Place et Modalités de la chirurgie des métastases vertébrales des cancers urologiques

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Journal de l’Association Française d’Urologie, de l’Association des Urologues du Québec, et de la Société Belge d’Urologie

ISSN 1761- 676X

Volume 18 - Septembre 2008- Numéro 5

Progrès en Urologie

MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES

Place et Modalités de la chirurgie des métastases vertébrales des cancers urologiques

Role and technical aspects of surgery for spinal metastases from urological malignancies

S. Gaillard

¹

*, J.-F Lepeintre

¹

, S. Aldea

¹

, P. Scarone

¹

, A. Méjean

^2,3

, T. Lebret

⁴

1Service de neurochirurgie, Hôpital Foch, Suresnes

2Service d’Urologie, Université Paris Descartes

3Service d’Urologie, Assistance Publique — Hôpitaux de Paris, Hôpital Necker

4Service d’Urologie,Hôpital Foch, Faculté de médecine Paris-Île-de-France-Ouest, UVSQ

Résumé

L’amélioration du pronostic vital des cancers urologiques, notamment en raison de l’apparition des traitements angiogéniques, a un lien direct avec l’augmentation de l’incidence des métastases vertébrales. Il est prouvé actuellement que, lors des compressions médullaires d’origine métastatique, la prise en charge chirurgicale associée à une radiothérapie complémentaire donnent de meilleurs résultats qu’une radiothérapie isolée. Il est de plus en plus important d’évaluer le risque neurotoxique de ces métastases vertébrales avant l’apparition des troubles neurologiques afin de proposer, si besoin, une chirurgie de décompression et de stabilisation. Le panel thérapeutique est relativement large, allant des cimentoplasties per-cutanées jusqu’au remplacement vertébral prothétique. Il est donc indispensable que la discussion thérapeutique de la prise en charge des métastases vertébrales soit la plus précoce possible avant la survenue des troubles neurologiques.

Summary

The improved survival rate in urologic carcinoma notably due to anti-angiogenic drugs is directly associated with increased incidence of spinal metastases. During spinal metastasis cord compression it has been proved that surgery associated with radiotherapy gives better results that radiotherapy alone. The neurotoxic risk of the spine metastasis must be evaluated before neurological signs appear in order to propose, if necessary decompressive surgery with stabilisation of the lesion. The choices of therapeutic approach are quite large ranging from percutaneous cimentoplasty to vertebral replacement. It is essential that the initial treatment of metastasis be discussed before neurologic signs appear.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail: s.gaillard@hopital-foch.org (S. Gaillard).

KEYWORDS Spine metastasis;

Surgery;

Radiotherapy;

Urology;

Renal carcinoma;

Bladder carcinoma;

Prostate carcinoma;

Mini-invasive surgery MOTS CLÉS

Métastase cérébrale ; Chirurgie ;

Radiothérapie ; Urologie ; Cancer du rein ; Cancer de prostate ; Chirurgie mini invasive

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Introduction

La survenue de métastases vertébrales est de plus en plus fréquente dans l’histoire de la maladie néoplasique. Le rachis représente la principale localisation osseuse. Environ 40 % des patients cancéreux auront une métastase verté- brale au cours de leur maladie, et il s’agit de métastases multiples dans 40 à 70 % des cas selon les cancers primitifs [1-3]. Ces métastases intéressent le rachis dorsal dans 70 % des cas, lombaire dans 20 % des cas et cervical dans 10 % des cas [4, 5].

Cette incidence ne cesse de progresser parallèlement à l’augmentation de la durée de survie des patients due aux progrès thérapeutiques tant en chimiothérapie, hormono- thérapie et radiothérapie.

Parmi les cancers urologiques, le cancer de la prostate reste le plus ostéophile, bien que depuis l’avènement des traitements anti-angiogéniques, il y a de plus en plus d’indications chirurgicales face à des métastases vertébrales des cancers du rein.

Le propre de ces localisations secondaires osseuses ver- tébrales est qu’elles ne mettent pas en jeu à court terme le pronostic vital, mais par contre elles compromettent sérieusement le pronostic neurologique. S’il est licite de

pousser de plus en plus loin les protocoles thérapeutiques chez des patients gardant un bon indice de Karnovski et un statut ambulatoire ; à partir du moment où les patients deviennent paraplégiques voir tétraplégiques cela signifie en général l’arrêt des soins invasifs. Il est donc primordial pour ces patients de tout faire pour protéger leur fonction neurologique. La chirurgie des métastases vertébrales doit donc être conçue comme une chirurgie fonctionnelle dont le but principal n’est pas d’influer sur la durée de survie mais sur la qualité de vie en préservant la fonction neurologique, en soulageant les douleurs et en maintenant le statut ambulatoire des patients.

Stratégie thérapeutique

Scoring du patient

Face à la survenue d’une métastase vertébrale, une straté- gie thérapeutique doit être discutée et élaborée entre les différents acteurs (Schéma 1) afin de proposer un geste adapté au patient.

Différents critères décisionnels sont pris en compte.

Schéma 1. Organigramme décisionnel.

OBJECTIFS

Améliorer la qualité de vie

Préserver ou améliorer la fonction neurologique Préserver la stabilité rachidienne

Mobiliser le patient sans contention externe Soulager les douleurs

MOYENS

Radiothérapie Chimiothérapie Traitement médical Vertébroplastie Chirurgie

Compression médullaire? Statut neurologique?

Instabilité rachidienne? Risque neurotoxique?

Douleurs rachidiennes? État général?

RCP ++

PLUSIEURS QUESTIONS PLUSIEURS ACTEURS

Urologues, radiologues, Cancérologues, Radiothérapeutes,

Neurochirurgiens

Chirurgie Fonctionnelle

Combiner et adapter les différents traitements à chaque cas Permettre au patient de rester

Autonome et Ambulatoire

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Le cancer primitif, le bilan d’extension et le pronostic de la maladie

Le cancer de la prostate reste le plus ostéophile des cancers urologiques avec le plus souvent des métastases vertébrales multiples. Plus récemment les indications chirurgicales dans les métastases du cancer du rein augmentent ; en raison de l’amélioration du pronostic due aux traitements anti-angiogéniques. Mais ces traitements augmentent le risque de tassement vertébral et donc de complication neurologiques et rendent difficile la chirurgie une fois qu’ils ont été mis en route. Il est donc important de faire le bilan ver- tébral avant de débuter ces traitements anti-angiogéniques afin de pouvoir proposer, juste après la néphrectomie, un geste rachidien si nécessaire. Parfois il est même possible pour les localisations lombaires hautes de proposer dans le même temps que la néphrectomie, un geste de stabilisation rachidienne.

L’existence ou non d’une compression médullaire et d’un déficit neurologique

Le statut neurologique du patient est apprécié par le score de Frankel :

.

Frankel A : Paralysie sensitivo-motrice complète ;

.

Frankel B : Paralysie motrice complète, sensitive incomplète ;

.

Frankel C : Paralysie sensitivo-motrice incomplète ;

.

Frankel D : Motricité normale ou modérément altérée et/ou troubles sphinctériens ;

.

Frankel E : Examen neurologique normal.

L’état neurologique du patient influe sur les possibilités de traitement carcinologique et le score de Frankel AB pré- opératoire est corrélé avec l’absence de récupération neurologique post opératoire et avec une survie qui n’excède pas en général 2 à 3 mois. Il est donc important de discuter une éventuelle chirurgie de ces métastases vertébrales avant la survenue d’une paraplégie complète.

L’indice de Karnofsky

L’existence d’un risque de compression médullaire à court terme

Il est nécessaire d’apprécier l’instabilité rachidienne et le risque de tassement vertébral et de compression médul- laire. Une lyse de 50 % ou plus du corps vertébral, l’atteinte des pédicules et des colonnes articulaires, ainsi que l’atteinte des articulations costo-vertébrales représentent des facteurs de risques importants [6-8].

L’existence de douleurs rachidiennes d’origine osseuse peut également être un signe d’instabilité.

L’existence de douleurs rachidiennes intenses Les métastases vertébrales sont à l’origine de douleurs dans plus de 96 % des cas [9].

Le plus souvent d’origine osseuse, elles peuvent parfois être en rapport avec une compression radiculaire. Si les traitements médicaux et la radiothérapie sont efficaces, ces douleurs lorsqu’elles deviennent importantes doivent faire discuter une éventuelle stabilisation rachidienne (Tableau 1).

Schéma 2. Classification chirurgicale des tumeurs vertébrales selon Tomita [15, 16].

Type 7 Lésion intra compartimentale

A

Lésion extra compartimentale B

Lésions multiples c Description selon la zone

anatomique atteinte et l’extension de la tumeur

1- corps vertébral 2- pédicule 3- lame, épineuse

4- canal rachidien, espace épidural 5- espace para vertébral

Type 1

Type 2 Type 3

Type 4 Type 5 Type 6

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Un score inférieur à 6 correspond à un pronostic réservé à court terme et débouche rarement sur une indication chirurgicale.

Le bilan anatomique

Le bilan anatomique des métastases vertébrales nécessite la réalisation (Schéma 3) :

.

d’une IRM rachidienne : qui permet d’étudier le reten- tissement endocanalaire et la compression des structu- res neurologiques, l’existence d’une épidurite, la visua- lisation d’une ou plusieurs métastases vertébrales [12,13] ;

.

d’un scanner centré sur le niveau métastatique permet- tant d’étudier la structure osseuse vertébrale, le respect ou l’atteinte du mur postérieur, l’existence d’une lyse corporéale voire d’un tassement vertébral. Il permet d’apprécier le risque d’instabilité osseuse [14].

On tente d’évaluer ainsi le pronostic carcinologique du patient et le risque fonctionnel et neurologique de la métastase vertébrale.

Indications Chirurgicales

Compression médullaire et déficit neurologique Pendant longtemps le traitement de référence des métas- tases vertébrales a été la radiothérapie seule qui était réputée plus efficace que la chirurgie [17]. Mais les pro-

grès techniques et le développement de procédures chirurgicales moins invasives et plus efficaces ont permis de redéfinir la place de la chirurgie. Il est actuellement reconnu que face à une compression médullaire d’origine métastatique, la chirurgie est le traitement le plus efficace [18].

Toutefois il nous semble primordial que l’indication chirurgicale éventuelle soit discutée avant la survenue d’un déficit neurologique, car cet épisode déficitaire va forte- ment perturber la poursuite des traitements à visée carcinologique.

Fracture pathologique et Tassement vertébral La survenue d’un tassement vertébral s’accompagne de douleurs et d’un trouble de la statique rachidienne. Même en l’absence de trouble neurologique il est important de discuter un geste de stabilisation en fonction de l’état général du patient et du bilan anatomique.

Instabilité rachidienne et risque neurotoxique Les critères radiologiques les plus significatifs d’une insta- bilité sont :

.

la lyse de 50 % ou plus du corps vertébral ;

.

l’atteinte des pédicules ;

.

l’atteinte des colonnes articulaires ;

.

l’atteinte des articulations costo-vertébrales.

Douleurs rachidiennes invalidantes

Les douleurs peuvent constituées une indication chirurgicale de stabilisation rachidienne notamment lorsqu’elle sont résistantes aux antalgiques et deviennent invalidantes.

Il est souvent préférable de proposer au patient une inter- vention de fixation à minima, plutôt que de le traiter par une morphinothérapie importante et prolongée.

Techniques chirurgicales : exemple de schéma décisionnel chirurgical

.

Lyse corporéale avec respect du mur postérieur

= > Vertébroplastie per-cutanée (Fig. 1).

.

Lésion de l’arc postérieur = > Décompression chirurgicale par laminectomie plus ou moins ostéosynthèse courte (Fig. 2).

.

Épidurite pure = > Radiothérapie seule ou décompression chirurgicale + radiothérapie selon les signes neurologiques (Fig. 3).

.

Lyse corporéale > 50 % avec atteinte du mur postérieur

= > corporectomie -reconstruction par chirurgie mini- invasive vidéo-assistée (Fig. 4).

Tassement corporéal = > corporectomie - reconstruction par chirurgie mini-invasive vidéo-assistée (Fig. 5).

Atteinte corporéale et de l’arc postérieur = > Selon le score de Tokuhashi voie postéro-latérale associée à une cimentoplastie per-opératoire ou double voie d’abord.

Au niveau du rachis cervical l’attitude chirurgicale est un peu plus « agressive » étant donné le risque naturel neurologique majeur et une morbidité chirurgicale faible.

Tableau 1. Le score pronostic de Tokuhashi [10, 11].

Indice de Karnofski 10 – 40 % 50 – 70 % 80 – 100 %

0 1 2 Nbre de Métastases

Osseuses

Extra-rachidiennes

≥ 3 1 – 2 0

0 1 2 Nbre de Métastases

Osseuses Vertébrales

≥ 3 1 – 2 0

0 1 2 Métastases

Viscérales

Exérèse impossible Exérèse possible Pas de métastase

0 1 2 Cancer Primitif Poumon, Oesophage,

Vessie,….

Vésicule, inconnu Autre

Rein, utérus Rectum

Prostate, Thyroide, Sein,….

0 1 2 3 4 5

Déficit Neurologique Frankel A B Frankel C D Frankel E

0 1 2

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Cas particulier

des métastases intra-durales

Les métastases intra-durales et surtout intramédullaires sont plus fréquemment d’origine bronchique, et exception- nellement d’origine urologique. Il n’y a pas en général d’indication chirurgicale car le pronostic est surtout lié à la méningite carcinomateuse associée et reste très sombre. Le traitement associe la radiothérapie et la chimiothérapie.

Conclusion

La survenue de métastases vertébrales est une situation fréquente dans le suivi des cancers urologiques, notamment les cancers de la prostate et du rein. Ces métastases osseuses n’engagent pas à court terme le pronostic vital du patient mais par contre compromettent le pronostic neurologique et l’autonomie du patient. Les progrès des traite-

ments à visée carcinologiques ont augmenté significative- ment la durée de survie de ces patients et il est donc essentiel de leur maintenir une bonne qualité de vie et de préserver leur fonction neurologique. Il est important d’appréhender le traitement de ces métastases comme une chirurgie fonctionnelle et non curative. La discussion multi- disciplinaire de ces dossiers permet d’adapter la solution thérapeutique en fonction du bilan anatomique précis de l’atteinte vertébrale, de l’état général du patient et de son pronostic carcinologique.

Conflits d’intérêt : aucun.

Références

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[2] Grant R, Papadopoulos SM, Greenberg HS. Metastatic epidural spinal cord compression. Neurol Clin 1991;9:825-41.

Figure 1. Métastase corporéale lytique respectant le mur postérieur : indication d’une vertébroplastie percutanée.

Figure 2. Métastase de l’arc postérieur : décompression chirurgicale avec ostéosynthèse.

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Figure 3. Épidurite : traitement par radiothérapie seule ou après décompression chirurgicale selon l’importance des signes neurologiques.

Figure 4. Métastase lytique corporéale supérieure à 50 % du corps vertébral et lyse du mur postérieur : corporectomie avec stabilisation chirur- gicale.

Figure 5. Tassement vertébral métastatique : décompression et stabilisation chirurgicale par mini-abord.

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Schéma 3. IRM et Scanner fournissent des renseignements diffé- rents et complémentaires.

IRM

TDM

Figure 6. Métastase intéressant le corps vertébral et l’arc postérieur. Reconstruction vertébrale en fonction du score de Tokuhashi.