Troisième colloque international francophone sur le traitement de la dépendance aux opioïdes les 18 et 19
octobre 2012
«Le centre de soins en addictologie “bus méthadone de Paris” comme passerelle d’accès aux soins et
aux droits pour les populations précaires T2 19 octobre
PLAN
Les bus de Médecins du Monde: premiers programmes méthadone bas seuil en France
2007 à 2011: la population rencontrée, les données étudiées
Les parcours de soins des usagers
2
RdR: histoire et principes
Outils et pratiques de RdR
Pratiques innovantes
Rôle et place du Pharmacien
Bibliographie Filmographie L’association
Gaïa
Film:
17’10
TDO ET RDR
Les structures type « bas seuil » sont ouvertes au plus grand nombre, elles visent une gestion du manque, la réduction des risques et l’accès aux soins.
La RDR développe une clinique spécifique grâce à un accueil inconditionnel, à partir d’un seuil adapté
d’exigences, et dans une intention de liens et d’accès aux soins.
TDO outil de RDR : appliquer les principes d’action à la prescription des TDO
Principes d’action de la RDR
La RDR se veut pragmatique, dans le non-jugement, pour aller « là où ils sont, là où ils en sont » et donc agir au plus près de la réalité des usages et des prises de risques.
L’approche communautaire et par territoires est recherchée : elle implique la population, les
professionnels, les élus, les personnes concernées, et elle contribue à une pacification, des interactions locales
problématiques.
La RDR tente de modifier les représentations réciproques, l’appréhension des usagers et des usages, la compréhension des dispositifs pour améliorer un accès aux soins, aux droits et aux dispositifs spécialisés et de droit commun.
Elle développe une clinique spécifique grâce à un accueil inconditionnel, à partir d’un seuil adapté d’exigences, et dans une intention de liens et d’accès aux soins.
LE BAS SEUIL
La politique de réduction des risques introduit la notion de bas seuil d’exigence envers l’usager définie par le degré d’accessibilité à l’institution (accueil
inconditionnel, sans rendez-vous, anonyme), la capacité d’adaptation des équipes et le type de contrat qui lie les usagers à un service.
La notion de seuil en définition : 3 axes
Accessibilité du service (type d’accueil, anonymat, horaires, lieu, gratuité)
Adaptabilité des équipes (aux demandes, aux populations, aux terrains…), et compétences utiles des intervenants
Type de contrat qui lie l’usager au service (quelles exigences ?)
BAS / MOYEN / HAUT
La notion de bas ou de haut seuil est un clivage qui repose sur des règles de fonctionnement assez
artificielles, qui masquent souvent une certaine
frilosité ou méconnaissance des pratiques des usagers, cette notion ne résiste pas à la connaissance du terrain et à la prise en considération des stratégies des usagers.
LE CSAPA BUS
Ouvert depuis 1998 avec un statut expérimental, le programme a obtenu en 2010 l’agrément de centre de soins, d’accompagnement et de prévention en
addictologie (CSAPA) et répond aux obligations d’un établissement médico social.
C’est un programme à seuil adapté ou dit « bas seuil »,
« haut seuil de tolérance » anonyme et gratuit, destiné majoritairement aux usagers de drogues dépendants aux opiacées.
Depuis 2006, le programme répond à d’autres addictions notamment cocaïne/crack/alcool
OBJECTIFS PRINCIPAUX
Contacter une population d’usagers ayant peu ou pas de contact avec les structures de prise en charge existantes ou étant en rupture de soins.
Améliorer l’accès au traitement de la dépendance aux opiacés et par là réduire les risques liés aux pratiques toxicomaniaques et
notamment à l’injection. L’objectif n’est ni l’abstinence ni la maintenance.
Améliorer l’accès aux filières de soins somatiques et psychiatriques et aux structures de prise en charge sociale existantes.
Améliorer l’état de santé des personnes.
Améliorer la qualité de vie des personnes
OBJECTIFS SECONDAIRES
Permettre aux usagers le désirant, d’entamer et de poursuivre un parcours de soins concernant leur addiction.
Permettre l’accès à du matériel de consommation stérile (matériel d’injection, pipes à crack…).
Proposer un dépistage des hépatites et du VIH.
Améliorer l’accès aux traitements de ces pathologies.
Depuis juin 2009, proposer un diagnostic de la fibrose hépatique par Fibroscan (élastographie)
LE FONCTIONNEMENT DU PROGRAMME
L’inclusion des usagers se fait au décours d’un entretien médico-social suivi d’un test urinaire
minute. Sans rendez vous du lundi au vendredi de 10 à 13h et de 14 à 19h au lieu fixe.
Une fois la décision d’inclusion prise, l’usager se voit remettre une carte avec photo et numéro d’inclusion permettant l’accès au bus et à la délivrance de
méthadone/ou Buprénorphine.
Le bus fonctionne 7 jours sur 7, toute l’année de 14h30 à 19h30 sur trois sites différents du nord est parisien.
En moyenne 100 passages par jour
L’EQUIPE
L’équipe est pluridisciplinaire et comprend 12,31 ETP :
psychiatre, 5 médecins généralistes formés au suivi et au traitement VIH et VHC, pharmacien coordinateur, infirmiers, animateurs de prévention, assistants
sociaux, accueillants et animateurs de prévention bénévoles, traductrices bénévoles.
Cette équipe travaille en étroite collaboration avec celle du CAARUD, certains salariés étant sur les deux établissements.
Les usagers 2007-2011
La population étudiée 2007-2011
Données recueillies tout au long de l’année, logiciel sphinx de 2007 à mi 2011 puis éO addiction
Données socio démographiques à l’entrée dans le
programme, médicales, pratiques et parcours de soins antérieurs
Données de sorties puis avec éO données de suivi, consultations médicales, sociales, éducatives
Quelques chiffres
File active
nouveaux inclus
Réinclus Orientés Perdus de vue
Exclus Venus 1 fois
Incarcérés
1998 341 341 10 114 94 4 10 10
1999 518 332 54 156 120 10 10 21
2000 619 363 88 211 120 3 24 31
2001 543 279 80 234 148 5 16 7
2002 500 244 85 132 115 4 8 30
2003 505 233 110 163 114 18 13 53
2004 513 236 118 145 131 5 23 22
2005 595 266 125 167 139 15 21 31
2006 484 199 68 144 88 4 12 20
2007 676 240 85 156 80 10 9 15
2008 739 268 62 158 54 13 11 2
2009 816 374 58 171 72 12 22 7
2010 778 294 69 170 106 4 44 17
2011 792 381 72 150 71 8 54 12
2007-2011 : 1930 personnes accueillies
Sex Ratio : 81%
d’hommes/19% femmes
Age moyen 36,6 ans (37 H/35F)
5,5% <=24 ans, 20%<=30ans
45% d’extra nationaux dont 11% d’Europe de l’Est
27% de logement précaire;
22% de SDF
40,5% sans ressources déclarées
19,49% revenus d’emploi
4,82% AAH
16,41% RSA
43% connaissent le
programme par leur propre réseau,
22,5% sont adressés par le secteur addictologique
9,5% sont adressés par des structures de RDR
22% de la file active déclarent n’avoir jamais été dépistées pour le VIH.
4,2% déclarent être
séropositives pour le VIH
28% déclarent être séropositifs pour le VHC
44% déclarent des antécédents psychiatriques
LES MIGRANTS 2007-2011
Produit principal à l’admission
Pratiques d’injection
Bilan des consommations et recherche d ’ une stabilisation
Rechercher avec l’usager une stabilisation de ses consommations si l’abstinence n’est pas envisageable pour le moment en insistant sur les mesures de réduction des risques : éducation aux risques liés à l’injection et notamment aux risques de contamination VIH et
VHC, de surcontamination et de recontamination VHC, éducation aux risques liés à la consommation d’alcool
L’objectif est d’accompagner les usagers dans la découverte de leurs priorités, respecter leur stratégie de gestion de leurs
consommations, accompagner des expériences de sevrage
ambulatoire, prises séquentielles ou irrégulières de TDO (un jour sur deux par exemple)
Pour le crack, nous proposons des mesures de réduction des risques, des sevrages et des soins par auriculothérapie
Prescription de seuil adapté
2007 2008 2009 2010 2011
Méthadone Bus/lieu fixe
624 719 726 722 611
Buprénorphine Bus/lieu fixe
15 20 40 38 82
Ordonnances En pharmacie
30 51 58 78 72
Traitement de substitution
Suivi des usagers 2007-2011
Sorties du programme
Une problématique : accès aux traitements psychiatriques, VIH et VHC
La difficulté est de mener à bien une prise en charge globale chez des personnes qui sont du fait de leur(s)
addiction(s) et de leur précarité extrêmement dispersées et sont dans l’impossibilité d’établir des
priorités. La peur des institutions , les difficultés relationnelles s’ajoutent et potentialisent les
précédents handicaps.
Accès aux soins VIH, VHC
2009 2010 2011
Suivi VIH Et Ttt
10 11 12
Ttt VHC 9 6 5
Fibroscan 75 65 86
LES TROD VIH VHC
Depuis le 1
erdécembre 2011
118 TROD VHC :
43% VHC positifs (hors Europe de l’est) 38 PCR réalisées : 66% PCR positive
96 TROD VIH :
3 dépistages positifs confirmés par second prélèvement 84 personnes ont réalisé les deux dépistages
LISTER LES FREINS A L’ACCES AUX TRAITEMENTS ET A LEUR OBSERVANCE
Situation administrative
Couverture maladie
Entourage, problématique de la désaffiliation sociale
Hébergement
Pathologie psychiatrique et refus de soins
Les poly consommations
Les pathologies psychiatriques
troubles psychiatriques déclarés : 14% dépression, 18%
anxiété, 10% tentative de suicide, 5% de psychose, 13%
d’antécédent d’hospitalisation en psychiatrie hors sevrage,
Difficultés à établir un diagnostic du fait des consommations associées et du mode de vie (violences, traumatismes divers) : mélange de dépression, d’état limite et de sociopathie.
Refus fréquent des soins et des traitements entraînant des ruptures de suivi.
25% des patients inscrits bénéficient d’un traitement psychotrope délivré dans le bus
Les traitements psychotropes
L’Hébergement : problème majeur
L’association dispose d’un budget nuitées d’hôtel qui permet chaque année d’héberger des personnes pour des séjours courts, 28 jours en moyenne
La majorité des usagers hébergés sont infectées par le VIH ou le VHC, en cours de bilan ou en traitement.
Hébergements relais obtenus : centre résidentiel, séjours longs en hôtel social, foyers, CHU, CHRS, post cures, ACT, Samu social et
malheureusement pour certains retour à la rue.
Cet hébergement est associé à une aide alimentaire et à des aides de
première nécessité lorsque l’usager ne peut prétendre à des ressources, les usagers étrangers le plus souvent.
CONCLUSION
Les usagers du bus méthadone se caractérisent par une précarité plus importante que celle des usagers des autres CSAPA d’île de France (données RECAP 2011).
Le bus méthadone est un dispositif dont la pertinence est démontrée puisqu’il réussit à atteindre sa population cible.
Cependant, y est également inclus un sous groupe
d’usagers mieux insérés socialement qui devraient pouvoir accéder aux CSAPA « classiques ».
Partant des objectifs recherchés par les usagers dans la prise de MSO, le programme les accompagne dans leur
parcours de soin, incluant réduction des risques infectieux, traitements somatiques, suivis psychiatriques, sevrages,
accompagnement social…
Une réflexion sur les modes d’admission dans le bus et les modalités d’accès aux autres CSAPA permettra de répondre toujours mieux aux besoins des usagers de drogues et
d’optimiser leur prise en charge.
