Extubation P Grandet  (2.84 Mo)

L’extubation

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Critères d’extubation

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Le geste en pratique

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L’extubation difficile, les complications

DU « kinésithérapie de réanimation »

Module 4 : actions pratiques du kiné en réanimation adulte

Pierre GRANDET

Cadre de santé kinésithérapeute

Préparation de l’extubation

Optimisation de la prise en charge en post-extubation

 les échecs de l’extubation

(réintubation)

Préparation à l’extubation :

◦ Prise en charge pluridisciplinaire

Médecin IDE

Kiné

Marelich & coll. (2000)  durée du sevrage

Vignaux L (2005) : Habitude d’un Binôme au moment de l’extubation

17/06/2016

Extubation : ablation de la sonde d’intubation

◦ Protocole de coopération???

Succès de l’extubation

48/72 h sans avoir recours à une nouvelle intubation 7 jours quand associé avec VNI

Réintubation  taux de mortalité Échec de l’extubation : 3 à 19%

Difficulté du processus de sevrage/extubation

◦ Fonction de la pathologie

50% chez les patients BPCO

40% patients avec affections neurologiques

3 objectifs prioritaires :

◦ 1) liberté des voies aériennes au moment de l’extubation

Lutte contre l’encombrement bronchique Liberté des voies aériennes sup. (ORL)

◦ 2) Evaluation des capacités du patient

Prédire des complications en post-extubation

Retarder l’extubation

Apporter une réponse plus rapide au risque prédit

◦ 3) Information, installation du patient, assistance…

L’encombrement bronchique représente un risque majeur de complication en post-

extubation

Désencombrer le patient avant l’extubation

représente une priorité

Élimination des sécrétions est perturbée chez le patient I/V

◦  clairance muco-ciliaire

◦ Expectoration impossible

Broncho-aspiration Fibro-aspiration

Kiné respiratoire + broncho aspiration

 la ventilation :  l’aide inspiratoire Manœuvres Augmentation du Flux Expiratoire (AFE)

Broncho-aspiration

Ventilation mécanique

AFE +

BRONCHO ASPI

+

Inspiration Expiration

Inspiration Expiration

Position ½ assise

Information du patient Aspiration buccale

Chariot d’intubation préparé, voie veineuse

vérifiée, masque ventilation…

Nouvelles conduites :

◦ Ablation de la sonde d’intubation sans broncho- aspiration associée

Sinon risque de collapsus Diminution de la CRF

…Aspiration des sécrétions au moment du dégonflement du ballonnet

Consensus ?

Préparer un patient à l’extubation est un travail d’équipe

Désencombrer le patient avant l’extubation et pas en post extubation immédiat

Tenter de prédire les complications à venir

Age

Fr < 30 c/min FiO₂ < 40 %

PaO₂/FiO₂ >250 PaCO₂< 6 Kpa Peep< 5cm H₂O SpO₂ > 95 %

Qualité et Quantité des sécrétions

Fr / Vt

Présence ou non de toux Réflexe de déglutition Cuff leak test

Hg> 8 g/100ml Durée de ventilation

Durée de sevrage Durée d ’intubation Etat neurologique NMR (MRC, PIM)

kiné kiné

Kiné +++

Pré-requis

Guideline :

Epreuve du 7/0 (Aide 7cmH20-Pep 0)

◦ Epreuve de 30 min

◦ Epreuve 2h pour patients à risque Contrôle GDS

Raccord en T, VS PEP…..

Toux

Quantité des sécrétions

bronchiques (2H au moins entre deux aspirations, ou <2,5 mL/h) CVF (1500 mL Ok/<1200 mL

mauvais) prédictif VNI post

extubation ou assistance toux mécanique

MRC (>48) / Hand-grip test (>10 kg)

PIM>-30

Déglutition

Etat de conscience +

encombrement + force de toux

non-défaillant ensemble

EVALUATION ACTIONS

Poumon

Muscle Périphéri

ques Muscle diaphrag

me

Test de sevrage Déglutiti

on

PiMax

Force de toux Sécrétions CVF

MRC FIM

Tests moteurs

7/0

Tube en T Test de fuite

IMT

Réhabilitation

Mobilisation précoce

Participation protocole pluridisciplinaire Electrostimulation

Exercices moteurs Désencombrement Aide à la toux

Le surencombrement bronchique

Trouble de la mécanique ventilatoire (hypoventilation)

L’oedème laryngé

Trouble de déglutition

Hypoxie

hypercapnie Tirage

Dyspnée

Hypoventilation alvéolaire

Fatigue muscles

respiratoires

Exemple d’IRA hypoxique

Toux ET extubation

• Cut-off CPF 60l/min

Salam 2004

• Cut-off 60 L/min

Smina 2003

• Cut-off 35 L/min

Beuret 2009

• Cut-off 58,5 L/min

Gao 2009

• Quantité des sécrétions aspirées

• Force de toux

• Etat neurologique

• Si les trois sont mauvaises: très fort risque d’échec d’extubation

Salam 2004

Permet de limiter le sur-encombrement post- extubation

Limite les ré-intubations

Toux réflexe et / ou volontaire

Parfois inflammation laryngée limite la toux Valeur nécessaire: dep > 160 L/min à la

bouche

Aide à la toux éventuelle

Syndrome restrictif

Douleur (fractures côtes, volet costal)

Voie d’abord des chirurgies thoraciques, abdominales et cardiaques

Atteinte des muscles inspirateurs Pathologie médullaire

Pathologie neuromusculaire

Atteinte du nerf phrénique

Atteinte des nerfs récurrents

Hypo-mobilité des cordes vocales Inflammation du larynx

Présence d’une SNG

Pathologie neuro-musculaire (SLA)

Douleur (post-opératoire) Laparotomie

Neuropathie de réanimation

Altération diaphragme / abdominaux Pathologie médullaire

Pathologie neuro-musculaire

Suppléances à la toux

Migration des sécrétions par techniques de désencombrement (AFE) jusqu’à la gorge

Raclement de gorge

AFE à vitesse très rapide

Aspiration buccale (sonde Yankauer)

Stimulation de la fourchette sternale (toux

réflexe)

Permet de contenir la pression lors des efforts de toux

Bien serrée pour limiter la ptose abdominale lors de l’expiration et toux

Pressions thoraciques lors des

efforts de toux

•

Permet de lutter contre le syndrome restrictif

•

Pression inspiratoire

•

Assure un volume inspiratoire

important

Insufflation (volume inspiratoire suffisant)

Exsufflation avec effort de toux volontaire du patient si possible

Sonde intubation / trachéotomie / masque

3 ou 4 manœuvres / plusieurs fois

• Remontée des sécrétions en buccale ou sonde

• AFE et compressions associées

• Attention sutures bronchiques /

trachéomalacie

Récupération des sécrétions trachéales Passage du carrefour naso-trachéal

Taille sonde

Aspiration en remontant Geste aseptique

Geste de dernière intention Attention à la bradycardie

Attention aux vomissements (SNG)

Toux efficace essentielle en post-extubation A évaluer avant l’extubation (cut-off variable) Association de critères (neuro / qtité

sécrétions/ volume mobilisé)

Ne doit pas limiter une extubation CAR existe des suppléances

Kiné doit être formé à ces techniques Nécessité d’une prise en charge

pluridisciplinaire (INF / KINE)

Fibro /vni

CAUSES :

◦ Dénutrition

◦ Situations métaboliques

◦ Conditions mécanique

SOLUTIONS :

◦ Apport nutritionnel

◦ En cas d ’hypoxie isolée cf. cours prise en charge hypoxémie

◦ En cas d ’hypercapnie VNI

Aérosol de corticoïdes Corticothérapie en I. V.

Rechercher la position qui limite le tirage

◦ Installation

◦ +/- traction cervicale maintenue (kiné)

Réintubation Précautions avt 2nd extubation

◦ Aérosol immédiat en post-extubation.

◦ Corticothérapie en I. V. 48h avt. nlle extubation

◦ Parfois TTT par laser pour réduire les granulomes

ÉVALUATION DES TROUBLES

◦ Avant et après extubation

◦ Patient qui déglutit « parfois »

◦ Patient qui ne déglutit pas avant mais après extubation

SOLUTIONS ET C.A.T Protéger la fonction respi.

◦ Améliorer la ventilation et l ’oxygénation

Kinésithérapie de désencombrement +++

Manœuvre de désencombrement AFE aspiration.+++

Aspiration sus glottique en continue +++

Mais manque de littérature

◦ Position de tête facilitant la déglutition

◦ Eviter l ’alimentation per os.