• Aucun résultat trouvé

Méthodes de financement des soins de santé

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Méthodes de financement des soins de santé"

Copied!
14
0
0

Texte intégral

(1)

Quinzième Conférence internationale des actuaires et statisticiens de la sécurité sociale

Helsinki, Finlande, 23-25 mai 2007

Méthodes de financement des soins de santé

Expériences du Royaume-Uni et du Mexique

James Thompson Actuaire

Département de l'Actuaire du Gouvernement Royaume-Uni

ISSA/ACT/CONF/15/5(b)

(2)

Expériences du Royaume-Uni et du Mexique

James Thompson Actuaire

Département de l’Actuaire du Gouvernement Royaume-Uni

L’offre de soins au Royaume-Uni a subi quelques réformes importantes ces dernières années. Le présent rapport se propose de décrire, à un haut niveau, les principales caractéristiques de ces réformes. Pour mieux situer le contexte, il se penche également sur le système de soins de santé au Mexique, pays avec lequel le Département de l’Actuaire du Gouvernement a eu le plaisir de coopérer pendant un certain nombre d’années.

Tout en ayant des systèmes de santé fondamentalement différents, le Royaume-Uni et le Mexique ont en commun de consacrer tous deux aux soins de santé un pourcentage de leur PIB inférieur à la moyenne des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), comme le montre le graphique ci-dessous.

Dépenses de santé exprimées en pourcentage du PIB (2004)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Etats-Un is Suisse

Allem agn

e France

Islande Belgique

Grèce Portugal

Canada Norvège

Autriche Australie

Pays -Ba

s Sde

Danemark Italie

Nouve lle-Zélande

Hongrie Roya

ume -Un

i Espa

gneJapon Luxemb

ourg Turqui

e Finlande Rép. Tchèqu

e Irlande

Mexique Pologne

Slovaq uie

Coe

% du PIB

Source: Données sur la santé de l’OCDE 2006.

(3)

Dans la suite du présent rapport, nous étudions un certain nombre de défis que l’offre de soins doit relever dans ces deux pays et les mesures qu’ils ont pris pour les affronter.

Royaume-Uni

L’offre de soins au Royaume-Uni est dominée par l’Etat par le biais du Service national de santé (National Health Service - NHS). Le NHS a été créé en 1948 dans le but d’offrir des soins médicaux:

universels: le même niveau de soins devait être proposé à tous aux quatre coins du Royaume-Uni;

complets: le système devait couvrir tous les besoins sanitaires;

dont l’accès est gratuit:

86% des dépenses de santé au Royaume-Uni sont publiques. Historiquement, le pourcentage du PIB qui leur est consacré a tendance à être faible en comparaison d’autres pays européens, même si l’un des objectifs du gouvernement était de le relever au niveau moyen de l’Union européenne (UE). Gardant cet objectif à l’esprit, des montants importants ont été versés au NHS ces dernières années à titre de financement supplémentaire. Les avis divergent cependant quant à l’efficacité de la manière dont les fonds ont été dépensés.

Les données du gouvernement indiquent des dépenses du NHS par habitant de GBP 889 pour la période 2000-01 et celles-ci devraient pratiquement doubler pour atteindre GBP 1 678 en 2007-08, en termes de liquidités, bien que ce chiffre reflète en partie l’effet de l’inflation (de 2000-01 à 2006-07 les prix de détail ont augmenté de tout juste plus de 15%).

Auparavant, le parti conservateur avait manifesté un certain intérêt envers les possibilités d’accroître la participation des assurances privées. Or, les préoccupations politiques semblent avoir évolué et il semble régner un consensus politique plus marqué sur le maintien du NHS en tant qu’organisme de passage privilégié pour l’accès de la population aux soins de santé avec néanmoins une participation plus importante du secteur privé. Les partis politiques s’affrontent sur la question de savoir qui, du secteur public ou du secteur privé, est le mieux à même de gérer le NHS avec la plus grande efficacité et efficience.

Financement

L’une des principales caractéristiques du NHS est son financement par l’impôt (conjointement au ticket modérateur relativement modeste acquitté par les bénéficiaires, bien que beaucoup d’entre eux en soient exempts). Il se différencie donc des systèmes de santé adoptés dans d’autres pays, qui reposent sur le principe de l’assurance sociale, comme c’est bel et bien le cas du Mexique. De fait, le NHS a remplacé l’ancien système non universel basé sur l’assurance sociale, considéré comme laissant une grande partie de la population sans offre de soins appropriée.

Une faible part des cotisations à l’assurance sociale est affectée au NHS, mais il n’y a pas d’affectation de taxes réservées à la santé au sens strict, aussi ses fonds relèvent-ils dans la pratique des fonds généraux de l’Etat.

L’impôt peut être considéré comme présentant un certain nombre d’avantages sur l’assurance sociale: il est moins cher à collecter, il est lié à la capacité contributive et crée un intérêt commun envers la qualité du NHS étant donné que tout un chacun cotise pour ses coûts.

(4)

La voie de la réforme

Le NHS peut apparaître aux yeux du public comme une entité monolithique et, de fait, il est effectivement l’un des plus grands employeurs du monde. Le processus de réforme a toutefois fortement contribué à ce que le NHS se dote d’une structure semi-indépendante plus autonome.

A l’origine, le NHS avait été conçu comme un organisme à planification centralisée géré par le ministère de la Santé à Londres. Les autorités sanitaires régionales avaient toutefois un certain rôle à jouer et notamment dans l’application des politiques arrêtées par le gouvernement central.

Les modalités de distribution des fonds constituaient une caractéristique importante de ce système. Le gouvernement central fixait les ressources à allouer pour les soins hospitaliers dans tout le pays et l’autorité sanitaire régionale compétente distribuait ces fonds aux établissements hospitaliers individuels. L’allocation des ressources s’effectuait généralement par habitant, moyennant certains ajustements pour tenir compte des spécificités régionales.

Les médecins généralistes étaient rémunérés par habitant, en sus d’allocations supplémentaires pour certains éléments et de primes qui leur étaient accordées à condition d’atteindre des objectifs donnés. En particulier, les généralistes n’étaient pas (et ne sont toujours pas) employés directement par le NHS, mais travaillent au contraire comme des indépendants sous contrat. Il semble que cette approche soit motivée par le souci de donner aux patients une certaine liberté de choix de leur médecin généraliste.

Le processus de réforme a été engagé en grande partie sous le gouvernement conservateur de Mme Thatcher qui a accédé au pouvoir en 1979. Pour limitées qu’elles puissent paraître, les premières mesures n’en furent pas moins importantes avec l’introduction de gestionnaires professionnels pour diriger les établissements hospitaliers et "l’externalisation"

de services.

L’externalisation s’est concentrée initialement sur les services auxiliaires, tels que le nettoyage et la restauration mais elle s’est ensuite étendue à d’autres services tels que certains services cliniques. L’externalisation de services a eu pour conséquence inévitable de mettre un terme à l’emploi des travailleurs dans le service public, et à susciter une grande antipathie de la part des syndicats. Cette politique a cependant été maintenue malgré les liens étroits du gouvernement travailliste actuel avec le mouvement syndical.

Une mesure plus radicale a été prise au début des années quatre-vingt-dix, lorsque le gouvernement conservateur a introduit le "marché interne". Soucieux d’améliorer l’efficience de l’offre de soins publique, le gouvernement considérait les mécanismes du marché comme le meilleur moyen d’y parvenir.

Les prestataires de services de soins de santé (tels que les établissements hospitaliers) furent réorganisés en trusts "indépendants" et durent se faire concurrence pour vendre leurs services aux autorités sanitaires qui étaient les "acheteurs" de soins de santé pour le compte des patients. Les trusts hospitaliers devaient équilibrer leurs comptes et ceux qui n’y parvenaient pas (et qui par conséquent avaient la réputation d’être des opérateurs moins efficients) se virent de facto contraints de cesser leur activité ou de fusionner avec d’autres trusts.

(5)

Ce système a suscité de nombreuses critiques relatives à la complexité des contrats en question et à l’augmentation du nombre d’administrateurs nécessaires pour les gérer. Il a été mis fin à ces réformes lorsque le gouvernement travailliste actuel est arrivé aux affaires, bien que, comme nous allons le voir, certaines caractéristiques du marché intérieur sont réapparues dans les réformes les plus récentes.

Un autre changement notable a été l’adoption du partenariat public/privé "Private Finance Initiative" (PFI) au début des années quatre-vingt-dix, utilisé comme outil servant à mettre davantage de capitaux à la disposition des services publics et, par extension, à impliquer davantage le secteur privé dans la gestion des immobilisations affectées aux installations.

Par conséquent, le prestataire PFI du secteur privé pouvait se lancer dans la construction d’un établissement hospitalier et le donner à bail à un trust hospitalier en échange d’une redevance annuelle.

Malgré les critiques exprimées par les opposants politiques, le PFI reste un élément important des politiques du gouvernement travailliste actuel. Le PFI n’est pas limité aux soins de santé (les prisons ou les écoles pourraient être par exemple financées d’après ce modèle), il a des retombées notables sur l’offre de soins et une partie très importante des nouveaux investissements en matière de soins de santé s’effectue par l’intermédiaire du PFI. Les investissements du PFI pour la période 2006-07 devraient par exemple atteindre GBP 1,1 milliard pour une enveloppe totale de dépenses d’équipements de GBP 6,4 milliards. Le PFI est également utilisé pour la plupart des grands programmes de construction d’établissements hospitaliers.

Le schéma ci-après donne un aperçu très simplifié de la structure actuelle du NHS, à la suite des réformes entreprises ces dernières années par le gouvernement travailliste.

Ministère de la Santé

Autorités stratégiques de la santé

Trusts de soins primaires

Le ministère de la Santé joue désormais un rôle plus limité dans le NHS, avec des effectifs par conséquent réduits. Ses fonctions principales consistent à répartir les fonds, à définir l’orientation politique générale et à contrôler les performances des autres organismes participant à l’offre de soins, y compris les régulateurs. Par le biais de ses ministres au gouvernement, il est responsable pour le NHS vis-à-vis du Parlement.

Prestataires de soins primaires Généralistes

Autres prestataires

Y compris privés

Prestataires de soins secondaires

Trusts ayant le statut de fondations Prestataires de

soins secondaires

Trusts hospitaliers du

NHS

(6)

Les Autorités stratégiques de la santé (Strategic Health Authorities - SHA) constituent le lien entre les prestataires de soins proprement dits (en particulier, les trusts hospitaliers du NHS et les médecins généralistes) et les acheteurs de prestations de soins, en majorité les trusts de soins primaires. Au nombre de dix seulement en Angleterre à la date de rédaction du présent rapport, les SHA couvrent de vastes régions. Leurs fonctions incluent l’élaboration d’une stratégie de prestations de soins dans leur région et la prise de décisions relatives aux besoins de développement des capacités. Elles doivent également gérer les performances de tous les organes du NHS opérant dans la région (à l’exception des hôpitaux ayant le statut de fondations), ce qui implique qu’elles doivent veiller à ce que les objectifs de performances convenus qui sont le reflet des objectifs imposés à l’échelon national soient atteints.

Les Trusts de soins primaires (Primary Care Trusts - PCT) ont été créés en 1997 et sont les principaux organismes responsables de l’achat d’offres de soins et, à ce titre, ils reçoivent plus de 80% de l’enveloppe budgétaire totale du NHS (pour la période 2006-07).

Depuis octobre 2006, les PCT étaient au nombre de 152 en Angleterre, chacun couvrant une région géographique définie.

Les PCT achètent des soins primaires aux cabinets de médecine générale et à d’autres prestataires de soins. Le principal service consiste à donner accès à un médecin à la population de sa région, mais le PCT achète également toute une gamme d’autres services tels que les soins dentaires et les soins infirmiers.

Les PCT achètent également des soins secondaires et tertiaires (c'est-à-dire spécialisés), sauf dans les cas où les cabinets de médecine générale s’en chargent. Ces services sont achetés principalement auprès des trusts hospitaliers du NHS mais également auprès d’autres prestataires, y compris d’opérateurs du secteur privé. Le "choix du patient" est un élément important du débat sanitaire de ces dernières années au Royaume-Uni et à cette fin, les PCT sont, en général, censés fournir des services de manière à offrir un choix de fournisseurs possibles en matière de soins non vitaux aux patients.

De plus en plus de généralistes, ou de groupes de cabinets de médecine générale achètent des soins secondaires, afin de réduire les coûts et d’obtenir un regroupement des risques mieux gérable. Le PCT cependant conserve le contrôle de la procédure d’achat de soins secondaires par les généralistes.

Constitués de près de 30 000 praticiens en Angleterre, les médecins généralistes sont les principaux prestataires de soins primaires au Royaume-Uni. Ils jouent un rôle capital en tant que point de passage obligé pour accéder aux soins secondaires étant donné que c’est normalement eux qui adressent un patient à un spécialiste pour recevoir des soins hospitaliers. Les généralistes exercent sous contrat avec le PCT. Ce contrat décrit les services que le cabinet doit fournir (au nombre desquels certains soins primaires spécialisés peuvent figurer) et les modalités de paiement. En général, un montant de base est payé pour couvrir les services de base moyennant des suppléments pour d’éventuels services supplémentaires. Certains paiements sont liés à la qualité des résultats, y compris aux performances obtenues en regard d’objectifs convenus. Les généralistes sont encouragés à fournir des services qui, autrement, devraient être fournis en milieu hospitalier à des coûts plus élevés.

Avec plus de 150 établissements en 2005, les Trusts hospitaliers du NHS sont les principaux prestataires de soins secondaires et tertiaires. Les grands trusts exploitent généralement plus d’un établissement hospitalier. Les trusts sont chargés de fournir des

(7)

soins par l’intermédiaire des PCT et des cabinets de médecine générale, selon les clauses des contrats conclus avec le NHS (qui n’ont pas force de loi). Les trusts peuvent augmenter leur recette en traitant des patients qui ne relèvent pas du NHS.

La création de trusts ayant le statut de fondations est une tendance récente plutôt controversée. Les trusts hospitaliers du NHS très performants (comme il ressort du classement effectué par le régulateur nommé par le gouvernement, la commission des soins de santé) peuvent postuler au statut de fondation, sous réserve de l’approbation du ministre de la Santé. La politique actuelle du gouvernement est en faveur de la conversion en temps utile de tous les trusts en trusts ayant le statut de fondation.

Les trusts ayant le statut de fondation reçoivent des autorisations d’exercer qui précisent les services qu’ils doivent fournir. Cependant, ils ne relèvent plus du contrôle des Autorités stratégiques de la santé ni du ministre de la santé (mais restent au sens strict membres du secteur public). Ils sont tenus de fonctionner conformément à leurs autorisations et "de manière efficace, efficiente et économique". Ils jouissent par conséquent d’une plus grande liberté pour définir leurs priorités et peuvent emprunter des fonds auprès du secteur privé.

Les performances des trusts ayant le statut de fondation sont contrôlées par un régulateur indépendant appelé Monitor.

Les flux de financement

Les modalités de distribution des fonds pour les soins de santé constituent un sujet d’études intéressant. La plupart des crédits de l’Etat destinés aux soins de santé sont remis aux PCT.

Le ministère de la Santé définit l’enveloppe financière que chaque PCT doit recevoir. Celle- ci est basée sur un système de capitation pondéré, c'est-à-dire que les crédits sont accordés proportionnellement au nombre de personnes couvertes pour les soins de santé, moyennant des ajustements pour tenir compte de facteurs tels que leur état de santé (qui est lié à l’âge et à leur groupe social) et aux coûts de prestation de ces services dans la région (qui illustrent les frais de personnel et de l’immobilier). Des avenants budgétaires sont prévus à l’égard de certaines activités organisées centralement, telles que les campagnes sanitaires.

Les fonds circulent des PCT aux prestataires de soins proprement dits selon les causes contractuelles négociées entre le PCT et le prestataire. Les clauses contractuelles sont basées sur des prix standard fixés par le ministère de la Santé ("Le tarif national"), aussi le même prix s’applique-t-il à tous les prestataires. Cette démarche vise à garantir la concurrence entre prestataires en termes de qualité plutôt que de prix. Les contrats précisent les services à fournir et, dans la pratique, le prestataire ne sera rémunéré qu’au nombre d’actes effectivement accomplis. Des paiements complémentaires peuvent être accordés à des prestataires à partir de fonds du ministère de la Santé dans des circonstances spéciales (par exemple s’ils opèrent dans une région où les prix sont particulièrement élevés).

Les patients devraient tôt ou tard bénéficier du libre choix de l’établissement hospitalier dans lequel ils souhaitent se faire soigner, à condition que celui-ci se conforme aux normes du NHS et accepte les prix indiqués dans le tarif national. Les patients doivent être orientés dans le choix de leur prestataire compte tenu d’informations relatives à l’évaluation de ses performances et aux délais d’attente.

L’un des objectifs généraux est que "l’argent suive le patient". Les patients choisiront probablement les prestataires qu’ils estiment être les plus capables de répondre à leurs besoins (en termes de délais d’attente, de qualité des soins, etc.). Le système de

(8)

financement devrait par conséquent prévoir un financement supérieur pour ces prestataires au détriment de prestataires moins efficaces, à l’image de ce qui se passe sur le marché commercial de la consommation.

Les prestataires et les PCT sont tenus de s’acquitter de charges financières en ce qui concerne leurs dépenses d’équipement (telles que l’immobilier). Ces charges comprennent à la fois des intérêts et une déduction pour amortissement et sont versés au Trésor.

L’objectif étant d’inciter à utiliser efficacement les capitaux disponibles.

Un aperçu simplifié des flux de financement est donné dans le tableau suivant:

Trésor

Ministère de la Santé

Efficience des services sanitaires

L’objectif des réformes était d’améliorer l’efficience du système sanitaire et, par la même, d’améliorer le niveau qualitatif des soins. Les réformes ont été accompagnées par des augmentations très importantes du financement des soins de santé. La question légitime de savoir si ces réformes ont été accompagnées par une amélioration de la productivité, se pose donc. Il va sans dire qu’une lourde hypothèque politique pèse sur ce secteur. Des critiques ont été formulées selon lesquelles une partie importante des récentes augmentations du financement a été consommée par des augmentations généreuses de la rémunération du personnel soignant (bien que l’on puisse répondre à cela que le financement supplémentaire a été bien utilisé dans ce cas).

La complexité des services sanitaires et la mesure des résultats font de ces secteurs un terrain de prédilection pour l’intervention des statisticiens et des actuaires. Le but de l’offre publique de soins est d’améliorer et de maintenir l’état de santé de la population. Dans un cas de figure idéal, on mesurerait l’état de santé de la population (reflétant par exemple l’espérance de vie en bonne santé) et les résultats obtenus seraient comparés aux ressources consacrées aux soins. Le problème c’est que l’état de santé de la population ne dépend pas uniquement du système de soins mais d’autres facteurs comme par exemple le tabagisme et l’obésité.

Trusts de soins primaires

Prestataires privés

Charges financières

Généralistes Trusts hospitaliers du NHS & trusts ayant le statut de fondations

(9)

L’Office national des statistiques (Office of National Statistics - ONS) du Royaume-Uni a publié des enquêtes consacrées aux changements de la productivité du NHS. Elles sont basées sur une évaluation des résultats du NHS en termes d’évaluation pondérée des activités de traitement effectuées. Fait important, il est considéré comme judicieux de procéder à un ajustement pour la "qualité" des services fournis. Cet ajustement est le reflet d’un certain nombre de facteurs et notamment:

les changements intervenus dans les taux de survie après des épisodes de traitement; dans la pratique seule la période de 30 jours après l’admission à l’hôpital est considérée comme étant vraisemblablement celle au cours de laquelle le traitement est le plus efficace;

la question de savoir dans quelle mesure le traitement améliore l’état de santé actuel du patient;

les deux facteurs susmentionnés sont ajustés pour refléter l’espérance de vie, par exemple si le patient jouira de l’amélioration de son état de santé pendant une période relativement courte de sa vie restante, cette amélioration sera alors de moindre valeur que l’amélioration ressentie par les patients bénéficiant d’une longue espérance de vie;

les changements dans les délais d’attente de la réception du traitement;

les meilleurs résultats obtenus sur le plan de l’état de santé à partir de l’utilisation de statines pour le traitement des maladies cardiovasculaires;

les résultats améliorés à partir de soins médicaux primaires.

De manière plus controversée, il a été suggéré que la valeur des résultats des soins augmentait proportionnellement à la progression des salaires réels et que par conséquent il fallait procéder à un ajustement pour tenir compte des augmentations des niveaux de salaires réels (estimées à 1,5% par an). Il est cependant entendu que cette thèse est controversée. Elle signifierait notamment qu’il y aurait une amélioration apparente de productivité même en l’absence de tout changement dans la façon dont le service sanitaire fournit ses services.

En utilisant ces mesures, le rapport de l’ONS a estimé que le changement de productivité du NHS pour la période 1999 à 2004 allait d’une réduction de 0,5% par an à une augmentation de 0,2% par an (en fonction de la méthode utilisée pour mesurer les apports du NHS), sans tenir compte des ajustements au titre de la progression des revenus réels. Si l’ajustement au titre de la progression des revenus réels est inclus, la productivité a été considérée comme ayant augmenté entre 0,9% et 0,6% par an.

Des travaux supplémentaires seront effectués pour affiner les mesures de l’efficience et de la productivité.

Le Mexique – un tableau contrasté

Le Département de l’Actuaire du Gouvernement a eu le plaisir de conseiller l’Institut mexicain d'assurance sociale (Instituto Mexicano del Seguro Social - IMSS) pendant plusieurs années. L’IMSS est l’un des principaux prestataires de soins au Mexique responsable, entre autres, des soins de santé dispensés aux travailleurs du secteur privé et à leurs ayants droit. Ce travail nous a permis de mieux comprendre les défis que doit relever le régime de santé mexicain.

Le Mexique est caractérisé par des dépenses de santé relativement faibles par comparaison avec d’autres pays de l’OCDE. Ces chiffres sont toutefois en partie le reflet de sa population

(10)

jeune et de ses revenus par habitant inférieurs à ceux de la plupart des autres pays de l’OCDE, et en effet, ces dépenses ne craignent pas la comparaison avec certains pays d’Europe de l’Est et d’Asie. Cette situation est illustrée au graphique suivant qui est basé sur des données de 2005 de l’OCDE relatives à la santé.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

8000 13000 18000 23000 28000 33000 38000

PIB par habitant (USD PPP)

Dépenses de san exprimées en % du PIB

Mexique

Etats-Unis

Slovaquie

Espagne

Allemagne Grèce

Suisse

Danemark Finlande Corée

Ce graphique indique l’existence d’une certaine corrélation (faible) entre le revenu par habitant et les dépenses de santé. Par conséquent, bien que les dépenses du Mexique soient plutôt faibles à l’heure actuelle en tant que pourcentage du produit intérieur brut, les dépenses de santé en période de croissance de l’économie devraient avoir tendance à progresser plus rapidement que le PIB, si bien que leur part du PIB augmentera.

Cependant, selon des données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les dépenses de santé en tant que pourcentage du PIB sont inférieures au Mexique à celles d’un certain nombre d’autres pays d’Amérique latine.

Organisation

L’offre de soins est tout aussi complexe au Mexique qu’au Royaume-Uni, quoique pour des raisons différentes.

Les structures du système de santé mexicain sont très différentes de celles du Royaume- Uni. Le système est notamment étroitement lié à l’assurance sociale, la couverture sanitaire étant liée à l’emploi plutôt qu’elle n’est fournie à l’ensemble de la population sur une base universelle. Tandis qu’au Royaume-Uni il n’existe qu’un seul et unique prestataire universel de soins publics (bien qu’opérant de plus en plus comme éléments semi-indépendants), le Mexique compte un certain nombre de prestataires différents, comme l’illustre le diagramme simplifié suivant.

(11)

Population assurée

Il s’agit de la population bénéficiant de soins sur la base du travail qu’elle exerce.

L’IMSS est le plus grand parmi les prestataires d’assurance sociale, il couvre les employés du secteur privé et leurs ayants droit, soit un total d’environ 40% de la population (approximativement 40 millions d’habitants). Avec près de 400 000 salariés, c’est l’un des plus grands employeurs du Mexique. Il est comparable au NHS qui employait en Angleterre près de 1,4 million de personnes en 2005, pour une population d’environ 50 millions d’habitants.

Les employés, les employeurs et le gouvernement fédéral versent leurs cotisations à l’assurance sociale au IMSS pour financer les prestations. Les cotisations demandées sont plutôt élevées:

Soins médicaux des

travailleurs actuels (et de leurs ayants droit)

Employeur (à compter de juillet 2007) 20,4% du salaire minimum; plus

1,1% du salaire soumis à cotisation supérieur à 3 fois le salaire minimum

Employé (à compter de juillet 2007)

0,4% du salaire soumis à cotisation supérieur à 3 fois le salaire minimum

Gouvernement fédéral

13,9% du salaire minimum en 1997, augmenté chaque trimestre proportionnellement à l’inflation des prix

Pour les soins médicaux des retraités anciens employés du secteur privé (et de leurs ayants droit)

1,5% du salaire soumis à cotisation des employés actuels avec la répartition suivante:

Employeur: 1,05%

Employé: 0,375%

Gouvernement fédéral: 0,075%

Des cotisations supplémentaires sont exigibles au titre d’autres prestations de l’assurance sociale, telles que les pensions de retraite et les prestations d’incapacité.

Il est intéressant de noter qu’une part importante des cotisations exigibles pour les soins de santé est liée soit à l’inflation des prix soit au salaire minimum (qui historiquement n’a pas suivi la progression des salaires). Etant donné que l’on pourrait généralement s’attendre à ce que le PIB par habitant augmente grosso modo proportionnellement aux salaires (et par

IMSS ISSSTE

Population assurée Population non assurée

Autres prestataires

(PEMEX)

Seguro Popular Ministère

de la Santé

IMSS- Oportunidades

et autres

(12)

anticipation de l’inflation des prix), ceci semble indiquer que les fonds à la disposition du IMSS pour les soins de santé auront tendance à diminuer en tant que pourcentage du PIB.

Bien que des cotisations séparées soient acquittées pour les coûts des soins dispensés aux retraités, elles ne suffisent déjà pas à couvrir ces coûts. En outre, les cotisations demandées pour les soins dispensés aux retraités devront sans doute augmenter considérablement pendant les décennies à venir pour tenir compte, parmi d’autres facteurs, du vieillissement de la population et de la diminution concomitante du nombre de cotisants pour chaque retraité.

L’Institut de sécurité sociale et des services sociaux des travailleurs au service de l’Etat (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado - ISSSTE) est l’équivalent du IMSS mais pour le secteur public. Il existe d’autres prestataires de soins pour certains autres grands employeurs, tels que PEMEX, la compagnie pétrolière nationalisée.

Population non assurée

Il s’agit de la population non couverte par le système d’assurance sociale, bien que certaines personnes puissent posséder d’autres formes d’assurances.

Vu la nature dynamique de la population active, il est difficile d’obtenir des mesures de la population non assurée. Cependant, selon les estimations, environ la moitié de la population est assurée, principalement par l’IMSS, l’autre moitié ne l’étant pas. La structure du marché de l’emploi mexicain, avec son pourcentage de travailleurs employés dans l’économie formelle plutôt faible par rapport aux autres pays de l’OCDE, est la raison principale du faible pourcentage d’assurés.

La population non assurée reçoit des soins de différentes manières:

dans les établissements hospitaliers du ministère de la Santé, financés par le gouvernement fédéral et le gouvernement des différents Etats et des services payants lorsqu’ils sont dispensés;

des programmes spéciaux tels que IMSS-Oportunidades financés par le gouvernement fédéral et conçus pour étendre les soins médicaux à des régions (notamment rurales) où il n’existe pas d'autres services de soins;

la Seguro Popular, créée en 2004, qui est une nouvelle initiative pour donner accès à l’assurance soins de santé à tous ceux qui ne sont pas admis au bénéfice du système d’assurance sociale.

La Seguro Popular (assurance populaire de santé)

La structure du système de soins mexicains, qui met l’accent sur l’assurance sociale, signifiait qu’il existait une frange importante de la population privée d’accès aux soins de santé dont l’accès était gratuit. Traditionnellement, cette frange de la population a dû régler directement ses frais médicaux et selon les données disponibles, cette pratique avait pour effet de causer de graves difficultés financières à certaines familles. Elle encourageait également la recherche des possibilités de se faire assurer (par ex. par l’IMSS) si le besoin d’un encadrement médical se faisait sentir. C’est un avantage pour l’affilié, car l’IMSS n’impose pas d’exclusion au titre de l’état de santé préalable.

(13)

L’un des grands défis que devra relever le Mexique consiste à étendre l’offre de soins à un plus grand nombre de citoyens et à réduire les inégalités dans la qualité des soins. Afin d’aider à élargir la couverture par assurance et d’augmenter les ressources disponibles pour les soins de santé, le gouvernement a créé la Seguro Popular. Il s’agit en substance d’une forme d’assurance soins de santé destinée aux non-assurés sociaux qui appartiennent en général aux couches les plus pauvres de la population. A titre de contrepartie à la souscription d’une assurance, les assurés recevront une offre de soins primaires et secondaires essentiels ainsi qu’un certain nombre de soins tertiaires très coûteux.

Le financement de la Seguro Popular provient de trois sources: le gouvernement fédéral, l’Etat concerné et les cotisations des affiliés. Les cotisations des affiliés sont indexées sur le revenu et sont progressives. Les personnes appartenant aux groupes des plus bas revenus notamment sont dispensées de paiement, ce qui devrait rendre attrayant le Seguro Popular pour les pauvres qui avaient été exclus auparavant du système de soins.

Les soins primaires et secondaires sont dispensés par le gouvernement des Etats individuels, tandis que les soins tertiaires sont organisés à un niveau national afin de mieux regrouper les risques et d’améliorer l’efficience par là-même (par exemple de telle sorte que chaque Etat n’ait plus besoin de conserver l’éventail complet des équipements de soins tertiaires). Les soins tertiaires sont financés par le Fonds de protection contre les dépenses catastrophiques (Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos - FPGC), qui reçoit 8%

des cotisations du gouvernement fédéral et des différents Etats à la Seguro Popular.

Actuellement, la Seguro Popular ne dispense que des soins tertiaires (financés par le Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC)) pour certains états de santé définis, sélectionnés à partir d’une liste des différentes catégories de maladies, y compris le cancer, les soins intensifs néonatals, le traitement des maladies cardiovasculaires et le VIH-SIDA.

La couverture du FPGC est fixée par une commission médicale qui tient compte de critères tels que l’efficience des traitements et les tableaux cliniques. Ce système a un parallèle au Royaume-Uni, où un organisme officiel (l’Institut national pour la santé et l’excellence clinique) est responsable, entre autres, des conseils sur les traitements dont le financement devrait être assuré par le NHS. Comme il fallait s’y attendre, ce secteur s’est avéré très sensible lorsque les traitements sont refusés (en particulier lorsqu’ils sont disponibles dans le secteur privé ou à l’étranger).

Impact de la Seguro Popular sur l'IMSS

Il sera intéressant de constater l’influence exercée par la création du Seguro Popular sur les autres prestataires de soins, en particulier l’IMSS. La couverture de soins par la Seguro Popular est moins chère que par le biais de l’IMSS. Si la Seguro Popular est perçue comme dispensant une qualité de soins comparable à celle du IMSS, les employeurs et les employés peuvent estimer qu’il est plus rentable de quitter l’IMSS (en cessant tout emploi formel salarié) pour s’affilier à la place à la Seguro Popular. Si cette tendance devait s’amplifier, elle réduirait les recettes de l’IMSS. En dépit de la réduction possible de la demande de soins, l’IMSS pourrait éprouver des difficultés à réduire rapidement bon nombre de ses coûts, ce qui se traduirait par des restrictions des ressources disponibles pour les services médicaux courants.

Toute cessation d’un emploi salarié formel aura également un effet plus large sur l’économie et les recettes de l’Etat.

(14)

Efficience du système de soins

Le Mexique partage également avec le Royaume-Uni le défi de savoir comment atteindre la plus grande efficacité à partir de ressources disponibles limitées.

A en croire certains, la nature fragmentée de l’offre de soins au Mexique pourrait entraîner une certaine inefficacité, par la redondance de l’offre de différents prestataires (par exemple IMSS et ISSSTE) et à travers les coûts généraux auxquels chaque organisme est confronté.

Il semble qu’une certaine évolution vers le partage des équipements ait eu lieu, or ce secteur permettrait d’envisager une extension de la coopération.

Un problème particulier auquel l’IMSS doit faire face en tant qu’employeur d’un personnel nombreux, concerne les coûts élevés du service des pensions à son propre personnel. A l’IMSS, les pensions du personnel sont généreuses et servies largement selon un régime par répartition sans capitalisation. Il est à prévoir que le départ à la retraite du personnel en place entraînera une augmentation spectaculaire des dépenses de pensions du personnel.

Ceci exercerait une pression considérable sur les budgets de l’IMSS pour dispenser des soins médicaux, étant donné que les fonds sont réaffectés aux pensions du personnel.

Certaines mesures ont déjà été prises pour essayer d’endiguer le coût de ces promesses de pensions, mais même avec ces changements, les coûts de pensions devraient s’accroître considérablement à moyen terme.

A long terme, il reste à voir jusqu’où le Mexique empruntera la voie suivie par le Royaume- Uni et d’autres pays, et essaiera d’instaurer une séparation entre acheteurs et prestataires de soins de santé. Il semble que l’on ait manifesté un certain intérêt à l’égard de ce système, y compris envers une augmentation des pouvoirs de contrôle du ministère de la Santé sur l’ensemble du système de santé, y compris les prestataires de l’assurance sociale.

Cependant, comme nous l’avons vu pour le Royaume-Uni, ces changements exigeront une volonté ferme des acteurs politiques pour les mener à bien.

Références sélectionnées

1. Department of Health: Departmental Report 2006 (Cm 6814) (www.dh.gov.uk).

2. Talbot-Smith and Pollock, The New NHS, Routledge (2006).

3. Office for National Statistics, Public Service Productivity: Health, February 2006 and Sources and Methods for Public Service Productivity: Health, February 2006 (www.statistics.gov.uk).

4. OECD Reviews of Health Systems – Mexico, OECD 2005 (www.oecd.org).

5. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2005-2006 (www.imss.gob.mx).

Références

Documents relatifs

Pratiquement tous les hôpitaux et centres de santé du Sénégal ont été agréés par la mutuelle et les mutualistes munis d’une prise en charge peuvent donc bénéficier

Aujourd’hui, en dépit des dispositions prises en vue d’une meilleure gestion des ressources au niveau des hôpitaux, les leviers dont dispose l’Algérie pour

12 Certains problèmes de santé sont retrouvés plus souvent et ont une présentation spécifique chez les sans-abri Le tableau 2 recense les principales affections à considérer

Les hommes, qui vivent plus fréquemment en ménage au grand âge (souvent avec des femmes plus jeunes), peu- vent en général encore bénéficier de l’aide de leur épouse

Au-delà des obstacles géographiques, d’un rationnement par la file d’attente et des renoncements aux soins pour des raisons financières, on constate aujourd’hui, d’une

Le continuum de santé des personnes en situation de handicap psychique : étude réalisée dans les Pyrénées-Orientales - AZEMA (Bernard), CLERGET (François) Le CREAI LR

A  moyen  terme  il  faut  viser  la  modulation  de  ce  taux  à  l'aide  de paramètres  (à  préciser)  de  fonctionnement.  Mais  cette  mesure 

Les mots-clés : rationalisation des dépenses, maîtrise comptable, maîtrise médicalisée, maîtrise par le marché, tarif de référence, ticket modérateur,