UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2009 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Dermatologie
Présentée et soutenue publiquement le 23 septembre 2009 A Créteil
Par Mme Caroline RAM-WOLFF Née le 8 juin 1981 à Paris
DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGIQUE DES ERYTHRODERMIES : ETUDE ANATOMO-CLINIQUE DE 47 CAS AVEC ANALYSE DE L’EXPRESSION DE
CD30, ß-CATENINE ET JUNB
PRESIDENT DE THESE :
MME LE PROFESSEUR MARTINE BAGOT DIRECTEUR DE THESE :
M LE DOCTEUR NICOLAS ORTONNE
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Remerciements
Je tiens à remercier le Professeur Martine Bagot d’avoir accepté de présider ce jury de thèse.
Je remercie vivement le docteur Nicolas Ortonne pour ses conseils, sa patience et sa disponibilité dans la direction de cette étude.
Merci au professeur Elie-Serge Zafrani et au professeur Béatrice Vergier d’avoir accepté de juger ce travail.
Merci à Nadine Martin pour son aide technique dans la réalisation des immunomarquages.
Enfin, merci à tous ceux qui m’ont apporté un soutien amical pendant la préparation de cette thèse.
Table des matières
Remerciements ... 2
Table des matières ... 3
Abréviations ... 4
Introduction ... 5
1. Aspects généraux ... 6
2. Difficulté à établir un diagnostic différentiel entre érythrodermie lymphomateuse et érythrodermie inflammatoire bénigne. ... 7
3. Objectifs de l’étude ... 9
Matériel et méthodes ... 10
1. Patients et biopsies ... 11
2. Histopathologie et immunohistochimie : technique et paramètres analysés ... 11
3. Analyse statistique ... 14
Résultats ... 15
1. Données générales ... 16
2. Comparaison entre érythrodermies lymphomateuses et érythrodermies inflammatoires bénignes ... 16
a. Résultats de l’analyse morphologique ... 16
b. Résultats de l’analyse immunohistochimique ... 17
1. Ratio CD8/CD3 ... 17
2. Résultats obtenus pour l’antigène CD30 ... 17
3. Résultats obtenus pour la β-caténine ... 18
4. Résultats obtenus pour JunB ... 18
3. Etude des sous-groupes d’érythrodermies inflammatoires bénignes ... 19
a. Psoriasis ... 19
b. Eczéma ... 19
c. Toxidermies ... 20
4. Comparaison entre le diagnostic histopathologique seul et le diagnostic final retenu après confrontation anatomo-clinique ... 20
Discussion ... 21
1. Contexte de l’étude ... 22
2. Discussion des résultats de l’analyse morphologique ... 23
3. Valeur de l’analyse histopathologique pour le diagnostic des érythrodermies : confrontation aux données antérieures ... 24
4. Discussion des résultats immunohistochimiques ... 24
Conclusion ... 27
Annexes ... 29
Figure 1. Aspect clinique d’une érythrodermie. ... 30
Figure 2. Aspects morphologiques observés sur des biopsies représentatives d’érythrodermies ... 31
Figure 3. Résultats immunohistochimiques representatifs pour l’étude de l’expression de CD30, JunB et β-caténine ... 33
Figure 4. Immunomarquage par JunB et β-caténine d’une lignée de cellules de Sézary. ... 35
Tableau 1. Caractéristiques histologiques des érythrodermies ... 36
Tableau 2. Résultats immunohistochimiques : tableau récapitulatif ... 37
Bibliographie ... 39
Résumé ... 46
Abréviations
AEC : aminoethylcarbazole CD : cluster de différenciation
CTCL : lymphome cutané à cellules T DAB : diaminobenzidine
HES : hématoxyline-éosine-safran
RT-PCR : reverse transcription-polymerase chain reaction VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
Introduction
1. Aspects généraux
Le diagnostic clinique d’érythrodermie est traditionnellement retenu devant toute éruption érythémateuse plus ou moins squameuse touchant au moins 90% de la surface corporelle (Figure 1). Il s’agit d’une affection potentiellement menaçante pour le pronostic vital, pouvant se compliquer de perturbation de la thermorégulation, déséquilibre hydro- électrolytique, infections et notamment sepsis ; l’érythrodermie justifie d’une prise en charge adaptée en milieu hospitalier.
L’érythrodermie reste une pathologie rare. Son incidence est estimée dans la plupart des études, souvent rétrospectives, à environ 1 à 2 /100 000 patients en Europe et aux Etats- Unis mais peut atteindre 35/100 000 dans d’autres pays comme l’Inde (1).
Les hommes semblent plus fréquemment touchés avec un sex-ratio de 2 :1 à 4 :1. L’âge moyen de survenue est de 55 ans, mais une érythrodermie peut se développer à tout âge de la vie (14).
Il est classique de distinguer cinq catégories étiologiques d’érythrodermies (1, 38, 6, 17, 12) :
- les érythrodermies résultant de dermatoses préexistantes: psoriasis, dermatite atopique, pityriasis rubra pilaire, dermite de contact, pseudo-lymphomes actiniques, ichtyose bulleuse, pemphigus foliacé, xérose sénile…
- les hémopathies à localisation cutanée, principalement syndrome de Sézary et mycosis fongoïde ; mais également les autres hémopathies : leucémies, la maladie de Hodgkin, lymphadénopathie angio-immunoblastique, myélodysplasies…
- les érythrodermies d’origine médicamenteuse.
- les érythrodermies de causes diverses : paranéoplasique, gale, dermatomyosite, sarcoïdose, lichen plan, lupus érythémateux, maladie de Hailey-Hailey, maladie du greffon contre l’hôte, primo-infection VIH, choc toxinique staphylococcique ou streptococcique…
- enfin, les érythrodermies idiopathiques pour lesquelles aucune cause sous-jacente n’est retrouvée.
Par ordre de fréquence, les érythrodermies résultant de l’exacerbation de dermatoses sous- jacentes représentent la cause principale d’érythrodermies (25-75% des cas) ; il s’agit
principalement de l’eczéma et du psoriasis. Viennent ensuite les érythrodermies idiopathiques (9 à 32%) puis les toxidermies (5 à 42%), les hémopathies représentées majoritairement par le syndrome de Sézary et le mycosis fongoïde (0 à 21%), et enfin les érythrodermies de causes diverses (1 à 10%).
Il est souvent difficile en pratique d’établir le diagnostic étiologique d’une érythrodermie, les aspects cliniques et histopathologiques étant très peu spécifiques. L’enjeu thérapeutique et pronostique prépondérant en pratique de routine consiste à différencier une érythrodermie de cause bénigne, inflammatoire, d’une érythrodermie due à un lymphome sous jacent, en particulier le syndrome de Sézary qui est un lymphome agressif nécessitant une prise en charge spécifique précoce (34, 46). Récemment, le concept de lymphome T érythrodermique a été redéfini dans la classification TNMB spécifique du mycosis fongoïde et des lymphomes T érythrodermiques (25). L’érythrodermie correspond au stade T4 de la classification et les manifestations hématologiques permettent de distinguer trois sortes de lymphomes T cutanés érythrodermiques : la forme B0 comporte moins de 5% de cellules atypiques dans le sang, qu’il y ait ou pas un clone T dominant en PCR, la forme B1 comporte entre 5% de cellules atypiques et moins de 1000/mm 3 qu’il y ait ou non un clone T dominant, et la forme B2 comporte un clone T dominant détecté dans le sang associé à, soit plus de 1000 cellules de Sézary/mm3, soit une perte d’expression d’un antigène de surface lymphocytaire (CD7 ou CD26) ou une élévation du rapport CD4/CD8 dans le sang supérieur à 10. Ainsi le mycosis fongoïde érythrodermique se classe dans le groupe B0, le syndrome de pré-Sézary décrit par Winkelmann (7) dans le groupe B1, et le lymphome de Sézary dans le groupe B2.
2. Difficulté à établir un diagnostic différentiel entre
érythrodermie lymphomateuse et érythrodermie inflammatoire bénigne.
On considère classiquement que l’aspect histopathologique des érythrodermies n’est pas spécifique. Cependant il existe très peu de séries dans la littérature détaillant les caractéristiques morphologiques histopathologiques des érythrodermies. La mise en évidence d’une population T monoclonale dans le sang circulant peut être d’une grande utilité pour le diagnostic de lymphome T cutané (CTCL), (8, 10, 11, 47, 48) mais n’est pas complètement spécifique (9). De nouveaux marqueurs moléculaires du syndrome de Sézary ont été décrits
cette dernière décennie. Parmi eux, certains ont été identifiés par analyse par cytométrie en flux de cellules T CD4+ circulantes comme la perte de l’expression de CD26, CD7 et CD49d (13, 35, 5, 32). D’autres ont été identifiés en biologie moléculaire sur des cellules T issues du sang circulant ou des échantillons de peau comme Twist, EphA4 et T-plastin (42, 40). Parmi tous ces marqueurs, CD158k/KIR3DL2 semble particulièrement et hautement spécifique des cellules T CD4+ malignes, permettant par sa détection de poser le diagnostic de syndrome de Sézary dans le sang circulant par technique de cytométrie en flux, et dans la peau par RT-PCR (2, 29, 27). D’autre part, parmi les marqueurs du syndrome de Sézary, seuls la ß-caténine et JunB ont été publiés sur la base d’analyses par examen immunohistochimique de biopsies incluses en paraffine (4, 19).
La ß-caténine est une protéine cytoplasmique ubiquitaire qui joue un rôle structurel dans le mécanisme d’adhésion intercellulaire homotypique. C’est également un acteur prépondérant de la voie de signalisation Wnt, impliquée dans le développement embryonnaire et la tumorigénèse (31, 23, 3, 28). Une étude récente a montré que la ß-caténine était exprimée dans les lymphomes T cutanés de haut grade de malignité (4). Dans cette étude, l’analyse immunohistochimique de biopsies cutanées retrouve l’expression de ß-caténine dans une majorité de cas de syndromes de Sézary (70%) et dans certains mycosis fongoïdes.
JunB appartient à la famille des protéines Jun, qui participent à la formation du facteur de transcription AP-1. Elles contribuent ainsi aux mécanismes de prolifération cellulaire et d’apoptose et donc d’oncogénèse (37). Des études récentes ont montré que JunB était exprimé dans les lymphomes T CD30 cutanés et systémiques, incluant la papulose lymphomatoïde et le lymphome T cutané primitif anaplasique à grandes cellules CD30+ (33). Par ailleurs, en immunohistochimie, l’expression de JunB a été mise en évidence dans 21 syndromes de Sézary sur un total de 23 (91%) et dans 5 mycosis fongoïdes sur 10 (50%) (19). Ces données suggèrent que l’expression de JunB pourrait aider au diagnostic différentiel histopathologique entre érythrodermie lymphomateuse ou érythrodermie inflammatoire bénigne.
L’antigène CD30 est un récepteur de la superfamillle du TNF. A l’état physiologique, il est essentiellement exprimé par les lymphocyte T et B activés. En situation pathologique, on le retrouve exprimé par les lymphocytes activés en particulier au cours de maladies infectieuses. De nombreux lymphomes expriment ce marqueur, notamment les lymphomes de Hodgkin, les lymphomes T anaplasiques systémiques, le lymphome B des séreuses, certaines
lymphoproliférations associées à l’EBV. Dans le sous-groupe des lymphomes cutanés, il s’agit des lymphoproliférations T cutanées CD30+ (papulose lymphomatoïde et lymphome anaplasique cutané CD30+) et de certains mycosis fongoïdes transformés (46). A notre connaissance, l’expression de CD30 dans le syndrome de Sézary n’a jamais été rapportée.
3. Objectifs de l’étude
L’objectif principal de notre travail était d’établir par une analyse rétrospective si, sur des biopsies cutanées incluses en paraffine, certains paramètres morphologiques histopathologiques, ainsi que l’expression des marqueurs immunohistochimiques JunB, ß- caténine et CD30, et le ratio CD8/CD3 épidermique permettaient de différencier une érythrodermie inflammatoire bénigne d’une érythrodermie d’origine lymphomateuse.
Dans un deuxième temps, nous avons recherché si certains paramètres histopathologiques morphologiques (en se basant sur les critères histologiques habituellement utilisés) permettaient, au sein du groupe des érythrodermies inflammatoires bénignes, d’établir un diagnostic étiologique spécifique.
Enfin, nous avons comparé les diagnostics obtenus par l’analyse morphologique seule avec ceux obtenus par la confrontation anatomo-clinique (diagnostic final).
Matériel et méthodes
1. Patients et biopsies
47 biopsies provenant de 45 patients adultes érythrodermiques cliniquement, suivis dans le service de dermatologie de l’hôpital Henri Mondor de Créteil (France) entre septembre 1996 et novembre 2007, ont été rétrospectivement analysées. La série était constituée de 28 hommes et 17 femmes dont l’âge moyen était de 70 ans (36 à 96 ans).
Le diagnostic étiologique final retenu pour chaque patient a été posé en confrontant l’aspect clinique, l’histopathologie (aspect morphologique et immunohistochimique) et les résultats biologiques incluant, selon les recommandations en vigueur (25, 34, 45) le résultat de la clonalité T (26) et la recherche de l’expression du transcrit de CD158k/KIR3DL2, montré comme étant un marqueur du syndrome de Sézary dans le sang circulant (29) et dans la peau (27). Ainsi, 18 lymphomes T cutanés (dont 14 syndromes de Sézary, 3 mycosis fongoïdes érythrodermiques et 1 lymphome cutané secondaire) ont été inclus dans cette étude. Vingt-sept patients présentaient une érythrodermie inflammatoire bénigne : 5 toxidermies, 9 psoriasis, 5 eczémas et 10 érythrodermies d’autres causes (incluant 1 pytiriasis rubra pilaire, 1 syndrome myélodysplasique, 1 dermatomyosite, 1 dermite irritative et 6 érythrodermies idiopathiques).
2. Histopathologie et immunohistochimie : technique et paramètres analysés
Des coupes de 3 µm d’épaisseur fixées au formol issues de biopsies incluses en paraffine et colorées par hématoxyline-éosine-safran (HES) ont été étudiées. Elles provenaient des archives du service d’anatomie et cytologie pathologiques de l’hôpital Henri-Mondor, Créteil, France.
L’analyse immunohistochimique a été réalisée en utilisant des anticorps monoclonaux anti-CD3, anti-CD8, anti-CD30 (Dako, SA) et anti-JunB (C-11, Santa-Cruz biotechnology, dilution 1:50). Grâce à l’appareil d’immunomarquage Nexes (Ventana, Tucson AZ), nous avons réalisé un marquage par une méthode standard avidine-biotine- peroxydase puis une révélation par la diaminobenzidine (DAB). L’immunomarquage anti- -caténine (CAT5H10, Zymed laboratories, dilution 1:100) a été réalisé manuellement.
Brièvement, une étape de déparaffinage des lames a été effectuée dans du xylène pendant 30 minutes puis une réhydratation dans de l’éthanol. Un prétraitement a ensuite été effectué dans du citrate chauffé à 98°C afin de réaliser un « démasquage » des épitopes antigéniques. Puis une étape d’inhibition des peroxydases endogènes a été effectuée avec du peroxyde d’hydrogène à 3%. Les lames ont ensuite été incubées pendant 10 minutes avec du sérum de cheval bloquant afin de supprimer les bruits de fond (blocage protéique, Vector laboratories, Vectastain universal, ABC KIT). Après une série de lavages, les lames ont été incubées avec l’anticorps primaire monoclonal de souris, à température ambiante, en chambre humide pendant 2 heures, puis avec l’anticorps secondaire biotinylé universel. Enfin, le complexe avidine-biotine couplé à la peroxydase est ajouté. Enfin, une révélation par l’aminoethylcarbazole (AEC) est réalisée, suivie d’une contre-coloration dans l’hématoxyline. L’immunomarquage des kératinocytes a été utilisé comme témoin interne positif, d’une part pour ß-caténine qui donne un marquage membranaire (4) et d’autre part pour JunB avec un marquage nucléaire (19). Nous avons considéré le marquage lymphocytaire JunB positif lorsque le marquage était au moins aussi fort que dans les kératinocytes suprabasals de la biopsie. Par ailleurs, pour contrôles positifs, nous avons effectué un immunomarquage JunB dans une série de lymphomes CD30+, issus des archives du service d’anatomie et cytologie pathologiques de l’hôpital Henri-Mondor, Créteil, France. En accord avec les résultats obtenus par Rassidakis et al, nous nous attendions à ce que ceux-ci soient positifs pour l’immunomarquage JunB (33).
Dans chaque cas, une relecture des lames (morphologie et immunohistochimie) a été effectuée non indépendamment par deux dermatopathologistes (Nicolas Ortonne et moi- même) sans aucune donnée clinique étiologique.
Un diagnostic étiologique basé sur la simple analyse morphologique a été rendu. Dans chaque cas, un ensemble de critères ont été recherchés spécifiquement, déterminés en accord avec de précédentes études centrées sur la description histopathologique des CTCL ou des érythrodermies. La présence ou l’absence de chacun de ces critères morphologiques a été notifiée (22, 41, 49, 14, 18).
Les paramètres morphologiques analysés ont été les suivants :
1- L’aspect de la couche cornée : normale, orthokératosique ou parakératosique 2- L’aspect de la couche granuleuse : normale ou épaissie
3- La présence d’anomalies épidermiques : hyperplasie psoriasiforme (définie comme un allongement des crêtes épidermiques de taille égale), hyperplasie épidermique irrégulière, épiderme atrophique, amincissement du toit des papilles dermiques, spongiose (avec différents niveaux d’atteinte : espaces intercellulaires visibles, prévésicules ou vésicules), nombre de kératinocytes nécrotiques par millimètre, nombre de mitoses par millimètre.
4- L’aspect de la jonction dermo-épidermique : normale, dermite d’interface focale, dermite d’interface continue, présence de mélanophages.
5- Les caractéristiques de l’exocytose : présence ou absence d’exocytose lymphocytaire, de polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles.
En cas d’exocytose lymphocytaire, la quantité et la qualité de celle-ci ont été analysés : épidermotropisme de lymphocytes isolés, lymphocytes localisés sur la membrane basale, épidermotropisme pagétoïde, ou microabcès de Pautrier.
En cas d’exocytose de polynucléaires neutrophiles, nous avons précisé s’il s’agissait de cellules isolées ou de pustules cornées ou sous-cornées.
6- Les lymphocytes atypiques : lymphocytes avec noyau augmenté de volume, pouvant correspondre à des cellules activées, lymphocytes avec gros noyaux à circonvolutions (aspect de cellules de Sézary) ou grands lymphocytes avec noyaux irréguliers hyperchromatiques ou nucléolés.
7- L’infiltrat dermique : sa localisation (superficiel, superficiel et profond, profond, ou hypodermique), son architecture (en bande, périvasculaire ou diffus), sa densité (minime, c’est à dire des cellules éparpillées, modérément dense ou dense c’est à dire des amas de cellules cohésives) et sa composition (lymphocytes, polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles).
8- Les modifications dermiques : vascularite, fibrose du derme papillaire, œdème du derme papillaire, télangiectasies, angiogénèse (reflétée par l’augmentation du nombre de capillaires dans le derme papillaire).
Les paramètres immunohistochimiques étudiés ont été les suivants :
- le ratio CD8/CD3 épidermique a été évalué dans chaque cas. Une analyse semi- quantitative a été effectuée, dans laquelle nous avons classé ces ratios en trois groupes : le groupe 1 (0-10%), 2 (>10%-50%) et 3 (>50%-100%).
- la présence de lymphocytes positifs pour les immunomarquages CD30, ß-caténine et JunB a également été notifiée. Dans chaque cas, la densité de l’immunomarquage a été précisée (faible si inférieure à 10%, intermédiaire entre 10 et 50% et forte si supérieure à 50%).
3. Analyse statistique
Notre analyse statistique a utilisé les tests de Chi-2 et U de Mann-Whitney, à l’aide du logiciel Statview (Abacus Concept). Pour chaque comparaison de paramètre, les différences observées ont été considérées significatives pour une valeur de p inférieure à 0.05.
Chacun des paramètres morphologique et immunohistochimique a fait l’objet d’une analyse comparative entre les groupes des érythrodermies lymphomateuses et des érythrodermies inflammatoires bénignes (objectif principal). Concernant les entités particulières au sein des érythrodermies inflammatoires (psoriasis, eczéma et toxidermies), l’analyse statistique a porté sur les critères morphologiques habituellement considérés comme utiles pour le diagnostic (objectif secondaire).
Résultats
1. Données générales
Le tableau 1 et la figure 2 récapitulent les résultats obtenus par l’analyse morphologique.
Plusieurs critères histologiques morphologiques ont été fréquemment retrouvés dans les érythrodermies (c’est à dire dans plus de 50% des cas), indépendamment du diagnostic étiologique final. Il s’agissait de la présence d’un infiltrat dermique lymphocytaire superficiel (retrouvé dans 47 cas sur 47, soit 100% des cas), de la présence de télangiectasies (32 cas sur 47, soit 68% des cas) et d’une angiogénèse (25 cas sur 47, soit 53% des cas). L’anomalie épidermique la plus fréquemment retrouvée dans les érythrodermies toutes causes confondues était la parakératose (24 cas sur 47 soit 51% des cas).
L’infiltrat dermique lymphocytaire, présent dans tous les cas, n’était jamais dermique profond ni hypodermique, ne contenait jamais de polynucléaires éosinophiles et avait fréquemment une disposition en bande (53% des cas) ou périvasculaire (47% des cas).
2. Comparaison entre érythrodermies lymphomateuses et érythrodermies inflammatoires bénignes
a. Résultats de l’analyse morphologique
La présence de microabcès de Pautrier (44% des cas de lymphomes T cutanés, p=0.004), de lymphocytes atypiques (66%, p=0.014) et la présence d’un infiltrat lymphocytaire dermique dense (28%, p=0.011) et modérément dense (67%, p=0.036) étaient significativement associés au diagnostic de lymphome T cutané (Tableau 1). De façon plus spécifique, les microabcès de Pautrier (Figure 2C), la présence de lymphocytes atypiques avec circonvolutions nucléaires ressemblant à des cellules de Sézary (Figure 2E) et la présence d’un infiltrat dermique lymphocytaire dense n’ont été retrouvés que dans des lymphomes T cutanés. De même, dans un seul cas de lymphome T cutané, on retrouvait des lymphocytes alignés le long de la membrane basale, alors que ce paramètre n’était jamais retrouvé dans les biopsies d’érythrodermies inflammatoires bénignes. La présence d’une fibrose du derme papillaire et l’épidermotropisme de lymphocytes
classiquement observés dans les lymphomes T cutanés n’étaient pas associés au diagnostic d’érythrodermie lymphomateuse. Dans certains cas l’aspect morphologique de lymphomes T cutanés pouvait être totalement aspécifique : infiltrat périvasculaire lymphocytaire aspécifique, absence de lymphocyte atypique, modifications épidermiques aspécifiques (Figure 2A). Enfin nous avons observé quelques cas de lymphomes avec exocytose de polynucléaires neutrophiles (3 cas sur 18, soit 17% des cas).
Parmi l’ensemble des critères morphologiques analysés, seuls la présence d’un épidermotropisme de lymphocytes isolés (p=0.006), un infiltrat dermique lymphocytaire de faible densité (p<0.0001) et la présence de télangiectasies (p=0.015) étaient significativement associés au diagnostic d’érythrodermie inflammatoire bénigne (Tableau 1).
b. Résultats de l’analyse immunohistochimique
Les résultats de l’analyse immunohistochimique sont rapportés dans le tableau 2 et la figure 3. La densité des immunomarquages avec CD30, β-caténine et JunB était inférieure à 10% dans tous les cas.
1. Ratio CD8/CD3
Un ratio épidermique CD8/CD3 inférieur à 10% était plus fréquemment observé dans les lymphomes T cutanés de façon significative (56% versus 21% dans les érythrodermies inflammatoires, soit p=0.032). Un ratio CD8/CD3 épidermique entre 10 et 50% était plus fréquemment observé dans les érythrodermies inflammatoires bénignes mais de façon non significative (59% versus 22%, p=0.086). Un ratio CD8/CD3 supérieur à 50% n’était pas significatif.
2. Résultats obtenus pour l’antigène CD30
L’expression de CD30 n’était pas discriminante pour le diagnostic d’érythrodermie lymphomateuse ou d’érythrodermie inflammatoire bénigne mais était significativement plus fréquente dans les lymphomes (p=0.009). En effet, des lymphocytes positifs pour
l’immunomarquage CD30 étaient observés dans une partie des lymphomes T cutanés (14 sur 18, soit 78% des cas), (Figure 3A), comme dans une partie des érythrodermies inflammatoires bénignes (11 cas sur 29, soit 38%), (Figure 3B). De façon intéressante, les lymphocytes CD30+ observés dans les lymphomes T cutanés avaient souvent une morphologie atypique, suggérant que les cellules malignes de Sézary pourraient exprimer cet antigène CD30 (Figure 3A).
3. Résultats obtenus pour la β-caténine
L’expression lymphocytaire de la β-caténine était rare et non discriminante entre les lymphomes T cutanés (5 cas sur 18, soit 28% des cas) et les érythrodermies inflammatoires bénignes (9 cas sur 29, soit 31% des cas), avec p>0.99. En réalisant un double immunomarquage avec CD3 (marquage rouge par AEC), nous avons confirmé que les cellules positives pour la β-caténine (marquage brun par DAB) dans l’infiltrat dermique étaient bien des lymphocytes T (Figure 3E). Dans la majorité des érythrodermies, l’immunomarquage par β-caténine restait donc négatif (Figure 3F). De façon intéressante, un seul cas retrouvait un marquage lymphocytaire pour la β-caténine en amas et il s’agissait d’un cas de lymphome T cutané.
4. Résultats obtenus pour JunB
L’expression de JunB était spécifique du diagnostic de lymphome T cutané mais avec une très faible sensibilité dans notre série (p=0.049). Sur les 18 lymphomes T cutanés analysés, 3 ont montré une expression nucléaire de JunB par certains lymphocytes atypiques (soit 17% des lymphomes T cutanés érythrodermiques). De façon surprenante, l’expression de JunB était hétérogène parmi les lymphocytes atypiques d’une même biopsie et parfois même au sein d’un même microabcès de Pautrier (Figure 3C).
L’expression de JunB n’était donc jamais observée dans les érythrodermies inflammatoires bénignes (Figure 3D).
3. Etude des sous-groupes d’érythrodermies inflammatoires bénignes
a. Psoriasis
Le psoriasis est classiquement caractérisé par une hyperplasie épidermique psoriasiforme, une exocytose de polynucléaires neutrophiles, éventuellement sous la forme de micro-abcès, un œdème du derme papillaire et un amincissement du toit des papilles dermiques. L’amincissement du toit des papilles dermiques était inconstamment retrouvé mais n’était observé que dans des érythrodermies psoriasiques (2 cas sur 9, soit 22% des cas, avec p=0.0384). L’exocytose de polynucléaires neutrophiles était significativement associée avec le diagnostic de psoriasis (78% contre 18% des autre érythrodermies, soit p=0.006), que ce soit sous forme de cellules isolées ou de pustules sous-cornées (67% versus 13% des autres érythrodermies, soit p=0.003) (Figure 2D). Un œdème du derme papillaire était significativement associé au diagnostic de psoriasis (p=0.044). L’hyperplasie psoriasiforme, classiquement observée pour le diagnostic histopathologique de psoriasis était fréquemment retrouvée mais n’était pas significativement associée au diagnostic d’érythrodermie psoriasique dans notre étude (p=0.219). De même, le nombre de mitoses dans l’épiderme n’était pas significativement augmenté par rapport aux autres sous-groupes d’érythrodermies (respectivement 1.80 mitoses par millimètre contre 1.14, soit p=0.059).
b. Eczéma
L’eczéma est classiquement caractérisé par une spongiose, une exocytose lymphocytaire, une parakératose, une hyperplasie épidermique irrégulière et un œdème papillaire. La présence d’une spongiose marquée et confluente (sous forme de pré- vésicules épidermiques) était significativement associée avec le diagnostic d’eczéma érythrodermique (60% versus 5% des autres érythrodermies, soit p=0.002) (Figure 2F).
Nous n’avons pas observé de cas avec de vraies vésicules dans notre étude. La parakératose, l’œdème du derme papillaire, l’hyperplasie épidermique irrégulière et l’épidermotropisme de lymphocytes isolés étaient fréquemment observés dans les eczémas érythrodermiques mais ne lui étaient pas significativement associés (respectivement
p=0.365, p=0.714, p>0.9, p=0,888). La présence d’un épidermotropisme pagétoïde était pathognomonique du diagnostic d’érythrodermie eczémateuse (2 cas sur 5, soit 40% des cas).
c. Toxidermies
De façon inattendue, le nombre de kératinocytes nécrotiques n’était pas significativement augmenté dans les toxidermies érythrodermiques par rapport aux érythrodermies d’autres causes (0.07 corps apoptotiques par millimètre dans les toxidermies contre 0.26 dans les autres causes, soit p=0.71) (tableau 1). L’aspect morphologique des toxidermies érythrodermiques était toujours aspécifique (Figure 2B);
on n’observait pas significativement plus de dermatose d’interface (p>0.99) ni de nécrose kératinocytaire (p=0.719), qui sont classiquement en faveur du diagnostic en dehors du contexte d’érythrodermie. Une hyperplasie épidermique irrégulière était plus fréquemment observée que dans les érythrodermies d’autres causes mais de façon non significative (4 cas sur 5 soit 80% des cas, soit p=0.094).
4. Comparaison entre le diagnostic histopathologique seul et le diagnostic final retenu après confrontation anatomo-clinique
La concordance entre le diagnostic retenu par l’examen histopathologique seul et celui posé après confrontation anatomo-bio-clinique était de 31%. Dans 27% des cas, l’aspect histopathologique seul était considéré totalement aspécifique. Enfin, dans les cas restant, le diagnostic était suspecté mais non affirmé (20 cas sur 47, soit 42% des cas). Deux patients avec une érythrodermie inflammatoire bénigne avaient une image histologique faisant évoquer un lymphome T cutané du fait d’un épidermotropisme suspect. De plus des images de dermatoses chroniques, en particulier de toxidermies, étaient assez souvent retrouvées dans les syndromes de Sézary (4 cas sur 18, soit 22% des cas).
Discussion
1. Contexte de l’étude
Un des challenges principaux pour un dermatopathologiste lors de la lecture de cas d’érythrodermies est de faire la distinction entre une érythrodermie de cause maligne (principalement représentée par le lymphome T cutané ; syndrome de Sézary et mycosis fongoïde érythrodermique) et une érythrodermie inflammatoire bénigne (psoriasis, eczéma, toxidermie…). La démarche thérapeutique qui en découlera peut en effet retentir sur le pronostic vital. Des études précédentes ont déjà soulevé le problème des difficultés rencontrées pour faire le diagnostic étiologique d’une érythrodermie sur biopsie incluse en paraffine (49, 43, 41, 18).
Dans les dix précédentes années, de nouveaux marqueurs phénotypiques et moléculaires des cellules malignes de Sézary ont été publiés, incluant la perte d’expression de CD26 et CD7, ainsi que l’expression de Twist, EphA4, T-plastin et CD158k/KIR3DL2. Ce dernier permet un diagnostic étiologique dans des biopsies cutanées par RT-PCR quantitative (2, 29, 27). Cependant, CD158k/KIR3DL2 est un marqueur difficile à utiliser comme outil diagnostique en pratique de routine car il se détecte au mieux par technique de RT-PCR, nécessitant l’analyse d’un fragment de peau congelée (27). Cet obstacle technique amène à se poser la question de mettre en évidence des marqueurs utilisables en immunohistochimie sur fragments de peau incluse en paraffine. Parmi les nouveaux marqueurs de cellules de Sézary, seuls la β-caténine et JunB ont été publiés sur la base d’analyses en immunohistochimie sur des biopsies de peau incluses en paraffine (4, 19). A l’heure actuelle cependant il n’y a pas eu d’étude complémentaire ayant évalué la spécificité et la sensibilité de ces marqueurs en situation d’érythrodermie. Une étude de Sigurdsson et al (39) mérite citation dans ce contexte : il s’agit d’une étude immunohistochimique réalisée sur coupes de peau congelées d’une série d’érythrodermies. Le rapport IL4/IFN-γ dans l’infiltrat dermique était significativement plus élevé dans les érythrodermies lymphomateuses (profil cytokinique Th2) et le rapport IFN-γ/IL4 était significativement plus élevé dans les érythrodermies inflammatoires bénignes (profil cytokinique Th1). Ce résultat s’intègre dans un concept plus large, dans lequel on considère que les lymphomes T cutanés épidermotropes de mycosis fongoïdes et du syndrome de Sézary, sont associés à une prolifération de lymphocytes T auxiliaires transformés de phénotype Th2.
2. Discussion des résultats de l’analyse morphologique
Dans de précédentes études morphologiques, Zip et al. (49) et Sentis et al. (36) rapportent que la présence de microabcès de Pautrier signe le diagnostic d’érythrodermie due à un lymphome T cutané. Notre étude vient confirmer cette observation mais ce critère pathognomonique est souvent absent (présent dans 44% des CTCL de notre série).
Par ailleurs dans notre étude, nous mettons en évidence que la présence dans le derme de lymphocytes atypiques avec circonvolutions nucléaires, ainsi que la présence d’un infiltrat inflammatoire dermique de forte densité sont aussi des critères pathognomoniques du diagnostic d’érythrodermie lymphomateuse. Nous remarquons aussi que ces critères sont cependant souvent absents, rendant difficile la caractérisation histopathologique des érythrodermies inflammatoires versus érythrodermies lymphomateuses. De façon intéressante, dans un de nos cas de lymphome T cutané érythrodermique nous avons observé des lymphocytes agencés en file indienne le long de la membrane basale épidermique, comme le rapportait Kohler et al dans une précédente étude et dans laquelle cette caractéristique était cependant plus fréquente dans les formes limitées de mycosis fongoïde (18). Enfin nous observons quelques cas de lymphomes avec exocytose de polynucléaires neutrophiles (3 cas sur 18, soit 17% des cas). Outres des phénomènes de surinfection, cela pourrait s’expliquer par la production d’IL-8 par les cellules tumorales, un phénomène déjà mentionné dans la littérature (30).
Outre ces critères morphologiques ressortant significativement pour le diagnostic de lymphome T cutané érythrodermique versus érythrodermie inflammatoire bénigne, notre étude met en évidence pour la première fois quelques critères histopathologiques permettant d’orienter le diagnostic étiologique dans les sous-groupes d’érythrodermies inflammatoires bénignes. Ces résultats restent néanmoins à confirmer, car les sous- groupes que nous avons analysés ne comportent que de très faibles effectifs. Parmi eux, la présence d’un amincissement du toit des papilles dermiques est pathognomonique du diagnostic de psoriasis et la présence d’une exocytose de polynucléaires neutrophiles ou d’un œdème du derme papillaire sont significativement associés à cette pathologie. La mise en évidence d’un épidermotropisme pagétoïde semble pathognomonique du diagnostic d’eczéma érythrodermique et la présence d’une spongiose marquée est
significativement associée à ce diagnostic. Nous n’avons pas mis en évidence de critère pathognomonique ou significativement associé au diagnostic de toxidermie érythrodermique.
3. Valeur de l’analyse histopathologique pour le diagnostic des érythrodermies : confrontation aux données antérieures
Nos résultats indiquent que la cause sous-jacente de l’érythrodermie par l’examen histopathologique seule peut être affirmée de façon certaine (31% des cas) ou de façon probable (42% des cas) dans 73% des cas et ce d’autant plus que les aspects histopathologiques observés sont proches de ceux classiquement observés dans la pathologie étiologique. Ces chiffres sont en accord avec des études morphologiques précédentes (tableau 3), confirmant que la biopsie reste une aide diagnostique importante dans les érythrodermies. Comme l’avait observé Walsh et al. dans une précédente étude (43), l’identification des lymphomes T cutanés, du psoriasis ou de l’eczéma comme causes sous-jacentes aux érythrodermies était plus facile que pour les toxidermies ou les autres causes. Dans notre étude, c’est le diagnostic de lymphome T cutané qui est le plus souvent confirmé par le seul examen histopathologique (61% de diagnostic certain dans ce groupe). Dans le tableau 3, nous avons rapporté les principaux résultats de notre étude que nous avons comparé aux données morphologiques antérieurement rapportées dans la littérature. On remarque que les pourcentages de cas rapportés avec exocytose de polynucléaires neutrophiles dans le psoriasis et avec spongiose dans les eczémas sont semblables à ceux rapportés dans notre étude.
4. Discussion des résultats immunohistochimiques
Dans leur série, Bellei et al avaient trouvé l’expression de β-caténine dans 31% des cas de mycosis fongoïde et 70% des cas de syndrome de Sézary. Dans cette même étude, aucune des dermatoses inflammatoires utilisées comme cas contrôle n’exprimait le β- caténine (4). Dans notre étude, l’expression de β-caténine ne permettait pas de distinguer une érythrodermie par lymphome T cutané (positivité dans 5 cas sur 18, soit 28% des cas) d’une érythrodermie inflammatoire bénigne (positivité dans 9 cas sur 29, soit 31% des cas).La β-caténine était exprimée par les lymphocytes T, comme nous l’avons confirmé par double immunomarquage de cas représentatifs. De même, dans notre étude,
l’expression de CD30 n’était pas discriminante entre le diagnostic de lymphome T cutané et celui d’érythrodermie inflammatoire bénigne, et cela bien que nous ayons significativement plus de cas avec lymphocytes CD30+ dans les érythrodermies lymphomateuses (p=0.009). L’expression de CD30 dans des infiltrats lymphocytaires réactionnels a déjà été rapportée ; une étude récente met en évidence que ces cellules CD30+ présentes dans les infiltrats réactionnels peuvent être de grande taille, simulant des lymphocytes atypiques de lymphomes T cutanés (45). Ces observations suggèrent que l’expression du CD30 est d’intérêt limité pour poser le diagnostic de lymphome T cutané.
Selon Bellei et al, la dérégulation de la β-caténine semble être liée à l’expression de CD30 (4). Dans notre étude, tous les lymphomes T cutanés positifs pour β-caténine étaient également positifs pour l’immunomarquage anti-CD30. L’expression de CD30 peut être induite dans les lymphocytes T et B normaux par des agents mitogènes et des virus, suggérant que CD30 est un antigène de différenciation dont l’expression est associée à une activation des cellules lymphoïdes. La positivité de la β-caténine dans un sous-groupe minoritaire d’érythrodermies pourrait correspondre à la présence de lymphocytes T activés, ces derniers pouvant être présents dans des érythrodermies inflammatoires comme lymphomateuses. Les cellules de Sézary sont en effet des lymphocytes T-helpers néoplasiques activés (4). De façon intéressante, nous avons remarqué que la présence de lymphocytes CD30+ atypiques est un critère inconstant mais fréquemment associé avec le diagnostic d’érythrodermie lymphomateuse.
Par ailleurs, dans notre étude, l’expression de JunB était spécifique des lymphomes T cutanés érythrodermiques mais avec une très faible sensibilité (17% des lymphomes T cutanés) et surtout une forte hétérogénéité d’expression parmi les lymphocytes atypiques.
Ces résultats contrastent avec une étude précédente dans laquelle l’expression de JunB était présente dans 91% des syndromes de Sézary et 50% des mycosis fongoïdes (19). De façon intéressante, sur 2 des 3 cas JunB-positif, l’immunomarquage anti-CD30 était également positif. Ce résultat suggère que les expressions de JunB et CD30 sont liées dans les lymphomes T cutanés érythrodermiques. Il est intéressant de mentionner qu’un lien entre l’expression de CD30 et celle de JunB a déjà été mis en évidence dans un contexte de lymphome, puisque dans les cellules de Reed-Sternberg du lymphome de Hodgkin, il a été établi que l’expression de CD30 est induite par JunB via une interaction avec le promoteur du gène de CD30 (33, 44).
Il est difficile d’expliquer la discordance de nos résultats immunohistochimiques avec ceux obtenus par les études antérieures (19). Une telle discordance de résultats entre différentes équipes travaillant sur la thématique des lymphomes T cutanés peut être mentionnée. La délétion de NAV-3 semblait en effet récurrente dans les lymphomes T cutanés (16). La spécificité de cette délétion n’a pas été confirmée dans une étude ultérieure (21), mise alors en rapport avec des remaniements génomiques complexes, faisant intervenir ce gène de façon aléatoire et finalement très inconstante. Il pourrait en être de même avec JunB. La sensibilité de notre marquage pourrait également être discutée, mais dans tous les cas analysés, nous avons observé une positivité des kératinocytes, constituant un contrôle interne. De façon intéressante nous avons réalisé un immunomarquage anti-β-caténine et anti-JunB de cellules de la lignée Pno, une lignée de cellules de Sézary (29). Ce marquage était négatif dans les deux cas (Figure 4), en accord avec l’absence de surexpression des transcrits de JunB dans la lignée Pno, mise en évidence dans l’article de Mao X et al (REF). Bien qu’il s’agisse d’une lignée, cela suggère que ces marquages ne sont peut-être pas constants dans les cellules de Sézary, comme l’avaient déjà rapporté Nikolova et al (24).
Conclusion
Pour conclure, la caractérisation morphologique des érythrodermies sur biopsies cutanées est difficile, un diagnostic certain ne pouvant être rendu que dans une proportion limitée de cas, un tiers dans notre étude.
Peu de caractéristiques morphologiques permettent de distinguer une érythrodermie lymphomateuse d’une érythrodermie inflammatoire bénigne. Parmi celles-ci, les microabcès de Pautrier, les lymphocytes atypiques avec circonvolutions nucléaires et un infiltrat lymphocytaire dermique dense sont spécifiques du diagnostic de lymphome T cutané érythrodermique. La présence d’un épidermotropisme de lymphocytes isolés, de télangiectasies et d’un infiltrat lymphocytaire de faible densité sont significativement associés au diagnostic d’érythrodermie inflammatoire bénigne. Du point de vue immunohistochimique, un rapport CD8/CD3 épidermique inférieur à 10% et la présence de lymphocytes CD30+ dans l’infiltrat lymphocytaire dermique sont significativement plus fréquemment observés dans les lymphomes T cutanés érythrodermiques que dans les érythrodermies inflammatoire bénignes.
Parmi les nouveaux marqueurs de lymphomes T cutanés, JunB n’est pas un marqueur très sensible mais il est spécifique des lymphomes T cutanés, alors que dans cette étude, l’expression de la β-caténine est rare et n’a pas permis de différencier les lymphomes T cutanés érythrodermiques des érythrodermies inflammatoires bénignes.
Au sein du groupe des érythrodermies inflammatoires bénignes, certaines caractéristiques morphologiques permettent d’orienter le diagnostic étiologique. Ainsi, l’amincissement du toit des papilles dermique, l’exocytose de polynucléaires neutrophiles, et la présence d’un œdème du derme papillaire sont significativement associés au diagnostic de psoriasis, et la présence d’une spongiose marquée est significativement associée au diagnostic d’eczéma.
Dans la continuité de notre étude, il serait intéressant de rechercher de nouveaux marqueurs spécifiques utilisables sur des coupes de peau incluses en paraffine afin d’améliorer le diagnostic étiologique des érythrodermies en pratique de routine.
Annexes
Figure 1. Aspect clinique d’une érythrodermie.
Figure 2. Aspects morphologiques observés sur des biopsies représentatives d’érythrodermies lymphomateuses et d’érythrodermies inflammatoires bénignes.
Légende :
A, C et E sont des images de lymphomes T cutanés, alors que B, D et F sont des images d’érythrodermies inflammatoires.
A. Sur cette biopsie de syndrome de Sézary, on observe un infiltrat périvasculaire lymphocytaire aspécifique, sans lymphocyte atypique, un épiderme sus-jacent hyperplasique, parakératosique et discrètement spongiotique.
B. Sur cette biopsie de toxidermie érythrodermique, on observe un infiltrat lymphocytaire périvasculaire similaire à celui observé en A. Il n’y a pas de dermatose d’interface ni de nécrose kératinocytaire, qui sont dans un contexte non érythrodermique très en faveur du diagnostic de toxidermie.
C. Sur cette biopsie de syndrome de Sézary, on observe un infiltrat dermique très discret mais il existe des microabcès de Pautrier dans l’épiderme, constitués d’un agrégat de lymphocytes atypiques présentant de grands noyaux hyperchromatiques avec circonvolutions.
D. Sur cette biopsie d’érythrodermie psoriasique, on observe une hyperplasie épidermique irrégulière, avec des pustules sous-cornées multiloculaires.
E. Des cellules de Sézary typiques sont présentes dans l’infiltrat dermique de cette biopsie de lymphome T cutané érythrodermique.
F. Une spongiose confluente formant des pré-vésicules est observée sur cette biopsie cutanée d’eczéma
(hématéine et éosine, ×100 pour A, B, C et D ; et ×200 pour E et F)
Figure 3. Résultats immunohistochimiques représentatifs pour l’étude de l’expression de CD30, JunB et β-caténine dans les lymphomes T cutanés érythrodermiques et les érythrodermies inflammatoires bénignes.
Légende :
A, C et E montrent des exemples de lymphomes T cutanés érythrodermiques alors que B, D et F montrent des exemples d’érythrodermies inflammatoires bénignes.
A. Des amas de lymphocytes CD30+ atypiques sont observés autour des vaisseaux dans cette biopsie de syndrome de Sézary.
B. Des lymphocytes CD30+ éparpillés sont mis en évidence sur cette biopsie de psoriasis érythrodermique.
C. Certains lymphocytes atypiques, au sein d’un microabcès de Pautrier ont un immunomarquage nucléaire positif pour JunB (encadré, flèches) ; cet immunomarquage est également positif dans les kératinocytes sus-jacents, qui servent de contrôle interne.
D. Sur cette biopsie d’érythrodermie inflammatoire bénigne, il n’y a pas de lymphocytes JunB+, alors qu’un immunomarquage positif des noyaux kératinocytaires est observé.
E. On observe peu de lymphocytes positifs pour l’immunomarquage anti-β-caténine (flèches) sur cette biopsie de syndrome de Sézary ; l’immunomarquage membranaire des kératinocytes sus-jacents, observé tout le long de l’épiderme, sert de contrôle positif. Les lymphocytes β-caténine+ (marquage brun) sont des lymphocytes T comme nous l’indique le double immunomarquage réalisé avec un anti-CD3 (marquage rouge) (encadré, flèches).
F. Sur cette biopsie de psoriasis pustuleux érythrodermique, on n’observe pas de lymphocytes β-caténine+.
(Immunohistochimie, ×100 pour A, B, C, D et F, ×200 pour E, et ×400 pour les encadrés).
Figure 4. Immunomarquage par JunB et β-caténine d’une lignée de cellules de Sézary.
Légende : Lignée de cellules de Sézary (Pno) incluse en paraffine. Dans cette lignée de cellules de Sézary, un immunomarquage anti-CD8 sert de contrôle positif. Les
immunomarquages anti-JUNB et anti-β-caténine sont négatifs. (HES et immunohistochimie,
×200).
HES CD8
JUNB -catenin
Tableau 1. Caractéristiques histologiques des érythrodermies observées sur 47 biopsies cutanées.
Légende : les résultats sont exprimés en pourcentage pour chaque catégorie étiologique d’érythrodermie.
Tableau 2. Résultats immunohistochimiques : tableau récapitulatif
Critère étudié CTCL (n=18)
Erythrodermie inflammatoire bénigne
(n=29)
P (Chi-2) CTCL versus
EID
CD8/CD3
épidermique< 10% 10 (56%) 6 (21%) P=0.030
CD8/CD3 épidermique :10% -
50%
1 (6%) 9 (33%) P=0.086
CD8/CD3
épidermique > 50% 2 (17%) 5 (19%) P>0.9
Lymphocytes CD30+ 14 (78%) 11 (38%) P=0.009
Lymphocytes JunB+ 3(17%) 0 P=0.049
Lymphocytes β-
caténine+ 5 (28%) 9 (31%) p>0.99
Tableau 3. Principaux résultats de cette étude, comparativement aux études antérieures sur le diagnostic des érythrodermies par la biopsie cutanée.
Critère étudié Zip et al , 1993 (49)
Walsh et al, 1994 (43)
Trotter et al, 1997 (41)
Etude actuelle
% de diagnostic histopathologique de la
cause sous-jacente de l’érythrodermie 66% 53% ND 58%
% de diagnostic histopathologique correct
dans le sous-groupe des CTCL 50% 60% 61% 61%
% de cas avec épidermotropisme dans le
sous-groupe des CTCL. 50% ND ND 78%
% de cas avec microabcès de Pautrier
dans le sous-groupe des CTCL ND ND 20% 44%
% de cas avec infiltrat dermique
modérément dense dans les CTCL 75% ND ND 67%
% de cas avec hyperplasie épidermique
dans les CTCL 50% ND 35% 50%
% de cas avec présence de neutrophiles
dans l’infiltrat dermique dans les psoriasis 69% ND ND 33%
% de cas avec infiltrat dermique superficiel
périvasculaire dans le psoriasis 100% ND ND 44%
% de cas avec hyperplasie épidermique
dans le psoriasis 94% ND ND 66%
% de cas avec télangiectasies du derme
papillaire dans le psoriasis 81% ND ND 89%
% de cas avec amincissement du toit des
papilles dans le psoriasis 69% ND ND 22%
% de cas avec exocytose de
polynucléaires neutrophiles dans les psoriasis
63% ND ND 78%
% de cas avec spongiose dans le sous-
groupe des eczémas érythrodermiques 79% ND ND 80%
% de cas avec hyperplasie épidermique
dans les eczémas 71% ND ND 100%
% de cas avec infiltrat dermique
modérément dense dans les eczémas 71% ND ND 60%
% de cas avec infiltrat dermique superficiel
périvasculaire dans les eczémas 86% ND ND 80%
% de cas avec infiltrat dermique
modérément dense dans les toxidermies 83% ND ND 20%
% de cas avec hyperplasie épidermique
dans le sous-groupe des toxidermies 33% ND ND 80%
Légende : ND: non disponible, CTCL: lymphome T cutané érythrodermique
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Résumé
Les érythrodermies sont dues à différentes causes: le lymphome T cutané (CTCL) et un certain nombre de maladies inflammatoires bénignes érythrodermiques. Leur diagnostic étiologique, cliniquement et par analyse morphologique de biopsies cutanées, est difficile, d’autant plus que les seuls marqueurs immunohistochimiques de lymphomes T cutanés utilisables en paraffine, ß-caténine et JunB, n’ont pas été évalués dans des séries d’érythrodermies. Parmi les 47 biopsies cutanées analysées, un diagnostic étiologique correct, par analyse morphologique, a été posé dans un tiers des cas et simplement évoqué dans 42%
des cas. En dehors de la présence de lymphocytes à noyau cérébriforme, de microabcès de Pautrier et d’un infiltrat dermique dense uniquement observés dans les CTCL, et de l’amincissement du toit des papilles uniquement observé dans les psoriasis, aucun autre critère morphologique constant ou spécifique d’une étiologie n’a pu être mis en évidence.
Cependant, la présence d’une part d’une exocytose de polynucléaires neutrophiles ou d’un œdème du derme papillaire et d’autre part d’une spongiose marquée étaient significativement plus fréquents chez les patients atteints de psoriasis et d’eczéma, respectivement.
L’expression de JunB était spécifique de CTCL, mais contrairement aux études précédentes était inconstante avec seulement 3 cas avec des lymphocytes JunB+ sur un total de 18 cas de CTCL érythrodermiques (17%). Par ailleurs ß-caténine était exprimée dans une minorité de cas de CTCL et d’érythrodermies inflammatoires bénignes. L’expression de CD30 et un ratio CD8/CD3 épidermique inférieur à 10% étaient significativement plus fréquemment observés dans les CTCL, en particulier la présence de lymphocytes atypiques CD30+. Le diagnostic étiologique des érythrodermies par simple analyse de biopsies cutanées reste difficile et la confrontation anatomo-clinique indispensable. L’utilisation de ß-caténine, JunB et CD30 est actuellement peu intéressante pour le diagnostic différentiel entre une érythrodermie lymphomateuse et une érythrodermie inflammatoire bénigne.
