sanitaire liée au COVID-19

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RECOMMANDATION

Recommandations jointes des comités de l’AFU (neuro-urologie, CUROPF, CTMH) pour l’urologie fonctionnelle durant la crise

sanitaire liée au COVID-19

French Association of Urology. COVID-19: Recommendations for functional urology

F. Michel

^a

, S. Gaillet

^a

, J.N. Cornu

^b

, G. Robert

^c

, X. Game

^d

, V. Phé

^e

, G. Karsenty

^a^,∗

, pour les Comité de neuro-urologie-CUROPF-CTMH de l’AFU

aServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaldelaConception,Aix-Marseille université,AP—HM,147,boulevardBaille,13005Marseille,France

bServiced’urologie,CHUdeRouenCharles-Nicolle,Rouen,France

cServiced’urologie,andrologieettransplantationrénale,hôpitalPellegrinTripode, universitédeBordeaux,CHUdeBordeaux,Bordeaux,France

dDépartementd’urologie,transplantationrénaleetandrologie,universitéPaulSabatier, CHURangueil,Toulouse,France

eServiced’urologie,hôpitaluniversitaireLaPitié-Salpêtrière,Sorbonneuniversité,AP—HP, Paris,France

Rec¸ule5avril2020 ;acceptéle10avril2020 DisponiblesurInternetle20avril2020

MOTSCLÉS Urologie fonctionnelle; Hyperplasiebénigne delaprostate; Hyperactivité vésicale;

Résumé

Objectif.—Lapriseenchargedespatientsd’urologieestbouleverséeparl’épidémiedeCOVID- 19.Enurologiefonctionnelle,certainessituationscliniquessontàhautrisquedecomplication encasderetarddepriseenchargeetilexisteunegrandehétérogénéitédedélaissouhaitables dereprogrammationencasd’annulation.Unehiérarchisationdelaprioritéaccordéeauxactes d’urologiefonctionnelleestdoncnécessairepouradapterlesprisesenchargedurantlacrise COVID-19etmieuxorganiserlareprised’activitépost-épidémie.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:Gilles.karsenty@ap-hm.fr(G.Karsenty).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.04.007

(2)

Vessieneurologique; Incontinence

urinaire;

Prolapsusdesorganes pelviens;

COVID-19

Matérieletméthode.—L’avisdescomitésscientiﬁquesdel’AFUdansledomainedel’urologie fonctionnelle(comitédeneuro-urologie,CUROPF,CTMH)aétésollicitéetcomplétéparune revuedesrecommandationssurlesujeturologieetCOVID-19diffuséesurlesréseauxsociaux oupubliés.Cesavisontétéréunispourétablirdesrecommandationstemporairesvisantàaider laréorganisationdespratiquesdurantl’épidémieetlorsdelaphasepost-critique.

Résultats.—Lamajoritédesrecommandationsdiffusées(littératureouréseauxsociaux—Twit- ter,LinkedIn)concernentlacancérologieoul’ensembledel’urologie.Huitsurdixproposent uneannulationenblocdetouslesactesd’urologiefonctionnellesansdistinction.Les3comi- tésréunisidentifientpourtant3situationsoùdesacteschirurgicaux/instrumentauxdevraient êtremaintenusdurantl’épidémiedeCOVID-19(niveauA depriorité):2ê tempsdetestde neuromodulationencours,injectionsvésicalesdetoxinebotuliqueA pourneuro-vessienon équilibrée,cystectomie-Brickerpourfistuleurinairedansuneescarrepérinéaleouneuro-vessie nonéquilibréeavecinsuffisancerénalerécenteetfistulesvésico-entéralesouuro-osseuses.Des adaptationsdepriseenchargedesautrespathologiessontproposéesainsiquel’applicationde 3autresniveauxdepriorité(B,C,D)afind’aideràlareprogrammationlorsdelareprisede l’activitépost-criseCOVID-19.Danstouslescas,l’accompagnementdupatient,enparticulier, partéléconsultationestessentiel.

Conclusion.—Les3comitésd’urologiefonctionnelledel’AFUréunisindiquentqu’ilexistedes situationsenurologiefonctionnellepourlesquelleslapriseenchargenepeutêtreretardée, pourlesautresdesadaptationssontproposées.Unehiérarchisationdesprioritésdereprogram- mationapparaîtnécessairepourlimiterl’impactdesdélaissurlasantédespatientsetfaciliter l’organisationdelareprised’activitéaprèslaﬁnduconﬁnementtotal.

KEYWORDS Functionalurology;

Benignprostatic hyperplasia;

MaleLUTS;

Overactivebladder;

Neurogenicbladder;

Urinaryincontinence;

Pelvicorgan prolapse;

COVID-19

Summary

Aim.—ThemanagementofurologypatientiscurrentlydisruptedbytheCOVID-19epidemic.

Intheﬁeldoffunctionalurology,thereareclinicalsituationswithahighriskofcomplicationif managementisdelayedandagreatheterogeneityofadvisablereprogrammingtimesaftercan- cellation.Aprioritizationoffunctionalurologyproceduresisnecessarytoadaptmanagement duringtheCOVID-19crisisandtobetterorganizepost-epidemicrecovery.

Material andmethods.—TheadviceofAFU scientiﬁc committeesinthe ﬁeldoffunctional urology(neuro-urology,femaleandperineology,maleLUTS)wasrequestedandsupplemented byareviewofthecurrentlyavailablerecommendationsonthesubjectofurologyandCOVID- 19.Theseopinionswerecombinedtodrawuptemporaryrecommendationstohelpreorganize practicesduringtheepidemicandpreparethepost-criticalphase.

Results.—Mostoftherecommendationsavailableoncareer-orientedsocialnetworks(Twitter, LinkedIn)orinliteratureconcerncancerorgeneralurology.Eightoutoftenproposeacan- cellationofallfunctionalurologyprocedureswithoutdistinction.Butthe3AFUcommittees coveringthefieldoffunctionalurologyhaveidentifiedthreeclinicalsituationsinwhichsurgical proceduresthatcanbemaintainedduringtheCOVID-19epidemic(prioritylevelA):conclusion ofaneuromodulationtestinprogress(implantationorexplantation),botulinumtoxinAbladder injectionsforunbalancedneurologicbladder,cystectomyandilealconduitforurinaryfistula inperinealbedsoreorrefractoryunbalancedneurologicbladderwithacuterenalfailureand vesico-entericorprostato-pubicfistulas.Managementadaptationoftheotherpathologiesare proposed,aswellastheapplicationof3prioritylevels(B,C,D)forrescheduledprocedures forabettermanagementofthepost-crisisactivityresumption.

Conclusion.—Thejointfunctionalurologycommitteesindicatethattherearespeciﬁcclinical situationsinthisﬁeldthatdemandnon-delayedcareduringCOVIDcrisis.Theyunderlinethe needtoestablishahierarchyforthecancelledsurgeries,inordertoreducethearmoflong rescheduledelaysandtooptimizepost-lockdownactivityresumption.

(3)

Introduction

Lapriseenchargedespatientsd’urologieestactuellement bouleverséeparl’épidémiedeCOVID-19.L’essentieldesres- sourceshumainesetmatériellesdesétablissementsdesanté franc¸aisestredéployéverslapriseenchargedespatients infectés. Les activités de consultation et d’exploration externe,detraitementsmédicauxetplusencorechirurgi- cauxenétablissementsdesantésont réduitesdufait des procéduresdeconﬁnementdelapopulationetdel’épargne des plateaux techniques chirurgicauxmis en réserve pour pallier la saturation des unités de soins intensifs (USI).

Lesmesures mises enœuvre visentaussià éviterquedes patients d’urologie soientcontaminés par le COVID-19 au coursdessoins.

Ainsi,lesprisesencharge àdomicile sontencouragées chaquefoisquepossible(consultationstéléphoniques,télé- médecine,traitementmédical)etlachirurgieestréservée auxurgencesurologiquesvitalesetauxcancersàhautrisque [1].

Certainessituationsappartenantauchampdel’urologie fonctionnelle (incontinence urinaire, statique pelvienne, troublesmictionnels del’homme,urologiereconstructrice etneuro-urologie)peuventavoiruncaractèreurgentliéau risqueinfectieux ouau risqued’altération du haut appareil.Unehiérarchisationdelacriticitédesactesd’urologie fonctionnelleestd’autantpluspertinentequ’ellepermettra égalementdemieux organiserunereprised’activité post- épidémiequel’on peut craindreprogressive etétaléesur plusieursmois.

Lescomitésdeneuro-urologie,d’urologieetdepérinéo- logiedelafemme(CUROPF)etdestroublesmictionnelsde l’homme (CTMH) proposent une hiérarchisation des actes fréquentsenurologiefonctionnellepermettantd’identiﬁer les situations justiﬁant un maintien des actes dans le contexte del’épidémie COVID-19et defaciliter la reprogrammation ensortie de crise de ceux moins urgents qui aurontétéannulés.

Ce document se veut une aide pour la pratique de l’urologie fonctionnelle durant cette période critique inédite.Lepraticiens’appuyantdessusfonderatoujoursla décisiondutraitementproposéaupatiententenantcompte de la pathologie, de l’âge, des comorbidités et des res- sourcesdel’établissement de santédans lequel il exerce (accèsaublocopératoire,litsdisponiblesenUSI).Cetarticle neconstituepasunerecommandationfondéesurl’evidence basedmedicine,maisplutôtunrecueild’avisd’expertspour unepriseenchargeoptimisée.

Matériel et méthode

Cetravailaétémenéentrele25marsetle5avril2020(date delapremièresoumission).Cesrecommandationsontété établiesenregroupantlesavisde3collègesd’experts.Elles fontappelàdesconnaissancestransposéeset,dufaitdela situationinédite, nesont pasleproduitd’uneméthodolo- giedetypeEBM(evidencebasedmedicine).Unerecherche desrecommandationstemporairespourl’urologieentemps depandémie COVID a été menée sur lesréseaux sociaux professionnels(Twitter et LinkedIn) et dans PubMed pour

compléter la réflexiondes 3comités. Un premier manus- crit a été proposé par F.M.et G.K. àchaque responsable decomitéquia interrogéavecunelimite detemps(48h) les membres deson groupe. Les remarquesont été com- pilées etle manuscritmodifié,deuxallers-retoursontété nécessaires pourobtenirunconsensusfinal.Unerelecture extérieureparX.G.aétéintégrée.

Leursbutsétaient:

• deprotégerlespatientsetlespersonnelssoignantsd’une contaminationparleCOVID-19aucoursdesoinsdansle domainedel’urologiefonctionnelle;

• d’aideràuneréductionraisonnéeduﬂuxd’interventions pourlibérerpersonnel,plateauxtechniquesetlits;

• defournir aux urologues unguide de bonnes pratiques sur lequel s’appuyer pendant mais aussi après la crise COVID-19 pour justiﬁer leurs décisions et organiser les reprogrammations.

Deuxquestionsétaientposées:Quelssontlesactesinva- sifsàmaintenirdurantlacriseCOVID-19?Quellesprisesen chargeproposerpourlesprincipalespathologiesd’urologie fonctionnelledurantlacriseCOVID-19etaprèscelle-ci?

Cesrecommandationsdevrontêtreinterprétéesenfonc- tion des paramètres propres au patient et à la structure où ilest pris en charge : âge, comorbidités, intensité de l’épidémie,ressourceshumainesetmatériellesdisponibles.

Généralités

Patients à risque de forme grave de COVID-19

Dansladiscussionautourdumaintienoudureportd’unacte chirurgicaldurantl’épidémiedeCOVID-19,l’évaluationdu risquepourle patientdedévelopper uneformesévèrede l’infectionestprimordiale.

Enl’étatactueldesconnaissancesàpartirdesanalyses descaschinoisitaliensetaméricains[2—5],lesprincipaux facteursderisquesont:

• âge>65 ans,risqueaccru si>85ans±vivanteninstitu- tion;

• diabète;

• maladie pulmonaire chronique (BPCO, asthme, emphy- sème);

• maladiecardiaquesévère(particulièrementcoronaropa- thieethypertension);

• obésité(surtoutsiBMI>40).

Bienqu’ilyaituneprédominancemasculine deformes symptomatiquesdeCOVID-19(60%(95%CI[0,54,0,65]),le genremasculinnesemblepasêtreunfacteurderisquede formesévère[6].

Dans le cadre de l’urologie fonctionnelle et de la neuro-urologie, les maladies neurologiques n’ont pas été identiﬁées comme facteur de risque de forme sévère de COVID-19. Cependant,dans la seule étudelesprenant en compte, le nombre de patient atteint de COVID-19 était faible(57/7128cas)etincluaitdespathologiestrèsvariées dont aucun blessé médullaire et seulement 2 patients atteintsdescléroseenplaque[2].

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Protection des soignants

La protection des personnels soignants est primordiale.

Le statut COVID du patient doit être évalué, avant tout soin impliquant sa présence physique, selon les moda- lités recommandées dans l’établissement et en fonction des 3 situations : soins externes, urgence, accès au bloc opératoire pour chirurgie réglée prioritaire. Les patients COVID+oususpectsontprisenchargedansuneﬁlièrespé- ciﬁque. Lessoignantsdoivent être équipésconformément aux recommandations du site pour les soins aux patients COVID+oususpects.

La Société franc¸aisede microbiologieconsidère que la virurieestinexistante[7,8].Lavirémien’estobservéequ’en cas de forme pulmonaire évoluée. La présence de coronavirus dans les selles est en revanche avérée [8]. Une aérosolisationdu virus nepeut pas être exclue encas de constitution d’unpneumopéritoinepour lachirurgievidéo assistée[9].

Réunions de concertation pluridisciplinaire

Lesréunionsdeconcertationspluridisciplinairesd’oncologie ont fait l’objet des recommandations par l’INCa [10].

Concernant l’urologiefonctionnelle, ilapparaît important durantcettecrisedemaintenirlecaractèrecollégialpluri- disciplinairedesdiscussionsdedossiersdifﬁciles[11].

Les réunions dématérialisées, sans médecins physique- mentréunispourunrespectoptimaldes gestesbarrières, sontàprivilégier.Ilestessentieldemaintenirunetrac¸abilité des recommandations de la RCP d’urologie fonctionnelle incluant les décisions de déprogrammations et les délais souhaitablesdereport.

Priorisation/hiérarchisation

Nousavonsdéﬁni4situationsdesoinparordredecriticité décroissante:

• situation ouunacte est àmaintenir durantl’épidémie.

NiveauA;

• acteàreprogrammer¹sansdélai(1à8sem.).NiveauB;

• acte à reprogrammer sans urgence(délai8 à16 sem.).

NiveauC;

• acte différable pendant plusieurs mois(délai>16 sem., réévaluationavantreprogrammation).NiveauD.

1Lareprogrammationdeviendrapossibleaprèslepicépidémique dèsquelescapacitésd’accèsaublocopératoireserontaugmentées.

Ilestprobablequeladatedereprisenesoitpasﬁxenihomogènesur leterritoire.Cettepériodeseraprobablementétalée(voirelongue) etvariableselonlescentres.Cetteincertitudesurlesmodalités dereprised’activitéestunejustiﬁcationsupplémentairepourune hiérarchisationanticipée. Unacte d’urologiefonctionnellegradé B,CouDdansunestructuredesoindontlesmoyenstechniques, humainsetlesconditionsréglementairespermettentsaréalisation n’apasderaisond’êtreretardé.

Suivi des patients

Lesuivi despatients partéléconsultation està privilégier pour éviter les déplacements et les contacts patients- soignants(efﬁcacitéduconﬁnement).

Protocoles de recherche

Certains sont suspendus. Dans ce cas, les informations dupromoteur de l’étude doivent permettre de connaître lesajustements,amendementsoumesures particulièresà prendre.

Chirurgie ambulatoire et réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)

Laduréedeséjourhospitalier devraêtrelimitéeàla fois pourdiminuerlerisquedecontaminationnosocomialepar leCOVID-19maisaussipour permettredelibérer desres- sourcesmédicalesetparamédicalespourd’autresactivités.

Chaquefoisquepossible,lachirurgieambulatoiredevraêtre privilégiéeet,bienqu’ilsn’aientpasencorefaitl’objetd’un travailspéciﬁquedanscechampdel’urologie,endehorsde lacystectomie,lesprincipesdelaRAACserontàmettreen œuvre,enparticulier,pourlesgesteslespluslourds[12].

Laparoscopie

D’unpointdevuetechnique,encasd’interventionparlapa- roscopieetcomptetenudurisqued’aérosolisationduvirus danslepneumopéritoine[9],commelerecommandelaSFCO [13],ilestpréférable:

• defavoriserlesbassespressionsdepneumopéritoine;

• d’utiliserlestrocartsàballonnetpourlimiterlesfuites;

• d’utiliser des aspirateurs de fumée munis de ﬁltres (HEPA);

• d’évitertouteextériorisationdepneumopéritoineoudu pneumothorax (fuites aux changements de trocarts, à l’insertiondenouveauxtrocarts,àlasortied’une pièce opératoire,àl’exsufﬂation);

• denepascréerdefuitedegazpouraméliorerlavisibilité maisaspirerlegaz;

• deréaliserl’exsufﬂationenﬁndecœlioscopieparaspi- ration.

Ilesttotalementinterditderéaliserl’exsufﬂationlibre.

Ilestrecommandédeporter desmasques typeFFP2pour leschirurgiens,anesthésistes,IADE,IBODEdanslasalleainsi quedeslunettesdeprotectionpourtoutgestesurunpatient COVID+oudont le statutCOVID n’est pas connu (scanner thoraciqueet prélèvement naso-pharyngé préopératoires) [13].

Recommandations par situation clinique Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

Diagnostic

Saufexception, lebilan diagnosticdes symptômes dubas appareilurinaire(SBAU)del’hommeneconstituepasune situationd’urgence.

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La rétention aiguë, la rétention chronique d’urine, et lescomplicationsinfectieusessontlesseulessituationscli- niquesquinécessitentlemaintiend’uneconsultationetla réalisationd’examenscomplémentairesenurgence.

Encasdesymptômes évocateursd’unerétention chronique d’urine (incontinence urinaire par regorgement associée aux autrestroubles mictionnels), une mesuredu résidu post-mictionnel avec ou sans échographie réno- vésico-prostatique et un dosage de la créatininémie permettront d’éliminer une rétention chronique et une insufﬁsancerénaleobstructive.

Encasdesymptômesévocateursd’uneinfectionurinaire, unECBUetunemesuredurésidupost-mictionnel devront êtreréalisés.

Lors des téléconsultations, une attention particulière devraêtreportéepourdépistercessituationsàrisque.

Durantl’épidémiedeCOVID-19,onréduiraaumaximum lesconsultationsphysiquespourbilaninitialoudesuivide SBAUliésàl’HBPnoncompliquée.

Traitements

Hyperplasiebénignedelaprostatesanscomplica- tion

LetraitementmédicaldesHBPsanscomplicationsdoitêtre privilégié, la réévaluation par téléconsultation après 4 à 6semainesestsufﬁsante.

Encas d’échec du traitement médical, le recours à la chirurgieestdifférable.

GroupeD>16semaines.

Hyperplasie bénigne de la prostate compliquée chezpatientàrisquedeformegravedeCOVID-19 Rétentiond’urineaiguëouchronique

Ilfautprivilégierundrainagechroniquedesurinesenatten- dantunepriseenchargechirurgicale.

Aﬁnd’éviterunecontaminationdecespatientsàrisque deforme grave lorsdes déplacementsdans lesétablisse- mentsdesanté,lamodalitéàprivilégierest:

• le maintiend’une sondevésicaleà demeure,à changer audomicileparuneinﬁrmièretoutesles4semaines;

• lesautosondagespropresintermittents(ASPI)sontàpri- vilégier si acceptés et faisables avec une l’éducation rapidementmenéeenhôpitaldejour[14].

Ilconvientdeprescrirelematérieletlessoinsinﬁrmiers nécessairesàdomicilependantuneduréesufﬁsante.

Lesuividesmalades,parunetéléconsultation,estsou- haitable.

Lapriseenchargechirurgicaledevraêtrereprogrammée rapidementpour éviterles risques decomplication de la sondeàdemeure(patientsn’ayantpaspuavoird’ASPI)mais dansunepériode oule risqueiatrogènede contamination parleSRAS-CoV2seraminimal.

C’est ﬁnalement au cas par cas qu’il faudra classer les patients en groupe B « tardif » ou groupe C « pré- coce»pour desré-interventions dans undélaisestimable auvudestempsd’incubationactuellementdécritentre6et 12semainespostdeconﬁnement.

LepassageauxASPIavantchirurgiepourraêtrereconsi- déré[14].

Unepriseenchargeenchirurgieambulatoiredevraêtre privilégiéechaquefoisqu’elleserapossible.Lerecoursàdes

techniquesalternativesàlachirurgieendoscopique(embo- lisation des artères prostatiques, UroLift, Rezum, I-Tind) pourra égalementse discuter en fonction des possibilités d’accèsà travers unprotocolede recherche clinique(car techniquesnonvalidées,encoursd’évaluation),duvolume desaprostate,duterraindupatientetdesonconsentement éclairé.

Prostatiteaiguë

Lapriseenchargedecettecomplicationnesouffreaucun retard.Elledevrasefaireconformémentauxrecommanda- tionsdepriseenchargedesinfectionsurinairesmasculines àrisquedecomplication.

Lapriseenchargeseraambulatoireavecsuivipartélé- consultationautantquepossible.

Encasderétentionassociéeavecnécessitédedrainage desurinesouenprésencedesignesdesepsisgrave,onpasse danslecadredel’infectionurinairegrave[15]nécessitant d’instaurerle traitement sous surveillanceen hospitalisa- tion.

Bienquelasymptomatologiecliniquesoittrèsdifférente desinfectionsparCOVID-19,larecherchedessymptômesdu COVID-19estimpérativeetdoitaumoindredouteconduire àlaréalisationd’unscannerthoraciqueetd’unprélèvement naso-pharyngéavecPCRSARS-COV2.

Dela mêmemanière, uneﬁèvre persistantemalgréun traitement bien conduit imposera de contrôler le statut COVID-19 du patient et de le considérer comme posi- tif jusqu’à résultat avec isolement en chambre seule et mesuresdeprotectionpourlessoignants.

Hyperplasie bénigne de la prostate compliquée chezpatientnonàrisquedeformegravedeCOVID- 19

Lesmodalitésdedrainageàprivilégiersont:

• uneéducationauxASPIenconsultationpourautonomiser le patient et pouvoir reprogrammer l’intervention sans urgence[14];

• le sondage vésical à demeure avec changement de la sonde vésicale par une IDE au domicile toutes les 4semainesencasd’impossibilitédesASPI.

Lesuividesmalades,parunetéléconsultation,estsou- haitable.

Laprise encharge chirurgicalepourraêtre reprogram- méesansdélai.GroupeB(1à8semaines).

Unepriseenchargeenchirurgieambulatoiredevraêtre privilégiéechaquefoisqu’elleserapossible.

Prostatiteaiguë

Lespatientssans facteurrisquedeformesévèresont pris enchargedelamêmefac¸onquelespatientsàrisque.

Hyperactivité vésicale non neurologique

Diagnostic

Lebiland’unehyperactivitévésicale(HAV)neconstituepas une urgencedans le contexte d’épidémie de COVID-19.Il fautcependantéliminerlesdiagnosticsdifférentielsurgents (infectionsurinaires,tumeursdevessieoudevoisinage,cal- culsintra-vésicaux).

(6)

Lebilandepremièreintentionprescritentéléconsulta- tionestfaisableenexternedanscettesituationd’épidémie etconsisteen:

• unECBU;

• unecytologieurinaire;

• uneéchographieréno-vésicaleetpelvienne.

Unenouvelletéléconsultationdesynthèseaveclesrésul- tatspermettradedéﬁnirlaconduiteultérieure(Fig.1).

Traitement

Hyperactivité vésicale non neurologique ayant déjàfaitl’objetd’unbilan

Ilconvientdeprivilégierlestraitementsdepremièreligne combinésaﬁn d’éviterlesconsultationsethospitalisations pendantladuréedel’épidémie.

Les traitementsà proposeren première intentionsont l’œstrogénothérapie locale, la neuromodulation tibiale transcutanée,lesanticholinergiquesetlesbéta3agonistes.

La rééducation périnéo-sphinctérienne proposée habi- tuellementenpremièreintentiondoitêtrereportéeàlafin duconfinementafindelimiterlescontactsinterpersonnels.

Lestraitementsdesecondeintentionnedoiventpasêtre réaliséspendantladuréedel’épidémie,àsavoir:

• lesinjectionsintra-détrusoriennesdetoxinebotuliqueA àfaibledose;

• lesneuromodulationssacrées.

Cesinterventionssontreportéesetdevrontêtreréalisées sansurgenceaprèslaﬁnduconﬁnement.Ledécalagesera adaptéaumeilleurdescapacitésdechaquecentre.Groupe CouGroupeD.

Pourlaneuromodulationsacrée,lespatient(e)schezqui un premier temps (test) est en cours sont à considérer commedesurgencesrelatives.Letestdoitêtreréduitàla duréeminimumpermettantdeconclurequantàl’efﬁcacité du traitement. Ledeuxième temps(pose ou dépose) doit êtreréalisérapidementaﬁndelimiterlerisqueinfectieux.

GroupeA.

Hyperactivité vésicale non neurologique n’ayant pasencorefaitl’objetd’unbilan

Aprèséliminationdesdiagnosticsdifférentiels,onproposera en1^reintentionuntraitementmédical,commepourlesHAV nonneurologiquesayantdéjàfaitl’objetd’unbilan.

Ilconvientderéaliserunetéléconsultationderéévalua- tionaprèsmiseenplacedutraitementmédical.

Enprésencedefacteursderisquedetumeurdevessieet enl’absencedecausetrouvéelorsdubilaninitial,lorsque lepatientadessymptômespersistantsmalgréletraitement médical,unecystoscopiedevraêtreréaliséedansles2mois.

GroupeB.

Vessie neurologique

Diagnostic de nouveau cas de vessie neurologique

Le bilan diagnostique d’un nouveau cas de vessie neurologique dans le contexte épidémique actuel ne constitue uneurgencequ’enprésenced’unecomplication:infection, rétention,insufﬁsancerénaleavecdilatationrénale,hyper- réﬂexieautonome.

Pourdétecterunedecessituations,3examenspeuvent êtreprescritsenexterneouencentrederééducationfonc- tionnelledontlesrésultatspourrontêtre communiquésau coursd’unetéléconsultation.

• une échographie réno-vésicale (±prostatique) avec mesuredurésidupost-mictionnel;

• une évaluation de la fonction rénale (créatininémie ou cystatineCseloncontexteneurologique);

• unECBU.

Pasd’explorationurodynamiquedurantlapériodeépidé- miqueaﬁnd’éviterlescontactsinterpersonnels.

Encas derétention accompagnéeounonde dilatation duhautappareil urinaire, lamiction spontanéesera rem- placéeparlesASPIs’ilssontsimplesàmettreenœuvreen soinsexternes oupar undrainageàdemeure (sondevési- caleoucathétersus-pubien)jusqu’àla ﬁnde l’épidémie.

Enﬁnd’épidémie,laréévaluationdetelsnouveauxcasde neuro-vessiedevrasefairesansdélai.GroupeB.

Suivi de neuro-vessie

Le suivi par téléconsultation sera à privilégier, basé sur l’interrogatoire, le calendrier mictionnel, l’échographie rénale,l’évaluationdelafonctionrénaleetl’ECBU.

Pasd’explorationurodynamiquedurantlapériodeépidé- mique.

Traitement

Vessieneurologiquenonéquilibréeàrisque Ils’agitdespatientsavecétiologiesneurologiquesàrisque de hautes pressions vésicales chroniques (blessés médul- lairessupra-sacrés,dysraphismesspinaux),et/ou:

• avec un régime de pressions à risque (Pdet max>30cmH2O et/ou compliance<20mL/cmH2O) aubilanurodynamiquepré-conﬁnement,et/ou:

• ayantouàrisqued’avoirunehyperréﬂexieautonomenon contrôlée(lésion>T6),et/ou:

• ayantdescomplicationsinfectieusessymptomatiquesité- ratives(fébrilesounon),et/ou:

• ayantunemodiﬁcationrécenteduhautappareilurinaire (apparition d’une dilatation des cavités rénales, d’une aggravationdelafonctionrénale).

Chez ces malades à haut risque infectieux et rénaux, les injections de toxine botulique A intra-détrusoriennes doiventêtremaintenues.GroupeA.

Lesuiviurodynamique nedoitpasêtre réalisépendant leconﬁnement.

Lessphinctérotomiesouendoprothèsestemporairespour dyssynergievésico-sphinctériennedoiventêtre reprogram- mées dans 2 ou 4 mois. Groupe C. En attendant, il faut discuterdel’intérêtdelaposed’unesondeàdemeure.

Lespatientspourlesquelsuneentérocystoplastieavecou sanscystostomiecontinenteétaitprogramméedoiventêtre reprogrammésdans2à4mois.GroupeC.

Letraitementalternatifàproposerencasdetraitement par toxine botulique avec échappement consiste en des injectionsintra-détrusoriennesdetoxinebotuliqueA avec escaladededoseouswitchBotox^®/Dysport^®[16].Encasde difﬁcultéaux autosondages pendant cette période pourra discuteral’indicationdeposed’unesondeàdemeure.

(7)

Figure1. Synthèse.

(8)

Figure1. (Continued)

(9)

Figure1. (Continued)

(10)

Lespatientspourlesquelsunecystectomieavecurétéro- stomiestrans-iléalesdeBrickerétaitprogramméedoivent aussiêtrereportésdans2à4mois.GroupeC.

Cetteinterventiondoitêtremaintenueencasdefistule périnéaledansuneescarreouencasd’apparitionrécente d’une insuffisancerénale(par obstructionbilatéralede la jonctionurétéro-vésicaleourefluxmassifbilatéral).Groupe A.

Ledegréd’urgenceouladatedereprogrammationpour lesautresmaladesensituationdevessieneurologiquedés- équilibrée enéchec de traitement conservateur doitêtre discutéaucasparcas.

Vessieneurologiqueéquilibréenonàrisque Chezlespatientsavecunevessieneurologiqueéquilibrée, ilconvientdereporterlestraitementspartoxinebotulique àlaﬁnduconﬁnement.GroupeC.

Le traitement médical devraalors être optimisé(anti- cholinergiques,béta3agonistes).

Encas d’apparitiond’une hyperréﬂexieautonome évo- quant un déséquilibre nouveau, une injection de toxine botuliqueenurgencepourraitêtreproposée.

Destéléconsultationsdoiventêtremaintenues.

Lesbilansdesuivi,ycomprislesexamensurodynamiques doiventêtrereportésaﬁnd’éviterlescontactsinterperson- nels.

Conditions spéciﬁques de réalisation des injections intra-détrusoriennesdetoxinebotuliqueAdurantla crisedeCOVID-19

Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique A pourneuro-vessieaveccritèresdemaintienserontréalisées sousanesthésielocales±Entonox^®aublocopératoireouen salled’endoscopie.

Lespatientsquiontdescritèresdemaintiendesinjec- tions et qui étaient injectés sous anesthésie non locale (enraison d’hyperréﬂexie autonome oudedouleurs) sont àdiscuteraucasparcasquantàleurfaisabilitésousanes- thésielocale(avecenparticulieruneévaluationdurisque d’hyperréﬂexieautonome).

La réalisation d’une injection au bloc opératoire sous anesthésie générale durant la crise COVID-19 pourrait se discuter exceptionnellement chez un patient avec une hyperréﬂexie autonome menac¸ante liée à la dysfonction vésicale et en fonction de la hiérarchie des urgences en vigueurdanschaquecentre.

Lesmodalitésd’accueildespatientssontàadapteraux précautionsCOVID-19misesenœuvredanslecentredurant lacrise(évaluationdustatutCOVID-19dupatient).

Incontinence urinaire d’effort (homme et femme)

Diagnostic

Lebilandiagnosticd’uneincontinenceurinaired’effortdans le contexted’épidémie deCOVID-19neconstituepas une urgenceetdoitêtrereportéaprèslaﬁnduconﬁnement.

Ilfauttoutefoisvériﬁerl’absencederétentionchronique d’urinesavecmictionparregorgement.Lamesurederésidu post-mictionnelparéchographieenexterneestsufﬁsante.

Traitement

Ilconvientdeproposerlesrègleshygiéno-diététiqueshabi- tuellesdansletraitementdel’incontinenceurinaired’effort (miction régulière et apport hydrique adaptés, perte de poids,arrêtdutabac,œstrogénothérapielocale).

La rééducation périnéale proposée habituellement en première intention ne doit pas être réalisée en période d’épidémieaﬁnderespecter lesrègles deconﬁnementet delimiterlescontactsinterpersonnels.

Elledevraêtreproposéedenouveauàlaﬁnduconﬁne- ment.

Les patients ayant une forme d’incontinence urinaire d’effortrésistanteàlarééducationavecdemandedetraite- mentchirurgicaldevrontêtrereprogramméssansurgence.

GroupeCouGroupeD.

Prolapsus des organes pelviens

Diagnostic

Lebilandiagnostique d’un prolapsusdes organes pelviens danslecontexted’épidémiedeCOVID-19neconstituepas une urgence et doit être réalisé après la ﬁn du conﬁne- ment. Une échographie rénale et pelvienneéliminera les complicationsraresdesstadesIV.

Traitement

Letraitementconservateurparpose depessairedoitêtre privilégiédurantcettepériodeépidémique.

La rééducation périnéale proposée pour atténuer les symptômes des prolapsus des organes pelviens de faible stadenedoitpasêtreréaliséeenpérioded’épidémieaﬁn de respecter les règles de conﬁnement et de limiter les contactsinterpersonnels.

Ellepourraêtreproposéedenouveauàlaﬁnduconﬁne- ment.

Lespatientesayantuneformedeprolapsusdesorganes pelviensrésistanteàlarééducationavecdemandedetraite- mentchirurgicaldoiventêtrereprogramméessansurgence.

GroupeCouGroupeD.

Une chirurgie en urgence pourrait être maintenue en casdecystocèledegrade4avecinsufﬁsancerénaleaiguë obstructivesurplicatureurétérale avecéchecde posede pessaire.GroupeA.

Sténose urétrale en rétention

Diagnostic

Les patients ayant une sténose urétrale ne relèvent pas d’unepriseenchargediagnostique enurgencependantla périodedeconﬁnementtotalendehorsdelarétentionaiguë ouchronique.

Traitement

Ilseraproposé aux patientsayant présentéune rétention aiguë ou chronique d’urines sur sténose urétrale la pose decathétersus-pubienlorsdudiagnostic.Deschangements mensuelsducathéterdoiventêtreréalisésjusqu’àlarepro- grammationdel’interventionprévueinitialement.

(11)

Celle-ciseraréaliséesansurgenceaprèslaﬁnduconﬁ- nement.GroupeC.

Reconstruction du haut appareil urinaire

Diagnostic

En dehors des situations d’urgences (insufﬁsance rénale aiguë,pyélonéphriteaiguëobstructive,coliquenéphrétique hyperalgique), le bilan diagnostique de lésions fonction- nellesduhautappareilurinairenerelèvepasdel’urgence enpérioded’épidémiedeCOVID-19.

Traitement

Aﬁndepréserverlafonctionrénaleetdediminuerlerisque infectieux,lamiseenplaced’uneendoprothèseurétérale oud’une sonde de néphrostomie pourront être discutées durantleconﬁnementtotal.

Les interventions envisagées pour traitement de syn- dromesdelajonctionpyélo-urétérale,desténoseurétérale ou de lésion sténosante de la jonction urétéro-vésicale doiventêtrereportéesdans2et6mois.GroupeCougroupe D.

Fistules urinaires

Diagnostic

Le diagnostic de ﬁstule urogénitale (vésico-vaginale ou vésico-utérine), uro-digestive (vésico-digestive ou prostato-uretrale) ouuro-osseuse (vésico-articulaire post- traumatique,uretro-pubiennepost-chirurgieoutraitement physique) doit être mené sans délais compte tenu des risquesdecomplicationsgravesenparticulierinfectieuses en cas de retard de prise en charge, des implications médico-légales accompagnant sessituations fréquemment iatrogènes et de la détresse des patients exposés à ces situations.Pourlesﬁstulesuretro-cutanéessurescarre,cf., sectionvessieneurologique.

Traitement

Fistulesvésico-génitalesdelafemmeprécoce(<de5jours): ledrainageurinairepermanentparsondevésicalepeutper- mettreunecicatrisationspontanéesitaille<5mmettissus nonradiques[17].Pourlesﬁstulesdetaille>5mm,drainage etattentede8à12semainesavantréparationchirurgicale.

Lediagnosticprécispermetlaplanificationprécisedugeste (voiebasseouhaute,technique).Pourlesfistulessurter- rainradiqueoupost-radiothérapieprécoces,uneattentede 6à12moisestrecommandéeavantchirurgiedereconstruc- tion(ycomprishorscontexteCOVID-19).GroupeCvoireD sifistuleradique.

Lesﬁstulesvésico-entérales(coliquesougrêliques)sont desurgenceschirurgicales.GroupeA.

Lesfistulesprostato-rectalesrécentesrelèventd’undrai- nageparsondevésicale oucathétersus-pubien avantune chirurgie8à12semainesaumoinsaprèsleursurvenue.Le délaiest à prolonger(6 à 12 mois)pour lesfistules post- radiquessil’irradiationétaitrécente. Selonlatailledela fistuleetleterrain,unecolostomielatéraletransitoirepeut sediscuterenattendantlachirurgieetpouraugmenterles chancesdesuccès.GroupeCvoireDsifistuleradique.

Lesﬁstulesuro-osseuse(urétroouprostato-osseuse)ou vésicoarticulairedoiventêtretraitéessansdélai.GroupeA.

Conclusion

Lesprisesencharges d’urologiefonctionnellecomportent quelques situations spécifiques à risque enprésence des- quelles il est justifié de maintenir les actes chirurgicaux y compris durant l’épidémie de COVID-19 : arrêt de test de neuromodulation en cours, injections vésicales de toxine botulique A pour neuro-vessie non équili- brée à risque etcystectomie-Bricker pour fistule urinaire dans une escarre périnéale. Pour les autres situations, l’application de 3 niveaux de criticité (B, C, D) pour la reprogrammation pourrait aider à gérer la reprise de l’activité post-crise COVID-19. Dans tous les cas, l’accompagnement du patient, fait en particulier, par téléconsultation,seraessentiel.Ildevraapporterdesexpli- cationsclaires,compréhensiblesetréalistessurlesraisons du choix des stratégies diagnostiques et thérapeutiques entreprises. Ces informationsdevront être soigneusement tracées.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://

www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j.

purol.2020.04.007.

Déclaration de liens d’intérêts

FlorianeMicheldéclarenepasavoirdeliensd’intérêts.

G.Robert:PierreFabre,EDAP.

SarahGaillet:LaborieFrance.

JeanNicolasCornu:Allergan,Medtronic,Astellas.

XavierGame:PierreFabremédicament,Laborie,Hollis- ter,Coloplast,Allergan,Mylan.

VéroniquePhé:Allergan,Medtronic,PierreFabremédi- cament,Hollister,Mylan,Wellspect.

GillesKarsenty:PierreFabremédicament,BostonScien- tiﬁc,Hollister,LaborieFrance,Uromedica,AllerganFrance, Medtronic.

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