RÉSUMÉ GÉNÉRAL
Le paludisme grave de l’enfant est une maladie potentiellement mortelle dans de nombreuses zones tropicales et subtropicales. Sa prise en charge nécessite des moyens coûteux et pèse lourdement sur l’économie des ménages. En République Démocratique du Congo, les ménages sont obligés de débourser directement les frais de prise en charge, faute de la quasi-inexistence de la sécurité sociale.
En dépit de la conférence d’Abidjan 2001, demandant aux chefs d’Etats africains de consacrer 15%
des budgets nationaux à la santé, le budget alloué à la santé en RDC reste faible. La charge financière s’est transférée graduellement sur les ménages qui sont paupérisés à l’extrême. La subvention de l’Etat seule ne suffit plus à subvenir aux besoins de la population.
Objectifs et hypothèses.
Les hypothèses suivantes ont été posées:
- Les enfants souffrant de paludisme grave proviennent des ménages avec les conditions socio- économiques défavorables, et sont fréquemment hospitalisés dans les hôpitaux non privés.
- Les attitudes thérapeutiques adoptées par la majorité des ménages sont irrationnelles.
- Les coûts de la prise en charge du paludisme de grave sont inaccessibles et/ou catastrophiques pour la majorité des ménages.
Pour vérifier ces hypothèses, les objectifs suivants ont été fixés:
- décrire les caractéristiques des ménages des enfants hospitalisés pour paludisme grave et les facteurs associés à la létalité palustre dans les hôpitaux de référence de Kinshasa;
- déterminer une éventuelle influence de l’âge et du niveau de transmission palustre sur l’expression clinique et biologique du paludisme grave de l’enfant;
- analyser les itinéraires thérapeutiques selon les caractéristiques des ménages des enfants souffrant de paludisme grave d’une part et estimer la durée des symptômes pré-hospitalisation et la létalité palustre en fonction des itinéraires choisis d’autre part;
- estimer les coûts directs et indirects nécessités par la prise en charge du paludisme grave des enfants de moins de 15 ans dans les hôpitaux de référence de Kinshasa;
- estimer l’incidence des dépenses de santé catastrophiques des ménages dans le cadre de la prise en charge des enfants atteints de paludisme grave à Kinshasa.
- déterminer les sources de financement des coûts de prise en charge des enfants souffrant de paludisme grave pour les ménages dans les hôpitaux de Kinshasa.
Méthodologie
Cette thèse s’est basée sur l’analyse des données épidémio-cliniques et médico-économiques d’une étude menée dans les hôpitaux de référence de Kinshasa en 2011, sur 1350 enfants hospitalisés et traités pour paludisme grave.
Les principaux résultats:
75% des enfants hospitalisés pour paludisme grave étaient issus de ménages avec un niveau socio- économique faible et moyen; principalement ceux ayant fréquenté les hôpitaux d’Etat et Confessionnels. Plus de la moitié des enfants hospitalisés pour paludisme grave étaient issus des zones à transmission palustre forte et modérée. Le taux de létalité (5,9% pour l’ensemble des enfants) était différent selon le statut de l’hôpital: 5,3% dans les hôpitaux de l’Etat, 8,4% dans les hôpitaux privés et de 4,0% dans les hôpitaux confessionnels. La létalité palustre était élevée dans le groupe des enfants entre 12-59 mois (8,4%). et de ceux issus de la zone à forte transmission (11,0%). Une létalité plus élevée était observée en présence de collapsus circulatoire (ORa= 10,3), d’un nombre de syndromes associés > 2 (ORa=3,5), d’un z-score poids pour âge ≤ -2 ET (ORa=3,5), d’un recours tardif (ORa=4,9), d’une température corporelle ≥ 40°C (ORa=2,9), d’une détresse respiratoire (ORa=1,9) et lorsque les parents étaient locataires (ORa=2,8).
En ce qui concerne les attitudes thérapeutiques adoptées par les ménages, 31,5% des ménages s’étaient directement rendus au centre de santé ou à l'hôpital (structures modernes). L'option la plus fréquente en premier recours était l'automédication (61,5%). L’analyse des coûts montre que les coûts médians
totaux de l’épisode-palustre variaient de 114$US dans les hôpitaux confessionnels à 173$US dans les hôpitaux d’Etat et 308$US dans les hôpitaux privés.
Concernant l’analyse des dépenses de santé catastrophiques, leur incidence était de 81,1% lorsque le seuil était fixé à 40% de la capacité de payer, et était de 46,4% lorsque le seuil était fixé à 10% des dépenses totales. Quel que soit le seuil, l'incidence des dépenses de santé catastrophiques était plus élevée pour les ménages avec les enfants admis dans les hôpitaux d'Etat (ORa=3,7), les hôpitaux privés (ORa=59,1), les ménages pauvres (ORa=13) et de statut socio-économique moyen (ORa=3,2), les ménages dirigés par des femmes (ORa=2,9), les ménages avec un enfant touché par la forme neurologique (ORa=4,8) et une détresse respiratoire (ORa=3,6), les ménages qui étaient passés par une étape pré-hospitalière (ORa=2,7).
Quant aux sources de financement, seulement 46 % des ménages déclaraient avoir eu la disponibilité financière nécessaire au niveau du budget du ménage. Le risque de l’endettement était significativement plus élevé principalement pour les ménages pauvres (ORa=6,2), les ménages avec un niveau socio-économique moyen (ORa=3,8) et les ménages travaillant dans le secteur informel (ORa=2,5); par contre le risque de vente des actifs était 2,4 fois plus élevé pour les ménages travaillant dans le secteur informel et 3,9 fois plus pour les ménages dirigés par des femmes.
Conclusion
Les résultats de ces analyses montrent que les enfants souffrant de paludisme grave, hospitalisés dans les hôpitaux de l’Etat et Confessionnels provenaient plus fréquemment des zones à moyenne et forte transmission palustre, de ménages avec des conditions socio-économiques défavorables. Les attitudes thérapeutiques irrationnelles étaient pour la majorité des ménages pauvres les premiers recours dans le cadre de la prise en charge de l’enfant souffrant de paludisme grave. La majorité des ménages avait éprouvé des difficultés financières dans le paiement des frais des soins pour l’épisode palustre. Cette situation a amené la plupart des ménages pauvres à recourir soit à la vente d'un bien ou à l'endettement pour s'acquitter de la facture des soins. Promouvoir et développer des stratégies efficaces de protection
sociale privilégiant la mutualisation des risques, les systèmes de prépaiement, l'instauration d'un système de santé publique axé sur les plus pauvres et la mise en place des mécanismes équitables et durables de financement du secteur de la santé réduirait la charge économique du paludisme grave et éviteraient à la plupart des ménages de débourser dans un laps de temps aussi court que 3 à 4 jours, les sommes importantes d’argent nécessaires pour la prise en charge du paludisme grave de l’enfant.
Mots clés: caractéristiques des ménages, manifestations cliniques et biologique, coûts directs et indirects, dépenses de santé catastrophiques, itinéraires thérapeutiques, paludisme grave, enfant, Kinshasa
GENERAL SUMMARY
Severe child malaria is a deadly disease in numerous tropical and subtropical areas. Its management requires expensive means, resulting in a great strain on the economy of households. In the Democratic Republic of Congo (DRC), households must directly pay for the management costs, as social security is almost inexistent. Despite the 2001 Abidjan conference, asking African heads of states to dedicate 15% of national budgets to health, the budget of health care remains extremely low in the DRC. The financial charge was progressively transferred on households, who become extremely pauperized. The state subvention alone is not sufficient to meet the population needs.
Objectives and hypotheses
The following hypotheses were set:
- Children suffering from severe malaria mostly originate from households living in adverse socio-economic conditions; and are frequently hospitalized in non-private hospitals.
- Therapeutic behaviours adopted by the majority of households are irrational; management costs of severe malaria are beyond their means and/or catastrophic for the majority of households.
In order to test these hypotheses, the following objectives were fixed:
- To describe the characteristics of households for children hospitalised because of severe malaria and factors associated with malaria lethality in Kinshasa reference hospitals;
- To determine the possible influence of age and level of malaria transmission on clinical and biological manifestations of severe malaria in children;
- On one hand, to analyse the therapeutic itineraries according to the characteristics of households for children suffering from severe malaria, and on the other hand, to estimate the duration of pre-hospital clinical signs and malaria lethality according to the itinerary;
- To estimate the direct and indirect costs related to the management of severe malaria in children under the age of 15 in Kinshasa reference hospitals;
- To estimate the incidence of catastrophic health expenditures on households, within the frameworks of management of children suffering from severe malaria in Kinshasa;
- To determine the funding sources of management costs for children suffering from severe malaria in Kinshasa hospitals.
Method
The present PhD is based on epidemiological and clinical, as well as on medical and economic analyses, carried out in reference Hospitals of Kinshasa in 2011; 1,350 children hospitalised because of severe malaria allowed collecting needed data.
Main results
Seventy-five percent of children hospitalised because of severe malaria were originating form low and middle socioeconomic level, mainly for children hospitalised in State and Confessional hospitals.
More than half children hospitalised for severe malaria were coming from areas where malaria transmission is either elevated or moderate. The lethality rate (5.9%, considering all children) differed according to the type of hospital: 5.3% in state hospitals, 8.4% in private hospitals and 4.0% in confessional hospitals. Malaria lethality was higher among children aged 12 to 59 months (8.4%) and among children coming from high transmission area (11.0%). A higher lethality was observed when
vascular collapse was diagnosed (ORa= 10.3), if more than two associated syndromes were observed (ORa=3.5), for a ≤ -2 z-score weight for age (ORa=3.5), in case of late recourse (ORa=4.9), when the body temperature reached 40°C and above (ORa=2.9), in case of respiratory distress (ORa=1.9) and when parents were tenants (ORa=2.8).
For what therapeutic behaviours adopted by households were concerned, 31.5% of households directly resorted to a health centre or to the hospital (modern structures). The first option most often selected was self-medication (61.5%). The cost analysis highlighted that the median total costs of malarial disease management reached 114.00 USD in confessional hospitals, 173.00 USD in State hospitals and 308.00 USD in private hospitals.
Regarding the analysis of catastrophic health expenditures, their incidence reached 81.1% when the threshold was fixed at 40% of the capacity to pay, and 46.4% if the same threshold was fixed at 10%
of total expenditures. Whatever the threshold, the incidence of catastrophic health expenditures was higher for households whom children were cared in state hospitals (ORa=3.7), in private hospitals (ORa=59.1), for poor households (ORa=13), for households falling into the category of middle socioeconomic level (ORa=3.2), for female-headed households (ORa=2.9), for households whom child suffered from the neurological form of the disease (ORa=4.8) or presenting respiratory distress (ORa=3.6), and, at last, for households who first opted for a pre-hospitalisation recourse (ORa=2.7).
For what funding sources are concerned, only 46.0% of households declared having the required financial means at their disposal, in terms of household budget.
The risk of debt was significantly higher for poor households (ORa=6.2), for households of middle socioeconomic level (ORa=3.8) and for households working in the informal sector (ORa=2.5). On the other hand, the risk of selling assets was 2.4 times higher for households working in the informal sector and 3.9 times more elevated for female-headed households.
Conclusion
The results of these analyses highlight that severe forms of child malaria were more often observed in households with unfavourable socioeconomic conditions and in areas where malaria transmission is moderate and high, and were frequently hospitalized in State and Confessional hospitals. Irrational therapeutic behaviours were, for the majority of households, one of the barriers identified within the frameworks of the fight against malaria in children. Most households suffered financial difficulties to pay healthcare expenditures resulting from the child disease. Such situation led most households to sell a good or to contract debt in order to settle the care bill. To promote and develop efficient strategies of social protection, based on risk sharing, prepayment systems and the implementation of a public health system centred on the poorest households, as well as the implementation of fair and sustainable mechanisms of the health sector financing, would contribute to the reduction of severe malaria charge; all these options would also spare households to pay, in a concentrated period of 3-4 days, the important expenditures related to the management of severe child malaria.
Keywords: household characteristics, clinical manifestations, direct and indirect costs, severe malaria, child, treatment-seeking path, households, catastrophic expenditures, Kinshasa
