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Étude rétrospective de la cryothérapie en ophtalmologie vétérinaire à l’ENVT de 2010 à 2020 : intérêts et
indications chez le chat, le chien et le cheval
Marie Rosienski
To cite this version:
Marie Rosienski. Étude rétrospective de la cryothérapie en ophtalmologie vétérinaire à l’ENVT de 2010 à 2020 : intérêts et indications chez le chat, le chien et le cheval. Médecine vétérinaire et santé animale. 2022. �dumas-03781348�
ANNEE 2022 THESE : 2022 – TOU 3 - 4055
ETUDE RETROSPECTIVE DE LA
CRYOTHERAPIE EN OPHTALMOLOGIE VETERINAIRE A l’ENVT DE 2010 à 2020 :
INTERETS ET INDICATIONS CHEZ LE CHAT, LE CHIEN ET LE CHEVAL
THESE D’EXERCICE pour obtenir le titre de DOCTEUR VETERINAIRE
DIPLOME D!ETAT
présentée et soutenue publiquement devant l!Université Paul-Sabatier de Toulouse
par
ROSIENSKI Marie
Directeur de thèse : M. Jean-Yves DOUET
JURY
PRESIDENT :
M. Pierre FOURNIE Professeur à l’Université Paul Sabatier de TOULOUSE ASSESSEURS :
M Jean-Yves DOUET Maître de Conférences à l’Ecole Nationale Vétérinaire de TOULOUSE Mme Isabelle RAYMOND-LETRON Professeure à l’École Nationale Vétérinaire de TOULOUSE
Ministère de l'Agriculture et de
l’Alimentation
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE TOULOUSE
Liste des directeurs/assesseurs de thèse de doctorat vétérinaire Directeur : Professeur Pierre SANS
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PROFESSEURS 1ère CLASSE
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Mise à jour le 01/09/2022
REMERCIEMENTS
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Au président du jury :
A Monsieur Pierre FOURNIE
Professeur des Universités, praticien hospitalier CHU Toulouse Qui me fait l’honneur de présider ce jury de thèse.
Hommages respectueux.
A mon directeur de thèse : A Monsieur Jean-Yves DOUET
Maître de Conférences en Ophtalmologie vétérinaire et comparée à l’École Nationale Vétérinaire de Toulouse
Ophtalmologie
Pour m’avoir proposé́ cette thèse, pour sa confiance, sa gentillesse et son accompagnement.
Sincères remerciements.
A l’assesseur de ce jury :
A Madame Isabelle RAYMOND-LETRON
Professeur en anatomie pathologie de l’École Nationale Vétérinaire de Toulouse Anatomie pathologie
Qui me fait l’honneur d’être l’assesseur dans mon jury de thèse.
Hommages respectueux.
!
Table des matières
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INTRODUCTION ... 17
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA CRYOTHERAPIE ... 19
I. MATÉRIELS ... 20
A) Les agents cryogènes ... 20
1. Fréons ... 20
2. Dioxyde de carbone ... 20
3. Protoxyde d’azote ... 21
4. Azote liquide ... 22
B) Application des cryogènes ... 22
1. Congélation par contact avec la sonde ... 22
2. Congélation par vaporisation ou par spray ... 23
3. Congélation par application directe ... 24
C) Matériel vétérinaire disponible ... 24
1. Composition d’une unité cryochirurgicale ... 24
2. Matériel cryochirurgical utilisé en médecine vétérinaire ... 24
D) Les isolants ... 25
E) Facteurs affectant la sensibilité des tissus à la cryonécrose ... 26
1. Température de la sonde ... 26
2. Taille de l’extrémité de la sonde ... 27
3. Taille de l’orifice de vaporisation ... 27
4. Durée de la congélation/décongélation ... 27
5. Nombre d’applications ... 27
6. Température et vascularisation tissulaires ... 28
7. Teneur hydrique ... 28
II. EFFETS DU FROID ... 29
A) Effets cellulaires et tissulaires du froid ... 29
1. Phase immédiate ou cryolésionnelle ... 29
a) Formation des cristaux de glace ... 29
b) Déshydratation et concentration des milieux intracellulaires ... 31
c) Dénaturation des protéines ... 31
d) Choc thermique ... 32
2. Phase différée ... 32
3. Phase tardive ... 32
B) Effets biologiques ... 33
C) Réponses tissulaires à la cryothérapie appliquées à l’ophtalmologie ... 34
1. Les tissus vasculaires ... 34
2. Les tissus oculaires ... 34
3. Les annexes cutanées ... 34
III. CONTRÔLE DE LA CRYODESTRUCTION ... 34
A) Contrôle visuel et palpation ... 35
B) Thermocouples ... 36
C) Méthode d’impédance électrique ... 36
D) Méthode volumétrique ou imagerie cutanée ... 37
IV. EFFETS SECONDAIRES ... 37
A) Hémorragie ... 37
B) Écoulements oculaires ... 38
C) Dégâts des tissus annexes ... 38
D) Infections ... 38
E) Cryonécrose massive ... 38
V. REALISATION D’UNE CRYOCHIRURGIE ... 39
DEUXIEME PARTIE: INDICATIONS ET INTERETS DE LA CRYOTHERAPIE EN OPHTALMOLOGIE VETERINAIRE ... 41
I. LA CRYOTHERAPIE LORS D’ANOMALIES CILIAIRES ... 42
A) Le distichiasis ... 42
B) Les cils ectopiques ... 43
C) Le trichiasis ... 44
D) La cryothérapie sur les anomalies ciliaires ou cryoépilation ... 44
II. LA CRYOTHERAPIE SUR LES TUMEURS PALPEBRALES ... 45
A) Anatomie des paupières ... 45
B) Les tumeurs palpébrales du chien ... 45
1. Les adénomes sébacés ... 46
2. Les papillomes ... 47
3. Les autres tumeurs ... 47
C) Les tumeurs palpébrales retrouvées chez le chat ... 48
1. Les carcinomes épidermoïdes ... 48
2. Les fibrosarcomes ... 49
3. Les autres tumeurs ... 49
D) Les tumeurs palpébrales retrouvées chez le cheval ... 50
1. Les carcinomes épidermoïdes ... 50
2. Les sarcoïdes ... 50
E) La cryothérapie sur les tumeurs palpébrales ... 51
III. LES AFFECTIONS DE LA CONJONCTIVE ET DE LA MEMBRANE NICTITANTE ... 53
A) Anatomie de la conjonctive et membrane nictitante ... 53
B) Les lésions de la conjonctive et de la membrane nictitante ... 53
1. Les lésions tumorales de la conjonctivite et de la membrane nictitante chez le chien ... 54
2. Les lésions tumorales de la conjonctivite et de la membrane nictitante chez le cheval et le chat ... 54
C) La conjonctivite ou hyperplasie folliculaire ... 55
D) La cryothérapie sur les affections de la conjonctive et de la membrane nictitante ... 55
IV. LES AFFECTIONS DE LA SCLÈRE ... 56
A) Anatomie de la sclère ... 56
B) L’épisclérite nodulaire granulomateuse ... 56
C) Les tumeurs de la sclère ... 56
D) La cryothérapie lors d’affections sclérales ... 57
V. LES ATTEINTES CORNEENNES ... 58
A) Anatomie de la cornée ... 58
B) Les kératites herpétiques ... 58
C) La pigmentation superficielle de la cornée ... 58
1. La kératite pigmentée ... 58
2. La kératite superficielle chronique ... 59
3. Les traitements existants ... 60
D) Utilisation de la cryothérapie sur d’autres affections cornéennes ... 61
1. Les tumeurs ... 61
2. Les pseudotumeurs ... 62
VI. L’EXTRACTION DU CRISTALLIN GRACE A LA CRYOTHERAPIE ... 62
A) Anatomie du cristallin ... 62
B) Extraction du cristallin ... 62
C) Réalisation d’une iridocryothérapie ... 63
VII. LES ATTEINTES DE LA CHORIORETINE ... 64
A) Anatomie de la choriorétine ... 64
B) Les décollements de rétine ... 64
C) Réalisation d’une cryothérapie choriorétinienne ... 64
VIII. LES GLAUCOMES ... 65
A) Physiopathologie des glaucomes ... 65
B) La cyclo-cryothérapie ... 65
TROISIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE DE CAS OPHTALMOLOGIQUES TRAITES PAR CRYOTHERAPIE A L’ENVT ENTRE 2010 ET 2020 ... 69
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE RETROSPECTIVE ... 70
II. MATERIEL ET METHODE DE L’ETUDE ... 70
A) Espèces étudiées ... 72
B) Chiens ayant eu une indication à la cryothérapie à l’ENVT ... 72
1. Race des chiens ... 72
a) Étude de la race des chiens ayant une indication à la cryothérapie ... 72
b) Prédispositions raciales aux problèmes ophtalmiques démontrées par le test du khi-deux (test du χ2) ... 74
2. Sexe des chiens ... 75
3. Age des chiens ... 76
4. Affections des chiens ayant une indication à la cryothérapie ... 77
5. Matériel et méthode de cryothérapie utilisée à l’ENVT chez les chiens ... 78
6. Nombre de séance réalisé chez les chiens selon leur affection ... 79
7. Suivis de la cryothérapie sur chaque affection chez les chiens ... 79
a) La conjonctivite folliculaire ... 79
i. Effets indésirables de la cryothérapie lors de conjonctivite folliculaire ... 79
ii. Échec et succès de la cryothérapie sur les conjonctivites folliculaires ... 80
b) Le distichiasis ... 81
i. Effets indésirables de la cryothérapie lors de distichiasis ... 81
ii. Échec et succès de la cryothérapie sur les distichiasis ... 82
c) Infiltrat inflammatoire cornéen ... 83
d) Épisclérite nodulaire granulomateuse ... 83
i. Effets indésirables de la cryothérapie lors d’épisclérite nodulaire granulomateuse ... 83
ii. Échec et succès de la cryothérapie sur les épisclérites nodulaires granulomateuses ... 84
e) Kératite pigmentée ... 85
i. Effets indésirables de la cryothérapie lors de kératite pigmentée ... 85
ii. Échec et succès de la cryothérapie sur la kératite pigmentée ... 86
f) Kératite superficielle chronique bilatérale ... 87
i. Effets indésirables lors de cryothérapie sur les kératites superficielles chroniques ... 87
ii. Échec et succès de la cryothérapie sur la kératite superficielle chronique 88 g) Autres affections ... 88
C) Chats ayant eu une indication à la cryothérapie à l’ENVT ... 88
1. Race et sexe des chats ... 88
2. Age des chats ... 89
3. Matériel et méthode utilisés à l’ENVT chez les chats ... 90
4. Affections des chats ayant une indication à la cryothérapie ... 90
5. Suivis de la cryothérapie pour chaque affection chez les chats ... 91
a) Carcinome épidermoïde ... 91
i. Effets indésirables de la cryothérapie lors des carcinomes épidermoïdes 91 ii. Échec et succès de la cryothérapie sur les carcinomes épidermoïdes ... 92
b) Autres affections ... 92
D) Chevaux ayant eu une indication à la cryothérapie à l’ENVT ... 93
1. Race des chevaux ... 93
2. Sexe des chevaux ... 94
3. Age des chevaux ... 94
4. Matériel et méthode utilisés chez les chevaux à l’ENVT ... 95
5. Affections des chevaux ayant été traités par cryothérapie ... 95
6. Nombre de séances de cryothérapie chez les chevaux ... 96
7. Suivis de la cryothérapie pour chaque affection chez les chevaux ... 97
a) Carcinome épidermoïde ... 97
i. Effets indésirables de la cryothérapie sur les carcinomes épidermoïdes 97 ii. Échec et succès de la cryothérapie sur les carcinomes épidermoïdes ... 98
b) Kératite stromale dysimmunitaire ... 99
i. Effets indésirables de la cryothérapie lors de kératite stromale dysimmunitaire ... 99
ii. Échec et succès de la cryothérapie sur les kératites stromales dysimmunitaires ... 99
c) Autres affections chez les chevaux ... 100
i. Effets indésirables de la cryothérapie sur les autres affections ... 100
IV. DISCUSSION ... 102
1) Préambule ... 102
2) Espèce, race, sexe, âge et affections oculaires ... 102
3) Nombre de séance de cryothérapie et suivis ... 105
4) Limites de l’étude ... 110
CONCLUSION ... 113
BIBLIOGRAPHIE ... 115
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Images :
Image 1: Illustration des évènements se produisant lors d’un cycle de congélation lent (A), de congélation rapide (B), de décongélation lent (C) et de décongélation rapide
(D) - (Seim 1980) ... 31
Image 2: Températures à l’intérieur d'une boule de glace (De Jongh 2011) ... 35
Tableaux : Tableau 1: Tableau comparatif des instruments cryochirurgicaux les plus utilisés en médecine vétérinaire (Bryne 1980; De Jongh 2011; Torre 1990) ... 25
Tableau 2: Répartition des espèces de l’étude en fonction de l'indication ou de la réalisation de la cryothérapie ... 72
Tableau 3: Répartition des sexes de chien en fonction de l'indication et de la réalisation de la cryothérapie ... 76
Tableau 4: Répartition des affections chez les chiens selon leur indication et leur traitement par cryothérapie ... 78
Figures : Figure 1: Répartition de l’ensemble des chiens par race ... 73
Figure 2: Suivi post-cryothérapie de conjonctivite folliculaire. ... 80
Figure 3: Répartition des succès et échec de la cryothérapie sur les conjonctivites folliculaires ... 81
Figure 4: Suivi post-cryothérapie de distichiasis. ... 82
Figure 5: Répartition des succès et échec de la cryothérapie sur les distichiasis ... 83
Figure 6: Suivis post-cryothérapie des épisclérites nodulaires granulomateuses ... 84
Figure 7 : Répartition des succès et échecs de la cryothérapie sur les épisclérites nodulaires granulomateuses ... 85 Figure 8: Suivi post-cryothérapie sur les kératites pigmentées ... 86 Figure 9: Répartition des échecs et succès de la cryothérapie lors de kératite pigmentée ... 87 Figure 10: Suivi post-cryothérapie lors de kératite superficielle chronique ... 87 Figure 11: Répartition des chats ayant une indication et traités par cryothérapie selon leur sexe ... 89 Figure 12: Répartition des chats ayant une indication et traités par cryothérapie selon leur âge ... 90 Figure 13: Répartition des affections chez les chats ayant une indication et traités par cryothérapie ... 91 Figure 14: Suivi post-cryothérapie lors de carcinomes épidermoïdes ... 92 Figure 15: Répartition des chevaux par race ... 93 Figure 16: Répartition des chevaux ayant été traités par cryothérapie selon le sexe 94 Figure 17: Répartition des chevaux par tranches d'âges ... 95 Figure 18: Répartition des affections traités par cryothérapie chez les chevaux ... 96 Figure 19: Répartition du nombre de séances de cryothérapie par cheval ... 96 Figure 20: Suivis post-opératoires des carcinomes épidermoïdes chez les chevaux 97 Figure 21: Répartition des échecs et succès de la cryothérapie lors de carcinomes épidermoïdes ... 98 Figure 22: Suivis post-cryothérapies lors de kératite stromale dysimmunitaire ... 99 Figure 23: Répartition des échecs et succès de la cryothérapie sur les kératites stromales dysimmunitaires ... 100 Figure 24: Suivis post-opératoires de la cryothérapie sur les autres affections (lymphome, mélanocytome, sarcoïde, mastocytome, granulome conjonctival, cicatrice exubérante, distichiasis) ... 101
Figure 25: Répartition des échecs et succès de la cryothérapie sur les autres affections (lymphome, mélanocytome, sarcoïde, mastocytome, granulome conjonctival, cicatrice exubérante, distichiasis) ... 102 Figure 26: Taux d'échec et de succès de la cryothérapie par affection ... 107
Introduction
La cryothérapie est une technique de destruction par le froid qui est fiable, rapide, facile et reproductible, visant à détruire un tissu ou une lésion ciblée. Cette technique repose sur l’utilisation contrôlée de basses températures pour induire une nécrose tissulaire. Elle est aussi bien utilisée en médecine humaine comme en médecine vétérinaire, notamment en ophtalmologie. La sensibilité au froid d’un tissu donné est variable ce qui permettra de traiter différentes structures sans endommager les tissus sains environnants. Cette technique existe depuis de nombreuses années, elle a été mise en application en ophtalmologie vétérinaire à partir de 1964 afin de traiter des décollements de rétine ou manipuler des cristallins cataractés. (Aragon 1998) Depuis, la cryothérapie ne cesse d’évoluer, elle peut s’appliquer à de nombreuses indications ou en association avec différentes techniques chirurgicales.
Ce travail propose d’étudier les indications et l’intérêt de la cryothérapie appliquée à l’œil et ses annexes chez les animaux ayant consulté à l’École Vétérinaire de Toulouse (ENVT) entre 2010 et 2020.
Nous allons décrire dans un premier temps le fonctionnement et le matériel nécessaire pour réaliser une cryothérapie en passant par les mécanismes conduisant à la mort cellulaire. Nous évoquerons les effets du froid ainsi que ses effets secondaires.
Dans un deuxième temps, nous détaillerons l’ensemble des indications de la cryothérapie sur l’œil et ses annexes. Ainsi, nous donnerons les moyens cryochirurgicaux existants appliqués à ces affections.
La troisième partie est une étude rétrospective des affections ayant une indications à la cryothérapie à l’ENVT survenus chez des chiens, chats et chevaux entre 2010 et 2020. Nous analyserons les animaux ayant été traités par cryothérapie et les taux de réussite de cette méthode.
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
SUR LA CRYOTHERAPIE
La cryothérapie ou cryochirurgie consiste à détruire sur une zone ciblée, les cellules se trouvant à l’intérieur, tout en causant un minimum de dommages au niveau du tissu sain environnant. Le phénomène de cryonécrose survient à partir de -20°C pour les cellules exposées. La mort cellulaire est due à la destruction directe et une anoxie causée par une stase vasculaire.
I. Matériels
A) Les agents cryogènes
Un des moyens les plus simples d’abaisser la température tissulaire repose sur l’application directe d’un réfrigérant cryogène sur la surface souhaitée.
Un agent cryogène est un gaz ou un liquide ayant comme propriété d’extraire la chaleur d’une zone donnée. Tous les cryogènes agissent en provoquant un flux de chaleur depuis le tissu cible jusqu’à la surface d’application du réfrigérant. Ce flux varie selon la forme, les dimensions et la température des sondes utilisées. Les cryogènes les plus utilisés dans le domaine médical sont l’azote liquide, le dioxyde de carbone, et le protoxyde d’azote. Les fréons, l’oxygène liquide, le propane liquide ou bien l’air liquide sont moins utilisés. (Aragon 1998; Bryne 1980)
1. Fréons
Ils peuvent fournir une température allant de -40°C à -60°C mais, très polluants, ils sont dangereux pour l’environnement, c’est pourquoi ils sont peu utilisés. De plus, ils ne permettent généralement pas d’obtenir une température suffisamment basse pour réaliser une cryodestruction optimale. Ils sont utilisés pour les extractions cristalliniennes et lorsqu’une cryoadhésion de -30°C sur des surfaces humides est souhaitée. (Bryne 1980; De Jongh 2011)
2. Dioxyde de carbone
Le dioxyde de carbone existe sous forme solide et gazeuse. Sous forme gazeuse, il est incolore, inodore, ininflammable, légèrement acide et a une durée de
vie illimitée. Il permet d’atteindre une température de -79°C. Il est sûr d’usage et peu onéreux.
Il est utilisé en cryochirurgie en passant d’un cylindre à haute pression au travers d’un petit orifice à l’intérieur d’une cryode. Cet orifice permet la dissémination du gaz dans une zone de basse pression et un refroidissement de la sonde par effet Joule-Thomson pouvant atteindre -75°C.
L’effet Joule-Thomson est obtenu lorsqu’un gaz sous haute pression passe à travers une buse d’expansion, ce qui provoque une chute de température brusque et importante.
Les inconvénients du dioxyde de carbone sont d’une part un pouvoir réfrigérant d’environ 10°C moins performant que celui du protoxyde d’azote et d’autre part sa capacité de pénétration tissulaire qui ne dépasse pas 5 millimètres. Ainsi, malgré leur faible coût, leur durée de vie et leur grande disponibilité, les cylindres de CO2 trouvent peu d’applications. (Aragon 1998; Bryne 1980; De Jongh 2011)
3. Protoxyde d’azote
Il existe sous forme liquide ou gazeuse. Sous forme gazeuse, il est stockable à durée de vie illimitée et aisément disponible. Il permet d’atteindre des températures allant jusqu’à - 89°C selon l"effet Joule-Thompson à l"extrémité de la sonde. Son application est facile, elle se réalise soit à l’aide d’une sonde pour les formes liquide ou gazeuse, soit par vaporisation pour la forme liquide uniquement. (Bryne 1980)
L’avantage de ce cryogène réside dans le fait qu’il est moins destructeur que l"azote liquide, ainsi on craindra moins de léser les tissus environnants. Cependant, il possède une capacité de pénétration tissulaire de 5mm ainsi qu’un long délai de descente en température. Tout cela rend donc son utilisation restreinte aux petites lésions superficielles (<1 cm), non infiltrantes et bénignes. (Krahwinkel 1980)
Une pellicule hydrophile de cristaux de glace de protoxyde d"azote se forme lorsqu’il est utilisé sous forme de spray. Il faut la retirer à chaque formation pour permettre une pénétration du froid maximale. (Bryne 1980)
4. Azote liquide
C’est un cryogène sous forme de liquide transparent à -195,8°C, incolore, et inodore, non inflammable et inerte. On peut utiliser son pouvoir réfrigérant pour pulvériser de l’azote liquide sur la surface voulue ou bien refroidir l’extrémité de la sonde.
Un mélange d’azote liquide et gazeux permet de refroidir la surface cible grâce à l’utilisation d’un spray. L’utilisation du spray d’azote liquide va induire un changement d’état qui va permettre d’augmenter le pouvoir réfrigérant de l’azote liquide lors du contact avec le tissu cible. L’avantage de l’azote liquide est qu’il peut être utilisé pour toutes tailles de lésions car sa capacité de pénétration tissulaire est plus importante que tous les autres agents cryogènes. (Bryne 1980)
Cependant, une destruction excessive du tissu peut être obtenue en raison du haut potentiel de pénétration de l’azote. Un contrôle de la congélation sera donc nécessaire après toute utilisation. (Bryne 1980; De Jongh 2011)
B) Application des cryogènes
Un aspect intéressant de l’utilisation de la cryochirurgie repose sur le fait que les cryogènes sont bactéricides et ne nécessitent pas une préparation aseptique du site chirurgical. Une tonte autour du tissu cible est recommandée afin de visualiser et d’appliquer correctement la cryosonde sur la lésion. Les équipements de cryochirurgie sont simples, abordables, petits et pratiques d’utilisation car ils existent sous forme de système portable. (Aragon 1998; Withrow 1980)
La congélation à l’aide d’une cryosonde et par vaporisation sont deux méthodes d’application d’un cryogène sur une lésion.
1. Congélation par contact avec la sonde
Cette méthode est plus sûre mais moins destructrice que la vaporisation. En effet, en mettant en contact l’extrémité de la sonde avec la lésion, la circulation du cryogène de la sonde vers le tissu cible est possible. Cela permettra ainsi de refroidir la lésion.
En utilisant la congélation par contact, le principe de cryoadhésion est appliqué.
La sonde agira comme un capteur de chaleur avec le tissu cible lors d’un contact avec ce dernier. Il est recommandé d’apporter de l’humidité entre la cryosonde et la lésion afin d’obtenir une cryoadhésion adaptée. Cela est possible grâce à l’application d’une solution saline, de sang ou d’un sérum en quantité modérée entre la sonde et le tissu cible. Cependant, plus il y aura de fluide sur la surface à traiter, plus il agira comme un isolant et moins la congélation sera efficace. (De Jongh 2011)
L’application de la sonde sur une surface plane est conseillée afin d’obtenir un contact plus facile, ainsi les lésions volumineuses pourront être réduites chirurgicalement dans un premier temps puis traitées par cryochirurgie. De plus, la position doit être stable durant toute l’opération. L’adhésion est réalisée après quelques secondes de congélation. Afin d’avoir une cryodestruction et une cryoadhésion maximales, le tissu et la cryosonde doivent avoir atteint la température ambiante avant le deuxième cycle de congélation, ce qui prend environ 30 secondes.
(De Jongh 2011; Withrow 1980)
2. Congélation par vaporisation ou par spray
Elle est réalisée à l’aide d’azote liquide, c’est la méthode la plus destructrice.
De l’azote liquide est versé dans une bouteille fermée hermétiquement, la pression créée par le gaz va pousser l’azote liquide au travers de l’embout. Grâce à une pression manuelle sur la poignée de l’équipement, il est possible de contrôler la vitesse de vaporisation du liquide. Le volume de vapeur émis est proportionnel au diamètre de l’orifice de l’extrémité de la sonde. Cela va permettre une congélation plus rapide, plus profonde ainsi qu’un plus grand volume de tissu congelé. Cependant l’opérateur devra acquérir de l’expérience puisque s’il ne maitrise pas l’équipement de cryothérapie, il est possible d’avoir un débordement incontrôlé de cryogène sur le tissu sain dû à un volume de gaz trop important sur la région traitée. (De Jongh 2011;
Withrow 1980)
Il existe 3 techniques de vaporisation qui peuvent être adaptées en fonction de la conformation de la lésion afin d’obtenir une congélation homogène et effective. Sur les lésions circulaires, il est possible de réaliser des schémas en spirale en commençant par le centre de la lésion. Pour les lésions rectangulaires ou ovoïdes, un
schéma en « coup de pinceau » peut être effectué en partant d’un bord de la lésion vers le bord opposé et en faisant des allers-retours. Afin d’avoir une congélation avec une efficacité maximale, il est possible de réaliser un deuxième cycle de congélation dans une direction orthogonale. (Krahwinkel 1980)
3. Congélation par application directe
De l’azote est directement versé sur la lésion. Cette méthode n’est pas précise et est incontrôlable. Elle n’est pas utilisée en pratique. (Withrow 1980)
C) Matériel vétérinaire disponible
1. Composition d’une unité cryochirurgicale
Les appareils de cryothérapie se présentent sous forme d’une unité cryochirurgicale et comprennent 5 éléments différents :
- Une bouteille de gaz,
- Un agent cryogène (CO2, NO2, N2, fréons),
- Une jauge de pression, située entre la bouteille de gaz et le cryopistolet, elle indique la pression du gaz que renforme la bouteille,
- Un cryopistolet, comprenant une poignée, une gâchette d’activation, un corps et à son extrémité une cryosonde,
- Des sondes de cryothérapie, fabriquées en argent, or ou cuivre pour conduire la chaleur. Elles sont disponibles sous différentes tailles et formes afin de s’adapter au mieux à la lésion traitée. (De Jongh 2011)
2. Matériel cryochirurgical utilisé en médecine vétérinaire
Il existe un nombre important d’unité cryochirurgicale. Beaucoup utilisent de l’azote liquide (Cryogun, Kryospray, Nitropsray, Cryomyst, …), d’autres du protoxyde d’azote, du dioxyde de carbone (Cryopen, Cryo Vet, Kry-Med VS 750, …) ou bien du fréon (Cryophake). (Bryne 1980; De Jongh 2011)
Le tableau 1 regroupe un nombre exhaustif de dispositifs disponibles en médecine vétérinaire.
Nom déposé Description Température
de sortie Caractéristiques Cryopen Stylo au protoxyde
d’azote avec des cartouches rechargeables
-89°C - 1 mm de profondeur par 5 secondes de congélation
- 55 bars de pression - Lésions jusqu’à 6 mm de
profondeur
- Utiliser à 45° avec l’embout vers le bas à 3-5 mm de la
lésion Cryoalfa Stylo au protoxyde
d’azote avec des cartouches rechargeables
-89°C - 1 mm de profondeur par 1 seconde de congélation - Lésions jusqu’à 3-4 mm de
profondeur
- Utiliser au contact de la lésion
Erbokryo AE Appareil au protoxyde d’azote ou gaz carbonique
- 85°C - 85°C atteint en 5 secondes - 45 bars de pression - Large choix de cryosonde Erbocryo-derm Unité portable
d’azote liquide
-196°C - 65 bars de pression - Permet une zone d’application précise et adaptée grâce à un débit
continu Histofreezer Dispositif portatif
en bombe aérosol (mélange de diméthyléther,
propane et isobutane)
-55°C - Température de -55°C obtenue en 15 secondes - Application de l’embout
vers le bas à 90°
- Lésions inférieures à 5 mm CryoPro Unité portable
d’azote liquide -196°C - 5 buses de pulvérisation pour le traitement de lésions
plus ou moins larges - Cryonécrose plus rapide et
profonde
Tableau 1: Tableau comparatif des instruments cryochirurgicaux les plus utilisés en médecine vétérinaire (Bryne 1980; De Jongh 2011; Torre 1990)
D) Les isolants
Pour empêcher la congélation des tissus adjacents lors de la pénétration du cryogène, des matériaux non conducteurs sont placés autour du tissu cible. Cela peut être nécessaire de protéger l’œil, ou les structures importantes grâce à de la mousse,
du bois, du plastique, des films radiographiques ou même de la gaze imprégnée de vaseline. (Withrow 1980)
Cependant, il existe certains inconvénients lors de l’utilisation d’isolants comme le gel de l’isolant lui-même, pouvant favoriser une congélation non souhaitée des tissus adjacents. Si l’isolant est poreux, l’utilisation d’azote liquide pourra traverser l’isolant et atteindre les tissus sains. (Withrow 1980)
Pour empêcher la fuite du cryogène sur le tissu sain et étanchéifier la jonction entre l’isolant et le tissu tain, une pommade à base de vaseline peut être appliquée. De plus, l’isolant peut empêcher la bonne visualisation de la limite tissu sain/tissu cible. Un contrôle visuel régulier et une technique maitrisée restent nécessaires lors d’utilisation d’isolants. (Aragon 1998)
E) Facteurs affectant la sensibilité des tissus à la cryonécrose
Les tissus ne sont pas équivalents en termes de cryorésistance puisqu’ils ne possèdent pas la même vascularisation, la même teneur hydrique, ou la même densité. De plus, il existe d’autres variabilités en fonction de l’instrument et de la technique de congélation utilisée.
1. Température de la sonde
Plus la température de la sonde est basse, plus la taille de la cryolésion sera importante. Cela est dû à un plus grand gradient thermique entre la sonde et le tissu cible. La profondeur dépendra ensuite de la température d’origine du cryogène. La sonde peut extraire la chaleur du tissu en fonction de sa taille, sa matière, sa composition, sa température, et ainsi provoquer un refroidissement progressif des tissus ciblés. Cependant, la diffusion de la chaleur dépend aussi de l’humidité du tissu, l’étendue de la lésion, la durée de la congélation et enfin la pression exercée sur la sonde. L’azote liquide porté à -196°C permet de congeler n’importe quel tissu du corps.
(Seim 1980)
2. Taille de l’extrémité de la sonde
Le diamètre de l’extrémité de la sonde devra atteindre la taille de la lésion afin d’obtenir une congélation rapide et complète. En effet, lorsqu’il est congelé, le volume du tissu est proportionnel à la taille de la sonde. (Seim 1980)
3. Taille de l’orifice de vaporisation
L’orifice de vaporisation devra être le plus large possible pour concentrer un maximum d’agent cryogène au niveau de la lésion et obtenir une congélation rapide.
En utilisant de l’azote liquide, il a été montré que l’orifice de vaporisation pénètre bien plus rapidement et profondément qu’avec l’extrémité de la cryosonde. (Seim 1980)
4. Durée de la congélation/décongélation
En appliquant pendant une minute la cryosonde à une température de -20°C on obtient la cryonécrose du tissu cible. Si on augmente la durée d’application du cryogène, on obtiendra un plus grand volume de tissu congelé et une plus grande surface de cyonécrose. La cryonécrose la plus efficace est constituée d’une phase de congélation rapide suivie d’une décongélation lente. (Aragon 1998)
La décongélation est réalisée à température ambiante en évitant de toucher la boule de glace formée, pour ne pas faciliter son réchauffement. La durée de décongélation est proportionnelle au degré de destruction cellulaire, elle est en général de 30 secondes.
Afin d’obtenir une cryonécrose efficace, il est nécessaire d’effectuer un ou plusieurs cycles de congélation/décongélation avec des vitesses différentes. Comme le tissu cible a été sensibilisé au froid lors du premier cycle, les cycles suivant sont ainsi plus rapides. (De Jongh 2011; Seim 1980)
5. Nombre d’applications
Habituellement, deux cycles de congélation/décongélation portés à des températures tissulaires de -15 à -20°C sont suffisants pour obtenir une cryonécrose complète du tissu cible. En effet, il y a une augmentation de conductivité thermique
des tissus précédemment sensibilisés par la congélation qui sera maitrisée par deux applications de cryogènes répétées sur le tissu cible. Les congélations successives seront plus rapides et profondes puisqu’une destruction des barrières intercellulaires contre le froid est produite. Cela sera intéressant pour des tissus comme l’os ou les tumeurs denses qui sont difficiles à congeler, où il faudra entre trois et quatre cycles pour atteindre une température tissulaire de -20°C. (Aragon 1998; Seim 1980)
La cryonécrose la plus efficace a lieu lors des premiers cycles de congélation.
Il faut ainsi faire attention à ne pas trop réaliser de congélation car des effets secondaires néfastes peuvent se produire au niveau de la lésion. (ORAIN 2005)
6. Température et vascularisation tissulaires
L’extension et la vitesse de congélation sont liées à la température et à la vascularisation tissulaire. En effet, plus les tissus seront vascularisés, plus ils mettront de temps à congeler et moins ils mettront de temps à dégeler. En interrompant ou diminuant la circulation vasculaire du tissu cible, il est possible de reproduire les effets de deux ou trois cycles de congélation sur une lésion qui n’aurait subie aucune interruption. Cela est réalisable à l’aide d’injections intra-lésionnelles de vasoconstricteurs locaux (comme l’éphédrine ou l’adrénaline) ou à l’aide d’une pince à chalazion lors de lésions palpébrales. (Aragon 1998; Seim 1980)
La cryonécrose d’un tissu hautement vascularisé ou d’une région à forte densité tissulaire est possible en abaissant les températures tissulaires. Cependant, cela peut causer l’apparition d’une boule de glace non contrôlée au niveau du tissu sain environnant. Il est d’autant plus important de contrôler fréquemment l’étendue de la boule de glace et de la température tissulaire durant la phase rapide de congélation afin de diminuer les complications post-opératoires. (Aragon 1998)
7. Teneur hydrique
Le teneur hydrique facilite la congélation : plus un tissu sera riche en liquide plus il sera sensible au froid. (Seim 1980)
Il faudra prendre en compte les caractéristiques tissulaires pour obtenir une cryonécrose satisfaisante des lésions tout en préservant les tissus sains. Cela passe
par une bonne connaissance des mécanismes de mort cellulaire, des caractéristiques des instruments de cryochirurgie et des propriétés des différents cryogènes disponibles.
Il faut veiller à ne pas vaporiser trop rapidement de l’azote liquide ou utiliser une sonde à orifice trop large, car cela peut mener à un débordement et à une cryonécrose massive. (De Jongh 2011)
II. Effets du froid
L’objectif est de détruire, en causant le minimum de dommage, toutes les cellules se trouvant à l’intérieur d’une zone définie. Comme expliqué précédemment, la cryodestruction est effective sur une lésion à partir de -20°C. La mort cellulaire est obtenue par une destruction cellulaire et par une anoxie secondaire à une stase vasculaire.
A) Effets cellulaires et tissulaires du froid 1. Phase immédiate ou cryolésionnelle
C’est la phase de destruction cellulaire par le froid qui se produit immédiatement durant le cycle de congélation/décongélation. Cette phase comporte quatre voies de destruction cellulaire qui peuvent être simultanées ou successives. (Seim 1980)
a) Formation des cristaux de glace
Un tissu biologique est composé d’eau mais aussi de structures différentes, ce qui explique que la température de congélation est inférieure à celle de l’eau pure. La surfusion est un état instable où le milieu est liquide tout en étant à moins de 0°C. Puis, la formation des premiers cristaux de glace fait remonter la température au point de congélation du tissu, ce qui entraîne un changement de phase.
La température eutectique est la température en dessous de laquelle on obtient une cristallisation complète de la cellule (eau et solutés extracellulaires). Cette cristallisation sera létale pour la cellule et commence à partir de -5°C. Le point de congélation de la cellule est inférieur à celui de l’eau pure puisque des cristaux de
glace pure vont se former de manière disséminée puis deviendront par la suite coalescents, cela va donc enrichir l’eau restante en solutés. Dès -15°C, l’eau extracellulaire va être congelée jusqu’à sa température eutectique, et des cristaux de solutés, d’hydrates vont se former en plus des cristaux de glace pure. (De Jongh 2011) La formation des cristaux de glace va dépendre de la vitesse de refroidissement et de réchauffement des tissus. Lors de congélation lente, il y a formation de cristaux de glace extracellulaire, la membrane plasmique va agir comme une barrière protectrice pour la cellule et le pouvoir létal du froid sera donc faible. En revanche, lors de congélation rapide, la cellule n’a pas le temps de se déshydrater et il y a formation de cristaux intracellulaires après une phase de surfusion. Cela entraînera des lésions mécaniques des différents organites. (ORAIN 2005; Seim 1980)
C’est pendant la phase de réchauffement que les dégâts seront les plus importants. La fonte des cristaux aux différentes températures eutectiques libère de l’eau qui va se fixer sur les différents cristaux de solutés encore existants, cela va former des cristaux de plus grands volumes à température eutectique. On appelle ce phénomène la recristallisation migratrice. Plus la phase de décongélation est lente et prolongée, plus la recristallisation migratrice est importante et inversement, un dégel trop rapide entraîne une disparition des cristaux avant même qu’ils n’aient pu endommager la cellule. (Image 1) Ainsi on préférera laisser le réchauffement du tissu se faire à l’air libre pour revenir de lui-même à température ambiante. (Seim 1980)
Image 1: Illustration des évènements se produisant lors d’un cycle de congélation lent (A), de congélation rapide (B), de décongélation lent (C) et de décongélation rapide (D) - (Seim 1980)
b) Déshydratation et concentration des milieux intracellulaires Pendant le cycle de congélation, il y a formation des cristaux de glace à partir de l’eau libre se trouvant majoritairement dans le compartiment extracellulaire. Il se produit par la suite une fuite d’eau intracellulaire par osmose due à l’augmentation de l’osmolarité du milieu extracellulaire. Il en résulte une augmentation intracellulaire en électrolytes ainsi qu’une déshydratation cellulaire causant des dommages cellulaires irréparables. En effet, cela va changer la conformation des macromolécules, désorganiser les phospholipides de la membrane plasmatique et par la suite produire d’importants changements de pH. (Aragon 1998; Seim 1980)
c) Dénaturation des protéines
La congélation perturbe de manière importante l’environnement physique et l’architecture de la cellule. En effet, la membrane cellulaire est formée de complexes de lipoprotéines maintenues entre elles par des liaisons faibles. La congélation va permettre de dissocier les composants membranaires et de disperser les phospholipides, cela rendra ainsi la cellule perméable aux ions, entraînant son
gonflement puis sa lyse. Ce phénomène se produit aussi bien lors de la congélation que du réchauffement de la cellule. De tels dommages sont aussi réalisés au niveau de la membrane nucléaire et des différents organites (mitochondries, microsomes) puisqu’ils sont eux aussi constitués de lipoprotéines. (Aragon 1998; Seim 1980)
d) Choc thermique
Un changement rapide de température (cycle de congélation/décongélation) endommage la cellule avant même qu’elle ait atteint son point de congélation. Il participe ainsi à l’effet létal lors d’une congélation rapide. (Aragon 1998; Seim 1980)
2. Phase différée
Cette phase survient quelques heures après le dernier cycle de congélation/décongélation. La destruction cellulaire est due en grande partie à la stase vasculaire, qui est située au niveau de la zone de surface du tissu exposé au cryogène.
Une accumulation de cellules sanguines a lieu, causant par la suite une adhérence à l’endothélium vasculaire, qui entraînera des lésions endothéliales et plasmatiques. La stase vasculaire provoquera la formation d’un thrombus et d’une ischémie puis par la suite une anoxie, des variations de pH et enfin une mort cellulaire. (Aragon 1998; Seim 1980)
3. Phase tardive
C’est une phase immunitaire suivant la cryonécrose tumorale. Beaucoup de tumeurs possèdent des antigènes spécifiques pouvant être reconnus par le système immunitaire et induire des réponses cytotoxiques spécifiques dirigées contre les cellules tumorales. La destruction cryochirurgicale d’une tumeur conduit à augmenter l’immunité à médiation cellulaire et humorale contre la tumeur. (ORAIN 2005; Seim 1980)
B) Effets biologiques
La réponse des tissus lors d’utilisation du froid est appelée cryonécrose. Elle débute immédiatement après le dernier cycle de congélation/décongélation. Les effets de la cryonécrose sont connus et prévisibles. Cependant, tout effet indésirable doit être évité. Des informations quant aux effets dans les jours précédents et suivants l’opération devront être fournies aux propriétaires.
De 0 à 2 heures après la cryothérapie, il se forme un œdème volumineux au niveau du site cryochirurgical. Il est possible d’observer un chémosis, celui-ci est visualisé précocement après quelques heures et rétrocède spontanément ou après un traitement anti-inflammatoire local durant 2 à 3 jours (Maxidrol ND). (Withrow 1980)
De 2 à 24 heures, il s’en suit les évènements décrits lors de la phase différée avec une stase vasculaire, une thrombose, une ischémie et des dommages vasculaires.
(Aragon 1998)
De 24 heures à 3 jours, l’hémorragie et la diapédèse cellulaire provoquées par les dommages cellulaires de la phase différée vont assombrir le site de cryothérapie.
L’œdème persiste quelques jours si une nécrose du tissue a lieu. Les tissus détruits vont diminuer de taille et se dessécher. Une escarre entre le tissu sain et le tissu nécrotique va alors se former. (Withrow 1980)
De 3 à 7 jours, l’escarre se transforme en croûte. Il peut y avoir une légère réaction inflammatoire au niveau des tissus environnants. La lésion va rétrécir petit à petit.
Histologiquement, la lésion apparaît comme un infarctus vasculaire. Un écoulement séreux voire légèrement purulent peut être observé et peut persister jusqu’à 14 jours lorsqu’il s’agit d’une tumeur palpébrale. (Withrow 1980)
De 7 à 21 jours, la croûte tombe (14 jours en moyenne) et laisse apparaître le tissu de granulation ainsi qu’une revascularisation primaire. L’épithélialisation et la rétraction de la plaie se produisent ensuite rapidement pendant 21 jours le plus souvent. Des poils blancs peuvent éventuellement pousser sur la cicatrice, ou une zone alopécique peut apparaître en raison de la grande cryosensibilité des mélanocytes, des follicules pileux et des structures annexes du derme. (Seim 1980)
C) Réponses tissulaires à la cryothérapie appliquées à l’ophtalmologie 1. Les tissus vasculaires
Les gros vaisseaux sont résistants à l’action du froid, les fibres élastiques et le collagène de la paroi ne sont donc que peu endommagés. L’architecture de la paroi vasculaire est conservée, la circulation n’est ainsi pas interrompue. Ainsi, après la cryochirurgie, les vaisseaux se reforment et refonctionnent. Cela pourra être intéressant lors des tumeurs à proximité de gros vaisseaux, qui pourront être détruites en épargnant les structures vasculaires. (ORAIN 2005)
2. Les tissus oculaires
Les tissus oculaires les plus cryosensibles sont l’endothélium cornéen, les cellules pigmentées de l’uvée, le muscle sphincter de l’iris et les muscles dilatateurs de l’iris, la musculature des corps ciliaires, la neurorétine, l’épithélium pigmentaire de la rétine ainsi que les petits vaisseaux de l’uvée et de la rétine. (Merideth, Gelatt 1980)
3. Les annexes cutanées
Les annexes cutanées peuvent être détruites au cours de l’intervention puisqu’elles se trouvent à proximité et peuvent avoir une cryosensibilité plus importante que la lésion ciblée. Les mélanocytes, l’épithélium germinal des follicules pileux ou des structures du derme peuvent être touchés. Cela occasionnera une éventuelle alopécie, une dépigmentation cutanée, ou bien la repousse de poils blancs.
Ces effets indésirables peuvent mettre plusieurs mois à disparaître, voire ils peuvent persister sur le long terme. En effet, les follicules pileux ne se régénèrent presque pas et peuvent causer une alopécie irréversible. (Krahwinkel 1980)
III. Contrôle de la cryodestruction
Pour avoir une nécrose optimale, le tissu cible doit être porté à une température de -20°C à -30°C. Cependant, certains tissus très denses ou très vascularisés nécessitent des températures plus basses encore. Une bonne évaluation de l’étendue de la zone congelée ainsi que de la température obtenue permet d’éviter les complications post-
opératoires. Le contrôle peut se faire à l’œil nu, à l’aide d’un thermocouple, ou bien par la mesure de l’impédance électrique.
A) Contrôle visuel et palpation
Il suffit de visualiser la boule de glace formée. Cette méthode est plutôt utilisée pour des lésions petites et facilement palpables. Une boule de glace est constituée de trois zones ayant trois températures différentes : plus on se rapproche du centre de la boule de glace, plus la température est basse. La zone la plus externe commence à partir de 0°C, on y trouve la zone de marge visible de la boule de glace qui ne provoque aucune cryodestruction puisque la température n’est pas suffisamment basse pour détruire les tissus. La zone intermédiaire commence à -20°C et on y trouve la zone de marge probable de cryodestruction à -20°C. Enfin, la dernière zone commence à - 196°C. Il est préférable d’étendre la zone de congélation jusqu’à 5 mm en tissu sain pour des tumeurs bénignes et jusqu’à 5 à 10 mm en tissus sains lors du traitement des tumeurs malignes. (De Jongh 2011; Withrow 1980)
Image 2: Températures à l’intérieur d'une boule de glace (De Jongh 2011)
La visualisation des tissus congelés est permise par un changement de couleur : les tissus prennent une coloration blanche caractéristique. L’extension de la boule de glace est contrôlée grâce à la palpation. Cependant, seulement 75% du volume du tissu cible sera détruit et éliminé à l’aide de la boule de glace. (De Jongh 2011)
On peut estimer l’étendue de la cryonécrose en profondeur : lors de cryoadhésion de tumeurs de petites tailles, la diffusion du froid en profondeur (DP) est proportionnelle à sa diffusion en surface (DS) : DP/DS=1,3. La diffusion en profondeur est donc 30% plus importante que la diffusion en surface. Il faudra essayer de protéger les structures saines sous la lésion ciblée lors du recours à la cryothérapie. La palpation de la boule de glace est ainsi possible afin de déterminer son extension. (De Jongh 2011)
Cette méthode est donc applicable lors de tumeurs bénignes de petite taille.
Elle peut être utilisée à l’aide d’instruments de mesure afin de déterminer le degré de congélation lorsqu’il s’agira d’une tumeur maligne ou bien d’un tissu ayant un grand volume.
B) Thermocouples
C’est un système mesurant un flux proportionnel au changement de température ressenti au point de jonction de deux fils métalliques dissymétriques (cuivre et nickel).
Ce point de jonction est situé à l’extrémité proximale de l’aiguille du thermocouple. Des aiguilles sont donc plantées en périphérie de la lésion, une à une profondeur déterminée, l’autre en surface pour mesurer la température tissulaire lors de la cryodestruction. (Aragon 1998)
Cela va permettre de mesurer la température souhaitée, l’extension du froid et de déterminer la cryonécrose optimale de la lésion en profondeur et en superficie. (De Jongh 2011)
Cependant, l’inconvénient de cette technique réside dans le fait que le thermocouple ne donne une indication de la température qu’en un ou deux points du tissu cible sans connaissance de l’état physique de l’ensemble du tissu. (Aragon 1998)
C) Méthode d’impédance électrique
Cette technique permet de mesurer la résistivité tissulaire entre deux électrodes placées sous anesthésie locale, en périphérie des cellules tumorales et soumises à une tension électrique constante. Les tissus sont assimilés à des cellules baignant dans un milieu liquide ionisé. Ce milieu conduit le courant électrique alors que les
cristaux de glace sont isolants. Lors de la chute de température, les cristaux de glace augmentent et l’eau extracellulaire se raréfie, la résistance électrique du tissu augmente donc. Arrivé à la température eutectique, le milieu extracellulaire se solidifie et la résistance augmente brutalement jusqu’à devenir infinie. En courant continu ou alternatif basse fréquence (bf), l’impédance Z est égale à la résistance du milieu extracellulaire (Re) : Z (bf) = Re. La mesure de Z permet de déterminer le point de congélation extracellulaire eutectique au-delà duquel se situera le front de cryodestruction. Généralement, on obtient une congélation eutectique cutanée pour des valeurs de Z(bf) supérieures à 500 KOhm. (De Jongh 2011; ORAIN 2005)
D) Méthode volumétrique ou imagerie cutanée
Il existe trois méthodes d’imagerie pour mesurer et visualiser la boule de glace formée.
La première méthode est l’échographie ultrasonore en mode A permettant de mesurer l’épaisseur d’une tumeur cutanée. En mode A, l’amplitude de la déflection verticale de l’oscilloscope représente la réflectivité́ des interfaces.
La deuxième méthode est l’échographie ultrasonore en mode B, cela permet de visualiser à l’aide de sondes échographies à haute résolution (20 à 25 MHz), la peau en profondeur et d’évaluer le volume à détruire. En mode B (brillance), l’échelle de gris permet de représenter la réflectivité́ des interfaces. Cela permettra d’évaluer le volume de lésion à détruire.
Enfin, l’échographie cutanée permet d’évaluer les limites de la lésion sans pour autant donner les limites de la cryonécrose.
Ces méthodes sont peu utilisées en raison du coût important des appareils échographiques. (Aragon 1998)
IV. Effets secondaires A) Hémorragie
Un des effets secondaires les plus fréquents lors de cryothérapie est l’hémorragie. En effet, elle survient dans les premières 48 heures après la congélation,
