DE L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É NORMALE NORMALE AUX

DE L

DE L’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É NORMALE NORMALE AUX

AUX TROUBLES ANXIEUX TROUBLES ANXIEUX Cours de DCEM ( 2007

Cours de DCEM ( 2007- -2008 ) 2008 )

Pr Jean

Pr Jean - - Philippe BOULENGER Philippe BOULENGER Service Universitaire de Psychiatrie Adulte Service Universitaire de Psychiatrie Adulte

CHU de Montpellier & INSERM U CHU de Montpellier & INSERM U- -888 888

jp jp- -boulenger@chu boulenger@chu- -montpellier.fr montpellier.fr

Dé D éfinition de l finition de l’ ’anxi anxié ét té é

• • L L ’anxi ’ anxié ét t é é est une é est une émotion physiologique motion physiologique

• • Qui possè Qui poss ède un rôle adaptatif face aux de un rôle adaptatif face aux stimuli stimuli soudains , inhabituels ou mena

soudains , inhabituels ou menaç çants ants provenant de l

provenant de l ’environnement ’ environnement

• • Qui s Qui s ’ ’ exprime dans trois registres : exprime dans trois registres :

psychologique , comportemental et somatique psychologique , comportemental et somatique

• • Qui devient pathologique lorsqu Qui devient pathologique lorsqu ’elle est trop ’ elle est trop intense , inadapt

intense , inadapté ée , hors de proportion avec e , hors de proportion avec ses causes et/ou entraine un handicap social ou ses causes et/ou entraine un handicap social ou professionnel du fait de ses cons

professionnel du fait de ses cons équences é quences

L’ L ’anxi anxié ét té é s’ s ’accompagne le plus souvent accompagne le plus souvent de modifications physiologiques de modifications physiologiques

• • Stimulation de l Stimulation de l ’ ’axe axe hypothalamo hypothalamo- - hypophyso

hypophyso- -corticosurr corticosurré énalien nalien ( cortisol ) ( cortisol )

• • Activation adr Activation adré éno no- -sympathique sympathique ( adr

( adré énaline , noradr naline , noradré énaline ) naline )

•

• Hyperventilation et hypocapnie 2aire Hyperventilation et hypocapnie 2aire

• • Hypervigilance Hypervigilance et activation des et activation des fonctions cognitives et adaptatives fonctions cognitives et adaptatives ( L ( L ’anxi ’ anxi ét é t é é est à est à l l ’esprit ce que la ’ esprit ce que la

douleur est au corps : une alarme ! ) douleur est au corps : une alarme ! )

PLAN PLAN

•

• I . LES SYMPTOMES DE L’ I . LES SYMPTOMES DE L ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É

• • II . CONDUITE À II . CONDUITE À TENIR DEVANT UN TENIR DEVANT UN ÉTAT D É TAT D’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É PATHOLOGIQUE PATHOLOGIQUE

• • III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L

DE L’ ’ ANXIÉ ANXI ÉT TÉ É PATHOLOGIQUE PATHOLOGIQUE

• • IV . LES GRANDS SYNDROMES ANXIEUX IV . LES GRANDS SYNDROMES ANXIEUX

–

– PRÉ PR ÉSENTATION AIG SENTATION AIGÜ ÜE : LES PANIQUES E : LES PANIQUES –

– PRÉ PR ÉSENTATION CHRONIQUE SENTATION CHRONIQUE

•

• V. PATHOLOGIES POST- V. PATHOLOGIES POST -TRAUMATIQUES TRAUMATIQUES

• • VI. CARACTÉ VI. CARACT ÉRISTIQUES COMMUNES RISTIQUES COMMUNES

I . LES SYMPTOMES DE I . LES SYMPTOMES DE

L’ L ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É

Les patients anxieux consultent fr

Les patients anxieux consultent fré équemment du fait quemment du fait de symptômes physiques gênants pour lesquels de symptômes physiques gênants pour lesquels aucune

aucune é étiologie pr tiologie pré écise ne peut être mise en cise ne peut être mise en é évidence vidence . La pr

. La pré ésence des autres dimensions de l sence des autres dimensions de l’ ’anxi anxié ét té é ( Psychologique , comportementale ) et /ou la mise en ( Psychologique , comportementale ) et /ou la mise en

é

évidence de manifestations sp vidence de manifestations spé écifiques permet alors cifiques permet alors de rattacher ces symptômes

de rattacher ces symptômes à à l’ l ’existence d existence d’ ’une une anxié anxi ét té é pathologique pathologique

Principaux symptômes somatiques Principaux symptômes somatiques

de l’ de l ’anxi anxié ét té é ( 1/3 ) ( 1/3 )

•

• CARDIO- CARDIO -VASCULAIRES VASCULAIRES

– – Palpitations , tachycardie Palpitations , tachycardie – – Douleurs pré Douleurs pr écordiales diffuses cordiales diffuses –

– Augmentation de la pression arté Augmentation de la pression art érielle rielle

• • RESPIRATOIRES RESPIRATOIRES

– – Dyspné Dyspn ée , e , é étouffement touffement – – Pesanteur thoracique Pesanteur thoracique –

– Baillements Baillements , soupirs , soupirs – – Hyperventilation Hyperventilation

Principaux symptômes somatiques Principaux symptômes somatiques

de l’ de l ’anxi anxié ét té é ( 2/3 ) ( 2/3 )

•

• NEUROLOGIQUES NEUROLOGIQUES

– – Sensations vertigineuses Sensations vertigineuses

– – Cé C éphal phalé ées , douleurs musculaires es , douleurs musculaires –

– Paresthé Paresth ésies , modifications sensorielles sies , modifications sensorielles – – Insomnie , sommeil superficiel Insomnie , sommeil superficiel

–

– Difficulté Difficult és de concentration ou de m s de concentration ou de mé émoire moire –

– Dé D épersonnalisation , d personnalisation , dé ér ré éalisation alisation – – Hypervigilance Hypervigilance , fatigue , fatigue

–

– Tremblements Tremblements

Principaux symptômes somatiques Principaux symptômes somatiques

de l’ de l ’anxi anxié ét té é ( 3/3 ) ( 3/3 )

•

• DIGESTIFS DIGESTIFS

– – Difficulté Difficult és de d s de dé églutition ( glutition ( globus globus hystericus hystericus ) ) – – Douleurs é Douleurs épigastriques ou abdominales pigastriques ou abdominales –

– Diarrhé Diarrh ée , a e , aé érophagie , bouche s rophagie , bouche sè èche che

• • AUTRES AUTRES

– – Polyurie Polyurie – – Sueurs Sueurs –

– Rougeur , pâleur Rougeur , pâleur

– – Hyperthermie Hyperthermie

Les autres dimensions de l

Les autres dimensions de l ’anxi ’ anxié ét té é

•

• PSYCHOLOGIQUES : Appr PSYCHOLOGIQUES : Appré éhension , hension , anticipation , inqui

anticipation , inquié étude , tension , peur , tude , tension , peur , irritabilit

irritabilité é , impatience , angoisse , panique , impatience , angoisse , panique

• • COMPORTEMENTAUX : Inhibition , COMPORTEMENTAUX : Inhibition , agitation , maladresse , fuite ,

agitation , maladresse , fuite , é évitement de vitement de situations ou d

situations ou d’ ’activit activité és , compulsions s , compulsions ( rituels , manies ) recherche r

( rituels , manies ) recherche ré ép pé ét té ée de e de r ré éassurance , d assurance , d ’ ’ aide , de sé aide , de s édation ( alcool ) dation ( alcool )

Les symptômes sp

Les symptômes spé écifiques de cifiques de l’ l ’anxi anxié ét té é pathologique pathologique

•

• Les é Les épisodes aigus d pisodes aigus d ’anxi ’ anxié ét té é : les crises : les crises d’ d ’angoisse ou attaques de panique angoisse ou attaques de panique

•

• L’ L ’anxi anxié ét té é phobique : peur et/ou é phobique : peur et/ou évitement d vitement d’ ’ un un objet ou d

objet ou d’ ’une situation sp une situation spé écifiques cifiques

• • Les obsessions : intrusion ré Les obsessions : intrusion r ép pé ét té ée et involontaire e et involontaire de pens

de pensé ées anxiog es anxiogè ènes, inacceptables ou absurdes nes, inacceptables ou absurdes

• • Les compulsions : manies ou rituels excessifs dont Les compulsions : manies ou rituels excessifs dont la r

la ré ép pé étition vise tition vise à à combattre l combattre l’ ’ anxié anxi ét té é

II . CONDUITE

II . CONDUITE À À TENIR TENIR DEVANT UN

DEVANT UN ÉTAT D É TAT D ’ANXI ’ ANXIÉ ÉT TÉ É PATHOLOGIQUE

PATHOLOGIQUE

Devant un

Devant un é état d tat d’ ’anxi anxié ét té é pathologique ( C’ pathologique ( C ’est est à à dire ayant des cons

dire ayant des consé équences n quences né égatives sur la vie gatives sur la vie du patient : souffrance

du patient : souffrance é émotionnelle , handicap motionnelle , handicap social ou professionnel ) il convient de faire un social ou professionnel ) il convient de faire un

bilan

bilan é étiologique et de rechercher l tiologique et de rechercher l’ ’ existence existence d’ d ’un un é état d tat dé épressif majeur dont le traitement pressif majeur dont le traitement

serait prioritaire . serait prioritaire .

Évaluation É valuation é étiologique d tiologique d’ ’un un état é tat d’ d ’anxi anxié ét té é pathologique pathologique

• • L L ’anxi ’ anxi ét é t é é ré r éactionnelle , les troubles actionnelle , les troubles d d ’adaptation ’ adaptation

• • L L ’anxi ’ anxi ét é t é é des affections mé des affections m édicales (thyro dicales (thyroï ïde de , troubles du rythme ,

, troubles du rythme ,… …) )

• • L L ’anxi ’ anxié ét t é é d d ’origine toxique (caf ’ origine toxique (café éine , ine , stimulants , alcool , drogues ,

stimulants , alcool , drogues , … ….) .)

•

• L L ’anxi ’ anxié ét t é é des troubles psychiatriques des troubles psychiatriques

•

• Les troubles anxieux ou « Les troubles anxieux ou « né n évrotiques vrotiques » »

État d É tat dé épressif majeur ou trouble pressif majeur ou trouble anxieux ? ( 1/3 )

anxieux ? ( 1/3 )

• • Dans les troubles anxieux les symptômes Dans les troubles anxieux les symptômes d dé épressifs sont fr pressifs sont fré équents ( D quents ( Dé écouragement , couragement , crises de larmes ) mais souvent transitoires crises de larmes ) mais souvent transitoires

• • Chez un anxieux , le diagnostic d Chez un anxieux , le diagnostic d’é ’état d tat dé épressif pressif majeur ne devra pas reposer uniquement sur : majeur ne devra pas reposer uniquement sur :

–

– Les caract Les caracté éristiques des troubles du sommeil , qui ristiques des troubles du sommeil , qui peuvent être variables dans les deux types de troubles peuvent être variables dans les deux types de troubles – – La pr La pré ésence d sence d ’ ’asth asthé énie ou de plaintes cognitives nie ou de plaintes cognitives

( Difficult

( Difficulté és de m s de mé émoire ou de concentration ) qui moire ou de concentration ) qui sont

sont é également tr galement trè ès fr s fré équentes dans l quentes dans l’ ’anxi anxié ét té é

État d É tat dé épressif majeur ou trouble pressif majeur ou trouble anxieux ? ( 2/3 )

anxieux ? ( 2/3 )

•

• Dans les cas où Dans les cas o ù cœ c œxistent xistent à à la fois des la fois des symptômes anxieux et d

symptômes anxieux et dé épressifs le diagnostic pressifs le diagnostic d’é d ’état d tat dé épressif majeur reposera sur : pressif majeur reposera sur :

–

– La permanence des affects dé La permanence des affects d épressifs pressifs – – L’ L ’absence de r absence de ré éactivit activité é de l de l’ ’humeur aux humeur aux

év é vè ènements positifs , l nements positifs , l’ ’anh anhé édonie donie –

– Le ralentissement psychomoteur objectif Le ralentissement psychomoteur objectif – – Les idé Les id ées suicidaires et pas seulement les id es suicidaires et pas seulement les idé ées es

de mort ,

de mort , é également pr galement pré ésentes dans les paniques sentes dans les paniques –

– La perte de poids La perte de poids

État d É tat dé épressif majeur ou trouble pressif majeur ou trouble anxieux ? ( 3/3 )

anxieux ? ( 3/3 )

• • À À l l’ ’inverse , un inverse , un é état d tat dé épressif majeur peut pressif majeur peut

s s’ ’accompagner de symptômes qui ne doivent pas accompagner de symptômes qui ne doivent pas être interpr

être interpré ét t és comme relevant obligatoirement é s comme relevant obligatoirement d d’ ’ un trouble anxieux associé un trouble anxieux associ é : :

– – Crises de panique survenant de fa Crises de panique survenant de faç çon progressive on progressive à à l l’ ’issue de p issue de pé ériodes de ruminations morbides riodes de ruminations morbides –

– Intrusions de pensé Intrusions de pens ée obs e obsé édantes li dantes lié ées aux th es aux thè èmes mes d dé épressifs pressifs

– – Conduites d Conduites d ’évitement social ou d ’é vitement social ou d ’allure ’ allure agoraphobique

agoraphobique secondaires à secondaires à la d la dé épression pression

Pré Pr éciser la nature du trouble anxieux ciser la nature du trouble anxieux ( Classification du DSM IV )

( Classification du DSM IV )

•

• ÉVOLUTION AIG É VOLUTION AIGÜ ÜE : E :

– – Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble panique avec ou sans agoraphobie – – État de stress aigu ( Traumatisme majeur ) É tat de stress aigu ( Traumatisme majeur )

•

• ÉVOLUTION CHRONIQUE : É VOLUTION CHRONIQUE :

– – Phobies spé Phobies sp écifiques et Phobies sociales cifiques et Phobies sociales – – Trouble obsessionnel - Trouble obsessionnel - compulsif compulsif –

– Anxié Anxi ét té é gé g én né éralis ralisé ée e

– – État de stress post É tat de stress post - - traumatique traumatique

• • TROUBLE DE L’ TROUBLE DE L ’ADAPTATION ADAPTATION ( En l

( En l’ ’absence d absence d’ ’ autres diagnostics avé autres diagnostics av ér ré és ) s )

III . LE TRAITEMENT III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE SYMPTOMATIQUE DE

L’ L ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É

En dehors des troubles anxieux invalidants le En dehors des troubles anxieux invalidants le traitement symptomatique de l

traitement symptomatique de l’ ’anxi anxié ét té é repose repose avant tout sur des techniques psychoth

avant tout sur des techniques psychothé érapiques . rapiques . L’ L ’utilisation de psychotropes et notamment celle utilisation de psychotropes et notamment celle des benzodiaz

des benzodiazé épines ( BZD ) devra r pines ( BZD ) devra ré épondre pondre à à des des indications pr

indications pré écises et cises et à à des rè des r ègles strictes de gles strictes de prescription

prescription

Traitement symptomatique de l

Traitement symptomatique de l’ ’anxi anxi ét é té é : : mesures psychoth

mesures psychothé érapiques rapiques

•

• Informer , rassurer , Informer , rassurer , é écouter couter

• • Rattacher les symptômes Rattacher les symptômes à à leurs causes leurs causes

•

• Favoriser la verbalisation des probl Favoriser la verbalisation des problè èmes mes

• • Hygi Hygiè ène de vie , hygi ne de vie , hygiè ène du sommeil ne du sommeil

• • Techniques de relaxation corporelle Techniques de relaxation corporelle

•

• Techniques de contrôle respiratoire Techniques de contrôle respiratoire

• • Exposition : encourager la confrontation Exposition : encourager la confrontation progressive aux situations anxiog

progressive aux situations anxiogè ènes et nes et é éviter viter le repos qui est souvent contre

le repos qui est souvent contre- -productif productif

Traitement symptomatique de l

Traitement symptomatique de l’ ’anxi anxié ét té é : : mesures pharmacologiques

mesures pharmacologiques

• • Action rapide Action rapide : benzodiazé : benzodiaz épines ( pines ( Xanax Xanax , Lexomil , Lexomil , , Lysanxia

Lysanxia , , … …. ) , antihistaminiques ( . ) , antihistaminiques ( Atarax Atarax ) ) beta beta- - bloqueurs

bloqueurs ( Avlocardyl ( Avlocardyl ) )

• • Action progressive Action progressive :) , antid :) , antidé épresseurs inhibiteurs du presseurs inhibiteurs du recaptage

recaptage de la sé de la s érotonine ( rotonine ( Deroxat Deroxat , Prozac , Seroplex , Prozac , Seroplex

…

…) , AD mixtes ( ) , AD mixtes ( Effexor Effexor , , Anafranil Anafranil , Tofranil , Tofranil , , … …) , ) , AD AD IMAOs IMAOs ( Moclamine ( Moclamine ) ou ) ou azapirones azapirones ( Buspar ( Buspar ) )

• • Association Association é éventuelle ventuelle : BZD + AD en dé : BZD + AD en d ébut de but de traitement et pour un temps limit

traitement et pour un temps limité é ( 2 ( 2 à à 4 semaines ) 4 semaines )

R R ègles de prescription des è gles de prescription des benzodiaz

benzodiazé épines ( BZD ) pines ( BZD )

•

• Dé D ébuter par les doses les plus faibles ( RMO ) buter par les doses les plus faibles ( RMO )

•

• Augmenter la posologie de faç Augmenter la posologie de fa çon progressive on progressive

• • Avertir le patient des risques de sé Avertir le patient des risques de s édation , dation , d d ’ ’interaction avec l interaction avec l ’alcool et de d ’ alcool et de d épendance é pendance

• • Réé R éévaluer r valuer ré éguli guliè èrement la prescription et ne rement la prescription et ne pas d

pas dé épasser 4 semaines pour les hypnotiques passer 4 semaines pour les hypnotiques et 12 semaines pour les anxiolytiques ( RMO ) et 12 semaines pour les anxiolytiques ( RMO )

• • Arrêter de faç Arrêter de fa çon la plus progressive possible on la plus progressive possible

• • Ne pas associer deux benzodiazé Ne pas associer deux benzodiaz épines ( RMO ) pines ( RMO )

Contre

Contre -indications des benzodiaz - indications des benzodiazé épines pines

• • ABSOLUES : ABSOLUES :

–

– Insuffisance respiratoire avancé Insuffisance respiratoire avanc ée e – – Apné Apn ées du sommeil es du sommeil

– – Myasthé Myasth énie nie

• • RELATIVES : RELATIVES :

– – Sujet âgé Sujet âg é ( Sensibilit ( Sensibilité é accrue ++++ ) accrue ++++ ) –

– Dé D épendance pendance à à l l ’ ’alcool ou aux drogues alcool ou aux drogues – – Anxié Anxi ét té é ou insomnie chroniques ou insomnie chroniques

– – Syndromes organiques cé Syndromes organiques c ér ré ébraux braux –

– Grossesse ( 1 Grossesse ( 1

trimestre ) et lactation trimestre ) et lactation – – Insuffisance hé Insuffisance h épatique ou r patique ou ré énale nale

Conduite

Conduite à à tenir devant une crise de tenir devant une crise de panique

panique

•

• Disponibilité Disponibilit é ( même té ( même t él lé éphonique ) phonique )

• • Isolement , dé Isolement , d édramatisation , verbalisation dramatisation , verbalisation

• • Ré R éassurance ( examen physique ) assurance ( examen physique )

• • Refocalisation Refocalisation de l de l ’ ’attention ( interrogatoire ) attention ( interrogatoire )

•

• Mesures de contrôle respiratoire Mesures de contrôle respiratoire

• • Si né Si n écessaire , anxiolytique par voie orale : cessaire , anxiolytique par voie orale : diazepam

diazepam ( Valium ) 10 mg ( Valium ) 10 mg

• • Exceptionnellement par voie intra - Exceptionnellement par voie intra - musculaire musculaire

IV. L

IV. L ’ANXI ’ ANXIÉ ÉT TÉ É AIGÜ AIG ÜE : E : LA CRISE DE PANIQUE LA CRISE DE PANIQUE ET ET

LE TROUBLE PANIQUE LE TROUBLE PANIQUE

La crise de panique ou crise d

La crise de panique ou crise d’ ’angoisse peut être angoisse peut être ré r év v élatrice de troubles divers . En dehors d é latrice de troubles divers . En dehors d’ ’une une étiologie m é tiologie mé édicale ou toxique la r dicale ou toxique la ré ép pé étition de ces tition de ces

crises peut entrainer l

crises peut entrainer l’ ’apparition de troubles apparition de troubles anxieux plus chroniques qualifi

anxieux plus chroniques qualifié és de troubles s de troubles panique avec ou sans agoraphobie . Du fait de leur panique avec ou sans agoraphobie . Du fait de leur dé d ébut brutal , ces derniers sont les seuls troubles but brutal , ces derniers sont les seuls troubles anxieux dont les patients puissent retrouver avec anxieux dont les patients puissent retrouver avec

pr

pré écision la date de d cision la date de dé ébut même apr but même aprè ès plusieurs s plusieurs anné ann ées d es d’é ’évolution volution

La crise de panique La crise de panique

•

• Dé D ébut brutal ( Maximum en quelques minutes ) but brutal ( Maximum en quelques minutes ) parfois nocturne ; limit

parfois nocturne ; limité ée dans le temps e dans le temps

• • Symptômes somatiques au premier plan , Symptômes somatiques au premier plan , entra

entraî înant des consultations d nant des consultations d ’ ’urgence : urgence : pr

pré écordialgies , cordialgies , é étouffement , malaise touffement , malaise … ….. ..

• • Cognitions « Cognitions « catastrophiques » catastrophiques » , sentiment de , sentiment de perte de contrôle , de danger imminent , perte de contrôle , de danger imminent ,… …. .

• • Modifications perceptuelles : visuelles , auditives Modifications perceptuelles : visuelles , auditives temporelles , sensations de d

temporelles , sensations de dé és sé équilibre , de quilibre , de d

dé ér ré éalisation , de d alisation , de dé épersonnalisation personnalisation

Crises de panique : cognitions Crises de panique : cognitions

catastrophiques catastrophiques

• • Peur de mourir , d Peur de mourir , d ’avoir un infarctus ou un ’ avoir un infarctus ou un accident vasculaire c

accident vasculaire cé ér ré ébral bral

• • Peur de perdre connaissance , d Peur de perdre connaissance , d ’avoir un ’ avoir un malaise , de perdre l

malaise , de perdre l ’équilibre , de tomber ’é quilibre , de tomber

•

• Peur de perdre le contrôle , de commettre des Peur de perdre le contrôle , de commettre des actes irrationnels , de se faire remarquer

actes irrationnels , de se faire remarquer

•

• Peur de perdre la raison , de devenir fou Peur de perdre la raison , de devenir fou

• • Peur de vomir ou de perdre le contrôle de Peur de vomir ou de perdre le contrôle de ses sphincters

ses sphincters

Crises de panique :

Crises de panique : é étiologies possibles tiologies possibles

• • Crises de panique isolé Crises de panique isol ées de l es de l ’adolescence ’ adolescence

• • Crises de panique provoqué Crises de panique provoqu ées par la es par la confrontation

confrontation à à un stimulus phobogè un stimulus phobog ène ne

• • Crises de panique d Crises de panique d ’origine toxique ( caf ’ origine toxique ( café é , , drogues ) , m

drogues ) , mé édicale ou iatrog dicale ou iatrogè ène ne

• • Crises de panique lié Crises de panique li ées es à à l l ’ ’ amplification amplification progressive de ruminations d

progressive de ruminations dé épressives ou pressives ou anxieuses ( crises auto

anxieuses ( crises auto- -d dé éclench clenché ées ) es )

• • Crises de panique « Crises de panique « spontan spontan ées é es » » du trouble du trouble panique ( Ex : panique nocturne )

panique ( Ex : panique nocturne )

Le trouble panique Le trouble panique

• • D Dé ébut brutal vers 25 but brutal vers 25- -30 ans ( 2F pour 1H ) 30 ans ( 2F pour 1H )

• • R Ré ép pé étition de crises de panique spontan tition de crises de panique spontané ées es avec apparition secondaire :

avec apparition secondaire :

–

– D D ’anxi ’ anxié ét té é anticipatoire de nouvelles crises anticipatoire de nouvelles crises

– – D D ’anxi ’ anxié ét té é focalisé focalis ée sur certaines situations o e sur certaines situations où ù la la patiente craint de se retrouver seule , de faire un patiente craint de se retrouver seule , de faire un malaise ou de perdre le contrôle ( Agoraphobie ) malaise ou de perdre le contrôle ( Agoraphobie )

• • É Évolution fluctuant dans le temps volution fluctuant dans le temps

• • Forme mineure : Forme mineure : « « la la spasmophilie spasmophilie » »

•

• Complications : d Complications : dé épression , alcool , invalidit pression , alcool , invalidité é

Agoraphobie : situations phobog Agoraphobie : situations phobogè ènes nes

•

• Conduite automobile Conduite automobile

•

• Magasins , centres commerciaux , ciné Magasins , centres commerciaux , cin éma ma

• • Avion , transports en commun Avion , transports en commun

• • Être seul ou loin d Être seul ou loin d ’un pôle de s ’ un pôle de sé écurit curité é

•

• Être dans la foule ou faire la queue Être dans la foule ou faire la queue

•

• Être enfermé Être enferm é ou loin d ou loin d ’une sortie ’ une sortie

• • Ponts , tunnels , escaliers roulants , ascenseurs Ponts , tunnels , escaliers roulants , ascenseurs

• • Grands espaces , vide , hauteurs Grands espaces , vide , hauteurs

•

• Coiffeur , dentiste , mé Coiffeur , dentiste , m édecin , decin , hopital hopital

Trouble panique : traitement Trouble panique : traitement

• • INFORMATION , RÉ INFORMATION , R ÉASSURANCE ASSURANCE

•

• PHARMACOLOGIQUE : PHARMACOLOGIQUE :

– – BENZODIAZÉ BENZODIAZ ÉPINES ( PINES ( Xanax Xanax ® ®, , Rivotril Rivotril ®) : ® ) : Duré Dur ée de prescription limit e de prescription limité ée e à à 12 semaines 12 semaines –

– ANTIDÉ ANTID ÉPRESSEURS ( ISRS , PRESSEURS ( ISRS , Anafranil Anafranil ®, ® , Tofranil

Tofranil® ®) : D ) : Dé ébut progressif ( Intol but progressif ( Intolé érance rance fré fr équente +++) , posologies antid quente +++) , posologies antidé épressives pressives

• • PSYCHOLOGIQUE : PSYCHOLOGIQUE :

– – CONTRÔLE RESPIRATOIRE , RELAXATION CONTRÔLE RESPIRATOIRE , RELAXATION –

– EXPOSITION ( Situations , symptômes ) EXPOSITION ( Situations , symptômes )

IV . LES FORMES IV . LES FORMES CHRONIQUES D

CHRONIQUES D ’ANXI ’ ANXIÉ ÉT TÉ É PATHOLOGIQUE

PATHOLOGIQUE

Les autres troubles anxieux ont une

Les autres troubles anxieux ont une é évolution plus volution plus chronique et d

chronique et dé ébutent souvent de mani butent souvent de maniè ère re progressive

progressive à à l’ l ’adolescence . Ils sont fr adolescence . Ils sont fré équemment quemment dé d écouverts couverts à à l’ l ’occasion du traitement d occasion du traitement d’ ’un un é état tat d

dé épressif majeur ou d pressif majeur ou d’ ’un probl un problè ème me addictif addictif . La . La rè r ègle est de ce fait de toujours r gle est de ce fait de toujours réé éévaluer un patient valuer un patient

aprè apr ès le traitement d s le traitement d’ ’un un é état d tat dé épressif majeur pressif majeur à à la la recherche d

recherche d’ ’un trouble anxieux pr un trouble anxieux pr édisposant é disposant

Phobies sociales : clinique Phobies sociales : clinique

•

• Peur de situations sociales multiples Peur de situations sociales multiples

• • Les situations phobogè Les situations phobog ènes sont nes sont intens

intensé ément appr ment appré éhend hendé ées , es , é évit vité ées de es de faç fa çon syst on systé ématique ou confront matique ou confronté ées au es au prix d

prix d ’une anxi ’ une anxié ét té é majeure majeure

• • Le retentissement fonctionnel est Le retentissement fonctionnel est

important au point de vue social , affectif important au point de vue social , affectif et professionnel

et professionnel

• • Fré Fr équemment associ quemment associé ées es à à des personnalité des personnalit és s pathologiques de type

pathologiques de type é évitantes vitantes

Phobies sociales : situations Phobies sociales : situations

phobog phobog ènes è nes

•

• Parler en public , adresser la parole Parler en public , adresser la parole

• • Manger , boire , Manger , boire , é écrire , face aux autres crire , face aux autres

• • Aborder un inconnu , une personne en position Aborder un inconnu , une personne en position d

d’ ’autorit autorité é ou du sexe oppos ou du sexe opposé é

•

• Utiliser le t Utiliser le té él lé éphone , les toilettes phone , les toilettes

• • Être interpell Être interpellé é , avoir , avoir à à ré r épondre pondre

•

• Être pr Être pré ésent senté é , être le centre d’ , être le centre d ’attention attention

• • Participer Participer à à des examens oraux , des ré des examens oraux , des r éunions unions familiales , sociales ou professionnelles

familiales , sociales ou professionnelles

Phobie sociale : aspects Phobie sociale : aspects

psychologiques psychologiques

•

• Peur de pré Peur de pr ésenter des symptômes senter des symptômes d

d ’anxi ’ anxié ét té é ( Rougir , trembler , ( Rougir , trembler , … … ) )

• • Peur de bafouiller , de ne pas savoir quoi Peur de bafouiller , de ne pas savoir quoi dire , d

dire , d ’ ’avoir l avoir l ’ ’air embarrass air embarrassé é , ridicule … , ridicule …

• • Peur d’ Peur d ’une une é évaluation n valuation né égative ; crainte de gative ; crainte de ne pas être aim

ne pas être aimé é , appré , appr éci cié é

• • Tendance à Tendance à interpr interpré éter l ter l ’ ’attitude des attitude des autres comme critique ou hostile autres comme critique ou hostile

• • Autodé Autod évalorisation valorisation , inad , inadé équation , honte quation , honte

Phobies sociales : aspects

Phobies sociales : aspects é évolutifs volutifs

•

• Dé D ébut dans l'enfance ou l'adolescence but dans l'enfance ou l'adolescence

• • Êvolution Êvolution chronique avec souvent p chronique avec souvent pé ériode riode prolong

prolongé ée avant la prise en charge ( 8 e avant la prise en charge ( 8- -15 15 ans )

ans )

• • Premiè Premi ères consultations souvent li res consultations souvent lié ées aux es aux complications : d

complications : dé épression , alcoolisme pression , alcoolisme

• • Faible taux d'amé Faible taux d'am élioration spontan lioration spontané ée : 26% e : 26%

au bout d'un an mais seulement 7% de au bout d'un an mais seulement 7% de r

ré émissions compl missions complè ètes tes

Phobie sociale : traitements Phobie sociale : traitements

•

• PHARMACOLOGIQUE : PHARMACOLOGIQUE :

– – Antidé Antid épresseurs ISRS ( presseurs ISRS ( Deroxat Deroxat ® ® Effexor Effexor ® ® Seroplex

Seroplex ® ® ) ou IMAO ( Moclamine ) ou IMAO ( Moclamine ® ® ) aux ) aux posologies antid

posologies antidé épressives pressives – – Beta- Beta -bloqueurs bloqueurs ( Avlocardyl ( Avlocardyl ® ® ) ) – – Benzodiazé Benzodiaz épines ( Occasionnellement ) pines ( Occasionnellement )

• • PSYCHOTHÉ PSYCHOTH ÉRAPIQUE : RAPIQUE :

– – Thé Th érapies rapies cognitivo cognitivo- -comportementales ( comportementales ( Exposition aux situations phobog

Exposition aux situations phobogè ènes , nes , techniques d

techniques d’ ’affirmation de soi , affirmation de soi , … … ) ) –

– Thé Th érapies de groupe rapies de groupe – – Thé Th érapies analytiques rapies analytiques

Les phobies sp

Les phobies sp écifiques : clinique é cifiques : clinique

•

• Dé D ébutent dans l butent dans l ’ ’ enfance enfance

• • Trè Tr ès fr s fré équentes , elles n quentes , elles n’ ’ont pas toujours de ont pas toujours de caract

caractè ère pathologique re pathologique

• • Caracté Caract éris risé ées par une anxi es par une anxié ét té é intense intense provoqu

provoqué ée imm e immé édiatement et syst diatement et systé ématiquement matiquement lors de l

lors de l ’exposition ’ exposition à à un objet ou à un objet ou à une une situation sp

situation spé écifique cifique

• • Cette exposition est souvent appré Cette exposition est souvent appr éhend hendé ée e ( anxi

( anxié ét té é anticipatoire ) et parfois é anticipatoire ) et parfois évit vité ée e

Phobies sp

Phobies spé écifiques : diff cifiques : diffé érents types rents types

• • Types : Types : –

– Animaux ( Oiseaux , souris , araign Animaux ( Oiseaux , souris , araigné ées , es , … … ) ) –

– Environnement naturel ( hauteurs , tonnerre , eau ) Environnement naturel ( hauteurs , tonnerre , eau ) –

– Sang , injections : la r Sang , injections : la ré éaction physiologique est souvent de action physiologique est souvent de type vagale ( Lipothymie ) contrairement

type vagale ( Lipothymie ) contrairement à à la ré la r éaction action adr

adré énergique des autres types de phobie nergique des autres types de phobie –

– Situations ( endroits clos , avions ) Situations ( endroits clos , avions )

• • La dimension pathologique est le plus souvent li La dimension pathologique est le plus souvent lié ée e à à la la gravit

gravité é des des é évitements vitements

•

• Le traitement repose sur des techniques de Le traitement repose sur des techniques de d dé éconditionnement ( Exposition progressive aux conditionnement ( Exposition progressive aux situations phobog

situations phobogè ènes ) nes )

Phobies : principes de l

Phobies : principes de l’ ’exposition exposition

•

• OBJECTIFS DÉ OBJECTIFS D ÉFINIS ET LIMIT FINIS ET LIMITÉ ÉS S

• • PROGRESSION PAR É PROGRESSION PAR ÉTAPES TAPES

• • EXERCICES FRÉ EXERCICES FR ÉQUENTS ET R QUENTS ET RÉ ÉGULIERS GULIERS ( QUOTIDIENS SI POSSIBLE )

( QUOTIDIENS SI POSSIBLE )

• • DÉ D ÉFINITION DES PARAM FINITION DES PARAMÈ ÈTRES ( Quand ? TRES ( Quand ? Avec qui ? Combien de temps ?

Avec qui ? Combien de temps ? … …. ) . )

• • IMPLIQUE UNE CONFRONTATION À IMPLIQUE UNE CONFRONTATION À L L ’ ’ANXI ANXIÉ ÉT TÉ É LA PLUS LONGUE POSSIBLE LA PLUS LONGUE POSSIBLE

•

• AUTO - AUTO - ÉVALUATION SYST É VALUATION SYSTÉ ÉMATIQUE MATIQUE

Les troubles obsessifs

Les troubles obsessifs- -compulsifs 1/2 compulsifs 1/2

•

• D Dé ébut progressif dans l but progressif dans l ’ ’enfance ou enfance ou

l l ’adolescence ; consultation souvent tardive ’ adolescence ; consultation souvent tardive

•

• Deux principaux types de symptômes , isol Deux principaux types de symptômes , isolé és s ou associ

ou associé és : s :

– – LES OBSESSIONS : Intrusion subite de pens LES OBSESSIONS : Intrusion subite de pensé ées es d

d ’impulsions ou d ’ impulsions ou d ’images inappropri ’ images inapproprié ées entra es entraî înant nant un inconfort notable du fait de leur caract

un inconfort notable du fait de leur caractè ère re anxiog

anxiogè ène ou inacceptable ne ou inacceptable

– – LES COMPULSIONS : Comportements ou actes LES COMPULSIONS : Comportements ou actes mentaux ( compter , prier) r

mentaux ( compter , prier) ré ép pé étitifs que le sujet est titifs que le sujet est pouss

poussé é à à accomplir pour diminuer son anxié accomplir pour diminuer son anxi ét té é

Les troubles obsessifs

Les troubles obsessifs- -compulsifs 2/2 compulsifs 2/2

•

• Le patient reconnaî Le patient reconna ît la nature pathologique t la nature pathologique de ses troubles

de ses troubles

• • Les troubles interfè Les troubles interf èrent avec les activit rent avec les activité és du s du patient ( > 1h /jour ) et sa vie affective ( 50% de patient ( > 1h /jour ) et sa vie affective ( 50% de cé c élibataires ) libataires )

•

• Comorbidité Comorbidit é : Tics , dé : Tics , d épression , schizophr pression , schizophré énie , nie , troubles des conduites alimentaires ( Femme ) troubles des conduites alimentaires ( Femme )

• • Formes invalidantes « Formes invalidantes « Lenteur obsessionnelle Lenteur obsessionnelle primitive

primitive » » indication é indication éventuelle de chirurgie ventuelle de chirurgie

Troubles obsessifs

Troubles obsessifs -compulsifs : - compulsifs : traitement

traitement

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• Objectifs r Objectifs ré éalistes car symptomatologie difficile alistes car symptomatologie difficile à à traiter et r

traiter et ré égression souvent partielle des symptômes gression souvent partielle des symptômes

• • Antid Antidé épresseurs presseurs s sé érotoninergiques rotoninergiques à à doses doses progressivement croissantes ( ISRS jusqu

progressivement croissantes ( ISRS jusqu’à ’à 60 - 60 - 80 80 mg/j ) ; d

mg/j ) ; dé élai d lai d ’action souvent prolong ’ action souvent prolongé é ( 6 - ( 6 - 8 8 semaines ) ;

semaines ) ; Anafranil Anafranil ® ® au besoin par voie IV au besoin par voie IV

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• Th Thé érapies rapies cognitivo cognitivo- -comportementales : Exposition comportementales : Exposition aux intrusions obs

aux intrusions obsé édantes , arrêt de la pens dantes , arrêt de la pensé ée , e , pr pré évention des rituels vention des rituels

•

• Psychochirurgie dans les cas les plus invalidants Psychochirurgie dans les cas les plus invalidants

L’ L ’anxi anxié ét té é gé g én né éralis ralisé ée 1/2 e 1/2

•

• Évolution chronique ( > 6mois ) É volution chronique ( > 6mois )

• • Dé D ébut but à à l'âge adulte , parfois à l'âge adulte , parfois à l'occasion l'occasion d'un stress ou d'un changement important d'un stress ou d'un changement important

• • Appré Appr éhensions continues concernant la hensions continues concernant la vie quotidienne ( travail , famille , argent , vie quotidienne ( travail , famille , argent , sant

santé é , … , … ) avec surestimation des ) avec surestimation des probabilit

probabilité és de survenue d s de survenue d ’év ’é vè ènements nements né n égatifs mais n gatifs mais né éanmoins r anmoins ré éalistes alistes

•

• Contrairement au TOC il n'y a pas de Contrairement au TOC il n'y a pas de lutte anxieuse contre ces inqui

lutte anxieuse contre ces inquié études tudes

L’ L ’anxi anxié ét té é g g én é né éralis ralisé ée 2/2 e 2/2

•

• Les cognitions anxieuses ont un caract Les cognitions anxieuses ont un caractè ère re incontrôlable,

incontrôlable, à à l'origine de troubles de l'origine de troubles de l l ’attention et de la concentration ’ attention et de la concentration

• • Elles s Elles s’ ’accompagnent de symptômes accompagnent de symptômes d d ’hypervigilance ’ hypervigilance ( insomnie , tension ( insomnie , tension musculaire parfois douloureuse , r

musculaire parfois douloureuse , ré éactivit activité é accrue , fatigabilit

accrue , fatigabilité é , hyperactivit , hyperactivité é , agitation ) , agitation )

• • Les patients ont souvent une longue histoire Les patients ont souvent une longue histoire de troubles fonctionnels : c

de troubles fonctionnels : cé éphal phal ées , troubles é es , troubles digestifs , rachialgies , insomnie ,

digestifs , rachialgies , insomnie , … …. .

Anxié Anxi ét té é gé g én né éralis ralis ée : traitement é e : traitement

•

• PSYCHOLOGIQUE : Relaxation , gestion PSYCHOLOGIQUE : Relaxation , gestion du stress , th

du stress , thé érapie cognitive rapie cognitive

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• PHARMACOLOGIQUE : PHARMACOLOGIQUE :

– – BENZODIAZ BENZODIAZÉ ÉPINES : Dur PINES : Duré ée limit e limité ée e – – BUSPIRONE ( BUSPIRONE ( Buspar Buspar ®) : Effet progressif ® ) : Effet progressif –

– ANTID ANTIDÉ ÉPRESSEUR ( PRESSEUR ( Effexor Effexor ® ® , , Deroxat Deroxat® ® , , Seroplex

Seroplex ® ® ) )

• • SUIVI PRÉ SUIVI PR ÉVENTIF : Risque de VENTIF : Risque de

dé d éveloppement ult veloppement ulté érieur de d rieur de dé épression pression ou de troubles anxieux sp

ou de troubles anxieux spé écifiques cifiques

V. LES PATHOLOGIES V. LES PATHOLOGIES POST POST -TRAUMATIQUES - TRAUMATIQUES

Ces pathologies font suite

Ces pathologies font suite à à des situations des situations extrêmes o

extrêmes où ù le sujet est té le sujet est t émoin ou victime moin ou victime d’ d ’une confrontation avec un une confrontation avec un é év vè ènement nement impliquant un risque pour sa vie ou une impliquant un risque pour sa vie ou une menace de mort , une blessure importante menace de mort , une blessure importante

ou une atteinte majeure

ou une atteinte majeure à à son inté son int égrit grité é corporelle ou psychologique . corporelle ou psychologique . Dans tous les cas la r

Dans tous les cas la ré éponse du sujet se ponse du sujet se caract

caracté érise par un sentiment intense de rise par un sentiment intense de peur , d

peur , d’ ’horreur ou de d horreur ou de dé ésespoir sespoir

Les pathologies post

Les pathologies post- -traumatiques traumatiques et ré et r éactionnelles dans le DSM IV actionnelles dans le DSM IV

• • Ré R éactions sp actions spé écifiques aux cifiques aux é év vè ènements majeurs : nements majeurs :

–

– La ré La r éaction aig action aigü üe de stress ( 48h00 e de stress ( 48h00 à à 4 semaines ) 4 semaines ) – – Le trouble de stress post- Le trouble de stress post -traumatique ( > 1 mois ) traumatique ( > 1 mois )

•

• Ré R éactions ne rentrant pas dans le cadre de actions ne rentrant pas dans le cadre de pathologies av

pathologies avé ér ré ées : troubles de l es : troubles de l’ ’adaptation adaptation

– – Avec humeur dé Avec humeur d épressive pressive –

– Avec humeur anxieuse Avec humeur anxieuse –

– Avec humeur anxieuse et dé Avec humeur anxieuse et d épressive pressive – – Avec troubles des conduites Avec troubles des conduites

–

– Avec autres symptômes Avec autres symptômes

Autres cons

Autres cons équences psychiatriques é quences psychiatriques possibles d

possibles d’ ’un traumatisme psychique un traumatisme psychique

• • État d É tat dé épressif majeur pressif majeur

• • Trouble panique Trouble panique

• • Trouble phobique Trouble phobique

•

• Anxié Anxi ét té é g gé én né éralis ralisé ée e

• • Addictions Addictions

La ré La r éaction aigue de stress 1/2 action aigue de stress 1/2

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• L L ’é ’év vé énement traumatique est caract nement traumatique est caracté éris risé é : :

– – Par une menace de mort ou d Par une menace de mort ou d ’ ’alt alté ération ration physique dont le sujet est victime ou t physique dont le sujet est victime ou té émoin moin –

– Par une ré Par une r éaction action é émotionnelle intense motionnelle intense

• • L L ’é ’év vé énement est suivi rapidement de nement est suivi rapidement de l l ’apparition de symptômes dissociatifs : ’ apparition de symptômes dissociatifs : confusion , sid

confusion , sidé ération , amn ration , amné ésie totale ou sie totale ou s

sé élective , sentiment d lective , sentiment d’ ’engourdissement , engourdissement ,

d’ d ’anesth anesthé ésie , de d sie , de dé étachement , d tachement , dé ér ré éalisation , alisation ,

dé d épersonnalisation personnalisation