Guide de pratique de l’Association des urologues du Canada pour le traitement des troubles vésicaux chez l’enfant
Kourosh Afshar, Maryam Noparast, Mannan Wang, Anne-Sophie Blais, Joanna Dos Santos, Nafisa Dharamsi, Darcie Kiddoo
Publié à l’origine en anglais dans Can Urol Assoc J 2021;14(2):13-8.
http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.6975
Objectifs d’apprentissage
• Cerner, à l’aide d’une approche systématique, les meilleures données probantes sur la prise en charge des troubles vésicaux chez l’enfant
• Évaluer le niveau des données probantes par la méthodologie GRADE
• Formuler des recommandations fondées sur les données probantes
Introduction
• Les troubles vésicaux et intestinaux constituent l’un des principaux motifs de consultation en urologie pédiatrique
• Les troubles vésicaux et intestinaux englobent une constellation de symptômes liés à la miction et à la défécation en l’absence d’une cause neurogène ou anatomique
Introduction (suite)
• Symptômes : – Urinaires
• Irritation : dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, incontinence par impériosité
• Obstruction : dysurie initiale, faible jet, incontinence par trop-plein
– GI : constipation, encoprésie
• Les troubles vésicaux et intestinaux sont un facteur de risque : – de reflux vésico-urétéral (RVU)
– d’infection des voies urinaires (IVU)
• Les troubles vésicaux et intestinaux : – diminuent la qualité de vie
– peuvent entraîner des problèmes sociaux et psychologiques
Diagnostic
• Les troubles vésicaux et intestinaux constituent un diagnostic clinique faisant appel au jugement du clinicien
• Il existe de nombreux questionnaires :
– Diagnostic (quantification et différenciation) – Gravité (quantification et classification)
– Mesure des changements (réponse au traitement)
• Échelle DVSS (Dysfunctional Voiding Symptom Score)
• Questionnaire VSS (Vancouver Symptom Score)
Méthodologie pour l’élaboration du guide de pratique
• Interrogation systématique des bases de données : – Embase
– Medline
– Cochrane Library (essais contrôlés avec répartition aléatoire) – Clinical trials.gov
• Stratégie de recherche documentaire élaborée par un bibliothécaire expert
• Seules les études contrôlées avec répartition aléatoire ont été incluses
• Regroupement des données chaque fois que possible
Méthodologie (suite)
• Participants âgés de 18 ans ou moins
• Résultats d’intérêt :
– rapportés par les patients : variation dans les symptômes ou les scores des symptômes – paramètres du débit urinaire
– risque d’infection des voies urinaires – qualité de vie
– manifestations indésirables
• Recommandations formulées selon la méthodologie GRADE
Résultats
• Recherche couvrant les articles publiés jusqu’en novembre 2019
• 1069 titres
• 179 études incluses pour examen complet
Recommandations et niveau de certitude
Système GRADE (Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation) :
• Très faible : Le véritable effet est probablement très différent de l’effet estimé
• Faible : Le véritable effet pourrait être très différent de l’effet estimé
• Modéré : Les auteurs croient que le véritable effet est probablement proche de l’effet estimé
• Élevé : Les auteurs ont bonne confiance que le véritable effet est similaire à l’effet estimé
Traitement : rééducation de la vessie/techniques comportementales
• Variabilité des schémas, des méthodes et des protocoles de traitement
• Nous n’avons pas été en mesure de trouver une étude comparant les techniques comportementales et la mise en observation
• Il est recommandé de recourir aux techniques comportementales avec mictions programmées et minuterie/alarme (niveau GRADE : modéré)
• Les séances en personne (de groupe ou individuelles) et les vidéos éducatives sont tout aussi efficaces (niveau GRADE : faible à modéré)
Traitement : rétroaction biologique
• Il est recommandé d’ajouter la rétroaction biologique aux techniques comportementales chez les enfants avec vessie hypoactive (niveau GRADE : élevé)
• La rétroaction biologique chez les enfants atteints d’autres types de troubles vésicaux et intestinaux n’est pas associée à une amélioration des résultats et n’est donc pas
recommandée (niveau GRADE : faible)
Traitement : exercices des muscles du plancher pelvien/physiothérapie
• L’ajout de la physiothérapie du plancher pelvien aux techniques comportementales contribue à la disparition de l’incontinence diurne chez les enfants atteints de troubles mictionnels
(niveau GRADE : modéré)
• Ce type de traitement n’a pas de bienfaits supplémentaires quant aux infections des voies urinaires ou à l’énurésie (niveau GRADE : faible/modéré, respectivement)
Traitement : neuromodulation
• Électrostimulation transcutanée (TENS) parasacrale
– Aucune donnée n’étaye l’usage de la TENS parasacrale comme traitement d’appoint efficace aux techniques comportementales ou à l’oxybutynine pour traiter la vessie hyperactive (niveau GRADE : faible)
– La TENS peut être utile à court terme dans la prise en charge de l’incontinence par impériosité réfractaire, grâce à la réduction du nombre de journées d’incontinence (niveau GRADE : faible)
• Électrostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur (PTTENS)
– Nous ne pouvons formuler de recommandations concernant ce traitement en raison du manque de données probantes de haute qualité
Traitement : TENS à courant interférentiel
• Même si ce traitement peut augmenter la fréquence des mictions et améliorer les paramètres de débit urinaire (p. ex. résidu post-mictionnel) à court terme, aucune donnée ne montre qu’il est plus efficace que les techniques comportementales dans la prise en charge à long terme de la vessie hypoactive chez l’enfant (niveau GRADE : élevé)
Traitement : anticholinergiques
• La toltérodine à libération prolongée peut entraîner une légère atténuation de l’incontinence par impériosité (d’en moyenne 1,4 épisode par semaine) chez les enfants atteints de vessie hyperactive, en comparaison avec le placebo (niveau GRADE : modéré)
• Aucune donnée ne montre une différence entre l’oxybutynine et la thérapie cognitive quant aux taux de guérison de l’incontinence chez les enfants avec vessie hyperactive (niveau
GRADE : faible)
• Solifénacine : Peut faire augmenter les volumes mictionnels moyen et maximal chez les
enfants atteints de vessie hyperactive mais son effet peut ne pas différer de celui du placebo en ce qui a trait à l’atténuation de l’incontinence ou à la réduction du nombre de mictions par jour (niveau GRADE : faible)
• Propivérine : Peut augmenter le volume mictionnel moyen et réduire de façon modeste la fréquence quotidienne des mictions en comparaison avec le placebo chez les enfants atteints de vessie hyperactive (niveau GRADE : modéré)
Effets indésirables des anticholinergiques
• Règle générale, non rapportés, ou les agents sont bien tolérés
• On n’a pas noté de différence significative dans les manifestations indésirables associées à la toltérodine par rapport au placebo (niveau GRADE : faible)
• La propivérine a été associée à un taux de 2 % de constipation comme effet indésirable