ARTICLE ORIGINAL
Cancer de la prostate de stade pT3N0 traité par
prostatectomie radicale en monothérapie : résultats carcinologiques et facteurs prédictifs de récidive 夽
pT3N0 prostate cancer treated with radical prostatectomy as sole treatment:
Oncological results and predictive factors of recurrence
N. Barry Delongchamps
a,∗, M. Peyromaure
a,
F. Kpatcha
a, F. Beuvon
b, G. Legrand
a, M. Zerbib
aaDepartmentofurology,Cochinhospital,ParisDescartesUniversity,27,ruedu Faubourg-Saint-Jacques,75014Paris,France
bDepartmentofpathology,Cochinhospital,ParisDescartesUniversity,75014Paris,France
Rec¸ule7juillet2011;acceptéle30aoˆut2011 DisponiblesurInternetle14octobre2011
MOTSCLÉS Cancerdela prostate;
Localementavancé; Prostatectomie radicale;
Surviesansrécidive biologique
Résumé
Objectifs.—Évaluerlasurviesansrécidivebiologiquedespatientsayantuncancerdelapros- tatepT3N0traitésparprostatectomieradicale(PR)seuleetanalyserlesfacteursprédictifsde récidive.
Patientsetméthode.—NousavonssélectionnélespatientsayanteuunePRpourcancerdela prostatepT3N0entre1996et2006,sanstraitementadjuvant.Lecritèredejugementprincipal étaitlasurviesansrécidive(SSR)biologique,définiepardeux élévationssuccessivesduPSA supérieuresà0,2ng/mL.UneassociationstatistiqueaétérecherchéeentrelaSSRbiologique etlePSA,lescoredeGleason,lestadepathologiqueetlesmargeschirurgicales.
Résultats.—Centquarante-septpatientsontétéinclus.LePSApréopératoiremédianétaitde 10ng/mL.TrentepourcentdescancersétaientpT3betlesmargeschirurgicalesétaientenva- hiesdans63%descas.LescoredeGleasonétaitsupérieurouégalà3+4dans74%descas.Le PSApostopératoireétaitindétectablechez121(82%)patients.Laduréemédianedusuiviétait decinqans.LaSSRbiologiqueétaitde48%àcinqans.Enanalysemultivariée,lePSApréopé- ratoire,lePSApostopératoireetlescoredeGleasonétaientassociésàlarécidivebiologique (p<0,05).ChezlespatientsayantunPSApostopératoireindétectable,laSSRbiologiqueétait de56%àcinqans.Danscettepopulation,seulsunenvahissementdesvésiculesséminalesou unscoredeGleasonsupérieurouégalà3+4étaientprédictifsderécidivebiologique.
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:nicolasbdl@hotmail.com(N.BarryDelongchamps).
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.08.041
Conclusions.—AprèsPR,lesseulsfacteursindépendantsderécidivebiologiqued’uncancer prostatiquepT3N0sontlePSApostopératoireetlescoredeGleason.SilePSApostopératoire estindétectable, unesurveillancesemble possibleàcondition quelescoredeGleasonsoit inférieurà3+4etenl’absenced’envahissementdesvésiculesséminales.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Prostatecancer;
Locallyadvanced;
Radical prostatectomy;
Biologicalfree survival
Summary
Objectives.—Toevaluatebiologicalfree survivalinpatientswith locallyadvancedprostate cancertreatedwithradicalprostatectomy(RP)assoletreatment,andtoanalysepredictive factorsofrecurrence.
Patientsandmethod.—Weretrospectivelystudiedpatients treatedbetween1996and2006 forapT3N0prostatecancerwithRPwithoutanyadjuvanttreatment.Themainendpointwas PSArelapse,definedastwosuccessiveelevationsofPSA>0.2ng/mL.Anassociationbetween PSAfree survivalandPSA,Gleasonscore,pathologicalstageandsurgicalmarginsstatuswas statisticallyassessed.
Results.—Atotal of147patients wereincluded. MedianpreoperativePSAwasof10ng/mL.
PathologicalstagewaspT3bin30%ofthecasesandsurgicalmarginsshowedcancerinvolve- mentin63%ofthecases.Gleasonscorewas≥3+4in74%ofthecases.PostoperativePSAwas undetectablein121(82%)patients.MedianfollowupfollowingRPwasof5years.The5-year- PSAfreesurvivalwasof48%.Multivariateanalysisshowedthatpreoperativeandpostoperative PSA,aswellasGleasonscorewerepredictorsofPSArelapse(P<0.05).Inpatientswithunde- tectablepostoperativePSA,5-year-PSAfreesurvivalwasof56%.Seminalvesicleinvolvement andGleasonscore≥3+4weretheonlyindependentpredictorsofPSArelapse.
Conclusions.—AfterRPforpT3N0prostatecancer,theonlypredictivefactorsofrecurrence werepostoperative PSAandGleasonscore.In caseofundetectablepostoperative PSA,sur- veillance seemsacceptableif Gleasonscore is<3+4 andintheabsence ofseminalvesicle involvement.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Environ un tiers des cancers identifiés sur piècede pros- tatectomie radicale (PR) sont localement avancés (pT3) [1]. La moitié des patients ayant une tumeur pT3auront unerécidivebiologiqueàdixans[2—4].Chezcespatients, unbénéfice carcinologique d’une radiothérapieadjuvante sur la survie sans récidive (SSR) a été suggéré par trois essais thérapeutiques [5—7]. Néanmoins, plusieurs ques- tionsrestentensuspend.Lapremièreconcernelebénéfice de la radiothérapie adjuvante sur la survie globale des patients, suggéré uniquement par une étude prospective randomisée [8], mais non confirmé par une méta-analyse regroupantlestroisessaisthérapeutiques[9].Uneseconde interrogationconcernelescatégoriesdepatientsàquipro- fiterait le plus la radiothérapie adjuvante. Les hommes ayant un cancer pT3constituent en effet une population hétérogène. Le caractère localement avancé du cancer n’étant pas le seul facteur prédictif de progression, le bénéfice d’une radiothérapieadjuvante est probablement aussi associé à d’autres variables biologiques et histolo- giques.
L’objectif de cette étude était d’évaluer la SSR biolo- giquechezlespatientsayant uncancer delaprostate de stadepT3N0etpourlesquelslaPRavaitétéleseultraite- ment.Chezcespatients,nousavonsrecherchélesfacteurs biologiquesethistologiquesassociésàlaSSRbiologique,puis tenté dedéterminer ceux qui pourraient potentiellement êtresuivissanstraitementadjuvant.
Patients et méthode Inclusion des patients
Nousavonsrétrospectivementétudiélesdossiersmédicaux despatientsayanteuunePRentre1996et2006pouruncan- cerdela prostateconsidéré commecliniquement localisé (stadecliniqueT1-T2).Lespatientsayantuncancerlocale- mentavancésansenvahissementganglionnairesurlapièce opératoire(stadepathologiquepT3N0)etquiontétésuivis enpostopératoiresanstraitementadjuvant,ontétéinclus cetteétude.
Recueil des données
Lescaractéristiquescliniques,radiologiques,biologiqueset histologiquesdechaquepatientontétérecueillies.Lesdon- néesdusuivipostopératoireconsistaientenl’étudeduPSA.
LavaleurduPSAconsidéréecommele PSApostopératoire immédiatétaitcellemesuréedanslesquatremoissuivant laPR.TouslesdosagesduPSApostopératoireimmédiatont étéconfirmésparunsecondprélèvement.
Analyse des données
Lecritèredejugementprincipalétaitlarécidivebiologique, définiepardeuxélévationssuccessivesduPSAsupérieuresà 0,2ng/mL.LaSSRbiologiqueaétécalculéeàpartirdujour delaPR.Uneassociationaétérecherchéeentrelarécidive biologique etle PSA préopératoire, le PSApostopératoire
immédiat,le score deGleason sur lapièceopératoire, la présenced’unenvahissementdesvésiculesséminales(VS), etlaprésenced’unenvahissementdesmargeschirurgicales.
Analyse statistique
LetauxdeSSRbiologiqueaétéévaluéparlaméthodede Kaplan-Meier.Chezlespatientsayant euunerécidivebio- logique,ladatedesurvenuedel’évènementétaitcellede larécidive.Enl’absencederécidivebiologique,lepatient étaitconsidérécommecensuré.Lesfacteurs prédictifsde récidive biologique ont été recherchés en analyse univa- riéeet ceux qui étaient associés à la récidive biologique demanièrestatistiquementsignificativeontétéévaluésen analysemultivariéeparla méthodede régressiondeCox.
LesanalysesontétéréaliséesaveclelogicielMedCalc®etla valeurde p<0,05étaitconsidérée commestatistiquement significative.
Résultats
Autotal, 147patients ayant uncancer localement avancé (pT3)sur lapiècede PRont étéinclusdans l’analyse.Le Tableau 1 résume leurs caractéristiques cliniques, biolo- giquesethistologiques.Lesuivimédianétaitde5[0,5—20]
ans.Aucoursdusuivi,unerécidivebiologiqueaétédiagnos- tiquéechez76(52%)patients.Parmieux,52ontététraités parradiothérapiederattrapage,13ontététraitésparcas- trationchimiqueseule,sixontétésurveillésetcinqontété perdusdevue.Quatorze(9%)patientssontdevenusrésis- tantsà la castrationau cours dusuivi et 8 (5%) patients sontdécédésdeleurcancerdelaprostate.Ledélaimédian delarécidivebiologiqueétaitde12[0—218]mois.D’après l’analysedeKaplan-Meier,laSSRbiologiqueàcinqansétait de48%(Fig.1).
Enanalyseunivariée, le PSApré- etpostopératoire,le scoredeGleasonsurlapièceopératoire,laprésenced’un envahissementdes VS etl’envahissementdes margeschi- rurgicalesétaientassociésdemanièresignificativeàlaSSR biologique.Enanalysemultivariée,seulslePSApré-etpost- opératoireainsiquelescoredeGleasonétaientdesfacteurs prédictifsindépendantderécidivebiologique(Tableau2).
Chezles121patientsayantunPSApostopératoireimmé- diatindétectable,laSSRbiologiqueétaitde56%àcinqans.
Chez ces patients, le score de Gleason sur la pièce opé- ratoire etla présenced’un envahissement des VS étaient les deux seuls facteurs prédictifs de récidive en analyse
Tableau1 Caractéristiquescliniques, histologiqueset biologiquesdes147patients.
PSApréopératoiremédian(ng/mL) 10[2—25]
Stadeclinique
cT1 78(53%)
cT2 69(47%)
cT3 0
Staderadiologique(IRMdelaprostate)(n=98)
T2 33(34%)
T3 65(66%)
Stadepathologique
pT3a 103(70%)
pT3b 44(30%)
Margeschirurgicales 93(63%)
ScoredeGleason
3+3 35(24%)
3+4 52(35%)
4+3 32(22%)
4+4 25(17%)
4+5 5(3%)
PSApostopératoiremédian(ng/mL) 0,07[0—6,2]
PSApostopératoireindétectable 121(82%) Les nombres entre crochets correspondent aux valeurs extrêmes.
multivariée(Tableau3,Fig.2).EncasdePSApostopératoire immédiatindétectable,d’absenced’envahissementdesVS etdescoredeGleasoninférieurouégalà3+3,laSSRbiolo- giquemédianeétaitdeseptans,avecuneSSRbiologiquede 70%àcinqans.Encomparaison,lorsqu’unouplusieursde cestroisfacteursétaitprésent,laSSRbiologiquemédiane n’étaitquede1,6ans,avecuntauxdeSSRbiologiqueàcinq ansde30%(Fig.3).
Discussion
AprèsPR,lerisquederécidivecarcinologiquedespatients ayantuncancerdelaprostatelocalementavancéestdiffi- cileàévaluer.Cettepopulationdepatientsesthétérogèneà lafoissurleplanbiologique(PSA)ethistologique(scorede
Tableau2 Variablesassociéesàlasurviesansrécidivebiologiquechezles147patientsinclus.
Variable Analyseunivariée Analysemultivariée
Valeurdep Valeurdep 95%CI
PSApostopératoire <0,0001 0,004 1,12—1,84
PSApréopératoire 0,005 0,001 1,01—1,06
ScoredeGleason 0,001 0,031 1,07—4,01
Envahissementdesvésiculesséminales 0,0001 0,086 0,94—2,71
Envahissementdesmargeschirurgicales 0,007 0,084 0,94—2,82
Tableau3 VariablesassociéesàlasurviesansrécidivebiologiqueencasdePSApostopératoireindétectable.
Analyseunivariée Analysemultivariée
Valeurdep Valeurdep 95%CI
PSApréopératoire 0,4 NA NA
ScoredeGleason 0,0004 0,0009 1,82—10,35
Envahissementdesvésiculesséminales 0,007 0,0065 1,30—0,97
Envahissementdesmargeschirurgicales 0,04 0,0836 0,93—3,55
Figure1. Estimationdelasurviesansrécidivebiologiqueaprès prostatectomieradicalechezles141patients(selonKaplan-Meier).
Figure3. Comparaisondelasurviesansrécidivebiologiqueentre lespatientsayantàlafoisunPSApostopératoireindétectable,un scoredeGleasoninférieurà3+4etl’absenced’envahissementdes vésiculesséminalesetlespatientsayantaucontraireunouplusieurs decesfacteurspronostics.
Figure2. EstimationdelasurviesansrécidivebiologiqueenfonctionduscoredeGleasonetdelaprésenced’unenvahissementdes vésiculesséminaleschezles121patientsquiavaientunPSApostopératoireindétectable.A.Lasurviesansrécidivebiologiquemédianeétait de15versus80moisencasd’envahissementdesvésiculesséminalesversusl’absenced’envahissementdesvésiculesséminales;p=0,007; HR0,3491;95%CI(0,1629—0,7481).B.Lasurviesansrécidivebiologiquemédianeétaitde37versus218moisencasdescoredeGleason supérieurouégalà3+4versusunscoredeGleasoninférieurà3+4;p=0,0004;HR0,334;95%CI(0,1823—0,612).
Gleason,envahissementounondesVS).Deplus,laqualité delachirurgieelle-mêmecontribueaupronostic,puisqu’il aétémontréquelaprésencedemargeschirurgicalesenva- hiesétait associée à la SSR[10]. Lesséries publiées sont elles-mêmesdifficilesàétudiercarellesneregroupentpas exclusivementdespatientsdestadepT3,maisàlafoisdes patientspT2àhautrisquedeD’Amico,despatients ayant un T3clinique mais une tumeur pT2sur la pièce de PR, ouencore des patients ayant unenvahissement ganglion- naire[2,11,12].LesrésultatscarcinologiquesdelaPRchez cespatientssont,parconséquent,d’unegrandevariabilité etdifficilement interprétables[13].EncasdeT3clinique, quelques séries ont rapporté de faibles taux de SSR bio- chimiqueàcinqansdel’ordre de30% lorsquelaPRétait exclusive[13,14].Dansunesérierétrospectiveplusrécente, laSSRbiologique àcinq ansétaitde l’ordrede 50%[15].
Dansnotre étude,laSSRbiologique étaitlégèrementplus élevée,cequipourraits’expliquerparl’absencedepatient destadeT3clinique.Touslespatientsdenotresérieavaient uncancerconsidérécommelocaliséautoucherrectal.Chez lespatients ayanteuuneIRMdelaprostate, lecaractère localementavancén’étaitsuspectéquedans66%descas.La présenced’unstadeT3cliniqueestprobablementdemoins bonpronosticqu’un pT3identifiéuniquement surla pièce opératoire,mêmesices deuxvariablesn’ontpas,ànotre connaissance, été comparées en termes de survie. Il est logiquedepenserquel’extensionextraprostatiqueestplus importante lorsqu’elle est identifiée à l’examen clinique, qu’elles’associeplussouventàunenvahissementdesVSou àdesmétastasesganglionnairesetquelepronosticglobal ducancers’entrouvealtéré.
En cas de tumeur pT3, la question d’un traite- ment complémentaire par radiothérapie adjuvante reste controversée. La radiothérapie de rattrapage, propo- sée uniquement en cas de progression biologique et en l’absenced’argumentpouruneatteintemétastatique,offre l’avantage d’éviter une morbidité additionnelle à la chi- rurgiechezunnombreimportant depatients.Trois essais thérapeutiquesont, néanmoins,montréunbénéfice dela radiothérapie adjuvante sur le risque de progression bio- logique chez les patients opérés d’un cancer localement avancé. Dans l’essai EORTC22911de Bolla et al. [5], les patients avaient un cancer pT3N0R0-1ou pT2N0R1sur la piècede PR. Quelle que soit la valeur de leur PSA post- opératoire,ils ont étérandomiséspour uneradiothérapie adjuvanteouunesurveillanceavectraitementdifféréencas deprogressionbiologique.Lesauteursontmontréungain entermesdeSSRbiologiquedeplusde20%danslegroupe traité par radiothérapie adjuvante (72,2% versus 51,8%) avecunreculde5,4ans[5].Aucunbénéficeensurvieglo- balen’aétéobservé.Danslesous-groupedepatientsayant unetumeurpT2-3R0,lebénéficedelaradiothérapieadju- vante n’a pas été démontré. L’essaiArbeitsgemeinschaft RadiologischeOnkologie (ARO96-02)a, quantàlui, inclus exclusivementdespatientsayantunetumeurpT3N0R0-1sur la pièce de PR et dont le PSA postopératoire était indé- tectable [7]. Les auteurs ont montré un bénéfice de la radiothérapieadjuvante surlaSSRbiologique (72% versus 54%)àcinqans,maispassurlasurviesansmétastaseoula survieglobale.Enfin,l’essaiduSWOGS8794avaitlesmêmes critèresd’inclusionqueceluidel’EORTCetamontré,grâce àunreculplusimportant,unbénéficedelaradiothérapie
adjuvantesurlasurviesansmétastaseetsurlasurvieglo- bale[8]. Danscet essai,beaucoupde patientsavaientun cancer localisé avecunenvahissementdes margeschirur- gicales(pT2N0R1).LePSApostopératoireimmédiatn’était pasconnuchez10%despatientsetilétaitdétectablechez 20% d’entre eux. Les patients ayant un PSA détectable étaient plus à risque de développer des métastases, sug- gérant que le gain en surviesans métastase ouen survie globaleneconcernaitpeut-êtrequecettesous-population depatients.
Cestroisessaisthérapeutiquesontdonclaisséunchamp d’incertitudepourlapriseenchargepostopératoiredeces patients. Encasd’extension extracapsulaire, maisdePSA postopératoire indétectable, le bénéfice d’une radiothé- rapie adjuvante sur la survie globale reste hypothétique et samise en œuvre difficileà motiver face à ses effets secondairespotentiels.Encasd’envahissementdesmarges chirurgicales,cespatientspeuventêtreinclusdansl’essai GETUG-AFU17,quicomparelaradiothérapieadjuvanteàla radiothérapiederattrapagechezlespatients pT3R1ayant un PSA indétectable [1]. Chez les autres patients, et en l’absence de niveau de preuve suffisant en faveur de la radiothérapieadjuvante, ilparaîtlégitimedeproposerce traitement uniquement aux patients les plus à risque de développerunerécidive.Notreétudeapportequelquesélé- mentsderéponse.LePSApré-etpostopératoireainsique lescoredeGleasonsurlapièceopératoireétaientassociés de manière indépendanteà la rechutebiologique. En cas de PSApostopératoire indétectable, qui étaitla situation la plus fréquentedans cette série rétrospective (82% des patients),lesdeuxcritèreslesplusimportantspoursélec- tionnerlespatientsàrisquederécidiveétaientunscorede Gleason élevé (>3+3) etla présence d’un envahissement des VS. Les patients qui avaient une tumeur pT3b et/ou unscoredeGleason supérieurà 3+3et/ou unPSAencore détectabletroismoisaprèslaPRavaientuneSSRbiologique deseulement30%àcinqans.Cesrésultatssuggèrentquela sélectiondespatientspouruneradiothérapieadjuvantene devraitpassefaireavantletroisièmemoispostopératoire etaprèsinterprétationduPSA.Encas dePSAdétectable, le faible effectif denotre série ne nous a pas permis de mettreenévidencedesous-groupesdepatientsàrisquede progressioncarcinologique.Enpratiqueclinique,ilparaît, néanmoins, prudentd’éliminer une atteinte métastatique avant de proposer une radiothérapie adjuvante, dont le bénéfice seraitalors nul.Encasde PSAindétectable, nos résultats ontsuggéréque lespatientslesplus àmêmede bénéficierd’uneradiothérapieadjuvanteétaientceuxayant unetumeurindifférenciée(Gleason>3+3)ouassociéeàun envahissementdesVS.
Les résultats suggérés par notre étude ont un faible niveaudepreuve,dufaitdesoncaractèrerétrospectif.De plus,nousn’avonsétudiéqu’unnombrelimitédevariables.
D’autresfacteursontétéassociésaurisquederécidivecar- cinologique.LetempsdedoublementduPSAaétérapporté commeundesfacteurspronostiqueslespluspuissantschez lespatientsayantunPSAnonnulaprèsPR[16].L’importance de l’extensionextracapsulaire,maintenant souventpréci- sée par l’analyse anatomopathologique, a elle-aussi été associée àlarécidive biologique [17]etpourraitêtreuti- lisée pour sélectionner les patients avant radiothérapie adjuvante.Unecomparaisonprospectivedelaradiothérapie
adjuvanteetdelaradiothérapiedifféréeenrattrapageest nécessairedanschaquesous-groupedepatientspourdéter- miner clairement leur place après PR en cas de cancer localementavancé.
Conclusions
EncasdecancerprostatiquedestadepT3N0,lesseulsfac- teursassociésaurisquederécidivebiologiqueaprèsPR,les seulsfacteursindépendantsderécidivebiologiqued’uncan- cer prostatiquepT3N0ontété lePSA postopératoireetle scoredeGleason. LorsquelePSApostopératoireest indé- tectable,unscoredeGleasonsupérieurouégalà3+4et/ou unenvahissementdesVSdiminuentdemanièresignificative laSSRbiologique.Laprésenced’undecesfacteurssemble doncjustifieruntraitementcomplémentaireparradiothé- rapieadjuvante.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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