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Convulsions fébriles : quel traitement à l'école ?

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Academic year: 2022

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rantes. Notre consœur trouve qu’il est « terne ». A la fin de la consultation, l’enfant a dit à sa mère qu’il s’était ennuyé au cours de celle-ci…

Pour C. Salinier, il faut penser à un syndrome d’Alice au pays des merveilles (1) et demander un électroencéphalogramme de sommeil (EEG). Ayant vu un cas similaire, J. Ducellier évoque une insuffisance en mé- latonine. Pour M. Boublil, les symptômes de cet enfant (in- troversion, difficultés dans les relations sociales, impressions bizarres de réalité, angoisses nocturnes, réticences et diffi- cultés à exprimer ses senti- ments) nécessitent des entre- tiens avec un pédopsychiatre

« si les parents veulent bien, si rien d’organique n’est retrouvé et si la mélatonine n’est pas ef- ficace ». Il ajoute que « ce qu’un enfant de cet âge parvient à ra- conter est minime par rapport à ce qu’il vit ». Sans penser d’emblée à des diagnostics graves, il faut tout explorer sans inquiéter les parents.

S. Gerber partage l’avis de M. Boublil. C. Salinier aussi, pour qui l’approche de ce type de situation est « bio-psycho- sociale » : « il ne faut pas négli- ger le biologique ». Elle donne le lien vers l’article de D. Geor- ge et P. Bernard, qui décrivent un cas associant des attaques de panique et des hallucina- tions complexes chez un enfant de treize ans pouvant être en relation avec un syndrome de Todd ou d’autres anomalies neurologiques complexes (2, 3) . E. Fournier-Charrière pense au contraire qu’il est difficile d’évoquer le syndrome d’Alice au pays des merveilles chez un enfant si jeune et qui n’a pas de céphalées. Il faudra que A. Chevé (qui avait oublié de dire que cet enfant se surer, son doudou, etc. Cette

sensation de voir petit (microp- sie) lui est arrivée une fois dans la journée alors qu’il était en voiture. Il éprouve une réti- cence à raconter ces épisodes, mais indique qu’ils durent une dizaine de minutes et se termi- nent lorsqu’on le rassure. Ce garçon est un bon élève, intro- verti, casanier, ayant des rela- tions sociales plutôt difficiles :

« il va peu vers les autres mais se laisse approcher par eux, pleure souvent, a du mal à dire ce qui ne va pas… ». Il a déjà vu une psychologue, dont les conclusions ont été rassu-

Troubles du sommeil

A. Chevé expose le cas d’un garçon de sept ans et demi qu’elle voit pour la première fois pour des troubles du som- meil. Cet enfant qui n’a jamais bien dormi fait souvent des cauchemars, par périodes, de- puis l’âge de trois ans. Ces cau- chemars surviennent dans la seconde partie de nuit : il ne s’en souvient pas ou, peut-être, ne veut pas les raconter. Il se réveille, vient voir ses parents, qui constatent qu’il est bien ré- veillé, puis présente des épi- sodes bizarres où il voit tout en très petit : la main de la ma- man qui s’approche pour le ras-

A U C O IN D U W E B

Rédaction : G. Dutau Dessin : B. Heitz

◗ Troubles du sommeil

◗ Demande de changement de classe : comment procéder ?

◗ Refus de vaccination : que faire ?

◗ Projet d’accueil individualisé : débat sémantique ou médical ?

◗ Convulsions fébriles : quel traitement à l’école ?

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mars 2016 page 48 plaignait parfois de céphalées)

nous dise plus tard quel aura été le diagnostic final.

(1) Le syndrome de Todd, ou syndrome d’Alice au pays des merveilles, associe des migraines et une distorsion de la perception de l’espace, du temps et de soi-même. Les patients pré- sentent des migraines et une distorsion de la perception des objets : micropsie (perception des objets plus petits qu’ils ne sont en réalité), macropsie (perception des objets plus grands qu’ils ne sont en réalité), téléopsie (perception

des objets plus loin), pélopsie (perception des objets plus près). Lewis Carroll présentait ce ty- pe de symptômes. Ce syndrome peut égale- ment se manifester chez certains épileptiques.

L’EEG est le plus souvent normal. Il faut égale- ment rechercher une tumeur cérébrale, la consommation de substances psychoactives et une infection à virus Epstein-Barr.

(2) GEORGE D, BERNARD P. : « Complex hallu- cinations and panic attacks in a 13-year-old wi- th migraines : the Alice in Wonderland syndro- me », Innov. Clin. Neurosci., 2013 ; 10 : 30-2.

(3) TODD J. : « The syndrome of Alice in Won- derland », Can. Med. Assoc., 1955 ; 73 : 701-4.

du côté de l’enseignant ». En- fin, conseil important : « si les pratiques de l’enseignant pren- nent un caractère franchement abusif, il ne faut plus se poser la question d’un changement de classe : il faut faire un re- cueil d’information préoccu-

pante, exactement comme on le ferait pour un parent négli- gent ou maltraitant ».

(1) Pour Paris, direction de l’action sociale, de l’enfance et de la santé (DASES), sous-direction de la santé, service de la santé scolaire, 94-96 quai de la Rapée,

Paris cedex 12. Tél. : 01 43 47 70 01.

Notre consœur D. Cloarec ex- pose l’histoire de Nina, âgée de quatre ans et demi, qui est dans une classe (école pu- blique) où la maîtresse aurait un comportement mal adapté pour des enfants de son âge.

En effet, « plusieurs enfants présenteraient des problèmes et cette institutrice serait dans le collimateur des représen- tants des parents d’élèves et de la directrice ». D. Cloarec préci- se que « Nina somatise » : un inspecteur a donné carte blanche à la directrice pour la changer de classe, rapporte la mère de l’enfant. Toutefois, la directrice lui demande qu’un certificat médical soit établi en précisant le diagnostic. Notre consœur est d’accord pour fournir ce document à un mé- decin scolaire. E. Pino précise que, à Paris et dans certaines grandes villes, le service de santé scolaire en école mater- nelle ne dépend pas du minis- tère de l’Education nationale mais de la mairie de ces villes, tout en obéissant aux mêmes règles. C’est une survivance de dispositions anciennes qui fait que Paris et certaines grandes villes sont mieux dotées que le reste du territoire. Il n’existe pas d’annuaire des médecins

scolaires, mais le service com- pétent fournira les informa- tions nécessaires (1) . En dehors de la ville de Paris, c’est le ser- vice départemental qui donne- ra les coordonnées du médecin de l’école en question. Sur le plan clinique, E. Pino précise que ces situations sont épi- neuses et que, comme dans les cas de divorce, il faut veiller à ne pas se laisser instrumentali- ser. Pour elle, si l’inspecteur de la circonscription a donné son accord, c’est que la situation peut se traiter sur le plan péda- gogique et non médical : « cette demande de certificat, si elle émane réellement de la direc- trice, semble plutôt destinée à éviter la question de fond des méthodes pédagogiques de cet- te enseignante ». Il peut arriver aussi que la question de fond ne soit pas du côté de l’ensei- gnant, mais implique la rela- tion des parents avec l’école.

Pour E. Pino, la question est :

« est-ce que c’est accidentel ou est-ce que c’est systémique ? Un mauvais accrochage enfant- enseignant peut se produire une fois, mais si c’est plusieurs fois il faut se poser des ques- tions. Si des plaintes émanent de plusieurs parents, le défaut de système est peut-être bien

Demande de changement

de classe : comment procéder ? C. Salinier demande aux pé- diatres de crèche de la liste de discussion quelle est leur atti- tude devant un refus du vaccin ROR pour une fratrie de deux enfants « qui met en danger théorique les bébés de moins de un an non encore vaccinés, sans même, qui plus est, que leurs parents soient informés de ce risque ». Notre consœur indique que le règlement inté- rieur de la crèche stipule le

« respect du calendrier vaccinal en vigueur, mais le Code de la santé publique ne dit rien d’autre que DTP obligatoire »…

Elle a réussi à obtenir le vaccin pentavalent, mais, au-delà, les parents ne veulent rien savoir ! D. Lemaitre précise qu’il n’est pas pédiatre de crèche, mais référent pour les crèches mili- taires de Nouvelle-Calédonie.

Pour lui, la crèche n’est pas obligatoire, et ce n’est pas un dû non plus : le calendrier en vigueur, c’est l’ensemble des vaccins recommandés par le Comité technique des vaccina- tions, donc Prevenar ® et ROR compris. « Pas de vaccin, pas de crèche, les parents étant libres de trouver un mode de garde qui leur conviendrait mieux ».

Pour lui, « si un enfant est mis en danger par un autre non vacciné, la responsabilité du médecin ayant autorisé l’ins- cription du non vacciné sera

engagée ». Il ajoute : « le conseil de l’ordre a bien décla- ré il y a quelques années que le défaut de convaincre des pa- rents de réaliser les vaccins re- commandés était une faute professionnelle ».

Pour F. Vié Le Sage, la réponse est simple : « à l’admission en crèche, les parents doivent ac- cepter le règlement intérieur dans tous ses aspects pour que l’enfant soit admis ».

En fait, suite à plusieurs inter- ventions, on mesure que le problème est beaucoup plus difficile à résoudre qu’il n’y pa- raît. C’est en substance l’opi- nion de C. Philippe, qui craint que cette nouvelle discussion sur la vaccination en crèche soit finalement bien stérile…

Pour lui, « ce n’est pas non plus du côté du débat national qu’il faut attendre les réponses à donner à ces parents qui, certes, agacent mais sont sur- tout inquiets de ce qu’ils lisent et écoutent, sans vraiment me- surer le risque pour leur enfant et la collectivité ». Il ne semble pas, pour l’instant, qu’il y ait d’autre solution que la persua- sion, quelle que soit la « tech- nique utilisée ».

A. Werner livre sa façon de procéder : il a rédigé un certifi- cat à signer par les parents (1) , dont il n’est pas certain qu’il ait une valeur juridique, mais son

Refus de vaccination : que faire ?

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de protections, etc.). Il s’agit bien d’un protocole d’accueil individualisé et non d’une simple autorisation parentale de traitement, qui lui semble être une vision réductrice de la mesure.

Après avoir lancé le débat, E. Osika signale en outre de nouvelles demandes : des ar- rêts de PAI. Une demande que le pédiatre de crèche est effec- tivement parfois amené à for- muler auprès du médecin trai- tant ou du spécialiste référent, répond J. Joanic, soit par écrit, soit par téléphone, à moins que la décision ne soit clairement indiquée sur le carnet de san- té : arrêt du régime d’éviction, ou réintroduction en cours avec ses modalités, ou arrêt du traitement qui avait donné lieu à l’établissement du PAI. En crèche, on doit s’en tenir à ce qui est réellement prescrit, in- siste-t-elle.

(1) Le Bulletin officiel n° 34 du 18 septembre 2003 concernant « l’accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé » définit le PAI.

convention d’autorisation pa- rentale de traitement ! Pour J. Joanic, pédiatre de crèche, PAI est le terme officiel inscrit dans le décret crèches (1)

et il dit bien ce qu’il veut dire.

Il doit seulement ne pas être galvaudé et réservé aux patho- logies, aux traitements chro- niques et aux conduites à tenir d’urgence qui le nécessitent : asthme du nourrisson, régimes d’éviction alimentaire, drépa- nocytose, diabète, épilepsie, risque de choc anaphylac- tique… mais aussi aux aména- gements ou aux prises en char- ge particulières, en cas de han- dicap moteur par exemple.

C. Philippe rappelle aussi que le terme PAI ne se réduit pas à la simple prescription d’un traitement médicamenteux ou d’un régime d’éviction alimen- taire. A l’école, il peut être ré- digé dans le cadre d’aménage- ments d’horaires, d’une dis- pense de certaines activités, d’aménagements individuels répondant aux besoins de l’en- fant (accès aux toilettes, port but est avant tout d’être « dis-

suasif ». Il ajoute que la puéri- cultrice et le médecin du conseil général étaient opposés à ce texte, mais, toujours de fa- çon « dissuasive », notre confrè- re leur a confirmé qu’il conser- verait leur réponse et les tien- drait personnellement respon- sables en cas de problème de santé d’un enfant infecté avant l’âge vaccinal par un enfant dont les parents refusent un vaccin recommandé. La puéri- cultrice et le médecin du conseil général ont alors très rapidement fait « marche arriè- re » ! La dissuasion peut être

payante pour vacciner quelques enfants de plus…

C’est aussi la conviction de C. Philippe quand il écrit : « il ne nous reste plus qu’à convaincre ces parents perdus avec tous les moyens dont on dispose… ».

(1) « Je, soussigné, certifie avoir été informé par la structure/le pédiatre sur l’importance du respect du calendrier vaccinal. Je suis conscient du fait que mon enfant n’étant pas vacciné contre une maladie à prévention vacci- nale inscrite dans le calendrier vaccinal fran- çais, il peut causer un préjudice grave, voire mortel, à un autre enfant présent dans la struc- ture et trop jeune pour être vacciné. Malgré les explications de la structure/du pédiatre, je suis opposé à cette vaccination pour mon enfant et prêt à accepter les conséquences pour son en- tourage ».

E. Osika nous fait part de son agacement face à la multiplica- tion des demandes de projet d’accueil individualisé (PAI). Il estime que le terme de PAI est incompréhensible et cache sa

véritable nature. Il est demandé de plus en plus souvent aux pa- rents au prétexte qu’il a été évo- qué une bronchite ou un doute sur une allergie. Il propose donc de le renommer « CAPT » pour

Notre consœur G. Zanella suit un enfant de deux ans et neuf mois qui présente des convul- sions fébriles. Le traitement de ces épisodes est le Valium ® in- tra-rectal (IR). Cet enfant entre prochainement à l’école et la mère est inquiète, car, a priori, l’école n’accepte pas le

Valium ® IR…

Compte tenu de l’aspect im- pressionnant des convulsions fébriles pour le commun des mortels, D. Lemaitre n’est pas étonné que des non-profession- nels de santé n’acceptent pas

de gérer cette situation avec du Valium ® IR. Dans un monde idéal, il pense qu’il reviendrait au médecin scolaire de définir la conduite à tenir et le rôle de chacun dans cette situation.

Pour un frère de cet enfant qui avait aussi des convulsions, G. Zanella indique que le mé- decin scolaire « avait rendu le matériel à la mère car il refu- sait d’administrer le

Valium ® IR… ». Notre collègue C. Hervé précise que les méde- cins de son CHU n’hésitent pas à prescrire du Valium ® IR dans De lecteur, devenez acteur en participant

au groupe de discussion de Médecine et enfance

Toutes les adresses ci-dessous sont à recopier exactement, avec notam- ment pas d’accent à « medecine » et tiret simple entre « medecine » et « en- fance », et « subscribe » et « unsubscribe » (ces conditions et termes anglais nous étant imposés…).

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Convulsions fébriles : quel traitement à l’école ?

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mars 2016 page 50 le cadre de PAI (projet d’ac-

cueil individualisé) chez les en- fants atteints d’épilepsie ou de convulsions fébriles. Dans son expérience, on parvient à faire accepter ce traitement dans les écoles après démonstration, explications et surtout en indi- quant au personnel qui va pra- tiquer l’acte de ne le faire que sur ordre et contrôle à distance du médecin du Samu. Elle ajoute que les prescriptions ac- tuelles sont plutôt le Bucco-

lam ® (midazolam), dont l’ad- ministration dans la bouche ef- fraie moins les adultes en char- ge de l’enfant. En Suisse, pour F. Cachat, l’administration in- tra-nasale de midazolam dans des seringues déjà prêtes selon le poids de l’enfant

(0,2 mg/kg) est une solution efficace et facile (1) . En France, le Buccolam ® a l’AMM depuis deux ans (2) .

Pour E. Pino, le refus ne vient pas du médecin scolaire, mais

du service juridique du minis- tère, dont la position officielle est que les médicaments qui peuvent être administrés dans le cadre du PAI doivent se pré- senter sous forme orale, inha- lée ou auto-injectable ! Pour el-

le, le Buccolam ® est utilisable dans ce cadre du PAI. Une autre solution est de prévenir le 15 que l’école possède tel médicament sur place et de suivre les instructions du mé- decin régulateur.

(1) HUMPHRIES L.K., EILAND L.S. : « Treatment of acute seizures : is intranasal midazolam a viable option ? », J. Pediatr. Pharmacol. Ther., 2013 ; 18 : 79-87.

(2) Le Buccolam

®

, en administration paralinguale, a l’AMM dans le traitement des crises convul- sives aiguës prolongées chez les nourrissons à partir de trois mois, les enfants et les adolescents.

Chez les nourrissons âgés de trois à six mois, le traitement doit être administré en milieu hospita- lier afin d’assurer une surveillance et de disposer d’un équipement de réanimation. C’est une al- ternative au diazépam par voie rectale. Son utilisation par voie buccale est plus appropriée que celle du diazépam par voie rectale, en particulier chez le grand enfant et l’adolescent. Voir : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1284604/en/buccolam.

L’hôpital Jeanne de Navarre à Château-Thierry, à 40 mn de Reims et 1h de Paris, dessert près de 100 000 habitants dont une majorité de l’Aisne avec des pénétrations reconnues en Champagne-Ardenne (Montmirail, Dormans) et en Ile-de-France (La Ferté-sous-Jouarre).

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