CONTRAT DE LOCATION ENTRE D’UNE PART
Identification du bénéficiaire
A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette de la mutualité Nom et prénom du bénéficiaire
Date de naissance Adresse domicile Mutualité
Numéro d’identification de la Sécurité sociale (NISS)
Dénomination de la maison de repos ou de la maison de repos et de soins.
Numéro d’identification
Nom et prénom du représentant légal
ET D’AUTRE PART
Identification de l’entreprise Nom de l’entreprise
Adresse de l’entreprise
N° d’entreprise
Identification du dispensateur de soins A compléter par le dispensateur de soins Nom du dispensateur agréé
Numéro d’agrément auprès de l’INAMI
ART. 1: Le contrat de location
Le présent contrat concerne la location d’une aide à la mobilité aux bénéficiaires admis dans une maison de repos pour personnes âgées ou une maison de repos et de soins, comme stipulé dans la nomenclature des aides à la mobilité point IV.
Prestation Numéro de châssis Date de production Code d’identification du produit sur la liste Forfait mensuel de location
voiturette manuelle standard
voiturette manuelle modulaire
voiturette manuelle de maintien et de soins
La voiturette est équipée des adaptations suivantes (comprises dans le forfait de location) :
Adaptations (Marque/Type)
Libellé Numéro NPS Code d’identification du produit sur la liste
ART. 2: Délivrance, conditions et délai La délivrance de la voiturette a lieu:
- après remise de la prescription médicale au dispensateur pour une voiturette manuelle standard;
- après remise de la prescription médicale au dispensateur et après accord du médecin-conseil pour une voiturette manuelle modulaire ou une voiturette manuelle de maintien et de soins;
- endéans un délai de 30 jours calendrier pour une voiturette de dimension standard (largeur de siège de 38 cm à 48 cm inclus).
ART. 3: Obligations du dispensateur Le dispensateur s’engage à:
- louer une voiturette qui soit en ordre sur le plan technique et hygiénique au bénéficiaire. A cet effet, une description détaillée de l’état de la voiturette au moment de la délivrance est rédigée (voir modèle en annexe);
- adapter la voiturette lors de la délivrance, conformément à la prescription médicale et aux besoins individuels du bénéficiaire;
- fournir au bénéficiaire et à la maison de repos pour personnes âgées ou à la maison de repos et de soins, toutes les indications relatives à l'utilisation et à l'entretien du produit;
- effectuer un entretien de la voiturette au moins une fois par an;
- effectuer la réparation de la voiturette dans les 5 jours ouvrables après que le problème ait été signalé par écrit;
- fournir immédiatement une voiturette de remplacement adéquate en cas de problèmes techniques ne pouvant être résolus dans les 5 jours ouvrables.
Le dispensateur est responsable de la délivrance de tous les types de voiturettes (voiturette manuelle standard - voiturette manuelle modulaire – voiturette manuelle de maintien et de soins, tel que prévu dans la nomenclature point IV,6. Il doit trouver la solution la plus adéquate qui satisfait à tous les besoins fonctionnels du bénéficiaire. Cette obligation est également d’application lorsqu’une modification de la situation du bénéficiaire se produit, nécessitant l’utilisation d’un autre type de voiturette.
Si le dispensateur n’est pas en mesure de fournir la voiturette adaptée ou de garantir la continuité du service, il s’engage à en avertir le bénéficiaire et à désigner dans les 5 jours ouvrables un autre dispensateur qui s’engage à délivrer ou adapter la voiturette.
ART. 4: Obligations du bénéficiaire Le bénéficiaire s’engage à:
- faire un usage normal de la voiturette;
- veiller à la propreté de la voiturette;
- ne pas céder la voiturette;
- permettre l’entretien de la voiturette ;
- pour les adaptations, l’entretien ou les réparations, ne contacter que le dispensateur, propriétaire de la voiturette.
En cas de dommages à la voiturette, il doit prévenir par écrit le dispensateur.
ART. 5: Forfait mensuel de location
Le dispensateur s’engage à faire appel au système de tiers payant pour la perception du forfait de location.
L’organismes assureur paie le forfait de location, qui couvre la location mensuelle, au dispensateur. Le forfait de location couvre tous les frais liés à la délivrance, à l’entretien, à la réparation et au reconditionnement de la voiturette, ainsi que les adaptations requises et les frais de déplacement. Aucun supplément ne peut être porté en compte au bénéficiaire pour les coûts couverts par le forfait de location.
Description détaillée de l'état de la voiturette au moment de la délivrance
ART. 6: Responsabilité du dispensateur
Le dispensateur ne peut être tenu responsable par le bénéficiaire ou par des tiers des conséquences d’un usage fautif de la voiturette donnée en location.
ART. 7: Tribunaux compétents
Les litiges résultant de l’application de ce contrat de location sont soumis au tribunal du travail compétent.
ART. 8: Durée du contrat
Le contrat de location est conclu pour une durée indéterminée. Le contrat de location est considéré comme inexistant si le médecin-conseil refuse la demande pour la location d’une voiturette.
Le contrat est résilié de plein droit dans les cas suivants:
- en cas de décès du bénéficiaire;
- si le besoin d’utilisation de la voiturette cesse d’exister;
- si le dispensateur ne respecte pas ses obligations sur le plan fonctionnel, hygiénique et/ou technique;
- lorsque le bénéficiaire a besoin d’une autre voiturette ou d’une autre adaptation que celles prévues dans le système de location, il peut faire appel à la nomenclature « classique » (nomenclature des aides à la mobilité , parties I à III).
Si le bénéficiaire est admis dans un hôpital pour un séjour prolongé (un établissement de soins agréé pour soin aigus ou chroniques comme mentionné à l’article 34, 6° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) le contrat de location est résilié de plein droit à partir du premier jour du quatrième mois qui suit son admission.
Le bénéficiaire peut résilier le contrat de location à tout moment, au moyen d’une lettre recommandée au dispensateur, moyennant un préavis d’un mois qui prend cours le premier jour du mois qui suit le mois de la notification, excepté lorsqu’il résilie le contrat pour conclure un nouveau contrat avec un autre dispensateur. Dans ce cas, un préavis de trois mois devra être respecté, prenant cours le premier jour du mois qui suit le mois de la notification par recommandé.
Le dispensateur peut mettre un terme au contrat de location
- lorsque des dommages à la voiturette, résultant du comportement non responsable ou inadéquat du bénéficiaire, sont constatés. Sur base de ces constatations écrites, les frais relatifs aux dommages constatés sont à la charge du bénéficiaire;
- lorsque le bénéficiaire déménage vers une autre maison de repos pour personnes âgées ou maison de repos et de soins.
Si le bénéficiaire omet de prévenir le dispensateur de son déménagement, les frais de déplacement supplémentaires pour la récupération de la voiturette sont à sa charge.
La personne qui met fin au contrat doit en prévenir l’organisme assureur par écrit, endéans les 30 jours.
Un nouveau contrat doit être conclu entre le bénéficiaire et le dispensateur lorsque la voiturette louée est remplacée par une nouvelle voiturette. Par la signature de ce nouveau contrat, le bénéficiaire met fin à son contrat actuel.
Fait à ………., ……….
(date)
Le bénéficiaire, Le dispensateur de soins
(signature) (signature)
Le représentant légal (signature)
