Rattrapage vaccinal à l’adolescence : une occasion à ne pas manquer

A. Meynard L. Markham- Genequand C. Torriani D. M. Haller O. Cellard du Sordet F. Narring

introduction

Une étude réalisée en Suisse a montré que plus de 75% des jeunes qui présentent des comportements à risque pour la santé (consommations de substances, prises de risque sexuels…)¹ ont consulté un médecin dans les douze derniers mois. Ils consultent en général pour des affections bénignes (cutanées, respiratoires ou ORL) mais également pour des certificats médicaux (entrée en apprentissage, écoles profes- sionnelles). Une consultation (médecin, infirmière, assistante médicale) pour un rappel de vaccination est un moment privilégié pour offrir d’autres soins préventifs, en particulier la discussion des comportements compromettant la santé (consom- mations de substances, rapports sexuels précoces ou non protégés…).² Les bar- rières principales à ce type de pratiques sont universelles : contraintes de temps ou administratives, questions financières, barrière de langue ou d’accès aux soins.

L’accès à des soins confidentiels et le respect de l’autonomie d’un adolescent ne sont plus à remettre en question mais, selon une étude américaine récente, la confidentialité n’est abordée que dans moins de la moitié des consultations et beaucoup de stéréotypes (liés au genre, à l’âge, à l’ethnie ou la nationalité, au look…) persistent.³ D’autre part, les migrants en Suisse bénéficient moins sou- vent d’actes préventifs.

Les jeunes atteints de maladies chroniques ou de handicaps (somatiques ou psychiques) sont suivis régulièrement par des spécialistes et échappent de ce fait souvent aux soins préventifs offerts en médecine de premier recours.⁴ Fort de ce constat, cet article vise à décrire, pour les professionnels de santé amenés à rencontrer des adolescents, à la fois les aspects pratiques du rattrapage vaccinal et les opportunités de ce rattrapage comme porte d’entrée à une activité préventive plus large, adaptée au stade de développement et au contexte de vie du jeune.

couverturevaccinaledesadolescentsensuisse

Selon l’enquête nationale de couverture vaccinale 2005-2007 (à 2, 8 et 16 ans), la couverture vaccinale contre Di-Te-Per-Pol (diphtérie, tétanos, coqueluche (per- Immunization and preventive care for

young people in Switzerland

Children of foreign origin have better immu- nization coverage than children of swiss origin.

This difference fades as children reach the teenage years and disappears in adulthood.

On the other hand migrants have less access to preventive services. In teenagers, school immunization programs are the strongest de- terminant of good coverage. Immunization is only one aspect of adolescent preventive care but it provides the opportunity for a wider range of preventive activities. Multi-sectoral approaches including national and cantonal policies, school health services, primary care are needed to improve vaccine coverage and preventive opportunities at the same time.

This article highlights the benefits of preven- tive services for young people whatever their origin and offers practical recommendations for immunization catch up in 11-25 year olds’.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1261-5

Les enfants d’origine étrangère sont mieux vaccinés que les enfants d’origine suisse. Cette différence est moins claire à l’adolescence et disparaît à l’âge adulte. D’autre part, les mi- grants ont moins d’accès aux actions préventives. La présence d’un programme cantonal scolaire est le facteur déterminant d’une bonne couverture vaccinale à l’adolescence. La vaccina- tion est une excellente ouverture pour favoriser la promotion de la santé à l’adolescence. Une combinaison de stratégies cantonales, impliquant les services de santé scolaire et la mé- decine de premier recours, est indispensable pour améliorer à la fois la couverture vaccinale et les opportunités de préven- tion. Cet article propose à la fois une mise à jour sur l’utilité des services préventifs chez les jeunes toutes origines confondues et le rattrapage vaccinal pour les 11-25 ans.

Rattrapage vaccinal à l’adolescence : une occasion à ne pas manquer

pratique

tusis), poliomyélite) et ROR (rougeole-oreillons-rubéole) présente des variations régionales chez les enfants de deux et huit ans avec une meilleure couverture en Suisse roman- de que dans les autres régions. Les enfants de nationalité étrangère sont mieux vaccinés contre la rougeole que les enfants de nationalité suisse. Par contre, il est intéressant de constater que ces différences (région linguistique et na- tionalité) ne se retrouvent pas à l’adolescence (seize ans) où la couverture vaccinale est plus fortement liée à la pré- sence ou non d’un programme de vaccination scolaire et aux opportunités d’accès à des soins de premier recours ⁵ (tableau 1 et figure 1).

Les structures ouvertes spécialement pour la vaccina- tion (consultations infirmières) lors de la campagne de vac-

cination contre le HPV (papillomavirus humain) à Genève (2008-2011) sont surtout fréquentées par les jeunes à partir de dix-sept ans, les plus jeunes ayant été vaccinés à l’école.

Les médecins de premier recours, gynécologues y compris, ont vacciné environ la moitié des cas tous âges con fon dus.^6,7

promotion delasantéetvaccinations àl

’

M^me D. amène son fils Georges, quinze ans, pour un contrôle. Depuis quelque temps, au vu de l’épidémie de rougeole et des nouvelles recommandations vacci- nales 2012, votre assistante revoit tous les carnets de vaccination (tableau 2).⁸ M^me D. vous explique que son

Adolescents Adolescents Adolescents 16 ans en 8^e année 13-14 ans (Suisse)^a de scolarité Genève^c N = 9301 (13-14 ans) N = 3000 env./an

obligatoire (2003-2007) VD^b N = 496

Méthode de Lettre aux Santé scolaire, Santé scolaire, récolte des parents ou contrôle du contrôle du carnet données santé scolaire carnet de de vaccination

selon canton vaccination Rougeole

• 1 dose  94%  95,4%  –

• 2 doses  76%  86,9%  67,2% (2003)

      85,2% (2007)

Tétanos

• 5 doses  88,3%  92,3%  85,9% (2007)

• 6 doses  63,6%  75,1%  –

Coqueluche

• 3 doses  84,8%  92,9%  –

• 4 doses  33,1%  85%  –

• 5 doses  –  54%  61% (2007)

Hépatite B*

• 1 dose  70%  82%  –

• 2 doses  65,3%  79,6%  64,1%

• 3 doses  29,3%  –  –

Genève, Couverture moyenne

Direction  (14-22 ans)

générale de la santé

(2008-2011)^d  (population cible environ 24 000 en 2008) Papillomavirus

humain (HPV)

• 1 dose  63,7%

• 2 doses  63,2%

• 3 doses  61,4%

* Schéma à deux doses adultes pour l’hépatite B pour les 11-15 ans (Vaud-Genève) pas spécifié pour l’enquête suisse (adolescents plus âgés  donc probablement schéma à deux doses et à trois doses comme chez  l’adulte pour les seize ans).

a The Swiss National vaccination Coverage survey 2005-2007.⁵

b Campiche,V, Duperrex,O, Fiorini C. Couverture vaccinale des élèves en  8^e année de scolarité obligatoire dans le canton de Vaud, année scolaire  2007-2008 (www.vd.ch/odes).

c Jeannot E, et al. Evolution à quatre ans de la couverture vaccinale chez  les 13-14 ans à Genève (www.cairn.info/revue-sante-publique-2009-6- page-605.htm).

d Jeannot E. HPV vaccination coverage within 3 years of program launching  (2008-2011) at Geneva State, Switzerland.⁶

Tableau 1. Couverture vaccinale des adolescents

suisses Tableau 2. Rattrapage vaccinal et opportunités de

prévention

11-13 ans : un entretien avec les parents et le jeune adolescent (si barrière de langue, avec un interprète)

•  Rappel ROR (rougeole-oreillons-rubéole)

•  Discuter rattrapage méningocoque et hépatite B, HPV (papillomavirus  humain)

•  Si nouveaux patients (migrants ou non) : anamnèse vaccinale antérieure,  croyances et représentations, acceptabilité des vaccins, plan de rattra- page

•  Proposer le site www.mesvaccins.ch

•  Aborder la puberté et ses changements actuels ou futurs et l’implication  de ces changements pour les parents dans leur milieu familial, leur  culture… :

  –  dans la vie de famille et l’entourage scolaire, en lien avec leur propre adolescence

  –  à propos des soins : «à quel âge est-ce approprié que votre enfant   vienne seul en consultation ? … Si je dois transmettre quelque   chose, à qui puis-je téléphoner ? …»

14-16 ans : un entretien avec les parents et l’adolescent Avec les parents (si présents…)

•  Confidentialité et responsabilisation de l’adolescent face aux soins  (droit et valeurs familiales)

•  Leur vue sur la capacité de prise de décision de leur enfant : soins,  vaccins, prises de risque

•  Comment valorisent-ils la prise d’autonomie de leur enfant ? Quelles  limites mettent-ils ?

•  Le médecin de famille comme ressource si passage difficile et pas de  ressource dans l’entourage tout en se gardant de rester en deuxième  ligne et encourager l’autonomie et la responsabilité des familles Avec l’adolescent seul

•  Rappel de la confidentialité, HEADSSS^a, DEP-Ado^b

•  Rattrapage vaccinal (rappel diphtérie-tétanos – Di-Te, et éventuels  vaccins manquants et en fonction des cantons, HPV/hépatite B), et  proposer le site www.mesvaccins.ch

•  Explorer croyances et représentations (santé et vaccins) 16-24 ans : saisir les opportunités lors des consultations courantes ou les bilans de santé pour l’entrée en école professionnelle

•  Rattrapage des doses manquantes (souvent deuxième dose hépatite B,  deuxième ROR)

•  Si projet de grossesse, travail dans la petite enfance, nourrissons dans  l’entourage, proposer rappel coqueluche avant 25 ans

•  Proposer le site www.mesvaccins.ch

•  Proposer rattrapage HPV

•  1 x/an DEP-Ado, HEADSSS Avec les parents si présents

•  Cf. 14-16 ans

Saisir les opportunités pour une prévention ciblée «teachable moments».

a HEADSSS : Habitat, Education, Alimentation, Activités, Drogues, Sexualité,  Sécurité, Santé mentale

b DEP-Ado: www.risqtoxico.ca

fils n’a été vacciné que contre le tétanos car c’était obli- gatoire pour les camps d’été, mais qu’elle et son mari sont contre les vaccins. Lors que vous parlez du droit de Georges à se déterminer pour ses soins, sa mère sem- ble interloquée et lui très intéressé. Après que sa mère soit sortie et que vous lui ayez rappelé votre devoir de confidentialité, Georges vous dit qu’il fume régulière- ment du cannabis, ce que sa mère ne sait pas.

questions deconsentementetde confidentialité pourun adolescent chezle médecindefamille

Un bon fonctionnement familial passe par l’attention des parents aux besoins, aux droits et aux désirs de leurs enfants. Il existe de grandes différences dans la manière dont elle s’exprime en fonction de la culture et des valeurs familiales.⁹ Ceci vient parfois s’opposer aux lois qui auto- risent l’adolescent à se déterminer en fonction de sa capa- cité de discernement. Le médecin doit donc prendre en considération les aspects légaux ainsi que les notions d’au- tonomie et de consentement éclairé pour répondre correc- tement aux besoins des patients mineurs.¹⁰ Après une évaluation de sa capacité de discernement concernant la vaccination, le médecin peut soutenir Georges dans ses choix même s’ils diffèrent de ceux de ses parents. D’autre part, Georges doit recevoir des informations adaptées à son stade de développement afin de pouvoir se forger sa propre opinion, même si elle est contraire à celle du médecin.

etlecannabis

…

Les adolescents qui consomment régulièrement du can- nabis ont souvent des problèmes de santé associés (respi- ratoires, psychiques et cognitifs, adaptation psychosociale).

L’outil mnémotechnique HEADSSS (Home Education Ali- mentation Drogues Securité Sexualité Santé mentale) est utile pour guider l’anamnèse psychosociale. Il existe égale- ment des outils de repérage de consommations probléma- tiques chez l’adolescent, le CRAFFT, sa variante l’ADOSPA et le questionnaire DEP-Ado développé au Québec et va- lidé en Suisse romande (disponible gratuitement à l’adres- se : www.risqtoxico.ca).¹¹ L’essai randomisé contrôlé PRISM- Ado, dont les résultats seront bientôt disponibles, a été effectué au cabinet de 32 pédiatres et médecins de famille romands auprès de 600 jeunes à l’aide de ce dernier.¹² La prévalence de consommateurs à risque pour l’alcool et le cannabis était de 49% chez des jeunes (âge moyen 18,5 ans) consultant un cabinet de médecine de premier recours pour des motifs variés. Ces résultats justifient une anam- nèse globale pour tous ces jeunes (www.brightfutures.org).

lavaccinationhpv

(

)

comme porteouverteau dialogue Clara, dix-sept ans, vient pour une deuxième vaccina- tion HPV et apporte le plan de rattrapage qu’elle a rempli elle-même sur les conseils de votre assistante lors de la première dose. Il manque la deuxième dose de ROR et un rappel Di-Te. Une brève anamnèse (état fébrile, réac- Figure 1. Répartition par prestataires de services de la couverture vaccinale contre le papillomavirus humain (HPV) (trois doses) selon l’âge au 30 décembre 2011 dans le canton de Genève (2008-2011)

(Avec l’aimable autorisation de Jeannot E (réf.⁶)).

HUG : Hôpitaux universitaires de Genève : centre de vaccination ouvert pour la campagne, consultation santé jeunes, consultation de médecine des voyages  et policlinique de médecine.

SSJ : Service de santé de la jeunesse, service de santé scolaire genevois.

Médecins : médecins de premier recours et gynécologues.

12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans 22 ans 23 ans

0%  10%  20%  30%  40%  50%  60%  70%  80%  90%  100%

HUG  SSJ  Médecins

tions allergiques ou effets secondaires antérieurs et risque de grossesse) est négative et vous la vaccinez (tableaux 3, 4, 5). Trois jours plus tard, elle vous appelle paniquée : suite à la discussion, elle a fait un test de grossesse qui est positif.

Que lui conseillez-vous ?

Si les données actuelles sont insuffisantes pour recom- mander la vaccination contre le HPV (vaccin adjuvant qua- drivalent recombinant, obtenu par génie génétique) pen- dant la grossesse, une vaccination octroyée par mégarde à une femme enceinte ne justifiera pas une interruption de la grossesse. D’autres vaccins recombinants, notamment celui contre la grippe, sont recommandés dans cette population.

Le vaccin ROR est un vaccin vivant atténué. Ce type de vaccin est contre-indiqué durant la grossesse en raison du risque de passage de la barrière placentaire et d’infections du fœtus par des virus connus pour leur risque de compli- cations. Diverses études au long cours sur des femmes vac- cinées par inadvertance en début de grossesse n’ont jamais montré de risque réel.¹³ Vous pouvez rassurer Clara sur ce vaccin et aborder la question de la grossesse débutante comme avec toute adolescente.

prisededécision del

’

:

!

Que la vaccination soit faite en milieu scolaire ou au ca- binet du médecin de premier recours, comment s’assurer que l’adolescent puisse prendre une décision éclairée con- cernant ses vaccins ?

Tableau 3. Rattrapage vaccinal chez les jeunes de 11-15 ans

Vaccination inconnue

Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite : 1 x Di-Te-Per-Pol  puis sérologie tétanos (IgG) à un mois, ensuite vacciner selon schéma * Rougeole-Oreillons-Rubéole : deux doses à 0 et M 1 mois Hépatite B : deux doses à 0 et 4-6 mois (vaccin pour adultes) Papillomavirus humain (HPV) : deux doses à 0 et 6 mois Méningocoque C : une dose (avant vingt ans)

Varicelle : deux doses à 0 et M 1 mois

* Schéma de vaccination pour Di-Te (Pol) si taux d’IgG tétanos est l 0,5 UI/ml : 2 x Di-Te (Pol) à deux et six mois

0,5-1 UI/ml : 1 x Di-Te (Pol) à six mois L 1UI/ml : Di-Te-Coq (Pol) à 25 ans

En cas de vaccination incomplète : chaque dose compte, reprendre et  terminer la vaccination débutée selon le plan de vaccination national  (www.infovac.ch).

Tableau 4. Rattrapage vaccinal chez les jeunes de 16-25 ans

Vaccination inconnue

Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite : 1 x Di-Te-Pol (W Per)  puis sérologie tétanos (IgG) à un mois, ensuite vacciner selon schéma * Discuter opportunité à ajouter rappel coqueluche l 25 ans (métier de  la santé, contacts avec nourrissons)

Rougeole-Oreillons-Rubéole : deux doses à 0 et M 1 mois Hépatite B : vaccin adulte trois doses à 0, 1 et 6 mois Papillomavirus humain (HPV) : trois doses à 0, 1 et 6 mois Méningocoque C : une dose (avant vingt ans) 

Varicelle : deux doses à 0 et M 1 mois

* Schéma de vaccination pour Di-Te (Pol) si taux d’IgG tétanos est l 0,5 UI/ml : 2 x Di-Te (Pol) à deux et six mois

0,5-1 UI/ml : 1 x Di-Te (Pol) à six mois L 1 UI/ml : Di-Te-Coq (Pol) à 25 ans

Vaccins recommandés en Suisse Di-Te : Td-pur, Ditanrix  ROR : Priorix

Di-Te-Pol : Revaxis  Hépatite B : Engérix B, Gen-Vac Di-Te-Coq : Boostrix  HPV : Gardasil

Di-Te-Coq-Pol : Boostrix-Pol  Méningocoque : Mencevac, Menveo Pol : Poliorix  Varicelle : Varilrix

En cas de vaccination incomplète : chaque dose compte, reprendre et  terminer la vaccination débutée (www.infovac.ch).

Tableau 5. Algorithme pour la mise à jour des vac- cinations chez le jeune migrant arrivé récemment Le premier entretien infirmier ou médical avec interprète permet  d’aborder les questions, croyances du jeune et des adultes qui l’accom- pagnent, et d’obtenir une anamnèse vaccinale la plus précise possible  ainsi que de saisir les opportunités de guidance et promotion de la santé  (cf. tableau 2).

Dans beaucoup de pays, les vaccinations sont faites d’office en milieu  scolaire selon la base de données de l’OMS : http://apps.who.int/immuni  zation_monitoring/en/globalsummary/countryprofileselect.cfm

Di-Te-Pol (W coqueluche) une dose + ROR une dose * Anamnèse varicelle

A un mois

Prise de sang et poursuite du rattrapage

•  Dosage AC anti-tétanos + dépistage hépatite B (anti-Hbc, anti-Hbs +  AgHBsAG) et varicelle (permet de prévoir un bilan de laboratoire en  fonction de la clinique au cours du même examen, sérologies parasi- taires, ferritine, bilan MST si besoin)

•  Vaccins : cf. tableau 3 ou 4 selon l’âge

• Discuter papillomavirus humain (HPV)

Planification de la suite à l’aide de www.mesvaccins.ch avec le patient

Rattrapage à échelonner en fonction du schéma et des oppor- tunités de discussion (cf. tableau 2) + vaccinations pour groupes à  risque selon le plan de vaccination national (www.infovac.ch).

Lorsqu’une vaccination antérieure est probable mais très incertaine,  recommencer une vaccination à zéro fait courir un risque d’hyperimmu- nisation contre le tétanos

* De nombreux pays ne sont pas assez riches pour ajouter la rubéole et  les oreillons à la vaccination contre la rougeole. Le risque d’hyperimmu- nisation étant nul (neutralisation des vaccins si anticorps préexistants),  il est recommandé de donner deux doses de vaccin ROR sans sérologie ni avant, ni après. La varicelle étant plus rare dans les pays chauds, de  nombreux jeunes adultes sont non immuns. Il est recommandé de faire  une sérologie de dépistage (en même temps que la sérologie tétanos)  ou bien de les vacciner (deux doses). La vaccination contre HPV est  lentement introduite dans les pays moins favorisés. En l’absence de vac- cination documentée, elle est donc recommandée.

Le retour au pays d’origine n’est pas toujours considéré comme un risque de séjour en pays tropical par les migrants résidant en Europe :  occasion pour revoir les vaccins, mais également les prophylaxies habituelles en fonction du pays (www.safetravel.ch).

(Bulletin Infovac n° 10/2011, www.infovac.ch).

Di-Te-Pol : diphtérie-tétanos-poliomyélite ; ROR : rougeole-oreillons- rubéole.

Une étude américaine sur le vaccin contre le HPV en mi- lieu scolaire a montré qu’une grande proportion des jeunes filles avait participé activement à la prise de décision mais que leurs connaissances et représentations étaient très iné- gales.¹⁴ L’avis de leurs parents et du médecin était plus im- portant que l’avis des amis ou des médias. Une autre étude auprès des parents montre qu’ils possèdent de bonnes connaissances sur le vaccin contre le HPV mais que, comme pour leurs enfants, l’avis du médecin est un facteur impor- tant dans la prise de décision.¹⁵

conclusion

Les médecins de famille et de l’enfance en Suisse sont convaincus de l’importance des soins préventifs et de la promotion de la santé, mais de nombreuses barrières ren- dent l’implémentation de ces soins difficile dans la prati- que. Les programmes de santé scolaire jouent un rôle crucial pour la couverture vaccinale des adolescents. Les nouvelles technologies devraient également permettre, en particulier auprès des jeunes, la simplification des procédures (perte de carnets, recherche fastidieuse d’informations, complexité des recommandations vaccinales, mobilité ou migration).

Ceci pourrait favoriser lors du geste (administration du vac- cin) une utilisation efficace de ces moments pour aborder les représentations et croyances des jeunes et de leurs pa- rents face à la vaccination ou à d’autres sujets en lien avec la santé de façon personnelle et adaptée au contexte fami- lial et culturel.

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9 Sanci LA, et al. Confidential health care for adoles- cents : Reconciling clinical evidence with family values. 

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«I’ll tell you if you ask me» ; screening young people for 

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12 Haller DM, et al. Brief intervention addressing ex- cessive cannabis use in young people consulting their  GP : A pilot study. Br J Gen Pract 2009;59:166-72.

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14 Mathur MB, et al. Predictors of Human Papilloma- virus vaccination and participation in vaccination deci- sion-making  among  high-school  girls.  SAHM  Annual  meeting 2009. J Adolesc Health 2009;44:S35.

15 Gulati  A,  et  al.  HPV  vaccination :  Assessment  of   parental knowledge and reasons for acceptance or de- nial.  SAHM  Annual  meeting  2009.  J  Adolesc  Health  2009;44:S40.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Drs Anne Meynard, Lydia Markham-Genequand, Catherine Torriani, Dagmar M. Haller

et Françoise Narring Odile Cellard du Sordet Unité santé jeunes

Programme adolescents et jeunes adultes Département de l’enfant et de l’adolescent et Département de médecine communautaire et de premier recours

HUG, 1211 Genève 14 anne.meynard@hcuge.ch lydia.markham@hcuge.ch catherine.torriani@hcuge.ch odile.cellard-du-sordet@hcuge.ch dagmar.haller@hcuge.ch françoise.narring@hcuge.ch

Adresse

Implications pratiques

Les jeunes d’origine étrangère sont en général mieux vacci- nés que les jeunes d’origine suisse ; par contre, les personnes  issues de la migration en Suisse ont moins souvent accès à  des soins préventifs

Il existe de grandes disparités selon les cantons dans les pro- grammes de vaccination en milieu scolaire en Suisse Le rattrapage vaccinal est une porte d’entrée pour d’autres actes préventifs à adapter au stade de développement, aux  contextes familial et culturel de l’adolescent, en prêtant parti- culièrement attention aux jeunes déscolarisés ou aux jeunes  adultes moins fréquemment en contact avec des structures  de soins ou les services de santé scolaire

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Remerciements

Au Dr Klara Posfay-Barbe, Département de l’enfant et de l’adolescent des Hôpitaux universitaires de Genève, pour sa relecture attentive.