Lithotripsie extracorporelle avec repérage échographique : quoi de neuf en 2016 ? Mise au point du Comité de lithiase de l'AFU
Ultrasonic localization for extra shockwave lithotripsy:
What is new in 2016? A CLAFU update
N.Abid I.Dominique
Serviced'urologie,CHUEdouard-Herriot–Lyon,5, placed'Arsonval,69003Lyon,France
MOTSCLÉS
Lithiase LEC Échographie Visio-Track® Techniqueopératoire
KEYWORDS
Schockwavetherapy Kidneystones Surgicaltechnique Visio-Track®
Auteurcorrespondant: N.Abid,
Serviced'urologie,CHUEdouard- Herriot–Lyon,5,placed'Arsonval, 69003Lyon,France.
Adressee-mail: nadia.abid@chu-lyon.fr
RÉSUMÉ
Introduction.–Depuis30ans,lalithotritieextracorporelle(LEC)estletraitementleplusutilisé pourlescalculsurinairesenraisondesoncaractèrenoninvasifetdesonefficacitéavecdestaux desuccèsde30à76%.LaLECestrecommandéeenpremièreintentionpourletraitementdes calculs durein de moinsde 2cm avec unrepérage itératif(radioscopie) ou en temps réel (échographie)(gradeA).Lerepérageéchographiquepermetl'améliorationdel'efficacitédela LEC.
Matérielsetméthodes.–Miseaupointsur l'actualitédurepérageéchographique enLECet détaildelatechniqueopératoireavecrepérageVisio-Track®.
Résultats.–Différentslithotriteursontétédéveloppésaveclerepérageéchographique;fixeou mobile suivant la machine utilisée. Un nouveau systèmede repérage échographique,avec systèmemobileaétédéveloppéparEDAPTMS®(SystèmeVisio-Track®)permettantdecibler lestirssurlecalculetlesuiviperopératoire.Latechniqueopératoireestdécritedanscetarticle.
Conclusion.–Lerepérageéchographiquereprésentedoncunetechniqued'avenirgrâceàson efficacitéetsoncaractèrenonirradiant.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–Forthirtyyears,ExtracorporealShockwaveLithotripsy(ESL)isthemostcommon treatmentforurinarylithiasis,duetonon-invasivenesswithsuccessratefrom30to76%.ESLis currentlyrecommendedasafirstlinetherapyforrenalstonelessthan2cm,withaintermittent (fluoroscopy)oracontinuous(ultrasonography)localization.Ultrasoniclocalizationcanincrease successrateofESL.
Materialandmethods.–Focuson ultrasoniclocalizationfor extrashockwave lithotripsy and descriptionofsurgicaltechniqueswithVisio-TrackSystem®.
Results.–Severallithotriptershadbeendevelopedwithultrasoniclocalization,withamobileor fixeddevice.AnewultrasoniclocalizationmobiledevicehadbeendevelopedbyEDAPTMS® (Visio-TrackSystem®),allowingaimingandcontinuouslocalizationofstoneduringprocedure.
Thistechniqueisdescribedinthisarticle.
Conclusion.–Ultrasoniclocalizationisatechnicalprogressduetoitsefficiencyandnoionizing radiation.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
N.Abid
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.01.002
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
INTRODUCTION
Lalithiaseurinaireestunemaladiefréquenteavecunepré- valenceenFrancede13,6%chezl'hommeetde7,6%chez lafemme,etuntauxderécidivedescalculsde53%[1].
Depuis30ans,lalithotritieextracorporelle(LEC)estletraite- mentleplusutilisépourlescalculsurinairesenraisondeson caractère non invasifet desonefficacité [2,3].Onrapporte selonlesétudes,destauxdesuccèsde30à76%selonla taille et la localisation des calculs traités, avec un taux de succèsglobaldesansfragmentsà3moisde70à80%pour lescalculsdurein[4–6].
LaLECestrecommandéenpremièreintentionpourletraite- mentdescalculsdureindemoinsde2cm(gradeA)[4].
Laméthodederepéragelithiasiqueperopératoirelaplusuti- liséeestlecontrôlefluoroscopiqueparsafacilitéd'utilisationet d'interprétation[2].
Actuellement en France, il est recommandé de réaliser la séance de LEC avec un repérage itératif (radioscopie) ou entempsréel(échographie)(gradeA)[4].
Lescalculs situés dans l'uretère sont repérés en scopieet doiventdoncêtreradio-opaques.Lescalculssituésdansles cavitésrénalespeuventêtrerepéréséchographiquement.
Lesuivientempsréelducalculgrâceaurepérageéchogra- phiquepermet d'optimiserles résultatsdelalithotritie extra- corporelle (améliorationdel'efficacité dutraitementde 55à 79%grâceaurepérageéchographiquequasisystématique).
Ilpermetégalementdediminuerdeplusde60%l'irradiation dupatient[2].Deplus,touslescalculsdureinpeuvent être repérés, même s'ils sont peu ou pas radio-opaques. Les méthodesderepérageéchographiqueontdoncétédévelop- péesdepuisquelquesannées,permettantuneutilisationsim- pleetefficace.
Nousprésenteronsdanscetarticle lestechniquesactuelles existantesderepérageéchographique delithiase puisnous développeronslatechniqued'utilisationdelaLECavecrepé- rageéchographique parVisio-Track®utilisé dansle service d'urologiedel'hôpitalEdouard-Herriot.
ACTUALITÉSDU REPÉRAGEÉCHOGRAPHIQUE ENLECEN2016
Le repérage échographique en LEC est utilisé depuis plu- sieurs années mais il fallait une période d'apprentissage
longuepourmaîtrisercettetechnique.Lesévolutionstechni- ques récentes ont rendu cette technique plus simple d'utilisation.
Ilexisteplusieurstypesdeméthodederepérageéchographi- quesselonlesconstructeurs:
horsligne:lasonde d'échographiepeutêtredéplacéede façonisocentriquesurlepointfocalpourchangerl'anglede vision, pourunemeilleure visualisationdel'image(sonde d'échographieaucontactdelapeau)(exemple:lithotriteur delasociétéDornier,Fig.1);
enligne:lasonded'échographieestintégréedanslegéné- rateurd'ultrasons,dansl'axedesondesdechoc.L'image esttoujourspositionnéesurlepointfocal(exemple:litho- triteurdelasociétéWolf,Fig.2).
Lasonded'échographieestdoncclassiquementsituéedansle générateur,oufixéedansunsupport,etnepeutdoncpasêtre manipuléelibrementparl'opérateurpourlerepérage.
Unnouveausystèmederepérageéchographique,avecsys- tèmemobileaétédéveloppéparEDAP-TMS(SystèmeVisio- Track®)permettantlepositionnementautomatiquedelatable sur le point focal défini en échographie ainsi que le suivi peropératoireducalcul(Fig.3).
LesystèmeVisio-Track®estcomposédetroiséléments:une camérastéréotaxiquefixéesurlegénérateurd'ondesdechoc, unrepèreoptiquefixéàlatableetunesonded'échographie libre,munieégalementd'unrepèreoptique.Lacamérarepère
Figure1.LithotriteursociétéDornier.
Figure2.LithotriteursociétéRichardWolf.
dansl'espacela sonde d'échographieet la tablegrâce aux deuxmarqueursoptiques.
LeLithospace®développéparJENAMedtechutiliselerepé- rageéchographiquemobile.
LenouveausystèmedeStorzpermetégalementunemobilité delasonded'échographie,toutengardantunsystèmeinline de repérage, permettant d'avoir donc une image à l'écran correspondanttoujoursaupointfocal.
Ànotercependantquelerepérageéchographiquen'estréa- lisablequepourletraitementdescalculsrénaux.
Nousrapporterons notreexpérienceavec ledispositifVisio- Track®d'EDAP-TMS.
TECHNIQUEOPÉRATOIRE DUREPÉRAGE ÉCHOGRAPHIQUEAVECLESYSTÈME VISIO- TRACK®
Prérequisàune séancedeLEC
Ilfauts'assurerdel'absenced'infectionurinaireparunECBU récent.Uneéventuelleinfectionseratraitéeavantl'opération; aucuneantibioprophylaxien'estnécessaire.
Lesanticoagulantsouantiagrégantsplaquettairesdoiventêtre arrêtéscinqjoursavant.Unbilandecoagulationrécentdoit êtrevérifié.
Lamiseenplacesystématiqued'uneJJavanttraitementn'est pasrecommandée.
L'absence de contre-indication doit être vérifiée: femme enceinte, troubles de la coagulation, infection urinaire non traitée,anévrysmedel'aorteoudel'artèrerénale.
Uneobésitésévèreainsiquedesmalformationsrachidiennes peuventempêcherlabonneréalisationdelaLEC.
Installation
IlestpossiblederéaliseruneséancedeLECavecunesimple prémédicationouuntraitementantalgiqueperos,aprèsappli- cationd'ungelanesthésiantcutané,soussédation ousous anesthésiegénérale.
L'installationdupatientsefaitendécubitusdorsal,lebrasdu côtétraitébloquésurletorseàl'aided'unesangle.
Les données nominatives du patient sont entrées dans la machine.
Positionnementde lamachine
Le générateur est mis préférentiellement enposition basse (Fig.4)aveclecoussinàeauappliquésurlapeaudupatient auniveaulombaire.Cecipermetunmaniementplusaisédela sonde d'échographie mais nécessitera un déplacement du générateurpourunrepéragefluoroscopiqueconcomitant.
Repérageéchographique
Àl'aidelasondemobiled'échographie,le reinpuislecalcul sontrepérésetl'imagegelée(Fig.5).
Lecalculestensuitepointéparl'opérateursurl'écrantactile (Fig.6).
Aprèsvalidationdelaposition,lamachinevaalorsdéplacerla tabledefaçonquelecalculsoitpositionnésurlatachefocale (Fig.7et8).
Ceciestpossiblegrâceaurepérage3Dducalculparlacaméra stéréotaxiquedépendant descapteursoptiquessituéssur la sonded'échographie,surlatableetsurlegénérateur(Fig.9).
Siundesrepèresn'estpasvisualiséparlacaméra,ilapparaî- tra enrouge sur l'écran decontrôle;il faudraalors vérifier qu'aucun obstacle n'empêche sa détection (exemple: les Figure3.LithotriteurVisio-Track®sociétéEDAP.
Figure4.Miseenplacedugénérateurenpositionbasse.
Figure5.Repérageducalculenéchographie.
draps).Unefoisquetouslesrepèressontauvert,lamachine peutsepositionner.
Lasonded'échographiepeutalorsêtrefixéesursonsupport pourpermettreunsuiviendirect ducalculpendantletraite- ment(Fig.10).
Traitement
Les réglages de début de traitement conseillés sont: fré- quence d'1Hertz et puissance faible (15–20%). Une fré- quencefaible permet une meilleure fragmentation et moins d'analgésie(Fig.11).
Letraitementpeutalorsêtrelancé.
Lapuissanceseraaugmentéeprogressivementenfonctionde latolérancedupatient.Nousconseillonsd'obtenirunepuis- sanceinférieureà 50% surles 500premierstirs, pourune meilleure tolérance. Tous les 500tirs, une sécurité oblige àrelancerlestirs;cecidoitêtreeffectuérapidementafinde nepasaugmenterlesdouleursdupatient.Encasdedouleur, lapuissancedoitêtrediminuée.
L'échographiepermetlavisualisationendirectducalculpen- dantlestirs.Encasdefragmentationoumobilisationducalcul, l'opérateur peut à tout moment resélectionner la position Figure6.Pointageducalculsurl'écrantactile.
Figure7.Visionsimultanée3Ddel'imageducalculetdelatache focale.
Figure8.Positionnementducalculsurlatachefocale.
Figure9.Positionsdescapteursoptiquessurlatable,legénérateur etlasonded'échographie.
Figure10.Positiondelasonded'échographiesursonsupport.
échographiqueducalculsurl'écrantactileafindereposition- nercelui-cisurlatachefocale.
L'énergiemaximaledélivréeparséanceestde1000Joulesou 3000à3500ondesdechocdanslerein.
Fintraitementetsortie dupatient
Le traitementest habituellement réalisé enambulatoire. Le tempsdesurveillancepostopératoiredépenddelaprémédi- cationoudel'anesthésie.
Lafragmentationseracontrôléeparuneimagerieàdistance (coupleradiographieéchographie ou scanner abdominopel- vienà1–3mois)avecuneconsultationdecontrôleurologique.
CONCLUSION
Le repérage échographique est encore peu utilisé dans la pratiquequotidiennedelaLECmaisreprésenteunetechnique d'avenir.L'arrivéedenouvellesmachinesdeLECsurlemar- chépermetune utilisation plusaiséedel'échographie. Son caractèrenonirradiantainsiqu'uneefficacitéaccruecompa- rée au repérage scopique doit en faire une méthode préférentielle.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]DaudonM,TraxerO, LechevallierE, SaussineC.Épidémiologie deslithiasesurinaires.ProgUrol2008;18:802–14.
[2]AbidN, RavierE, CodasR, CrouzetS, MartinX. Nouveau repérageéchographiqueenlithotritieextracorporelle:diminution destempsdescopieetdel'irradiation.ProgUrol2013;23:856–60.
[3]LechevallierE, TraxerO, SaussineC. Lithotritieextracorporelle descalculsduhautappareilurinaire.ProgUrol2008;18:878–85.
[4]CarpentierX, MeriaP,BensalahK, BringerJP, ConortP, Denis E, etal.Recommandationspourlapriseenchargedescalculsdu rein.ProgUrol2014;5:319–26.
[5]TiseliusHG.Removalofureteralstoneswithextracorporealshock wavelithotripsyandureteroscopicprocedures.Whatcanwelearn fromtheliteratureintermsofresultsandtreatmentefforts?Urol Res2005;33:185–90.
[6]MichelMS, HoneckP,AlkenP.Newendourologictechnologyfor simultaneousholmium:YAGlaserlithotripsyandfragmentevacua- tionforPCNL:ex-vivocomparisontostandardultrasoniclithotri- psy.JEndourol2008;22:1537–9.
Figure11.Paramètrestraitement.
Pointsàretenir
Caractèrenonirradiantdecettetechnique.
Efficacité supérieure du repérage échographique comparéeaurepéragefluoroscopique.
Suiviéchographiquedutraitemententempsréel.
Repérage possible de calculs rénaux peu ou pas radio-opaques.
Apprentissage de la technique facile grâce à des machinesintuitivesavecnotammentunalignement automatiquedelatablepossiblesurlepointfocal.
