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INSCRIPTION D UN FOURNISSEUR DE SERVICES DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ DU TRAVAIL

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Ce numéro permet :

De reconnaître les fournisseurs de biens et services destinés aux victimes d’actes criminels et aux victimes de lésions professionnelles De rembouser les factures produites par le fournisseur

De faciliter nos communications

Ce service s’adresse aux fournisseurs qui donnent des biens et services aux travailleurs ayant subis une lésion professionnelle et aux victimes d’actes criminels. Ces fournisseurs, qui apportent leur expertise à la CNESST ou se font mandater par celle-ci, sur une base régulière ou occasionnelle, doivent obtenir un numéro de fournisseur auprès de la CNESST.

Qui doit demander ce numéro ?

Pourquoi demander un numéro de fournisseur ?

Pour plus d’information, voici nos coordonnées : Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail

Service de la gestion des fournisseurs 9, rue Nicholson

Salaberry-de-Valleyfield (Québec) J6T 4M4

Téléphone : 1 844 838-0808 Télécopieur : 450 377-6090 Renseignements généraux

Tous les fournisseurs qui désirent offrir des biens ou services aux victimes d’actes criminels et aux travailleurs victimes de lésions professionnelles ont besoin d’un numéro de fournisseur. Ces fournisseurs doivent inscrire ce numéro sur leur formulaire de facturation.

À défaut de ce numéro, la CNESST retournera les factures aux fournisseurs.

(2)

Comment procéder

Veuillez fournir les renseignements demandés pour votre identification.

Veuillez fournir les renseignements demandés concernant vos coordonnées ainsi que le nom de la personne avec laquelle vous désirez que la CNESST entre en communication.

Veuillez préciser la ou les spécialité(s) pour laquelle (lesquelles) vous offrez un (des) service(s) en spécifiant le(s) nom(s) des spécialistes ou intervenants de la santé.

Transmission

Vérifiez les renseignements qui seront transmis à la CNESST.

Étape 1 Identification du fournisseur

Étape 2 Adresses et contact administratif

Étape 3 A et B Spécialité(s) du fournisseur

(3)

Type de fournisseur de services de santé et de sécurité au travail

Type de fournisseur

Avez-vous des personnes à votre emploi ?

Nom légal Nom (raison sociale)

Oui Non

Nom de l’ordre ou de la corporation d’appartenance, s’il y a lieu Nom

Entreprise

Oui Non

Prénom

Numéro de permis (s’il y a lieu)

Adresse principale Contact administratif

Numéro, rue, app./bur./étage/suite

Nom Prénom Fonction

Ville, village, municipalité Province Code Postal

Téléphone Télécopieur Courriel (obligatoire si vous en avez un)

Accès pour personne à mobilité réduite (ex : rampes, ascenseur, etc.)

Adresses et contact administratif

Détaillez :

Adresse 1 Individu

Professionnel et intervenant de la santé Entreprise

Titre de civilité Madame

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) (Voir C à l’annexe 1)

Adresse 2

Monsieur

Le paiement sera émis :

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) (s’il y a lieu) (Voir C à l’annexe 1)

Poste

Numéro, rue, app./bur./étage/suite

Ville, village, municipalité Province Code Postal

Téléphone Poste Télécopieur Courriel (obligatoire si vous en avez un)

Numéro, rue, app./bur./étage/suite Code Postal

Professionnel ou intervenant de la santé

Si vous exercez à plus d’un endroit, vous devez inscrire ci-dessous les adresses de ces lieux

Étape 2

Oui Non

Accès pour personne à mobilité réduite

(ex : rampes, ascenseur, etc.) Détaillez :

(4)

Spécialité(s) du fournisseur

Liste des spécialité(s), des professionnels ou intervenants de la santé

Précisez le(s) service(s) que vous offrez. Langue parlée autre que le français :

Étape 3 A

Anglais Autre(s) Détaillez : ________________________________________

Identification du professionnel ou de l’intervenant de la santé oeuvrant dans le(s) service(s) de votre (vos) établissement(s) Nom

Prénom

Nom de l’ordre ou de la corporation d’appartenance, s’il y a lieu Numéro de permis, s’il y a lieu

Nom Prénom

Nom de l’ordre ou de la corporation d’appartenance, s’il y a lieu Numéro de permis, s’il y a lieu

Nom Prénom

Nom de l’ordre ou de la corporation d’appartenance, s’il y a lieu Numéro de permis, s’il y a lieu

Étape 3 B

(5)

Identification du fournisseur

A. Nom légal :

Constitution légale d’une entreprise à nature morale ou d’une société en nom collectif sous forme de nom (ex : Coupe-Gazon inc., Les Services RN ltée, Séguin & Séguin SENC, etc.) ou de chiffres (ex : 1234-5678 Québec inc., 123456 Canada ltée, etc.).

B. Raison Sociale : Récipiendaire du chèque

Dénomination attribuée à une entreprise de nature morale, physique ou de société en nom collectif à des fins commerciales (ex : Dépanneur le Lutin, Jean l’Orthésiste, etc.).

C. Numéro d’Entreprise du Québec (NEQ) Qu’est-ce que le NEQ ?

Il s’agit du numéro attribué aux entreprises immatriculées au Registre des entreprises du Québec (REQ).

Comment obtenir un NEQ?

Consulter le site du Registraire des entreprises.

www.registreentreprises.gouv.qc.ca

ANNEXE 1

Étape 1

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