cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

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ARTICLE DE REVUE

Traitement chirurgical du carcinome urothélial de vessie métastatique : revue du Comité de

cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

Surgical treatment of metastatic urothelial carcinoma of the bladder: Review of the Cancer Committee of the French Association of Urology

Y. Neuzillet

, S. Larré

, E. Comperat

, M. Rouprêt

, G. Pignot

, N. Houede

, H. Quintens

, H. Wallerand

, C. Roy

, M. Soulie

, C. Pfister

, les membres du

Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

aServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersailles—Saint-Quentin-en-Yvelines(UVSQ), 40,rueWorth,92150Suresnes,France

bServiced’urologie,hôpitalRobert-Debré,CHUdeReins,51100Reims,France

cServiced’anatomopathologie,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,université Pierre-et-Marie-Curie(Paris-6),75013Paris,France

dServiced’urologie,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,universitéPierre-et-Marie-Curie (Paris-6),75013Paris,France

eServiced’urologie,hôpitalBicêtre,universitéParisSud,94270LeKremlin-Bicêtre,France

fServiced’oncologie,institutBergonié,33000Bordeaux,France

gDépartementd’urologie,institutArnault-Tzanck,06700Saint-Laurent-du-Var,France

hCabinetd’urologie,cliniqueBelAir,33073Bordeaux,France

iServicederadiologieetéchographie,nouvelhôpitalCivil,universitédeStrasbourg, 67000Strasbourg,France

jServiced’urologie,hôpitalRangueil,universitéPaul-Sabatier,31000Toulouse,France

kServiced’urologie,hôpitalCharles-Nicolle,universitédeRouen,76000Rouen,France Rec¸ule18f´evrier2013;acceptéle9mars2013

MOTSCLÉS Carcinome urothélial; Métastases;

Résumé

Introduction.—Laplacedelachirurgiedanslapriseenchargedespatientsayantuncancer urothélialmétastatiqueestdiscutée.L’objectifdecettemiseaupointaétéd’identifierles situationsoùl’exérèsechirurgicaledelavessietumoraleet/oudesmétastasesducarcinome urothélialaétérapportéeetd’analysersesrésultats.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:y.neuzillet@hopital-foch.org(Y.Neuzillet).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.03.004

Cystectomie; Métastasectomie; Chimiothérapie

Matérielsetméthodes.—Unerecherchebibliographiqueenlanguefranc¸aiseetanglaiseuti- lisantlesmotsclésbladdercancer,metastases,cystectomy,metastasectomy,radiotherapy, curativetreatmentetpalliativetreatmentaétéeffectuée,177articlesontétérevuset18ont étésélectionnés.

Résultats.—Lesmétastasesdecarcinomesurothélialdevessiesynchronesousecondairesàla cystectomietotaleontétédiagnostiquéesdans4et50%descasrespectivement.Letraitement chirurgicalaétéproposépourréaliserl’exérèsecarcinologiquedetoutesleslésionsdécelables aprèsuntraitementdepremièreligneparchimiothérapieoupourtraiterdessymptômesréfrac- tairesauxautresmodalitésthérapeutiques.Encasd’exérèsecomplètedelatumeurprimitive etdesmétastasesaprèsunechimiothérapiedetypeMVAC,lasurvieglobaleàcinqansaétéde 28%.

Conclusion.—Lesrésultatsdesétudesréaliséesnepermettentpasdedémontrerl’intérêtdu traitementchirurgicaldu carcinomeurothélial devessie métastatique.Dansl’indication de cystectomiede nécessité,notamment en cas d’hématurie,la mortalité périopératoire éle- véejustified’avoirépuisétouteslesalternativesthérapeutiquesetd’opterpourunmodede dérivationdesurinessimple.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Urothelialcarcinoma;

Metastases;

Cystectomy;

Metastasectomy;

Chemotherapy

Summary

Introduction.—The role of surgeryinthe treatmentof patients with metastaticurothelial bladdercanceriscontroversial.Theaimwastoreviewsituationswheresurgicalresectionof thebladdertumorand/ormetastaticurothelialcarcinomahasbeenreportedandanalyzeits results.

Materialsandmethods.—A bibliographicresearchinFrenchandEnglishusingthekeywords BCG,bladdercancer,metastases,cystectomy,metastasectomy,radiotherapy,curativetreat- mentandpalliativetreatmentwasperformed,177articleshavebeenreviewed,and18have beenselected.

Results.—Synchronousormetachronousurothelialcarcinomametastaseswerediagnosedin4 and50%ofthecases,respectively.Thesurgicaltreatmentofmetastaticurothelialcarcinoma ofthebladderhasbeenproposedtoachieveoncologicresectionofalldetectablelesionsafter afirst-line chemotherapy or totreat symptoms, which wererefractory toother treatment modalities.InachievingcompleteresectionoftheprimarytumorandmetastasesafterMVAC chemotherapies,the5yearsoverallsurvivalwas28%.

Conclusion.—Therewasnoevidenceinfavouringsurgicaltreatmentofmetastaticurothelial carcinoma.Consideringthehighperioperativemortalityrateofcystectomyinimperativeindi- cations,particularly inthe caseofhematuria, all therapeutic alternativesmusthave been exhaustedandurinederivedinthesimplestway.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’incidence du carcinome urothélial de la vessie est d’environ 330000nouveaux cas/an dans le monde, et en dépit d’undiagnostic àun stadele plussouventprécoce, il provoque à terme le décès d’environ 130000patients chaque année [1]. La fréquence du diagnostic synchrone des métastases etde tumeur devessie est estimée à 4% dansle registre nord-américain duSEER.Cette fréquence estpossiblement sousévaluée parletaux defaux négatif lorsdubilantomodensitométiquedel’extensionducancer, luimêmeévaluéà4%[2].Outrecespatientsayantd’emblé une atteintemétastatique viscérale (M+), 7% ont un dia- gnostictomodensitométriqued’atteinteganglionnaire(N+) concomitantàceluidetumeurdevessieinfiltrantlemuscle (TVIM)[3].Cettefréquenceestégalementsous-estiméepar les examens d’imagerie puisque le taux d’envahissement ganglionnaire diagnostiqué à l’issue de la réalisation du curageganglionnaireestévaluéà25%[4].Letraitementdes

métastasesganglionnairesetviscéralesestbasésurlachi- miothérapiedontletauxderéponseestdel’ordrede50%.

Lestaux demortalité globalecinqansaprèsle diagnostic decancerdevessieN+etM+ontétérapporté à67,1%et 94,5%respectivement[5].

Ondistinguedecesmétastasessynchroneaudiagnostic, les métastases survenant à distance du diagnostic et les récidives locales survenant après une cystectomie totale réalisée pour traiter un cancer considéré primitivement comme localisé à la vessie. La fréquence des récidives locales rapportées est de 5—16% [6]. Après cystectomie totale,desmétastasessecondairessontdiagnostiquéesdans 50% des patients, tout stade pathologique confondu [7].

Dans ces deuxsituations, survenant majoritairementdans les deux à trois premières années suivant la cystectomie totale,lamortalitéglobalerapportéeaétéde98%àcinq ansavecunesurviemédianedeneufà26mois[8].

Dans le cadre des recommandations des sociétés savantes, il n’y a pas d’indication validée pour l’exérèse

chirurgicale de la vessie tumorale et/ou des métastases [5,9,10].Néanmoins,celles-cipourraientontétéenvisagées dansdessituationstrèssélectives.L’objectifdecettemise au pointa étéd’identifier cessituations etd’analyserles résultatsrapportésdutraitementchirurgicalducarcinome urothélialdevessiemétastatique.

Matériels et méthodes

Les données sur le traitement chirurgical du carci- nomeurothélial devessiemétastatique ontété explorées dans Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com/)enutilisantlesmotsclésMeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés: bladder cancer;metastases;cystectomy;metastasectomy;radio- therapy; currative treatment; paliative treatment. Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants: méthodologie, languedepublication(anglais/franc¸ais),pertinenceparrap- port au sujet traité et date de publication. Concernant les métastases ganglionnaires, seuls les articles traitant des atteintes macroscopiquesN2et N3de la classification TNM2009[9].Ainsi,177articlesontétérevuset18ontété sélectionnés.

Résultats

En situation N+ et/ou M+ au diagnostic

Deuxindicationspotentiellespourlacystectomie totaleontétéenvisagées

En cas de réponse complète à la chimiothérapie de premièreligne

Troiséquipeschirurgicalesontpubliéunesériedecasdans cettesituation:

• l’équipe du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) a rapporté l’étuded’une sériede 207patients ayant une tumeur de vessie localement avancée (cT4bNxM0) ou envahissant les ganglions lymphatiques (cT3-4N2M0)traitéparchimiothérapie[11].Lespropor- tions initialesde patientscT4bNxM0etcT3-4N2M0n’ont pas été rapportée par les auteurs. Leschimiothérapies utiliséesontétésoitunecombinaisondeméthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine (MVAC) délivré à des doses standards ou denses, soit une combinai- sond’ifosfamide,paclitaxeletcisplatine,plusoumoins précédée d’un traitementpardoxorubicine etgemcita- bine. Parmices 207patients,80onteuune cystectomie totale(39%),dont32ayantunetumeurlocalementavan- cée sansganglion envahicliniquement décelable(40%), 31avec un envahissement ganglionnaire pelvien (39%) et 17avec unenvahissement ganglionnaire rétropérito- néal(21%).Soixantedes 80patients (75%)avaientrec¸u unechimiothérapiedetypeMVAC.Autotal,uneréponse complète à la chimiothérapie (pT0N0) a été rapportée chez24patients(12%),dont19avaientrec¸uunechimio- thérapie de type MVAC. Cinq ans après l’intervention, 14/24patients(58%)quiavaienteuuneréponsecomplète n’étaientpasdécédés.

Précédemment,lamêmeéquipeavaitpubliélesrésul- tats de la cystectomie chez 50patients ayant eu une chimiothérapie d’induction de type MVAC et ayant un cancer susceptible d’être intégralement réséqué chi- rurgicalement (patients ayant au maximum un site métastatique résiduel) [12]. Dans le sous-groupe des patientsayantuneatteinteganglionnairerésiduelle,six sur 16patients N1 (37,5%) et cinq sur dix patients N2 (50%)onteuuneréponsecomplèteàlachimiothérapie, etrespectivementtroispatientsN1(50%)etunpatient N2(20%)étaientvivantsansrécidiveàcinqans.

LesauteursduMSKCContconcluquelachirurgieaprès chimiothérapie pouvait apporter un bénéfice de survie chez les patients ayant un cancer localement avancé ou N+ ayant eu une réponse qualifiée de «majeure» à la chimiothérapie. Ces études rétrospectives portant surdecohorte hétérogèneaussi biensurle planpatho- logique que thérapeutique, ne comportaient pas de comparaisonaungroupetémoin(c’est-à-diredepatients ayant euune «réponse majeure»maisn’ayant pasété opéré);

• l’équipeduJohnsHopkinsHospitalarapportéunesérie de 35patients candidatsà une cystectomietotale chez qui l’intervention a été interrompue en raison de la découverte peropératoire de métastases ganglionnaires macroscopiques[13]. Douzepatientsavaient desméta- stasesviscéralesassociées.Ces35patientsontrec¸uune chimiothérapie de type MVAC ou taxol+carboplatine.

Les auteurs rapportent que six de ces patients (17%) ontégalement rec¸u uneradiothérapie,quatre n’enont pas rec¸u (11%) et que le statut vis-à-vis de ce traite- mentn’étaitpasdéterminéchez25patients(72%).Sept patients (20%) ont ensuite eu une cystectomie totale, donttroisdansuncontextederéponsecliniquecomplète à la chimiothérapie. Au terme du suivi, trois sur sept patients sont décédés du cancer de vessie (dont deux quiavaienteu uneréponse complète àla chimiothéra- pie),unsurseptétaitvivantavecunerécidiveducancer et trois sept étaient vivant sans récidive décelable à 3,5ans de la cystectomie.La survie des patients ayant pu avoir une cystectomie était significativement supé- rieure à celles des autres patients (Log rank p=0,04).

La conclusion des auteurs rejoignait celles de l’équipe duMSKCC: unsous-groupedepatients ayant uncancer devessiemétastatiquesemblepouvoirbénéficier d’une rémissionprolongéaprèschimiothérapied’inductionpuis cystectomie. Cependant, l’interprétation de la compa- raison de la survie des patients cystectomisés à celle des autres patients doit tenir compte du fait que la réalisation de la cystectomie est conditionnée par une réponse à la chimiothérapie. En effet, les auteurs n’ont pas effectué de comparaison de survie entreles patients ayant répondu à la chimiothérapie et ayant refusélacystectomieetceuxrépondeurs puiscystecto- misés;

• l’équipe du Netherlands Cancer Institute—Antoni van Leeuwenhoek Hospital d’Amsterdam ont rapporté le résultat de la prise en charge thérapeutique de 14patients traités par chimiothérapie d’induction de type MVAC (standard, n=8; intensifié, n=5) ou gem- citabine+carboplatine (n=1) pour un cancer de vessie avecdesmétastasesganglionnairesrétropéritonéales et

sans métastase viscérale associée (cTxN2M0) [14]. Cinq patients (36%) ont eu une réponse clinique complète, dontquatreontétéconfirméessurl’analyseanatomopa- thologiquedelacystectomieetducurageganglionnaire (pT0pN0). Au terme du suivi, deuxsur quatre patients pT0pN0était vivants sans récidive décelable à 16et 130mois de la cystectomie. Comme dans les publi- cations précédemment décrites, les auteurs de cette étude rétrospective n’ont pas effectué de comparaison des patients ayant une réponse clinique complète à la chimiothérapieselonqu’ilsaienteuounonunecystecto- mie.

En casde symptomatologie réfractaire a tout autre traitement

Les complications pouvant imposer une exérèse chirurgi- caledelavessiesontl’hématurie,lesepsisetlesdouleurs.

Deces trois complications, l’hématurie a été la plus fré- quente cause de cystectomie impérative [15]. Dans les cas rapportés, il s’agissait constamment de traiter une hématurie justifiant des transfusions répétées de culot globulaire et/ou des interventions endoscopiques itéra- tives afin d’évacuer les caillots sanguins et de contrôler l’hémostase.Lestraitementsmédicauxdel’hématurie,par instillationsendovésicaled’alundepotassium,deformaline oudeprostaglandine,oxygénothérapie hyperbare ouirra- diationvésicale nesont réalisables que chezdes patients dont l’état hémodynamique est stable et ne nécessitant pasdedécaillotagevésicauxintercurrent[15].Ilsontdonc été d’une efficacité limitée en cas d’hématurie sévère.

En revanche, l’efficacité de l’embolisation sélective des artèresissuedel’iliaqueinterneetvascularisantlavessiea étéestiméeà75—82%descas[16].

Les complications infectieuses sévères (sepsis, choc septique) sont majoritairement contrôlées par l’antibiothérapieassociéeàundrainagevésical,àladéri- vationexternedesurines(miseenplacedenéphrostomies) et,encasdefistuledigestive,àcelledesfèces.

Danslapriseenchargepalliativedesdouleurspelvienne chezlepatientayantuncancerdevessiemétastatique,la cystectomien’aétéindiquéequ’endernierrecoursenrai- sondel’importancedelamorbiditéassociéeàl’intervention [17].Enoutre,lorsquelesantalgiquesopiacén’ontpasété efficient,laradiothérapiepalliativeapermisuneaméliora- tiondelasymptomatologiedans43%descas[18].

Lamortalitéassociée àlacystectomiedans cesindica- tionspalliativesaétéélevée.Zebicetal.ontrapporté un mortalitépériopératoirede42%chezdespatientsdeplus de75ans[19].Lechoixdeladérivationurinaireréaliséune foisl’exérèsevésicaleterminéeestdéterminéenfonction del’état hémodynamique et de l’hématocrite du patient qui conditionne sa vascularisation digestive [20]. Ainsi, l’urétérostomie cutanée bilatérale est rapportée comme unedérivationsimpleetsûrechezcespatientsàhautrisque decomplicationanastomotique[21].

Indicationspotentiellesdelachirurgied’exérèse desmétastases

Les recommandations établies par les sociétés savantes s’accordent sur l’absence d’indication d’exérèse chirur- gicale des métastases en première intention [5,9,10].

Néanmoins, trois rationnels théoriques sous-tendent l’intérêtpotentieldecettechirurgie.

Encasderéponsecomplèteàlachimiothérapie En 1994, dans une série de 58patients métastatiques récidivant après avoir eu une réponse clinique complète à une chimiothérapie à base de cisplatine, l’équipe du M.D.AndersonCancerCenterarapportéleconstatque74% des patients récidivait sur le site des métastases initiale [22].Suitedecettepublication,l’équipeduM.D.Anderson Cancer Center à investigué l’intérêt de l’exérèse du site métastatiquechezlespatientsayantuneréponsecomplète àlachimiothérapie.Siefker-Radtkeetal.ontainsirapporté le devenir de 31patients ayant eu une métastasectomie après chimiothérapie pour un cancer de vessie métasta- tique [23]. La survie globale de cette cohorte a été de 23mois et 23% des patients étaient vivants sans récidive décelable à trois ans de l’intervention. Les auteurs ont identifiés les patients ayant une réponse complète, sans récidivedelatumeurprimitive,n’ayantqu’uneseuleloca- lisationmétastatiqueetdontl’exérèsecarcinologiqueaété complète(R0)commeétantceuxayantlemeilleurpronos- tic.Cependant, aucuneétudecomparantle pronostic des patients ayant une réponse complète à la chimiothérapie enfonctiondelaréalisationounondel’exérèsedeslésions métastatiquesn’aétépubliée,notammentparl’équipedu M.D.AndersonCancerCenter.

Quelquesoitlaréponseàlachimiothérapie

L’équipeduMSKCCavaitrapportéen1999leurexpérience de la chirurgiedes métastases après chimiothérapiedans unsous-groupedeneufpatientsayant uneatteinteméta- statique limitéeà unsite [12]. Lapersistance de cellules cancéreusesviablesétaitobjectivéedans60%descas.Ces cellulesviablesrésiduellespouvant potentiellementexpli- quer la progression ultérieure du cancer conduisant au décès,Herretal.ontdéfendul’idéeselonlaquellel’exérèse delatotalitéducancerdécelableavecdeslimitesd’exérèse saines pouvait être réalisée dans un objectif curatif. Le devenir de34patients ayant euune cystectomieassociée à une chirurgied’exérèse de toutes les métastases (gan- glionnairesetviscérale)aétéétudié[11].Vingt-neufpour cent des patients était en vie sans récidive décelable à cinq ans. Une étude rétrospective multicentrique germa- nique a rapporté le résultat de la chirurgie d’exérèse de latotalité ducancerdécelableavecdes limitesd’exérèse saines pratiquée chez44patients[24].Lasurviesans pro- gression,lasurviespécifiqueetlasurvieglobaleàcinqans ontété de24,34et28%respectivement. Lesauteurs ont concludeleursrésultats quechezdespatientstrèssélec- tionnés(sitesmétastatiqueslimitésdontl’exérèsecomplète est possible, patients dont l’état général est compatible aveclaréalisationd’interventionschirurgicalesmajeures), lasurviepourraitêtreamélioréeparl’exérèsedelatotalité ducancerdécelable.Lacapacité dediagnosticdesmicro- métastasesconstituaitcertainementlalimiteàl’efficience decettedémarchethérapeutique.

Encasdenon-réponseàlachimiothérapie

Otto et al. ont étudiéde manière prospective le devenir de70patients ayanteuuneexérèsechirurgicale d’uneou plusieursmétastasesprogressantpendantouaprèschimio- thérapie[25].Dessymptômeslocaux ouunealtérationde

l’étatgénéralimputésauxmétastasesexistaitcheztousles patients etjustifiaitune interventiond’exérèse chez73% entreeux.Uneaméliorationdelaqualitédevieaétéobte- nuechez86%despatientsencontrepartied’unemortalité périopératoire de 4%. Aucun gain de survie n’a été rap- portéaudécoursdecettechirurgie.Lesauteurssoutenaient l’idéequ’uneexérèsedestumeursévolutivesendépitdela chimiothérapiepermettraitderalentirl’évolution ducan- cer. Une telle améliorationdupronostic n’a pasété mise en évidence. Eu égard à l’espérance de vie réduite des patients dont le cancer progresse malgré la chimiothéra- pie, les auteurs excluent l’exérèse des métastases chez lespatientsasymptomatiques. Dansle casdes métastases osseuses,uneradiothérapiede8Gy,dontuneméta-analyse à rapporté sont efficacité dans le contrôle des douleurs [26], constitue une alternative moins invasive que la chirurgie.

En situation de récidive locale après cystectomie

Lafréquencedesrécidiveslocale aprèscystectomiea été évaluée à 5—16% avec pour principal facteur de risque l’atteinte des margeschirurgicales par le cancer [27].Le pronosticdes récidiveslocalesisoléesest toutaussi péjo- ratifqueceluidesrécidivesmétastatiquesavecuntauxde mortalité globaleàcinq ansde98% [28].Lestraitements réalisés ont le plus souvent été multimodaux, combinant la chirurgie et/ou la radiothérapie à la chimiothérapie.

Aucuneétudecomparativen’étaitdisponiblepourdiscerner lameilleure modalité oula meilleure séquencethérapeu- tique.

Discussion

Comparativementauxdonnéesdesurviespour l’ensemble des cancers de vessie métastatiques [9], les publications étudiantle devenirdespatientsayanteuunecystectomie totale après avoir eu une réponse complète à la chimio- thérapie rapportent des survies prolongées. Les patients qui ont rec¸u une chimiothérapie de type MVAC ont eu plus fréquemment une réponse complète que ceux ayant rec¸uunechimiothérapien’utilisantpaslecisplatine.Néan- moins,lesétudesrétrospectivesquiontétéanalyséesdans cettemiseau point nepermettentpas dedémontrerque cettecombinaisondechimiothérapiefavoriselafaisabilité de la cystectomie totale. Par ailleurs, aucune n’apporte depreuve d’un gain de survie liée à la cystectomiechez lespatients répondeurs àla chimiothérapie.En l’absence d’étudeprospectiverandomiséecomparant,aprèsréponse complèteàlachimiothérapie,lacystectomietotaleàlachi- miothérapie seule, il n’y a paslieu de réaliser d’exérèse vésicalechezlespatientsayant uncancer devessiediag- nostiquéaustademétastatique.

L’effetcuratifdelaradiothérapieaétédémontrédans letraitementdecassélectionnésdecancersdevessieloca- lisés,enassociationàunechimiothérapieconcomitanteet aprèsunerésectioncomplètedelatumeur[5].Enrevanche, danslasituationdecancerdevessiemétastatique,laradio- thérapien’ad’indicationquepalliative,afinderéduireles douleurset/oul’hématurie[5,15].Enoutre, lapotentiali- sationdelacytotoxicitérespectivedelachimiothérapieet delaradiothérapienécessiteleuradministrationconcomi- tante.Dans lecontexte dutraitement ducancer localisé, l’essaiRTOG 89-03a démontré qu’une chimiothérapiepar méthotrexate,vinblastine etcisplatine administrée avant la radiothérapien’apportait pas de gain de survie à cinq

Figure1. Arbredécisionnelrapportantlesindicationspotentiellesdecystectomieetdemétastasectomiechezlespatientsayantun cancerdevessiemétastatique.R0:exérèsecarcinologiquecomplèteaveclimitesderésectionindemnes;QdV:qualitédevie.

anscomparativementàlaradiothérapieseule[10].Aucune étuderandomisée n’aétudiél’intérêtd’uneradiothérapie concomitanteàlachimiothérapiedanslecancerdevessie métastatique.

Ensituationderécidiveaprèscystectomietotale,Volk- meretal.ontrapportéunesurvieglobalede18—20%àun anetde8—10%àdeuxansaprèslediagnosticderécidive [29].Récemment,Nakagawaetal.ontdéterminéslesfac- teurspronostiques desurvie globaledans une cohorte de 114patients[30].Enfonctiondudélaientrelacystectomie etlarécidive(<1anou≥1an),lessymptômes(absentsou présents),lenombredesitemétastatique(<2ou≥2)etla valeurdudosagedelaprotéineC-réactive(<0,5ng/mLou

≥5ng/mL), les auteurs ontproposé unscore pronostique classantlespatientsenfonctiondurisquededécès faible (0—1facteurderisqueprésent),intermédiaire(2facteursde risqueprésents)ouélevé(3—4facteursderisqueprésents).

Lasurviemédianedespatientsdanschacundecesgroupes était de 24,6mois, 9,0mois, et 4,1mois respectivement.

L’étatgénéraldespatientsnileurscomorbiditésn’étaitpris encomptedanscetteétude.Ladéterminationdupronostic individueldespatientspourraitpermettredesélectionner ceuxlesplusàmêmedebénéficierd’untraitementlocaldu canceret/oudesesmétastases.

L’analysedelalittératurepermetdeproposerunarbre décisionnel(Fig.1).

Conclusion

Letraitementchirurgicalducarcinomeurothélialdevessie métastatique a étéproposé pour réaliser l’exérèse carci- nologiquedetoutes leslésionsdécelables oupour traiter dessymptômesréfractairesauxautresmodalitésthérapeu- tiques.Danslapremièreindication,l’analysedesrésultats desétudesdisponiblesàcejournepermetpasdedémontrer formellementl’intérêtdu traitementchirurgical ducarci- nomeurothélialdevessiemétastatique.L’augmentationde lasurvieglobaleobservéechezlespatientsopérésn’estpas distinctementcorréléàlachirurgieetpourraitêtrelefait d’un pronostic carcinologique globalement plus favorable chezlespatientsaptesàavoiruneinterventiond’exérèse complète. Dans l’indication de cystectomie de nécessité, notammentencasd’hématurie,lamortalitépériopératoire élevéejustified’avoirépuisétouteslesalternativesthéra- peutiquesetd’opterpourunmodededérivationdesurines simple.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]PloegM,AbenKK,KiemeneyLA.Thepresentandfuturebur- den of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009;27:289—93.

[2]YangZ,PanL,ChengJ,HuS,XuJ,YeD,etal.Clinicalvalue ofwholebodyfluorine-18fluorodeoxyglucosepositronemission

tomography/computedtomographyinthedetectionofmetas- taticbladdercancer.IntJUrol2012;19:639—44.

[3]DorinRP,Daneshmand S, EisenbergMS,ChandrasomaS, Cai J,MirandaG,etal.Lymphnodedissectiontechniqueismore importantthanlymphnodecountinidentifyingnodalmetas- tasesinradicalcystectomypatients:acomparativemapping study.EurUrol2011;60:946—52.

[4]Abdel-LatifM, Abol-Enein H, El-Baz M, Ghoneim MA. Nodal involvementinbladdercancercasestreatedwithradicalcys- tectomy:incidenceandprognosis.JUrol2004;172:85—9.

[5]PfisterC,RoupretM,WallerandH,DavinJL,QuintensH,Guy L, et al.Recommandations enonco-urologie 2010: tumeurs urothéliales.ProgUrol2010;20:S255—74.

[6]WestneyOL,PistersLL,PettawayCA,TuSM,PollackA,Dinney CP.Presentation,methodsofdiagnosisandtherapyforpelvic recurrencefollowing radicalcystectomyfor transitionalcell carcinomaofthebladder.JUrol1998;159:792—5.

[7]VroomanOP,WitjesJA. Follow-upofpatientsaftercurative bladdercancertreatment:guidelinesvs.practice. CurrOpin Urol2010;20:437—42.

[8]Nuhn P, May M, Fritsche HM, Buchner A, Brookman-May S, Bolenz C,et al. Externalvalidation of disease-freesurvival at2or 3yearsas asurrogateand newprimary endpointfor patientsundergoing radical cystectomyfor urothelial carci- nomaofthebladder.EurJSurgOncol2012;38:637—42.

[9]Sternberg CN, Bellmunt J, Sonpavde G, Siefker-Radtke AO, Stadler WM, Bajorin DF, et al. ICUD-EAU International ConsultationonBladderCancer2012:chemotherapyforuro- thelialcarcinoma-neoadjuvantandadjuvantsettings.EurUrol 2013;63:58—66.

[10]Bellmunt J, Orsola A, Maldonado X, Kataja V, ESMO Gui- delines Working Group. Bladder cancer: ESMO practice guidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol 2010;21:v134—6.

[11]HerrHW,DonatSM,BajorinDF.Postchemotherapysurgeryin patientswithunresectable or regionally metastatic bladder cancer.JUrol2001;165:811—4.

[12]DoddPM,McCaffreyJA,HerrH,Mazumdar M,Bacik J,Hig- gins G, et al. Outcome of postchemotherapy surgery after treatmentwithmethotrexate, vinblastine,doxorubicin,and cisplatinin patientswithunresectable ormetastatic transi- tionalcellcarcinoma.JClinOncol1999;17:2546—52.

[13]GuzzoTJ,RogersCG,DengCY,BivalacquaTJ,PalapattuGS, BastianPJ,etal.Outcomesofpatientsafterabortedradical cystectomyforintraoperativefindingsofmetastaticdisease.

BJUInt2008;102:1539—43.

[14]deVriesRR,NieuwenhuijzenJA,MeinhardtW,BaisEM,Horen- blasS.Long-termsurvivalaftercombinedmodalitytreatment inmetastaticbladdercancerpatientspresentingwithsupra- regional tumorpositive lymphnodes only.Eur JSurgOncol 2009;35:352—5.

[15]GhahestaniSM,ShakhssalimN.Palliativetreatmentofintrac- table hematuria in context of advanced bladder cancer: a systematicreview.UrolJ2009;6:149—56.

[16]Liguori G, Amodeo A, Mucelli FP, Patel H, Marco D, Bel- granoE,etal.Intractablehaematuria:long-termresultsafter selectiveembolizationof theinternaliliacarteries.BJUInt 2010;106:500—3.

[17]Ok JH, Meyers FJ, Evans CP. Medical and surgical pallia- tive care of patients with urological malignancies. J Urol 2005;174:1177—82.

[18]KonskiA,FeigenbergS,ChowE.Palliativeradiationtherapy.

SeminOncol2005;32:156—64.

[19]Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D. Radical cystectomy in patientsaged≥75years:anupdatedreviewofpatientstreated withcurativeandpalliativeintent.BJUInt2005;95:1211—4.

[20]Luján JJ, Németh ZH, Barratt-Stopper PA, Bustami R, Koshenkov VP, Rolandelli RH. Factors influencing the

outcome of intestinal anastomosis. Am Surg 2011;77:

1169—75.

[21] Deliveliotis C,PapatsorisA, ChrisofosM, DellisA, Liakouras C,SkolarikosA.Urinarydiversioninhigh-riskelderlypatients:

modified cutaneous ureterostomy or ileal conduit? Urology 2005;66:299—304.

[22] Dimopoulos MA, Finn L, Logothetis CJ. Pattern of failure and survival of patients with metastatic urothelial tumors relapsing after cis-platinum-based chemotherapy. J Urol 1994;151:598—600.

[23] Siefker-RadtkeAO,DinneyCP,AbrahamsNA,MoranC,ShenY, PistersLL,etal.Evidencesupportingpreoperativechemothe- rapyforsmallcellcarcinomaofthebladder:aretrospective review of the M.D.Anderson cancer experience. J Urol 2004;172:481—4.

[24] LehmannJ,SuttmannH,AlbersP,VolkmerB,GschwendJE, FechnerG,etal.Surgeryformetastaticurothelialcarcinoma withcurativeintent:theGermanexperience(AUOAB30/05).

EurUrol2009;55:1293—9.

[25] OttoT,KregeS,SuhrJ,RübbenH.Impactofsurgicalresection of bladder cancer metastases refractory to systemic the- rapyonperformancescore:aphaseIItrial.Urology2001;57:

55—9.

[26]SzeWM,ShelleyM,HeldI,MasonM.Palliationofmetastatic bonepain:singlefractionversusmultifractionradiotherapy:a systematicreviewoftherandomisedtrials.CochraneDatabase SystRev2004:CD004721.

[27]Neuzillet Y, Soulie M, Larre S, Roupret M, Defortescu G, MurezT,etal.Positivesurgicalmarginsandtheirlocationsin specimensareadverseprognosisfeaturesafterradicalcystec- tomyin non-metastaticcarcinoma invadingbladder muscle:

resultsfrom a nationwide case-control study.BJU Int2013, http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11664.x.

[28]CornuJN,NeuzilletY,HervéJM,YonneauL,BottoH,Lebret T.Patterns oflocalrecurrenceafterradicalcystectomyina contemporaryseriesofpatientswithmuscle-invasivebladder cancer.WorldJUrol2012;30:821—6.

[29]VolkmerBG,KueferR,BartschJrGC,GustK,HautmannRE.

Oncologicalfollow-upafterradicalcystectomyforbladdercan- cer:isthereanybenefit?JUrol2009;181:1587—93.

[30]Nakagawa T, Hara T, Kawahara T, Ogata Y, Nakanishi H, Komiyama M, et al. Prognostic risk stratification of patients with urothelial carcinoma of the blad- der with recurrence after radical cystectomy. J Urol 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2012.10.065 [pii:

S0022-5347(12)05353-0].