais multiples
Sources hétérogènes : Hospitalières, Centres d’appareillage, Centres de rééducation, Registres régionales, nationales
pauvreté des données : discordances importantes, pas de données des fabricants
Les différents aspects épidémiologiques des amputations des membres ont été étudiés depuis les années soixante par des groupes d’études américains, anglais et européens. Selon le dernier rapport fait par le collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation européenne et qui fait une synthèse des différentes études jusqu’en 2006, il en ressort que :
En ce qui concerne les amputations des membres sans distinction de siège(10,11):
La prévalence est d’environ 0,7 ‰ et l’incidence est d’environ 0,17 ‰
L’amputation du membre est plus fréquente chez l’homme que chez la femme l’amputation du membre inferieur reste plus fréquent par rapport celle du membre supérieure et cela peut s’expliquer par le vieillissement général de la population mondiale et la fréquence élevée de l’artérite du membre inferieur surtout diabétique chez les sujets âgés
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En ce qui concerne l’amputation du membre inférieur (10,11):
Ces amputations sont plus fréquentes chez les plus de 55 ans, surtout chez les hommes (sexe ratio : 2.3) et que l’étiologie prédominante est l’atteinte vasculaire suivie de la cause traumatique puis la cause néoplasique (surtout les métastases)
Le niveau d’amputation le plus fréquent est le siège transfémorale suivi du l’amputation transtibiale puis les amputations des pieds
Sur le plan national ,plusieurs études localisées ont été faites aux différents services orthopédiques Marocains (dont la plus récente a été faite au service de chirurgie de l’hôpital provincial Taroudant en 2006) rapportent elles aussi des conclusions similaire voir la prédominance de l’étiologie vasculaire (diabète), la fréquence élevée de cette amputation surtout chez le sujet masculin de plus de 50 ans par contre le niveau le plus fréquent est le pied suivi de la cuisse puis de la jambe
69% 31% amputations: sexe ratio homme femme 94% 6 amputations en fonction du membre atteint
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51% 36%
9% 4%
Niveaux d’amputation du membre inférieur trans-femorale trans-tibiale pied autre niveau 74% 10% 6%3%7% amputation du membre inferieure fonction de l'etiologie
vasculaire traumatique neoplasique infectueuse autre 70% 30%
AMPUTATIONS DES MEMBRES INFERIEURES EN FONCTIONS DU SEXE homme femme 73% 27% AMPUTATION DU MEMBRE INFERIEURE FONCTION AGE
PLUS DE 55 ANS MOINS DE 54 ANS
70% 30%
AMPUTATIONS DES MEMBRES INFERIEURES EN FONCTIONS DU SEXE homme femme 73% 27% AMPUTATION DU MEMBRE INFERIEURE FONCTION AGE
PLUS DE 55 ANS MOINS DE 54 ANS
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En ce qui concerne l’amputation du membre supérieure (10,11):
Ces amputations sont plus fréquentes chez les plus de 54 ans, surtout chez les hommes (sexe ratio : 1.8) et que l’étiologie prédominante est la cause traumatique suivie de l’atteinte vasculaire puis la cause néoplasique (surtout les métastases)
Le siège d’amputation le plus fréquent se situe au niveau de doigt suivi par le siège transhumeral et transradial.
Sur le plan national les mêmes conclusions sont rapportées par les études faites sus citées, voire la prédominance de l’étiologie traumatique et du siège digital de l'amputation, la fréquence élevée de cette amputation surtout chez le sujet masculin de moins de 50 ans.
23% 23% 15% 11% 28% Niveaux d’amputation du
membre superieur trans-radial
trans-humeral metacarpien autre niveau doigt 7% 62% 14% 5% 12% amputation du membre superieure fonction de l'etiologie
vasculaire traumatique neoplasique infectueuse autre 64% 36%
AMPUTATIONS DES MEMBRES SUPERIEURES EN FONCTIONS DU SEXE homme femme 34% 66% AMPUTATION DU MEMBRE SUPERIEURE FONCTION AGE
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Conclusion :
Au cours de notre exploration des différentes possibilitées d’appareillages disponibles pour les amputés des membres on constaté que:
les données statistiques nationales sur les amputations des membres
et leurs appareillages sont pauvres et l’amputé du membre est englobé parmi les handicapés moteurs
L’absence de programme destiné spécifiquement à la prise en charge
des amputés comme il existe dans certains pays comme le Canada, le Vietnam, l’Inde
les différents centres de rééducation et d’appareillage nationaux ne
proposent pas de prothèses des membres supérieurs.
le principal obstacle à l’utilisation des prothèses endosquelettique est
leurs couts très élevés, ce qui fait de la prothèse exosquelettique, l’appareillage le plus utilisé et le plus accessibles pour la majorité de nos amputés
sur le plan national, il existe un manque en personnel médical et en
centre qualifié en matière d’appareillage des amputations des membres
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CHIRURGIE DE
L’AMPUTATION
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L’amputation est une acte chirurgical lourd de conséquence qui fait partie
d’un processus thérapeutique qui engage plusieurs intervenants dont le chirurgien, le kinésithérapeute, le prothésiste, l’ergothérapeute et dont le but principale est le plus souvent la sauvegarde de la vie du patient et d'offrir à ce dernier, le meilleur moignon possible : fonctionnel et appareillable lorsque les circonstance cliniques le permettent .Ce qui n’est pas toujours le cas
I-AMPUTATIONS EN FONCTION DES CIRCONSTANCES
CLINIQUES(7)
On distingue deux rubriques : les amputations à froid, et les amputations d’urgence
I.1 L‘AMPUTATION A FROID :
Ce sont des amputations dont l’indication a été longtemps réfléchie et les schémas opérationnels et les possibilités prothétiques ont préalablement été décidées.
I.2-L’AMPUTATION D'URGENCE POUR TRAUMATISME:
Il n'y a qu'une seule règle absolument formelle amputer le plus bas possible. Dans certains cas notamment au niveau du membre supérieur, il sera possible de réaliser d'emblée le moignon définitif.
Au niveau du membre inferieur, bien souvent, il sera nécessaire pour réaliser un excellent moignon, de réopérer ultérieurement le blessé, ce dernier le comprend fort bien lorsqu’on lui explique que l'amputation devra se faire en deux temps.
I.3- L’AMPUTATION POUR ISCHEMIE :
Ce sont les plus fréquentes et elles posent les problèmes les plus difficiles Elles sont réalisées devant l'apparition d'une gangrène ou après l'échec d'un pontage.
Le point essentiel est de s'efforcer de conserver le coude lorsqu'il s'agit d'amputation du membre supérieur ou du genou en cas d'amputation du membre inférieur. Car, en cas d'appareillage, les résultats sont peu satisfaisants et la longueur du moignon empêche de mettre en place un coude ou un genou prothétique.
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I.4-L’AMPUTATION POUR INFECTION :
L'amputation dépend de la virulence de l'infection, mais dans tous les cas l'amputation reste un acte de sauvetage et permet de réaliser un large drainage. I.5-L’AMPUTATION CHEZ L'ENFANT :
Elle doit être la plus distale possible, il faut s'efforce de garder le cartilage de croissance distal de l'os. Ce qui conduit pratiquement à réaliser des désarticulations.
II- LES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES ET
LES NIVEAUX DES AMPUTATIONS
(20.22, 23) :Les techniques chirurgicales des amputations ont beaucoup évolué et sont actuellement bien codifiées pour chaque membre, mais leur choix doit être discuté en fonction de la maladie causale et des possibilités d'appareillage. L'amputation conventionnelle ou classique :
C’est la méthode la plus ancienne, deux lambeaux de peau l’un antérieure et l'autre postérieure sont formés, les muscles sont coupés au-delà de la section osseuse, les paquets vasculo-nerveux sont sectionnés au dessus pour éviter les névromes douloureux.
- L'amputation circulaire ou en saucisson :
Cette méthode vise à pratiquer une section circulaire de l’os et des muscles au dessus de la section de la peau. Elle nécessite souvent une reprise chirurgicale pour avoir un moignon fonctionnel.
- L'amputation réglée (23) :
Cette technique a pour but d'avoir un moignon de forme déterminée pour une prothèse donnée déterminé à l’avance
Quel que soit le niveau d'amputation, le temps de section et de suture répond à des impératifs catégoriques.
La suture doit être distale et postérieure. C'est à dire loin des zones d’appuis et le moignon doit garder la meilleure vascularisation possible
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-l’osteomyoplastie (24) : Cette technique permet :
Le remodelage de tous les composants du moignon
De corrige un excès des parties molles, une cicatrice vicieuse, un défaut osseux, un excès de longueur
D’obtenir un moignon idéal pour l’appareillage
La peau est incisée pour obtenir deux lambeaux semi-circulaires, l’os et les muscles sont sectionnés au même niveau et le pédicule vasculo-nerveux est coupé le plus haut possible.
L’extrémité osseuse est recouverte par le périoste afin d’éviter que de nouvelle formations osseuses ne fusent dans les espaces musculaires.
- La technique de KRUKENBERG :
Dans cette technique opératoire, le cubitus et le radius sont séparés l'un de l’autre. Le patient peut utiliser les deux parties de moignon ainsi obtenues avec une peau intacte et sensible, comme pince pour la préhension. Le résultat est certes peu esthétique, mais associé à des composants prothétiques, le résultat fonctionnel est acceptable.
- La cinésiplastie de SAUERBRUCH :
Cette technique vise à introduire une broche dans un canal traversant un muscle par exemple le muscle biceps dans un but d'appareillage électriques ou les câbles d'actionnement de la prothèse de la main sont fixés sur la broche.
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II-1 LES DIFFERENTS NIVEAUX D’AMPUTATIONS DES MEMBRES : Le choix du niveau d’amputation dépend :
de l’étiologie
des possibilités de l’appareillage de l’âge du patient
Il existe pour chaque membre, plusieurs niveaux d’amputations : a) Les différents sites d’amputation du membre supérieur
Amputation partiel de la main. Désarticulation du poignet
amputation transradiale ou transradio-ulnaire désarticulation du coude ;
amputation transhumérale ; désarticulation de l’épaule ;
désarticulation interscapulothoracique
b) Les différents sites d’amputation du membre inférieur Amputation de Syme amputation transtibiale désarticulation du genou amputation transfémorale désarticulation de la hanche amputation transpelvienne
Les différents niveaux amputations du pied. – Désarticulation interphalangienne ; – amputation transphalangienne – désarticulation métatarsophalangienne – amputation transmétatarsienne – désarticulation de Lisfranc – désarticulation de Chopart ;
– amputation de l’arrière-pied : double arthrodèse et arthrodèse tibiocalcanéenne
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Figure 6 les différents niveaux d'amputation de la main
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III LES BASES GENERALES DE LA CHIRURGIE DE
L’AMPUTATION ET PRISE EN CHARGE
III-1- PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVANT L’INTERVENTION a) prise en charge psychologique (3, 8, 15, 23, 24)
L’environnement psychologique dans lequel se déroule le« sacrifice » d’un membre revêt une grande importance pour le vécu de la situation nouvelle qu’est l’amputation, tant pour son acceptation que pour la prévention du syndrome douloureux.
Deux situations peuvent se rencontrer :
– soit c’est une amputation dans le cadre de l’urgence extrême avec, parfois, un patient inconscient. Dans ce cas il faut informer le patient , ou à défaut un membre de sa famille. L’indication d’amputation dans cette situation doit être solidement argumenté cliniquement et radiologiquement voir des documents photographiques.
– soit c’est une intervention programmée. Et la le praticien a alors le temps d’informer le patient ; cette discussion doit intervenir le plus tôt possible dans la prise en charge du futur opéré.
Une amputation imposée au patient sans lui laisser le temps de l’accepter est probablement nocive et favorise la survenue de plusieurs symptômes dont le membre fantôme.
La prise en charge psychologique des patients lors d’une amputation ne requiert pas de connaissances élaborées en psychiatrie et en psychologie, mais simplement du bon sens et du temps afin d’écouter et d’expliquer. Elle est le reflet du respect que le chirurgien doit avoir vis-à-vis de son patient. Parallèlement, un soutien psychiatrique ou psychologique peut être proposé au patient s’il le souhaite.
b) anesthésie et antalgie (12, 13, 15)
La prise en charge par un anesthésiste d’un patient pour une amputation repose sur les deux points suivants :
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– la prise en charge du retentissement neurologique et neuropsychologique de l’acte chirurgical.
Si la procédure anesthésique ne diffère pas de celle utilisée pour tout autre type de chirurgie, le problème qui domine est celui de l’apparition du membre fantôme (hallucinose) et du cortège de douleurs qui peuvent l’accompagner. Le membre fantôme douloureux ou « algohallucinose des amputés » réalise un syndrome algique complexe du membre absent. La physiopathologie de ce syndrome qui fait intervenir de très nombreuses structures nerveuses, de l’étage supérieur corticale jusqu’aux éléments les plus distaux comme les nerfs périphériques, rend le traitement d’autant plus complexe. Celui-ci est multipolaire et associe des méthodes très variées, psychosomatiques et pharmacologiques, adaptées à chaque situation.
La durée des différents traitements est très variable et peut conduire, pour quelques rares patients, à un traitement à vie.
c) Bases de la chirurgie d’amputation (12,13,20,22,23) ;
Quel que soit le contexte ou le site d’amputation, certaines règles techniques générales sont à respecter et définissent les bases de la chirurgie d’amputation. Cet acte requière maîtrise, technique et minutie.
c-1 utilisation du garrot
De type pneumatique, il est placé à la racine du membre. Son usage est parfois facilité par l’utilisation d’un garrot stérile. En cancérologie, mais aussi en présence d’une pathologie infectieuse, le garrot est gonflé après surélévation du membre, sans utilisation de bande d’Esmarch.
Son utilisation est proscrite quand existe une souffrance tissulaire. Comme dans le cas des causes vasculaires, mais aussi dans certaines situations traumatiques.
c-2 l’installation
Il n’y a pas de standard défini. Elle est variable en fonction des gestes prévus et vise à aider à la réalisation des différents. Le badigeonnage extensif est
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débuté sur le site prévu de l’amputation, puis étendu au restant du membre, en terminant par la zone la moins propre.
En contexte infectieux, la partie septique du membre est exclue, pour diminuer le risque contaminant, en l’enfermant dans une chaussette plastifiée.
c-3 le protocole opératoire
Plusieurs recommandations sont apportées selon les éléments anatomiques auxquels on s’adresse, qu’il s’agisse des téguments, des muscles, de l’os, des vaisseaux ou des nerfs.
Les téguments
La peau constitue l’interface avec la prothèse ; sa qualité, après l’intervention, renseigne assez bien sur les chances de tolérance de l’appareillage.
L’évolution de la cicatrisation en postopératoire conditionne un accès précoce à l’appareillage. Tout doit être fait pour privilégier une cicatrisation de première intention et éviter la survenue d’une nécrose cutanée postopératoire, à moins que les conditions locales n’aient incité à choisir une technique de moignon « laissé ouvert ».
Sensibilité cutanée
L’étude de la sensibilité cutanée en préopératoire est importante, en particulier chez le patient diabétique, car le moignon doit être recouvert d’une peau certes de bonne qualité, mais surtout sensible.
Faire abstraction de cet élément conduirait à des complications lors de l’appareillage, du fait de l’apparition de lésions cutanées en territoire insensible. Celles-ci risquent d’évoluer rapidement vers de larges zones d’ulcération.
Potentiel de cicatrisation
Il est lié au contexte vasculaire, apprécié par le bilan clinique et par les investigations contributives à la décision, telles que le doppler ou la pression transcutanée d’oxygène (TcPO2). L’état nutritionnel est également un élément pronostic important, il est jugé sur le dosage de la protidémie, de
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l’albuminémie, ainsi que sur le nombre de lymphocytes. Des chiffres respectivement inférieurs à 60 g/L, 30 g/L, 1 500 lymphocytes sont des données péjoratives.
L’équilibration de la glycémie chez le diabétique est indispensable Tracé des incisions
Il est effectué en début d’intervention à l’aide d’un crayon dermographique. Cette étape préalable est nécessaire car elle oblige à envisager les problèmes que l’on souhaite maîtriser et contraint à imaginer la forme définitive que l’on va tenter de donner au moignon.
Maniement des téguments
Les plus extrêmes précautions sont requises, d’autant que l’on se trouve en contexte vasculaire. Les mêmes règles qu’en chirurgie plastique prévalent et amènent à mobiliser les valves cutanées manuellement, en évitant l’utilisation des pinces à griffe. Les valves peuvent aussi être maintenues par des fils montés sur pinces repères.
Les qualités mécaniques et le degré de vascularisation des téguments sont évalués.
Muscles
Exposition et examen
Leur abord reste limité à la réalisation technique souhaitée. Les dissections étendues aggravent la dévascularisation et favorisent les collections hématiques ou infectieuses.
Un examen minutieux renseigne sur l’aspect, la coloration, la contractilité. Les tissus musculaires jugés non ou mal vascularisés sont excisés, pour ne laisser que des fibres bien vivantes.
Muscles et moignon
En regard du site d’amputation, les muscles n’ont aucune utilité fonctionnelle, puisqu’ils n’ont plus de cible effectrice. Ils améliorent la trophicité globale du
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moignon et en capitonnent la partie la plus distale. Ils sont ajustés par excisions itératives. Cette excision conduit à raccourcir les muscles à la longueur utile, mais aussi à les désépaissir, plutôt par leur face profonde, afin de respecter les aponévroses superficielles et la vascularisation fasciocutanée.
Plasties musculaires(20 ,21,23) Plusieurs techniques ont été décrites :
– la myoplastie consiste à suturer dans un même plan, avec une tension suffisante, en bout de squelette restant, les groupes musculaires agonistes et antagonistes ; la stabilisation de cette sangle n’est pas toujours aisée, ce qui peut conduire à sa luxation ;
– la myodèse est une adaptation de la technique précédente, où l’extrémité osseuse est préparée par forage de plusieurs trous, afin de fixer en transosseux, sous bonne tension, les groupes musculaires.
Ces deux techniques ont plusieurs avantages:
– elles améliorent le modelage distal du moignon, la vascularisation cutanée et musculaire, les informations proprioceptives ;
– elles s’opposent à certaines déformations liées aux déséquilibres musculaires occasionnés par l’amputation elle-même, notamment à la cuisse ;
– elles contribuent à diminuer les douleurs fantômes, ainsi que les contractions musculaires involontaires douloureuses, lors de la station debout et de la marche ;
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Elles sont cependant contre-indiquées en présence d’une infection, d’une atteinte musculaire ischémique ou de toute autre circonstance qui peut éventuellement nuire à la cicatrisation.
Squelette Longueur
Le squelette constitue la structure rigide du segment de membre restant. Il lui faut donc transmettre à l’appareillage les différentes forces qui permettent au patient de récupérer le mouvement et de restaurer la fonction. Pour un segment de membre donné, plus le squelette est long, meilleur est le résultat fonctionnel. Malgré les progrès réalisés en matière d’appareillage, on ne peut améliorer la transmission des forces lorsque la longueur du bras de levier est insuffisante. Garder le plus long possible, c’est aussi savoir composer avec les nécessités qui conduisent à l’amputation.
En chirurgie cancérologique, la détermination du niveau de section osseuse est liée, entre autres données, au type de la tumeur, à l’importance de l’envahissement. Il est très important de respecter la stratégie définie, afin d’être carcinologiquement efficace.
En traumatologie, il faut amputer au foyer distal, lorsqu’on se trouve en présence d’une fracture bifocale, ou recourir à un artifice plastique de recouvrement, devant un squelette dénudé.
Ce principe, qui concerne la longueur, trouve cependant quelques exceptions, notamment au niveau de l’arrière-pied.
Préparation de l’extrémité osseuse
La section osseuse est réalisée à l’aide d’une scie qui peut être simple, de Gigli ou motorisée. L’extrémité osseuse est traitée afin d’être la moins agressive. Elle est débarrassée des spicules menaçants ; elle est parfois poncée, arrondie, afin de réaliser, en association avec l’ensemble des tissus, un complexe distal fonctionnel.
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L’attitude par rapport au périoste n’est pas univoque. Certains auteurs(13) préfèrent le réséquer afin d’éviter la survenue d’ossifications, d’autres recommandent d’en conserver des lambeaux pour les suturer en bout de squelette. En cas de désarticulation, bien que les avis ne soient pas convergents, la tendance actuelle est plutôt de garder le cartilage.
Les vaisseaux
On distingue les pédicules principaux à destinée distale, les pédicules nourriciers des différents tissus, enfin les capillaires intratissulaires.
Pédicules principaux
Selon le niveau d’intervention, le calibre des vaisseaux est plus ou moins important. Lorsque le calibre le permet, il faut disséquer l’artère et la veine et ligaturer l’extrémité des deux types de vaisseaux séparément au fil non résorbable, à l’aide d’un nœud de Meunier. Si le calibre des vaisseaux n’autorise pas une dissection séparée, ceux-ci sont ligaturés ensembles.
Pédicules nourriciers
En amont du site d’amputation, quelle que soit leur destinée, ils sont respectés par une dissection minutieuse, économe et réduite à ce qui est indispensable.
Capillaires
Ils sont souvent bien visibles au niveau des tissus et attestent de la qualité de la vascularisation. Il faut les mettre à l’abri d’une compression ultérieure, source d’ischémie localisée, en évitant les suffusions hémorragiques et hématomes, par une hémostase soigneuse et un drainage satisfaisant. Un pansement trop serré, en particulier chez les patients vasculaires, est contre-indiqué.
Hémostase
À toutes les étapes de l’intervention, et notamment après la levée du garrot, elle est réalisée avec soin. Elle est effectuée, selon le calibre des vaisseaux, soit par ligature, soit par coagulation au bistouri électrique, à l’aide d’instruments fins. Garante de suites simples, elle diminue le saignement
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postopératoire et le risque d’hématome, améliore indirectement la microcirculation tissulaire et abaisse le taux de surinfection.
Les Nerfs
Indépendamment des gros troncs nerveux, que l’on identifie aisément, il faut repérer les nerfs à visée sensitive, dont certains cheminent dans l’espace cellulaire sous-cutané. Ces deux types de nerfs nécessitent un traitement identique, car ils peuvent être à l’origine de névromes douloureux.
Un nerf sectionné évolue constamment vers un névrome, qui correspond au mode de cicatrisation habituel. Celui-ci doit être situé en dehors des zones de contrainte. Il faut éviter de placer la tranche de section nerveuse près de l’extrémité osseuse, dans un site qui risque d’évoluer vers un tissu scléreux ou cicatriciel, soumis aux sollicitations mécaniques.
Le nerf concerné est libéré sur quelques centimètres, attiré vers le bas, puis coupé nettement, le plus haut possible, à l’aide d’une lame de bistouri froid. Le tronc restant se rétracte à l’intérieur des tissus.
Pour les gros troncs nerveux, une hémostase fine ou une ligature de l’artère centrale du nerf est utile, afin d’éviter un saignement préjudiciable.
Lors de la section d’un nerf, et quelle que soit la modalité d’anesthésie ou d’analgésie, le cerveau recevrait une information nociceptive dont il conserverait une trace. Pour éviter cet inconvénient, il est recommandé soit d’infiltrer le périnèvre préalablement à sa section par un anesthésiant à base de lidocaïne, soit d’intervenir sous bloc nerveux.
Cette modalité diminuerait l’usage des antalgiques en postopératoire et abaisserait la fréquence de l’algohallucinose.
DRAINAGE ET FERMETURE Drainage
Différentes attitudes sont rencontrées. Si l’absence de drainage est licite en présence d’une chirurgie propre, limitée, avec décollements peu importants et effacement de tous les espaces par des points d’affrontement, ailleurs la sécurité prime et impose d’assurer l’élimination des sérosités.