Outil interactif - définitions et manifestations cliniques

ALLERGIES

MÉDICAMENTEUSES

Définitions et manifestations cliniques

Outil interactif

Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS).

Il s’agit d’un extrait de l’Avis sur la standardisation des pratiques relatives aux allergies aux bêta-lactamines.

L’avis complet et tous les autres outils sont disponibles ici.

Auteures

Eve-Marie Bisaillon, B.pharm., M.Sc.

Fatiha Karam, Ph. D.

Geneviève Robitaille, Ph. D.

Collaborateurs

Philippe Bégin, M. D., Ph. D., allergologue / immunologue Marie-Dominique Breault, M. D., urgentologue

Jonathan Lacombe-Barrios, M. D., allergologue / immunologue Georgette Leclerc, M. D., dermatologue

Isabelle Levasseur, inf., infirmière praticienne Hélène Paradis, B. Pharm., pharmacienne

Matthieu Picard, M. D., allergologue / immunologue Frédéric Poitras, B. Pharm., pharmacien

Coordonnatrice scientifique Mélanie Tardif, Ph. D.

Tableau effets indésirables médicamenteux (EIM) . . . . 1

Effets indésirables médicamenteux (EIM) . . . . 2

Effets indésirables prévisibles . . . . 2

Effets indésirables imprévisibles . . . . 2

Intolérance . . . 3

Réactions pseudo-allergiques . . . 3

Réactions de type maladie sérique . . . 4

Réactions allergiques médicamenteuses . . . . 5

Réactions allergiques immédiates . . . 6

Réactions allergiques retardées . . . 6

Réactions allergiques immédiates de type I . . . 7

Réactions allergiques retardées de type II . . . 7

Réactions allergiques retardées de type III . . . 8

Réactions allergiques retardées de type IV . . . 8

Tableau Classification des différents types de réactions allergiques provoquées par les médicaments . . . . 9

Anaphylaxie . . . . 10

Critères cliniques relatifs au diagnostic de l’anaphylaxie . . . 11

Angiœdème . . . . 12

Urticaire . . . . 12

Maladie sérique . . . . 13

Purpura palpable . . . . 13

Éruption maculo-papuleuse (EMP) . . . . 14

Syndrome de DRESS . . . . 14

Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) . . . . 15

Nécrolyse épidermique toxique (TEN) . . . . 15

Pustulose exanthématique aiguë généralisée . . . . 16

TABLE DES MATIÈRES

EFFET INDÉSIRABLE PRÉVISIBLE

Non-immunologique

Intolérance Réaction de type

maladie sérique Pseudo-allergie

EFFET INDÉSIRABLE IMPRÉVISIBLE

Immunologique

Allergie Effet pharmacologique

Usage abusif Intoxication Interaction médicamenteuse Erreur ou inefficacité thérapeutique

Produit défectueux ou de mauvaise qualité

Immédiate

Type I

Anaphylaxie

Retardée

Type II Type III Type IV

Maladie EMP

Classification selon Gell et Coombs

TABLEAU EFFETS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX (EIM)

INTERACTIF

EFFETS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX (EIM)

Synonyme : Événement ou réaction indésirable

DÉFINITION

Toute réaction secondaire à un médicament, néfaste et non voulue, observée à des doses normalement utilisées ou pouvant découler d’un surdosage, d’une intoxication ou d’une mauvaise qualité du produit.

CLASSIFICATION

^◉Effets indésirables prévisibles ;

◉Effets indésirables imprévisibles.

EFFETS INDÉSIRABLES PRÉVISIBLES

Synonyme : Réactions de type A

DÉFINITION

Toute réaction néfaste liée à un effet pharmacologique prévisible à partir des propriétés pharmacologiques connues d’un médicament.

CLASSIFICATION

^◉Aucune activation du système immunitaire ;

◉Représentent entre 85 à 90 % des effets indésirables médicamenteux ;

◉Effets généralement dose-dépendants, reproductibles et souvent identifiés avant la commercialisation du médicament.

EXEMPLES

^◉Diarrhées suivant la prise d’antibiotiques ;

◉Gastrites lors de l’utilisation prolongée d’inflammatoires non stéroïdiens ;

◉Usage abusif, intoxication, erreur médicamenteuse, inefficacité thérapeutique ou produit défectueux ou de mauvaise qualité.

EFFETS INDÉSIRABLES IMPRÉVISIBLES

Synonyme : Réactions de type B

DÉFINITION

Réactions qui peuvent relever d’un mécanisme immunologique ou non immunologique, qui surviennent chez un sous-groupe de patients et qui présentent des signes et des symptômes différents de l’action pharmacologique attendue du médicament.

CLASSIFICATION

^◉Activation du système immunitaire possible selon le type de réaction ;

◉Représentent entre 10 à 15 % des effets indésirables médicamenteux ;

◉Effets indépendants de la dose.

EXEMPLES

^◉Réaction allergique ;

◉Intolérance ;

◉Réaction pseudo-allergique.

INTOLÉRANCE

DÉFINITION

Réaction non immunologique attribuable à un effet pharmacologique indésirable exagéré survenant suivant la prise d’une dose très faible ou usuelle d’un médicament et dont les mécanismes d’action sont souvent méconnus.

MÉCANISME

^◉Aucune activation du système immunitaire ;

◉Les réactions doivent être assez importantes pour nuire aux activités quotidiennes.

EXEMPLES

^◉Céphalée ;

◉Symptômes digestifs tels que vomissements et (ou) diarrhées graves.

RÉACTIONS PSEUDO-ALLERGIQUES

Synonyme : réactions non spécifiques

DÉFINITION

Réactions mimant une réaction allergique et qui sont cliniquement similaires, mais qui n’impliquent aucune activation du système immunitaire. Ces réactions peuvent parfois être graves (anaphylaxie).

MÉCANISME

^◉Aucune activation du système immunitaire (non IgE-médiée) ;

◉Dégranulation des mastocytes et des basophiles provoquée par le médicament ;

◉Libération non spécifique de plusieurs médiateurs (p.ex. : histamine).

EXEMPLES

^◉Réaction immédiate aux produits de contraste radiologique ;

◉Réaction immédiate aux opiacés ou à la vancomycine (red man syndrome) ;

◉Réaction d’angiœdème ou d’urticaire suivant la prise d’anti-inflammatoires.

RÉACTIONS DE TYPE MALADIE SÉRIQUE

Du terme anglais serum sikness like syndrome

DÉFINITION

Réaction qui s’apparente à la maladie sérique classique cliniquement et qui se produit généralement une à deux semaines après l’administration de certains médicaments. Les réactions de type maladie sérique reliées aux pénicillines sont rares. Le pronostic est habituellement très favorable et la guérison s’effectue 10 à 15 jours suivant l’arrêt de l’antibiotique en cause.

MÉCANISME

^◉La physiopathogenèse reste encore mal définie. Les réactions de type maladie sérique seraient non-allergiques et plutôt de nature infectieuse dans la majorité des cas (surtout chez les enfants).

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Mêmes symptômes qu’une maladie sérique classique (éruption cutanée importante, fièvre et arthralgies d’intensité modérée.

les atteintes rénales ou hépatiques sont très rares).

EXEMPLE

^◉Réaction au céfaclor.

RÉACTIONS ALLERGIQUES MÉDICAMENTEUSES

DÉFINITION

Réactions imprévisibles non liées à la dose ou à un effet pharmacologique pour lesquelles un mécanisme immunologique clair est démontré.

MÉCANISME

^◉Activation du système immunitaire (production d’anticorps de type IgE, IgG ou IgM et/ou de lymphocytes T CD4+ spécifiques à un médicament) ;

◉Survient après une période de sensibilisation.

CLASSIFICATION

^◉Réactions immédiates (Type I) ;

◉Réactions retardées (Types II, III et IV).

MISE EN GARDE

Les réactions allergiques surviennent après une période de sensibilisation.

SENSIBILISATION

DÉFINITION

Phase au cours de laquelle le système immunitaire reconnaît, pour la première fois, le médicament comme un allergène.

MÉCANISME

^◉Production d’anticorps de type IgE spécifique à l’allergène qui se fixent à la surface des basophiles et des mastocytes ou production de lymphocytes T CD4+ mémoires ;

◉Phase asymptomatique : le patient ne ressent généralement aucun symptôme particulier.

MISE EN GARDE

En clinique, il est souvent difficile, voire même impossible, de mettre en évidence ou de confirmer une première exposition à un allergène lors de l’anamnèse.

RÉACTIONS ALLERGIQUES IMMÉDIATES

Synonyme : réactions IgE-médiées

DÉFINITION

Réactions qui se déclarent généralement en moins d’une heure, mais qui peuvent parfois aller jusqu’à 6 heures après la prise d’un médicament.

MÉCANISME

^◉Production d’anticorps spécifiques de type IgE.

CLASSIFICATION

^◉Type I (selon Gell et Coombs)

EXEMPLES

^◉Anaphylaxie ;

◉Angioedème ;

◉Bronchospasme ;

◉Hypotension ;

◉Urticaire.

RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES

Synonyme : réactions non immédiates

DÉFINITION

Réactions qui peuvent survenir à tout moment à partir d’une heure suivant l’administration d’un médicament (généralement entre quelques heures jusqu’à plusieurs jours suivant la prise du médicament).

MÉCANISME

^◉Production d’anticorps spécifiques de type IgG ou IgM ;

◉Activation du complément ;

◉Production de lymphocytes T CD4+ et CD8+ spécifiques à l’antigène.

CLASSIFICATION

^◉Type II (selon Gell et Coombs) ;

◉Type III (selon Gell et Coombs) ;

◉Type IV (selon Gell et Coombs).

EXEMPLES

^◉Anémie hémolytique ;

◉Maladie sérique ;

◉Éruption maculo-papuleuse (EMP) ;

◉Syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (SJS/TEN) ;

◉Syndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) ;

◉Pustulose exanthématique aiguë généralisée (AGEP, pour Acute Generalised Exanthematous Pustulosis).

RÉACTIONS ALLERGIQUES IMMÉDIATES DE TYPE I

Synonyme : réactions IgE-médiées

DÉFINITION

Réactions qui se déclarent généralement en moins d’une heure, mais qui peuvent parfois aller jusqu’à 6 heures après la prise d’un médicament.

MÉCANISME

^◉Liaison du médicament sur les IgE spécifiques présentes à la surface des mastocytes et des basophiles ;

◉Dégranulation des cellules et libération de médiateurs vasoactifs ;

◉Recrutement des cellules inflammatoires.

EXEMPLES

^◉Anaphylaxie ;

◉Angioedème ;

◉Bronchospasme ;

◉Hypotension ;

◉Urticaire.

RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES DE TYPE II

Synonyme : réactions cytotoxiques

DÉFINITION

Réactions allergiques qui se déclarent généralement après quelques heures suivant la prise du médicament, mais qui peuvent parfois prendre plusieurs jours.

MÉCANISME

^◉Liaison d’un anticorps (IgG ou IgM) à un médicament lui-même fixé sur une cellule ;

◉Destruction de la cellule.

EXEMPLES

^◉Anémie hémolytique induite par certaines BL (pénicilline, céphalosporine)

RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES DE TYPE III

Synonyme : réactions à complexe immun

DÉFINITION

Réactions allergiques qui se déclarent généralement après quelques heures suivant la prise du médicament, mais qui peuvent parfois prendre plusieurs jours.

MÉCANISME

^◉Formation de complexes immuns de grande taille (médicament/IgG ou IgM) ;

◉Dépôt local ou généralisé des complexes immuns dans les tissus ou les vaisseaux sanguins ;

◉Activation du complément, recrutement des cellules polynucléaires, et des monocytes et libération de cytokines ;

◉Lésions tissulaires.

EXEMPLES

^◉Maladie sérique ;

◉Urticaire ;

◉Purpura palpable ;

◉Glomérulonéphrite ;

◉Vasculite ;

◉Arthrite/arthralgies.

RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES DE TYPE IV

Synonyme : réactions à médiation cellulaire

DÉFINITION

Réactions allergiques qui se déclarent généralement après 3 jours de traitement. Cependant, elles peuvent débuter plus tôt ou survenir quelques jours après l’arrêt du traitement (peut aller jusqu’à 6 semaines pour le syndrome de DRESS).

MÉCANISME

^◉Recrutement et activation des lymphocytes T auxiliaires CD4+ (Th1, Th2 ou Th17) ou cytotoxiques CD8+ spécifiques à l’antigène ;

◉Recrutement des monocytes/macrophage et autres cellules polynucléaires (neutrophiles et éosinophiles).

EXEMPLES

^◉Éruption maculo-papuleuse ;

◉SJS/TEN ;

◉Syndrome de DRESS ;

◉AGEP.

TABLEAU CLASSIFICATION DES DIFFÉRENTS TYPES DE RÉACTIONS ALLERGIQUES PROVOQUÉES PAR LES MÉDICAMENTS

(adaptée de la classification de Gell et Coombs)

Type Nom

commun Médiateurs Caractéristiques

pathophysiologiques Manifestations cliniques

Délai d’apparition des symptômes (post-exposition au

médicament)

I

^{Immédiate IgE}

◉Liaison du médicament sur les IgE présents à la surface des mastocytes et des basophiles ;

◉Dégranulation des cellules et libération de média- teurs vasoactifs ;

◉Recrutement des cellules inflammatoires.

◉Anaphylaxie

◉Angiœdème

◉Bronchospasme

◉Hypotension

◉Urticaire

De quelques minutes à une heure

(peut aller jusqu’à 6 heures)

II

^Retardéecytotoxique IgG, IgM ^◉Liaison d’un anticorps (IgG ou IgM) à un médica-

ment lui-même fixé sur une cellule. ^◉Anémie hémolytique De quelques heures à plusieurs jours

III

^{Retardée àcomplexe}_immun complément^{IgG, IgM,}

◉Formation de complexes immuns de grande taille (médicament/IgG ou IgM) ;

◉Dépôt local ou généralisé des complexes immuns dans les tissus ou les vaisseaux sanguins ;

◉Activation du complément, recrutement des cellules polynucléaires, et des monocytes et libération de cytokines.

◉Maladie sérique

◉Purpura palpable

◉Vasculite

De quelques heures à plusieurs jours

DÉFINITION

Réaction grave et systémique qui apparaît rapidement suivant la dégranulation des mastocytes qu’elle soit médiée ou non* par les IgE et qui implique plus d’un système du corps humain.

*Remarque : Les produits de contrastes radiologiques et la vancomycine peuvent entraîner une anaphylaxie non immunologique (non IgE-médiée) suivant la dégranulation non spécifique des mastocytes de manière systémique (réaction pseudo-allergique).

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

Peau : urticaire, démangeaisons, angiœdème (lèvres, langue, gorge, visage), rougeurs, éruptions, etc. ; Système gastro-intestinal : nausée ou vomissements, diarrhée ou crampes abdominales ;

Système respiratoire : toux, respiration sifflante, étouffement, voix altérée, nez qui pique et larmoiement, éternuements, difficulté à avaler ou à respirer, etc. ;

Système cardiovasculaire : teint pâle ou bleuté, pouls faible, perte de connaissance, étourdissement, vertige, état de choc ; Autres systèmes : angoisse, sentiment de détresse, mal de tête.

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité

Immédiate (de type I) oui sévère ou très sévère si choc anaphylactique (avec ou sans intubation)

Pseudo-allergique non sévère

MISE EN GARDE

^✓Une anaphylaxie est très probable lorsque l’un des trois critères cliniques relatifs au diagnostic est rempli.

✓L’épinéphrine intramusculaire est le seul traitement efficace de l’anaphylaxie.

ANAPHYLAXIE

CRITÈRES CLINIQUES RELATIFS AU DIAGNOSTIC DE L’ANAPHYLAXIE

L’anaphylaxie est très probable en présence d’un des trois signes suivants après l’exposition à un allergène :

1

Apparition soudaine de symptômes (de quelques minutes à plusieurs heures) au niveau de la peau, des muqueuses ou des deux (p.ex. : urticaire généralisée, prurit ou rougeur, inflammation des lèvres, de la langue et de la luette) et au moins un des

éléments suivants : a. Atteinte respiratoire

(p.ex. : dyspnée, sibilance ou bronchospasme, stridor, débit expiratoire de pointe [DEP] réduit, hypoxémie) ; b. Chute de la tension artérielle (TA) ou symptômes associés à la dysfonction des organes cibles

(p.ex. : hypotonie [collapsus], syncope, incontinence).

2

Deux ou plusieurs des symptômes suivants qui surviennent rapidement après l’exposition à un allergène probable pour ce patient (de quelques minutes à plusieurs heures) :

a. Implication de la peau ou des muqueuses

(p.ex. : urticaire généralisée, prurit ou rougeur, inflammation des lèvres, de la langue ou de la luette) ; b. Atteinte respiratoire

(p.ex. : dyspnée, sibilance ou bronchospasme, stridor, DEP réduit, hypoxémie, changement de la voix) ; c. Chute de la tension artérielle (TA) ou symptômes associés

(p.ex. : hypotonie [collapsus], syncope, incontinence) ; d. Symptômes gastro-intestinaux qui persistent

(p.ex. : crampes abdominales, vomissements).

3

Chute de la tension artérielle après l’exposition à un allergène connu pour ce patient (de quelques minutes à plusieurs heures) :

a. Nourrissons et enfants : basse TA systolique (selon l’âge) ou diminution supérieure à 30 % de la TA systolique* ; b. Adultes : TA systolique inférieure à 90 mm Hg ou écart supérieur à 30 % par rapport aux valeurs de départ du patient.

ANGIŒDÈME

DÉFINITION

Lésions dermatologiques :

◉ortiées (ressemblant à une piqûre d’ortie) ;

◉rosées ou rouges ;

◉séparées les unes des autres (papule ≤ 1cm) ou en larges plaques (≥ 1 cm) ;

◉changent de forme ou disparaissent en quelques heures (moins de 2-3 heures).

Remarque : Une réaction urticarienne de type IgE-médiée dure généralement moins de 24 heures.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Surélèvement de l’épiderme ;

◉S’accompagne de démangeaisons souvent intenses.

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée

Immédiate oui

Retardée non

MISE EN GARDE

Type de réaction urticarienne Allergique Durée Immédiate de type IgE-médiée

Aiguë (souvent post infectieux) Chronique idiopathique

Oui Non Non

≤ 24 heures 3 à 6 semaines

≥ 6 semaines

URTICAIRE

DÉFINITION

^◉Œdème localisé et de courte durée (qui persiste de quelques heures à quelques jours) ;

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Peut atteindre la peau, les muqueuses, le derme profond et le tissu sous-cutané (p.ex. : paupière, lèvre, langue, gorge) ;

◉Peut survenir seul, accompagné d’urticaire ou dans le cadre d’une réaction anaphylactique.

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée

Immédiate oui

Retardée non

MALADIE SÉRIQUE

DÉFINITION

Macule ou papule rouge violacé qui ne s’efface pas à la pression et qui se situe généralement au niveau des extrémités inférieures et de la région lombaire.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Lésion légèrement surélevée et parfois douloureuse.

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Retardée (de type III) non

PURPURA PALPABLE

DÉFINITION

Réaction survenant après l’administration de certaines protéines étrangères (p.ex. : sérum de cheval ou autre espèce, anticorps monoclonaux) et qui survient habituellement entre 5 à 14 jours après injection de l’allergène. La maladie sérique est rare.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^{◉◉Fièvre ;}Arthralgies ;

◉Éruption cutanée (généralement une urticaire prurigineuse) ;

◉Adénopathies (parfois) ;

◉Atteintes rénales ou hépatiques (rarement).

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité

Retardée (de type III) non sévère

DÉFINITION

Syndrome allergique grave attribuable à un médicament, très souvent caractérisé par une éruption cutanée importante.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Éruption maculo-papuleuse très inflammatoire touchant > 50 % de la surface corporelle ;

◉Oedème facial souvent associé ;

◉État général diminué ;

◉Fièvre ;

◉Lymphadénopathies ;

◉Lymphocytose et éosinophilie marquée ;

◉Atteinte d’au moins un organe interne (le plus souvent une hépatite).

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité

Retardée (de type IV) non très sévère

MISE EN GARDE

Les médicaments les plus souvent associés au syndrome de DRESS sont les bêta-lactamines, les sulfamidés, l’allopurinol et les anticonvulsivants aromatiques.

SYNDROME DE DRESS

Du terme anglais DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

ÉRUPTION MACULO-PAPULEUSE (EMP)

Synonyme : rash maculo-papuleux

DÉFINITION

Éruption cutanée érythémateuse souvent prurigineuse pouvant s’effacer temporairement à la pression.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Lésions maculeuses : érythème superficiel sans relief et sans infiltration (macule ≤ 1cm, tache ≥ 1 cm) ;

◉Lésions papuleuses : lésions localisées du derme, surélevées et sans infiltration (papule ≤1 cm, plaque ≥ 1cm) ;

◉Ces lésions peuvent rester séparées les unes des autres ou confluer en larges plaques (coalescence).

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Retardée (de type IV) non

DÉFINITION

Maladies dermatologiques aiguës et graves, le plus souvent provoquées par une allergie médicamenteuse.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉Destruction brutale et détachement de la couche superficielle de la peau (signe de Nikolksy, présence de vésicules ou de bulles) ;

◉Atteinte des muqueuses (p.ex. : muqueuses labiales et orales).

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité

Retardée (de type IV) non très sévère

SJS TEN Syndrome de

chevauchement

Forme limitée étendue intermédiaire

% Nécrolyse épidermique et détachement ≤ 10 % ≥ 30 % 10-30 %

SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SJS) NÉCROLYSE ÉPIDERMIQUE TOXIQUE (TEN)

Synonyme: syndrome de Lyell

OU

DÉFINITION

Éruption cutanée érythémateuse rouge vif, œdématiée et associée à de multiples pustules stériles non folliculaires situées principalement dans la région du tronc, du cou et des grands plis.

MANIFESTATIONS

CLINIQUES

^◉État fébrile fréquemment associé ;

◉Leucocytose avec neutrophilie ;

◉En général, aucune atteinte d’organe interne.

CARACTÉRISTIQUES

Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité

Retardée (de type IV) non très sévère

PUSTULOSE EXANTHÉMATIQUE AIGUË GÉNÉRALISÉE

Du terme anglais AGEP (Acute generalised exanthematous pustulosis)

Siège social

2535, boulevard Laurier, 5^e étage Québec (Québec) G1V 4M3 418 643-1339

Bureau de Montréal