Radiothérapie conformationelle du cancer de prostate
Conformal radiotherapy for prostate cancers E. Gross
Serviceoncologie-radiothérapiePr-Cowen,hôpitalLa-Timone,boulevardJean-Moulin, 13005Marseille,France
Rec¸ule23juin2011;acceptéle1er juillet2011 DisponiblesurInternetle8septembre2011
Résumé Laradiothérapiereprésenteunedesarmesthérapeutiquesindiscutabledanslaprise encharge descancers deprostateetcequelque soitlestadeinitial.Les développements techniquesdecesdernièresannéesontpermisl’évolutionversdestechniquesdeconformation tridimensionnelleoffrantunerépartitiondeladoseadaptéeàl’anatomiedechaquepatient.Il estainsipossibledemieuxprotégerlesorganesàrisquetoutenrespectantunedosethérapeu- tiquesuffisanteauxvolumescibles. Cettetechniquenécessiteuneparfaiteconnaissancede laradio-anatomiemaiségalementdelabalistiqueetdeladosimétrie.Lagénéralisationdela radiothérapieconformationnellepermetuneéquivalencedanslaqualitédestraitementsdéli- vrés;elleestaussilabasenécessairepourfaireévoluerlaradiothérapieversdestechniques detraitementpluscomplexecommelamodulationd’intensité.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Introduction
Lecancerdeprostateestunedespremièrescausesdedécès dans le monde. Son incidenceest en augmentation, avec notamment plus 75000nouveaux cas en 2006en France.
Depart levieillissement dela populationcette incidence ne feraque croître dans lesannées à venir. La radiothé- rapie est un des traitements de choix pour les cancers de prostate non métastatique. Autrefois la radiothérapie conventionnellebasaitsesfaisceauxsurdesrepèresosseux sans repérage précis du volume à traiter. L’évolutiondes
Adressee-mail:emmanuel.gross@ap-hm.fr
techniquesderadiothérapiedanslesannées1990/2000ont permisl’utilisationenpratiquecourantedelaradiothérapie tridimensionnelleconformationelle.
Indications
On peut actuellement classer les cancers de prostate en troisgroupespronosticsdifférents identifiésparD’Amico: laclassificationreposesurl’examenclinique(toucherrec- tal), sur le score histologique de Gleason réalisé lors des biopsiesprostatiques etsur le dosage sanguin de PSA.La radiothérapieestuntraitementquiasaplacedanslestrois groupespronosticsdelaclassification.
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.07.001
radiothérapeute; oncologue médical; chirurgien; radio- logue;anatomopathologiste).
Principe de radiobiologie
Enradiothérapieonprescritunedosesurunvolumeavecun nombredefractionsouséanceprécisdansuntempsdonné (étalement).Ladosebiologiqueefficacedépenddeladose totalemaisaussidela dose parséanceetdeladuréedu traitement.
Enradiothérapieprostatiquela dosepar séanceestde 1,8à2Gy/séancepourunedose totalede70à76Gyétalé surseptàhuitsemainesdetraitement.
Appareils de traitement
Actuellementlamajorité des appareilsdetraitement uti- lisés enradiothérapie sont des accélérateurs linéaires de particules.Ilssontcomposésd’uncanonàélectronsetd’un électro-aimantdontl’ondeélectromagnétiqueaccélèreles électronsdansuntubeourègnelevideappelésectionaccé- lératrice.
Au contact d’une plaque en tungstène les électrons génèrentunfaisceaudephotonsXquiestmoduléauniveau delatêtedel’accélérateur(Fig.1).
Uncollimateurmultilamespermetensuitede«sculpter» lefaisceaupourluidonnerla formequiaété déterminée durantlaphasededosimétriepréparatoireautraitement.
Leslamessont plombéeset d’épaisseurvariableselon les marques(1à0,4cm)(Fig.2).
Larotationdubrasdel’accélérateurautourdelatable de traitement permet d’obtenir l’angulation voulue pour chaquefaisceaude0à360degrés.
L’aspectextérieurdesaccélérateursestsensiblementle mêmequelquesoitleurmarque(Fig.3).
Modalités du traitement
Principe de la radiothérapie conformationelle
Laradiothérapieconformationelleadapteladistributionde ladoseàlaformedesvolumesciblespermettantainsiune
Figure1. Sectionaccélératriceetcollimateur.
personnalisationdestraitementsenfonctiondel’anatomie de chaque patient. Elle permet aussi d’éviter au maxi- mum l’irradiation des structures anatomiques au contact desvolumesciblesetdedéterminerprécisémentlesdoses rec¸ues.
Détermination des volumes cibles
Scannerdepréparation
La détermination des volumes cibles s’établit à partir du scanner decentrage/simulationquiest lapremièreétape préliminaireautraitementaprèslaconsultationd’annonce.
Cettetomodensitométrien’apasunobjectifdiagnostic mais vapermettre de placerun point de repérage sur le patientquiserautilisépourlerepositionnementdupatient
Figure 2. Faisceau d’irradiation et collimateur multilames.
Exempled’unfaisceaulatérald’uneirradiationprostate/vésicules séminales.
Figure3. Exempleaccélérateurlinéaire.
sousl’appareildetraitement;cepointesttatouéenregard dupubisdupatient.Ontatouedeuxautrespointslatéraux à la même hauteurde table sur le patient detelle sorte à avoir un point de repère dans les trois dimensions de l’espace(isocentre).Cepointserviraquotidiennementpour lepositionnementdupatientavantl’irradiation.
Le patient estpositionné endécubitus dorsal, lesbras croisés sur la poitrine avec une cale positionnéesous les genoux (kneefix). Plusieurs autres types de moyens de contention peuvent être utilisés selon les centres pour obtenirlameilleurereproductibilitépossibleentrelescan- nerdepréparationetl’ensembledesséancesdetraitement (coquethermoformée;calesous lesgenoux;cales surles pieds...)(Fig.4).
Étapededélinéation
Cescannervaêtreutiliséparleradiothérapeutepourdéter- minerlesorganesciblesàirradieretlesorganesàrisqueau voisinagedesorganescibles.
Figure 4. Exemple de moyen de contention: coque thermo- formée.
Figure5. Déterminationdesvolumescibles.Enorange:lavessie.
Envert:lerectum.Enbleue:laprostate.
Figure6. Exempledequatrefaisceauxorthogonaux(unfaisceauantérieur;unfaisceaupostérieur;unfaisceaulatéralgaucheetun faisceaulatéraldroit)pourunepremièrepartiedetraitementincluantlaprostateetlesvésiculesséminales.Envertlevolumeprostate+VS; enjaunelavessieetenmarronlerectum.
Figure7. Courbesisodosesetrépartitiondeladosesurplusieurscoupesaxiales.
Dans le cas des cancers deprostate lesorganes cibles sont: la prostate;les vésicules séminales±lesaires gan- glionnaires pelviennes de drainage (indication toujours débattue).
Lesorganesàrisquesont:lavessie;lerectum;lestêtes fémorales;l’intestingrêle;lebulbepénien.
On utilise un logiciel spécifique qui permet de
«contourer»l’ensemble deces organes sur lescanner de repérage(Fig.5).
Différentsvolumessontdéfinissurcescanner:
• leGrossTumorVolume(GTV):cevolumecorrespondàla tumeurmacroscopiquevisible;
• le Clinical Target Volume (CTV): ce volume corres- pond à la tumeur et à ses extensions microscopiques visiblesounon (vésicule séminale;extension extracap- sulaire);
• le Planning Target Volume (PTV): ce volume corres- pond au CTV auquel on ajoute des marges auto- matiques liées aux mouvements possibles du patient et/ou de la prostate et aux erreurs de repositionne- ment.
Onpréciseàlafindel’étapedecontourageladoseetle fractionnementsouhaitépourchaquevolumecibledéfini.
Figure8. Histogrammedose/volume.
Détermination de la balistique et dosimétrie
Aprèsavoirdéfinilesstructuresanatomiquesonplaceviaun logicieldedosimétrieplusieursfaisceauxd’irradiations(4à 6)pourobtenirunerépartitiondedoseconvenablesurles structuresdéfinies.
On peut moduler de nombreuses variables comme le nombredefaisceau,leurangulation,leurpondérationoula
miseenplaced’unfiltreplombépourobtenirlameilleure répartitiondedosepossible.
Lorsque l’on veut donner une dose différente à deux volumesciblesdifférents (exemple du cancerde prostate avecirradiationdesvésiculesséminalesouonveutirradier laprostateà74Graysen37fractionsetlesvésiculessémi- nalesà46Gyen23fractions);ondétermineunpremierplan oulesfaisceauxd’irradiationssontconformésàlastructure
Figure9. Àgaucheimagederéférenceetàdroiteimageportalepermettantdevérifierlepositionnement.
Lescritèresdebonnecouvertureimposepourlesorganes àirradier que95%dela dose prescritesoitdélivrée dans 95% du volume à irradier sans dépasser 107% de cette dose.
On utilise un histogramme dose/volume qui nous per- metdesavoirladoserec¸ueparpourcentagedevolumede l’organeirradié(Fig.8).
Enordonnéeonreprésentelepourcentagedevolumede l’organeetenabscisseladoseenvaleurabsolue.
Pourchaquetraitementilfautvaliderlarépartitionde dosesurlescoupesaxiales;lesfaisceauxd’irradiations et l’histogrammedose/volume.
Déroulement du traitement
Lepatientestconvoquéquotidiennementweek-endetjours fériésexclus.Ilestplacédanslamêmepositionàchaque séancesurlatabledetraitementàpartirdespointsdéfinis auscanner etendosimétrie. Touslesfaisceaux detraite- mentsontdélivréschaquejour.Laséanced’irradiationdure environdixminutes.
Pourêtredanslamêmesituationanatomiquequelejour delasimulationquiaservidebasepourl’ensembledutrai- tement il faut essayer d’avoir une réplétion des organes internes(vessieetrectum)laplusprochedecelleobtenue lejourduscanner.
Defac¸onhebdomadaireonvérifielepositionnementdu patientàl’aidederadiographiesréaliséessousappareilde traitementappeléesimageportale.Cetteradioestcompa- réeà l’image de référencequi estune reconstruction en trois dimensions établie à partir du scanner dosimétrique (Fig.9).
Plus récemment certains appareils permettent de réa- liser une radiothérapie guidée par l’image; ils sont équipés d’un imageur KiloVolt permettant de faire un scannersur quelquescoupes pourvérifier lerepositionne- ment et la réplétion des organes creux (vessie; rectum) (Fig.10).
Aucours dutraitementle radiothérapeuterec¸oit régu- lièrementle patienten consultation de surveillance pour vérifier la tolérance des toxicités aiguës du traitement essentiellement représentées par la toxicité digestive et urinairedanslescancersdeprostate.
Figure10. Imagerieguidéparl’imageexempleXviElekta.
Gestion des toxicités rôle des IDE
La radiothérapie est un traitement local et les toxici- tés qu’elle entraîne sont liées aux volumes d’irradiation concernés. En cours d’irradiation les effets irritatifs sont au premier plan et apparaissent en général à partir de la fin de la deuxième semaine d’irradiation. Au niveau urinaire les signes les plus fréquents sont: la pollakiu- rie;l’augmentationdunombredesmictionsnocturnes;les impériositésetlesbruluresurinaires.Danscertainscasles premièresséancespeuventaggraverunedysuriesecondaire àl’œdèmeprostatique.Auniveaudigestifl’irradiationrec- talepartielleetobligatoirevasouventmodifierletransitdes patientssurleversantdiarrhéiqueet/ouconstipation.Une anitepeutaussiapparaitre.Lagestiondeceseffetsradiques aigus sefait àla foissur le versantmédicaletparamédi- calenrappelantnotammentlesrègleshygiéno-diététiques édictéeslorsdelaconsultationd’annonce,àsavoir:
• hydratationsuffisante(2litres/joursipossible);
• éviterlesalimentspouvantaccélérerletransitouirriter lerectum(platsépicés;crudités;café;alcool...)
Une plaquetterésumant ces règles pourraêtre remise parlesinfirmièressoitàlaconsultationd’annoncesoitau momentdesurvenuedeceseffetssecondaires.
Lestoxicités tardives de la radiothérapie doivent être dépistéeslorsdesconsultationsdesuivi.Lesrectitesetles cystites radiques sont à rechercher et à grader selon les échellesdetoxicités.Larectitesemanifesteprincipalement pardes rectorragies.Laplupartdutempsunesimple sur- veillanceest indiquéedevantle caractèreintermittentet sansrépercussiongénérale.Danscertainscasilfautréaliser des séancesdelaseroudesséancesdecaisson hyperbare pour améliorer ces saignements. La toxicité vésicale tar- dive est souventretardée etgênante au planfonctionnel avec notamment la persistance des signes irritatifs. Une hématurie estaussi possibleet doitentraînerun contrôle cystoscopiquepourélimineruneautrepathologie.
Autotallestoxicitésaiguesettardives d’uneradiothé- rapie prostatiquesont connueset prévisibles.Le rôledes IDE est primordial dans l’écoute dupatient, dans le rap- pelqueceseffetssont attendusainsiquedanslamiseen placedesrègleshygiéno-diététiquesquisouventpermettent d’améliorer le quotidien de ces patients sans passer à la médication.
Avenir de la radiothérapie conformationelle
Laradiothérapieconformationnelleestmaintenantutilisée enpratiquecourantedansl’ensembledescentresderadio- thérapieenFrance.Malgrélaprécisionqu’elleapporteelle nepermetpas dedélivrer deshautes doses(supérieure à 74Gy)danslevolumeprostatiqueàcausedestoxicitéstar- divesrectaleseturinairesqu’entraîneraientcesniveauxde dose.
Ilestmaintenantadmisqu’ilexisteunerelationentrela dosedélivréesurlevolumeprostatiqueetlecontrôlelocal; trois essais multicentriques randomisés l’ont démontré.
Lestechniquesderadiothérapieparmodulationd’intensité associéesauxsystèmesderepositionnementmoderneper- mettentcetteaugmentationdedoseensécurité.
Conclusion
La radiothérapie conformationnelle est un tournant dans laprise encharge descancersdeprostateparradiothéra- pie.Ellepermetuntraitementpersonnalisétoutensachant précisémentladoserec¸ueparlesorganesàrisquedevoisi- nage;elleestutiliséeenpratiquecourantedansl’ensemble des centresde radiothérapieen France.Enradiothérapie prostatique l’avenir est probablement représenté par les techniques de modulation d’intensité qui vont permettre d’augmenterladoseensécurité.
Déclaration d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.
