Traitement des tumeurs malignes du foie par radiologie interventionnelle : techniques intra-artérielles

V. Cristina M. Pracht Y. Lachenal S. Adib

A. Boubaker J. Prior

A. Denys

A. D. Wagner P. Bize

INTRODUCTION

Les techniques de radiologie interventionnelle font désormais partie intégrante de la prise en charge des traitements locoré- gionaux des tumeurs malignes hépatiques primaires et secon- daires. A côté des techniques ablatives (telles que la radiofré- quence, voir article sur les techniques ablatives, dans ce même numéro) permettant un traitement à visée curative de lésions localisées, les techniques intra-artérielles (chimio-embolisation, radio-embolisation et chimiothérapie intra-artérielle) sont a priori des procédures à visée palliative, indiquées dans le trai- tement des lésions localement avancées.

DESCRIPTION

La vascularisation du parenchyme hépatique dépend du flux veineux porte à 75% et de l’artère hépatique à 25%. Au contraire, celle des lésions tumorales hé- patiques est en majeure partie dépendante du réseau artériel hépatique. C’est une particularité qui a permis le développement des techniques intra-artérielles dont le but est de supprimer la vascularisation artérielle de la tumeur tout en dé- livrant à celle-ci des substances cytotoxiques par cathétérisme sélectif.

Chimio-embolisation (TACE)

La chimio-embolisation transartérielle conventionnelle (cTACE) consiste en un cathé- térisme sélectif de la ou des branches de l’artère hépatique qui alimentent les lé- sions tumorales. Une chimiothérapie émulsionnée avec du Lipiodol (un produit de contraste lipophile servant de vecteur à la chimiothérapie) est ensuite adminis- trée par ce cathéter, puis les vaisseaux nourriciers de la tumeur sont embolisés à l’aide de fragments de gélatine résorbables (Gelfoam) ou de microsphères. L’em- bolisation prolonge la durée d’exposition de la tumeur à l’agent cytostatique et permet d’obtenir une nécrose ischémique. La doxorubicine est l’agent cytotoxique le plus couramment utilisé. Certaines équipes utilisent une association de doxo- rubicine, cisplatine et mitomycine C. Néanmoins il n’y a pas de preuve de supé- riorité d’une chimiothérapie par rapport à une autre.¹ L’idarubicine, par ses carac- téristiques favorables in vitro, pourrait être la molécule de référence à l’avenir.²

La chimio-embolisation transartérielle par billes chargées (DEB-TACE) est une approche plus récente qui consiste en l’injection de microparticules sphériques emboli- gènes (100 à 300 +m) chargées d’un agent cytotoxique après cathétérisme sélectif Interventional radiology procedures

for malignancies of the liver treatment : intraarterial procedures

Intraarterial procedures such as chemoembo- lization and radioembolization aim for the palliative treatment of advanced hepatocel- lular carcinoma (stage BCLC B and C with tu- moral portal thrombosis).

The combination of hepatic intraarterial che- motherapy and systemic chemotherapy can increase the probability of curing colorectal cancer with hepatic metastases not immedia- tely accessible to surgical treatment or per- cutaneous ablation.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1130-5

Les techniques endovasculaires artérielles telles que la chimio- embolisation et la radio-embolisation ont pour but le traitement palliatif des carcinomes hépatocellulaires de stades avancés (BCLC B et C par thrombose portale tumorale).

La combinaison d’une chimiothérapie intra-artérielle hépati que avec une chimiothérapie systémique peut augmenter les chan- ces de traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux non accessibles d’emblée à la chirurgie d’exérèse ou à une ablation percutanée.

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mise au point

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de la ou des branches de l’artère hépatique alimentant la lésion tumorale. Ici aussi, l’agent le plus souvent utilisé est la doxorubicine. Cette substance est relarguée progressive- ment par les microsphères au sein de la tumeur sur une se- maine. L’objectif est d’augmenter la cytotoxicité intratumorale et de diminuer la toxicité systémique de la chimiothérapie.

La nécrose tumorale est maximale sept à quatorze jours après le traitement. Les résultats des deux techniques sont globalement identiques mais une étude randomisée de phase II comparant la cTACE et la DEB-TACE a montré une meilleure tolérance par les patients fragiles pour les billes chargées sans diminution de l’effet antitumoral.³

Les contre-indications à la chimio-embolisation sont es- sentiellement une thrombose ou une obstruction tronculaire ou lobaire de la veine porte, une encéphalopathie, une cho- lestase hépatique (bilirubinémie supérieure à 1,5 fois la li- mite supérieure de la normale) et une cirrhose hépatique, décompensée avec un score Child-Pugh supérieur à 8.⁴

Les complications les plus fréquentes sont des douleurs de l’hypocondre droit, de la fièvre et des modifications du bilan hépatique (en particulier des transaminases et de la bilirubine). Ces symptômes regroupés sous le terme de syndrome postembolisation sont habituellement limités et durent le plus souvent trois à quatre jours. Pour cette raison, les patients sont hospitalisés pendant quelques jours lors de cette procédure. Plus rarement, une insuffisance hépa-

tocellulaire, souvent réversible (secondaire à une atteinte ischémique du foie non tumoral), ou un ulcère gastro-duo- dénal (par embolisation involontaire extrahépatique) peu- vent survenir. Le taux de mortalité secondaire au traitement de chimio-embolisation fluctue entre 2 et 3% (figure 1).¹

Radio-embolisation

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est une tumeur ra- diosensible mais les traitements de radiothérapie externe conventionnelle sont limités par la mauvaise tolérance du parenchyme hépatique non tumoral dès le seuil de 30 Gy.

La radio-embolisation hépatique (selective internal radiation the- rapy, SIRT) consiste en l’administration de substances radio- actives : iode-131-lipiodol historiquement et plus récemment de microsphères chargées d’yttrium-90 (⁹⁰Y) par cathété- risme sélectif de la ou des branches de l’artère hépatique vascularisant la tumeur. Ces microsphères émettent essen- tiellement un rayonnement ionisant bêta^- formé d’électrons e^- toxiques pour les cellules tumorales, mais dont la péné- tration dans les tissus ne dépasse pas 11 mm (2,5 mm en moyenne), ce qui correspond à environ 50 à 200 diamètres cellulaires. Une dizaine de jours avant de procéder à la ra- dio-embolisation, on réalise par radiologie interventionnelle une phase préparatoire avec embolisation des collatérales extrahépatiques de l’artère hépatique. Ensuite, on effectue une simulation de la radio-embolisation par injection des

Figure 1. Traitement par chimio-embolisation d’une volumineuse lésion de carcinome hépatocellulaire (CHC)

Patient de 75 ans, fumeur, connu pour une hépatite B chronique. Découverte lors d’un CT réalisé pour des douleurs abdominales d’une volumineuse masse de 12 cm occupant la majeure partie du foie droit (A). Le bilan est complété par une IRM avec injection de gadolinium qui confirme la nature hypervas- culaire au temps artériel (B) (16,2 cm x 9,2 cm) et le lavage du produit de contraste au temps veineux (C) (12,9 cm x 7,6 cm). Vu la taille de la lésion et malgré l’absence de lésion secondaire, une option palliative est choisie lors de la réunion pluridisciplinaire et le malade bénéficie d’une chimio-embolisa- tion à l’aide de microparticules chargées de doxorubicine. Un cathéter est mis en place dans l’artère hépatique droite pour l’injection des particules (D).

Le traitement est bien toléré par le patient. Le contrôle IRM réalisé à 1 mois montre l’absence de prise de contraste aussi bien au temps artériel (E) que veineux (F), témoignant d’une nécrose pratiquement complète de la lésion. Devant cet excellent résultat, une nouvelle réunion pluridisciplinaire est réa- lisée et une option chirurgicale est proposée au patient. Afin d’obtenir une hypertrophie suffisante du lobe gauche avant la résection du lobe droit, on pra- tique une embolisation de la branche porte droite à l’aide d’hystoacryl (G). Un mois plus tard, le malade bénéficie d’une hépatectomie droite avec des suites simples. L’analyse histologique de la tumeur montre une nécrose à 97% de la tumeur traitée. Le con trôle CT à un an démontre l’absence de tumeur au niveau du foie gauche (H). Le malade est toujours en vie 62 mois après le diagnostic initial.

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macro-agrégats d’albumine marqués au technetium-99 (⁹⁹Tc-MAA). Une scintigraphie vérifie la distribution de ce traceur dans le foie, ainsi que l’absence de fuite extrahépa- tique, le degré de shunt pulmonaire et sert de base pour calculer l’activité totale d’yttrium-90 qui devra être admi- nistré lors du traitement. Compte tenu du très faible effet embolique de cette technique, lié à la petite taille (20 à 60 +m) des microsphères injectées, elle peut être réalisée chez des patients présentant une thrombose de la veine porte même tronculaire.⁵

Cette procédure doit être réalisée dans des centres spécialisés par des radiologues interventionnels en étroite collaboration avec les médecins nucléaires (figure 2).

Chimiothérapie intra-artérielle hépatique

La chimiothérapie intra-artérielle hépatique (HIA) con- siste en la mise en place, par un radiologue interventionnel, d’un cathéter à chambre implantable (port-a-cath) intra-arté- riel dans l’artère hépatique, qui permet d’administrer une chimiothérapie à l’ensemble du parenchyme hépatique avec une exposition systémique réduite.

Elle permet ainsi d’exposer les lésions tumorales à une concentration plus importante de chimiothérapie en sup- primant l’effet de premier passage hépatique et réduit les effets secondaires systémiques de la chimiothérapie.

INDICATIONSETRÉSULTATS

Carcinome hépatocellulaire

Le traitement de chimio-embolisation est le traitement palliatif standard des CHC de stade BCLC B (CHC multino-

dulaire sans invasion macrovasculaire ni extension extra- hépatique chez des patients cirrhotiques Child-Pugh A ou B et avec un indice de performance OMS à 0).^6,7 Il est égale- ment utilisé dans le traitement de nodules de CHC non ré- sécables chirurgicalement ni accessibles à une ablation. La TACE permet d’obtenir une réponse partielle chez 15 à 55%

des patients, et retarde significativement la progression tu- morale et l’invasion macrovasculaire.⁸ La survie médiane des patients présentant un CHC de stade BCLC B après la réalisation de la TACE est d’environ vingt mois contre seize mois sans traitement.⁷

La radio-embolisation à l’yttrium-90 a démontré un effet antitumoral et un profil de sécurité satisfaisants.⁹ Elle per- met d’obtenir un contrôle tumoral dans plus de 80% des cas.¹⁰ Cette technique est actuellement principalement uti- lisée en cas de thrombose portale tumorale contre-indiquant une TACE. Des études de phase III sont actuellement en cours pour définir sa place exacte dans la prise en charge du CHC (figure 3).¹¹

Métastases hépatiques des cancers colorectaux

En raison de l’efficacité des chimiothérapies systémiques disponibles actuellement, la chimio-embolisation est peu utilisée dans le traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux non opérables ni traitables par thermo- ablation. En cas de maladie limitée au foie, une HIA peut être proposée au patient. Un travail français a montré que, dans environ 25% des cas, une HIA d’oxaliplatine, associée à une chimiothérapie systémique intraveineuse de 5-FU et leucovorine, permet de traiter dans un but curatif des mé- tastases hépatiques de cancers colorectaux initialement non

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Figure 2. Traitement par radio-embolisation d’une lésion de carcinome hépatocellulaire (CHC)

Homme de 86 ans en excellent état général. Découverte fortuite d’une volumineuse masse centro-hépatique sur un CT-scan réalisé pour douleurs abdomi- nales (A). Une biopsie confirme le diagnostic de CHC. Vu l’excellent état général du patient, un traitement par radio-embolisation est décidé lors d’une réunion pluridisciplinaire. Lors de la phase préparatoire, un microcathéter est avancé dans l’artère hépatique. Puis les branches à destinée du duodénum et de l’estomac sont occluses à l’aide de coils avant d’injecter les ⁹⁹Tc-MAA pour étudier leur distribution dans le foie (B). Le SPECT-CT réalisé immé- diatement après l’administration des ⁹⁹Tc-MAA démontre une très bonne distribution du traceur dans la tumeur, sans fuite extra-hépatique (C). Dix jours plus tard, lors d’un nouveau cathétérisme, les microbilles chargées en ⁹⁰Y sont administrées de la même façon que le ⁹⁹Tc-MAA. Le traitement est très bien toléré et le malade rentre à domicile le jour même. Le contrôle par IRM réalisé à 2 mois (D) montre toujours une intense prise de contraste au sein de la tumeur, il est trop tôt pour juger de l’effi ca cité du traitement. Les contrôles IRM successifs réalisés à 4 mois (E) et 6 mois (F) montrent la diminution pro- gressive de la prise de contraste de la tumeur ainsi qu’une diminution très significative de sa taille, si bien qu’à 12 mois (G), on ne voit plus qu’une cicatrice fibreuse sans aucun signe de résidu tumoral.

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réséquables ni traitables par thermo-ablation.¹² En effet, en cas de réponse à ce traitement, la réalisation d’une exérèse chirurgicale ou d’une ablation des lésions tumorales rési- duelles est discutée. Une équipe américaine a obtenu le même taux de réponses, dans une étude rétrospective, en utilisant une chimiothérapie de floxuridine, substance non utilisée en Europe en raison de son profil de toxicité.¹³ La place exacte de la HIA dans la prise en charge des méta- stases hépatiques des cancers colorectaux est actuelle- ment évaluée par des essais prospectifs. Des études rando- misées sont également en cours pour évaluer la place de la radio-embolisation dans le traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux.

PERSPECTIVES

Applications à d’autres tumeurs

La radio-embolisation hépatique est un traitement de choix pour les métastases hépatiques des tumeurs neuro- endocrines et d’autres tumeurs hypervasculaires. Elle pour- rait également avoir une place dans le traitement du cho- langiocarcinome intrahépatique et chez des patients non opérables.

Traitements combinés

La combinaison de techniques ablative et intra-artérielle fait actuellement l’objet d’essais prospectifs, en particulier pour les lésions de CHC de plus de 3 cm de diamètre. Une étude prospective randomisée a récemment montré un bénéfice de survie avec l’association TACE-ablation par ra- diofréquence (RFA), comparé à la RFA seule, dans les CHC de moins de 7 cm.¹⁴

L’association de techniques intra-artérielles (TACE ou SIRT) et d’un traitement systémique par sorafenib, un inhi- biteur de la tyrosine kinase, pourrait également apporter un bénéfice dans le traitement des CHC de stades BCLC B ou C. Une étude prospective asiatique a montré une mé- diane de survie globale de 27 mois lors de la combinaison du TACE et du sorafenib, contre dix-sept mois lors de la réa- lisation du TACE uniquement.¹⁵

CONCLUSION

Les techniques de chimio-embolisation et de radio-em- bolisation peuvent être réalisées pour le traitement des lésions de CHC de stades BCLC B et C (dans le cas d’un en- vahissement portal tumoral) dans un objectif d’attente d’une

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Figure 3. Evolution au PET/CT d’une lésion de carcinome hépatocellulaire (CHC) traitée par radio-embolisation puis par chimio-embolisation

Patient de 39 ans se présentant avec un CHC du foie droit couvrant la totalité des segments V, VI et partiellement les segments VII, VIII, avec thrombose de la veine porte droite. A. PET/CT au fluorodésoxyglucose (marqué au F¹⁸, ¹⁸F-FDG) avant traitement SIRT montrant une hyperactivité en relation avec la tumeur connue (flèche). B. Réponse partielle 6 semaines post-radio-embolisation SIRT du foie droit (2 GBq de microsphères de résine chargées de ⁹⁰Y).

C. Excellente réponse 5 mois post-radio-embolisation et 1 mois post-chimio-embolisation du foie droit (billes chargées de doxorubicine) permettant une hépatectomie droite un mois plus tard. Le patient est stable et en bon état général 30 mois après.

transplantation hépatique ou de downstaging en vue d’une chirurgie curative en cas d’excellente réponse, mais le plus souvent à visée palliative.

Associée à une chimiothérapie systémique, la résection chirurgicale des métastases hépatiques des cancers co- lorectaux peut offrir au patient une survie à long terme.

Lorsqu’une résection ou une ablation ne sont pas réalisa- bles en raison d’une masse tumorale importante, la combi- naison d’une chimiothérapie intra-artérielle hépatique et d’une chimiothérapie systémique peut, dans près de 25%

des cas, permettre une réponse suffisante pour réaliser se- condairement une chirurgie d’exérèse ou une ablation.

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15 Qu XD, Chen CS, Wang JH. The efficacy of TACE combined sorafenib in adanced stages hepatocellular carcinoma. BMC Cancer 2012;12:263.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Drs Valérie Cristina, Marc Pracht et Anna Dorothea Wagner Service d’oncologie médicale Drs Yann Lachenal et Pierre Bize Pr Alban Denys

Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle Drs Salim Adib et Ariane Boubaker

Pr John Prior

Service de médecine nucléaire CHUV, 1011 Lausanne valerie.cristina@chuv.ch marc.pracht@chuv.ch dorothea.wagner@chuv.ch yann.lachenal@chuv.ch pierre.bize@chuv.ch alban.denys@chuv.ch salim.adib@chuv.ch ariane.boubaker@chuv.ch john.prior@chuv.ch

Adresse

Implications pratiques

Les carcinomes hépatocellulaires (CHC) et les cancers co- lorectaux avec métastases hépatiques doivent être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée, compor- tant entre autres un radiologue interventionnel, voire un mé- decin nucléaire (radio-embolisation)

La chimio-embolisation est le traitement standard du CHC de stade BCLC B

En cas de contre-indication à une chimio-embolisation ou en cas d’échec, un traitement de radio-embolisation peut être réalisé

La chimiothérapie intra-artérielle hépatique, associée à une chimiothérapie systémique, peut permettre la prise en charge à visée curative de cancers colorectaux métastatiques uni- quement au niveau hépatique

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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.