CANCER DU COLON

Résumé :Dans cette étude rétrospective, les auteurs étudient les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de 83 cas de cancer du colon colligés entre janvier 1991 et juin 1999. Il s’agit de 50 hommes et 33 femmes, l’âge moyen est de 52 ans, avec 23% des patients âgés de moins de 40 ans. Le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic est de 6 mois. La symptomatologie la plus fréquente est une altération de l’état général (48%), des douleurs abdominales (46%), des troubles du transit (43%), une occlusion (41%) et des hémorragies digestives bas- ses (34%). 73 patients ont subi une laparotomie (88%), 34 ont été opérés en urgence (41%). L’exérèse a été possible chez 67 patients (92%), 64 exérèses étaient à visée curative, il s’agit de 47 colectomies gauches et 17 colectomies droites, 3 exérèses palliatives et 3 gestes palliatifs sans exérèse. La mortalité opératoire globale est de 5,5% et la mor- bidité est de 15%. La chimiothérapie adjuvante a été utilisée chez 52% des stades C de Dukes. Seuls 10 opérés ont été suivis avec un recul de 3 à 12 mois.

Mots-clés :cancer colon.

(à propos de 83 cas) (about 83 cases)

M.R. LEFRIYEKH, J. ABOUSEIR, M. RIDAI, A. BOURSASSI, R. BENELKHAIAT, R. AGHZADI, O.N. ZEROUALI

Abstract : In this retrospective, study, the authors study the epidemiological, diagnostic and thearpeutic aspects of 83 cases of colon cancer collected between january 1991 and June 1999. There were 50 men and 33 women, the mean age was 52 yars old, with 23% of the patients aged under 40 years olsd. The mean delay between the first symptoms and diagnosis was 6 months. Thes most frequent symptomatology was a damage of the general state (48%), abdo- minal pain (46%), bowel disorders (43%), occlusion (41%) and low digetive hemorrhages (34%).

73 patients underwent laparotomy (88%), 34 underwent surgery on immedialety (41%). Excision has been possible in 67 patients (92%), 64 excisions were curative, it was about 47 left colectomies and 17 right colectomies, 3 pallia- tive excisions and 3 palliative interventions without excisions. The whole operative mortality represented 5,5% and the morbidity represented 15%. Adjuvant chemotherapy was used in 52% of stage C of Dukes classification. Only 10 patients after operation have been followed-up with a delay of 3 to 12 months.

Key-words :colon cancer.

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Tiré à part :M.R. Lefriekh : Service des Urgences Viscérales Chirurgicales (Pavillon 35), CHU Ibn Rochd - Casablanca, Maroc:

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INTRODUCTION

Le cancer du colon est parmi les cancers les plus fré- quents, évoluant généralement à bas bruit. Son pronostic reste sombre malgré les progrès importants qui ont été enregistrés en matière de diagnostique et de thérapeutique.

Dans ce travail nous nous sommes proposés d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de ce cancer et de les comparer aux données de la littérature.

MATERIEL ET METHODES

Nous avons étudier, de façon rétrospective, tous les dos- siers des patients admis pour cancer du côlon dans un ser- vice des urgences chirurgicales viscérales, durant la pério- de allant du 1° janvier 1991 au 30 juin 1999.

RESULTATS

Du 1° janvier 1991 au 30 juin 1999, 83 patients sont admis pour cancer du colon. Il s’agit de 50 hommes (60 %) et 33 femmes (40%). L’âge moyen est de 52 ans (extrê- mes : 24 – 80 ans) et 23 % ont moins de 40 ans. Aucun état précancéreux n’est noté chez nos patients.

La durée moyenne d’évolution de la symptomatologie fonctionnelle avant la découverte du cancer colique est de 6 mois. Les circonstances de découverte sont (Tableau I).

La tumeur palpable dans 20 cas (24 %) et perceptible au toucher rectal à travers le cul de sac de Douglas dans 6 cas.

Les explorations paracliniques se répartissent en : 43 lavements barytés (L.B) (41,8%), 33 coloscopies (39,7%) et 19 rectosigmïdoscopies (22,9%) ; 24 patients (29%) n’ayant eu aucune de ces explorations paracliniques : il s’agit de patients admis en urgence : 21 occlusions et 3 tableaux pseudo- appendiculaires. Le bilan d’extension comporte une radio- graphie du thorax chez tous les patients, 60 échographies abdominales, 5 tomodensitométries (TDM), 2 cystosco-

pies et 2 urographies intraveineuses. Le dosage préopéra- toire de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) est réalisé chez 6 malades et élevé dans 3 cas.

Les cancers se répartissent selon leur siège en : 64 cas de cancer du sigmoïde, 11 cas de cancer du caecum, 8 cas de cancer du colon descendant, 5 cas de cancer de l’angle colique gauche, 5 cas de cancer du colon transverse, 4 cas de cancer du colon ascendant et 4 cas de cancer de l’angle colique droit. Ont été notés 8 carcinoses péritonéales, 8 métastases hépatiques, 2 métastases pulmonaires et 12 extensions loco-régionales.

Chez 73 patients (88%) il a été procédé à une laparotomie dont 34 (46,6%) ont été opéré en urgence, 67 (92%) ont eu une exérèse dont 64 (88%) étaient considérées comme cura- tives. 6 patients n’ont pas eu d’exérèse mais une colosto- mie définitive (2cas), une dérivation interne (1 cas), une simple laparotomie (3 cas) aucun geste n’ayant été jugé réalisable. 3 patients ont eu une chimiothérapie seul (métas- tases généralisées) et 7 patients n’ayant eu aucun traitement : 4 patients ont refusé tout traitement et 3 abstentions théra- peutiques en raison de l’âge avancé et l’existence de métas- tases généralisées.

Les modalités thérapeutiques sont résumées dans le tableau II et les exérèses curatives dans le tableau III.

Deux hémicolectomies doites faites en 2 temps (résec- tion + colostomie première, rétablissement de continuité en deuxième temps) : il s’agissait d’occlusion avec disten- sion importante du grêle.

Les colectomies gauches faites en 2 temps se répartis- sent en : résection plus colostomie première dans 4 cas et colostomie première suivie de résection et anastomose dans 18 cas.

Signes cliniques Nombre de cas %

Altération de l’état général 40 48

Douleurs abdominales 38 46

Troubles du transit 36 43

Syndrome occlusif 34 41

Hémorragies digestives basses 28 34

Masse abdominale 20 24

Anémie 12 14

Fièvre 9 11

Tableau I

Circonstances de découverte

Traitements Nombre de cas %

Chirurgie curative seule 52 63

Chirurgie curative + chimiothérapie 12 14

Chirurgie palliative 6 7

Laparotomie exploratrice 3 4

Chimiothérapie palliative seule 3 4

Abstention thérapeutique 7 8

Tableau II

Modalités thérapeutiques.

Type d’exérèse Nombre de cas En 1 seul temps En 2 temps

Hémicolectomie droite 17 15 2

Hémicolectomie gauche 4 1 3

Colectomie segmentaire 8 4 4

haute

Colectomie segmentaire 35 20 15

basse

Tableau III

Répartition des exérèses curatives

La chimiothérapie adjuvante a été délivrée chez 12 patients ( 52 % des stades C de Dukes).

L’étude anatomo-pathologique a révélé 81 adénocarci- nomes (98%) et 2 lymphomes (2 %), et a permis de clas- ser les patients selon la classification de Dukes en : stade A : 4 cas (6%), stade B : 24 cas (36%), stade C : 23 cas (34%) et stade D : 16 cas (24%).

Quatre patients sont décédés en postopératoire (5,5%), les causes : 4 cas de péritonite postopératoire par lâchage anas- tomotique, 1 cas d’accident vasculaire cérébral et un cas inex- pliqué. 11 patients ont présentés des complications (15%) : 5 occlusions postopératoires, 4 péritonites postopératoires, 1 phlébite fémorale et une éviscération. Seuls 10 patients ont été suivis en postopératoire (13,7%) avec un délai de 3 à 12 mois, aucune récidive locale ou métastatique n’ayant été noté chez ces patients.

DISCUSSION

Le cancer du colon est parmi les cancers les plus fré- quents en Europe occidentale, en Amérique du nord, au Canada ainsi qu’en Australie (1, 2, 3, 4), son incidence est basse dans les pays tropicaux (3, 4); chez nous il est diffi- cile de connaître sa fréquence et son incidence.

Par rapport aux séries occidentales, le cancer du colon se distingue dans notre série par son apparition chez des sujets relativement jeunes avec un âge moyen de 52 ans et un taux des patients âgés de moins de 40 ans de 23%, ces données sont également retrouvées dans d’autres séries nord-africaines (5, 6). Dans la littérature occidentale l’âge moyen des patients étant aux alentours de 70 ans (1, 7, 8) alors que le taux des patients âgés de moins de 40 ans ne dépasse pas 3% (2) et il est inférieur à 6% avant 50 ans (3).

La plupart des études montrent une répartition analogue en fonction du sexe (1, 7, 8) ou une légère prédominance mas- culine comme dans notre série (9).

La grande majorité des cancers coliques n’entraîne pen- dant longtemps qu’un minimum de troubles fonctionnel- les, c’est un cancer latent, notion retrouvée dans la plupart des séries (5, 10) et le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic du cancer varie dans la littéra- ture occidentale entre 4 et 7 mois (5, 11), notre délai de 6 mois appartient à cette fourchette. Ce retard diagnostic pourrait expliquer le taux relativement élevé des formes compliquées qui varie entre 15 et 20 % (9, 12) et qui est de 41% dans notre série.

60 à 80% des cancers du colon et du rectum se dévelop- pent sur une lésion préexistante, le polype adénomateux (3) et la filiation adénome – cancer ne fait plus de doute (4, 13) ; outre les lésions précancéreuses les auteurs incrimi- nent des facteurs environnementaux et alimentaires dans la

genèse du cancer du colon (2, 3), aucune lésion précancé- reuse n’a été notée dans notre série et ceci est dû proba- blement au manque de dépistage.

La coloscopie est l’examen de référence pour le dia- gnostic du cancer du colon et doit être complète (3, 14), Grosclaude(15) a noté dans son enquête que les urgences se caractérisent par l’utilisation des explorations chirurgi- cales et du lavement baryté et par la faible fréquence des coloscopies, notion qui a été noté dans notre série (L.B 51,8%, coloscopie 39,7% ).

La localisation des cancers du colon dans les différentes parties du colon dans notre série est identique à celle de la littérature (2,8,12) qui note une prédominance des cancers du colon gauche, certains auteurs ont noté une augmenta- tion plus marquée, au cours du temps, de l’incidence des cancer du colon droit (2). Pour Le Néel(16) les cancers du colon chez le sujet âgé surviennent volontiers sur le colon droit.

Le traitement de première intention du cancer du colon est avant tout chirurgical, l’exérèse reste le seul traitement à visée curative. L’absence d’alternative à la chirurgie pour le contrôle local de la tumeur rend licite un taux de résection élevé, il est au alentour de 90% dans la littérature (8, 9, 14), notre taux est de 88%. Ce taux de résécabilité a augmen- té au cours du temps, surtout chez les sujets âgés ou pré- sentant des métastases viscérales résécables (9).

Les modalités d’exérèse sont bien codifiées sauf pour le cancer du colon gauche en occlusion. La chirurgie réglée consiste en une colectomie segmentaire comportant un curage ganglionnaire et une anastomose non protégée faite dans le même temps opératoire. Pour le cancer du colon droit en occlusion il est rare qu’une distension importante du grêle contre-indique la réalisation d’une anastomose immédiate, notée chez 2 patients dans notre série. A gau- che il existe plusieurs attitudes, certaines comportent plu- sieurs temps, et d’autres n’en comportent qu’une seul, c’est la colectomie totale ou subtotale avec anastomose dans le même temps ou colectomie segmentaire après un lavage colique peropératoire. Pour Tiret(17) la colostomie première doit garder une place de choix dans le traitement des cancers coliques gauches en occlusion, dans notre série cette attitude a été l’intervention de première intention.

La mortalité opératoire globale dans notre série est de 5,5%, elle est comparable aux données de la littérature qui sont de 4 à 7% (1, 8). Pour Le Néel(16) l’âge ne constitue pas un facteur péjoratif, seules les tares importent. En effet Pocard (11) note un taux de mortalité de 1,2% chez les sujets de moins de 40 ans. La chirurgie en urgence est un facteur connu de mortalité et de morbidité et le taux de mortalité varie entre 22% et 32% (8, 12).

Selon la classification de Dukes, Firtion (2) et Pillon

(18) ont constaté une augmentation significative, au cours du temps, de l’incidence des stades A et B et ceci a été rat- taché principalement à la forte médicalisation de la popu- lation (la pratique courante de la coloscopie) et au perfec- tionnement des méthodes diagnostiques, ces stades ont représenté dans notre série respectivement 6% et 36%.

L’efficacité de la chimiothérapie adjuvante dans les can- cers du colon stade C de Dukes est démontrée et elle a per- mis dans différents essaies un gain absolu de survie à 5 ans des malades traités compris entre 12% et 26% (19) par rap- port à ceux n’ayant pas reçu de chimiothérapie. Cette chi- miothérapie était moins souvent réalisée dans notre série (52% des stades C de Dukes). Dans le stade B2 d’Astler- Coller, elle n’a pas d’indication démontrée et ne doit pas être imposée à des malades auxquels elle ferait courir des risques (19,20), les marqueurs biologiques constituent actuellement une voie de recherche afin d’isoler des sous- groupes à risque élevé pouvant tirer bénéfice de ces traite- ments adjuvants (19, 20, 21).

La survie globale à 5 ans est de 41% (3), dans une étude aus- tralienne (1) elle est passée de 29% à 52% au bout de 24 ans.

Il n’existe pas de preuve de l’amélioration de la survie en cas de surveillance intensive postopératoire pour détec- ter une récidive locale qui survient dans 5% à 14% ou l’ap- parition de cancer métachrone qui varie de 1,6% à 4,6%

(23) ou de lésions précancéreuses métachrones, et les tra- vaux rapportés dans la littérature sont souvent contradic- toires (24). Cette surveillance reste alors un sujet de controverse, son rythme et son contenu sont très discutés.

Certains auteurs proposent un bilan tous les 3 mois pen- dant deux ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans (3, 8), mais pour Arnaud(24) une telle surveillance n’est justifiée que chez les patients qui ont bénéficié d’une exérèse à visée curative de la tumeur primitive et dont l’âge et l’état général permettent d’envisager une telle réintervention souvent lourde. Dans notre série cette surveillance est loin d’être de pratique courante puisque seulement 13,7% des opérés ont été revus avec un recul ne dépassant pas 12 mois.

CONCLUSION

Le cancer du colon est un problème de santé publique par sa fréquence élevée et son pronostic qui reste sombre malgré l’amélioration des moyens diagnostiques et théra- peutiques. Il est habituellement précédé pendant de nom- breuses années d’une tumeur bénigne, l’adénome, ce qui permet d’envisager une stratégie de prévention. Cette pré- vention constitue avec le dépistage les deux leviers essen-

1- Ph. Chapuis , O.F. Dent, E.L. Bokey, R.C. Newland, G . Sinclair. Prise en charge du cancer colo-rectal dans un hôpital australien. Expérience de 24 ans. Annales de chi- rurgie 1999, 53, 1 : 9 – 8.

2- O. Firtion, S. Varschney, S. Rohr, N. De Manzini, C.

Wantz, Ch. Meyer.Le cancer du colon . Aspects épidé- miologiques et caractéristiques anatomo-pathologiques . Aperçu au cours de deux décennies (1970 – 1993). J. Méd.

Strasbourg 1996, 27, (1-3) : 1 – 5

3- P. Rougier, M.C. Clavero-Fabri, E. Mitry.Cancer du colon. La revue du praticien 1999, 49 : 789 – 793.

4- A.M. Benhamiche.Cancer du colon: épidémiologie descriptive et groupes à risque élevé. Gastroentérol. Clin.

Biol. 1998, 22: S3 – S11

5- O. Trabelsi, M. Hassaie, K. Haouet, A. Kammoum, M. Fareh, S. Sayari, M. Ayadi, A. Hachaich, M.M. Abdesslem, A. Zaouche.Le cancer du colon. Etude de 153 cas et compa- raison avec une série historique de 140 cas. La Tunisie Médicale 1999, 77, 12 : 621 – 630.

6- A.S. Soliman, M.L. Bondy, B. Levin, M.R. Hamza, K. Ismail, S. Ismail, H.Z. Hammam, O.H. El Hattab, S.M. Kamal, A.G. Soliman, I.A. Dorgham, R.C. Mc.

Pherson, R.P. Beasly.Colorectal cancer in egyptian patients under 40 years of age. Int. J. Cancer 1997, 2871: 126 – 130

7- F. Papin, J. Maurel, P. Grosclaude, J. Faivre, P.

Schaffer, P. Arveux, A. Dubreuil, J.P. Daures, F. Menegoz, C. Herbet, G. Monges, G. Launoy.Examen anatomo-patho- logique des cancers du colon. Etat pratique dans huit départements français en 1995. Gastroentérol. Clin. Biol.

1999, 23: 1360 – 1367

8- M. Adolff, J.P. Arnaud, J.C. Ollier, M. Schloegel.

Les cancers du colon. Etude rétrospective portant sur 1122 malades opérés. J. Chi. 1990, 12 : 565 – 571

9- J. Maurel, D. Pottier, P. Grosclaude, B. Tretare, P.

Arveux, N. Daverdy, F. Menegoz, P. Schaffer, J. Faivre.

Prise en charge thérapeutique du cancer du colon en France. Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22: S90 – S96.

10- Ch. Meyer, N. De Manzini, S. Rohr.“Comment je traite.” Le cancer du colon en occlusion. Méd. Chir. Dig.

1994, 23, 7 : 403 – 404.

11- M. Pocard, D. Gallot, Y. De Rycke, M. Malafosse.

Adénocarcinome colo-rectal chez le sujet de moins de 40 ans.

12- C. Brunet, X. Thirion, R. Grégoire, J. Farisse. Occlusion par cancers coliques : traitement en urgence (62 cas). J. Chi.

1995, 132, 1 : 30 – 33.

13- M.D. Diebold, J. Boyer.Conduite à tenir devant un polype “ transformé ”. Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22:

S147 – S154.

14- E.D. Dorval.Quels sont les examens utiles à la déci- sion thérapeutique dans les cancers du colon?. Gastroentérol.

Clin. Biol. 1998, 22: S85 – S89.

15- P. Grosclaude, C. Herbert, B. Tretare, P. Arveux, N.

Raverdy, P. Schaffer, F. Menegoz, J. Faivre.

Circonstances de découverte et bilan diagnostique des can- cers du colon. Etat des pratiques en France et évolution de 1990 à 1995. Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22: S72 – S77.

16- J.C. Le Néel, P. Lassere, E. Letessier, F. Jurczak, P.

Bernaerd, C. Mauchien, O. Armstrong. Traitement chi- rurgical des cancers du colon après 75 ans . Etude d’une série de 240 patients. Chirurgie 1999, 124 : 670 – 674.

17- E. Tiret. Quelle est la conduite à tenir en situation d’urgence devant un cancer du colon ?. Gastroentérol.

Clin. Biol. 1998, 22: S102 – S107.

18- D. Pillon, M.C. Bourton, P. Arveux. Evolution du stade de diagnostic et modalités thérapeutiques du cancer colo-rectal dans le département de la Côte d’Or entre 1976 et 1985. Gastroentérol. Ciln. Biol. 1991, 15: 144 – 149.

19- F. Rougier, J.F. Seitz. Quels sont les traitements adjuvants et leurs indications après exérèse curative des cancers coliques? Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22: S131 – S146.

20- L. Bedenne, O. Bouchie, J. Faivre, R.H. Rougier, J.F. Seitz. Que faire devant un cancer digestif en 1999?.

Recommandations de la fondation française en cancérolo- gie digestive. 2° partie. Gastroentérol. Clin. Biol. 1999, 23:

586 - 589.

21- International multicentre pooled analysis of B2 colon cancer trials (impact B2) investigators. J. Clin.

Oncol. 1999, 17: 1356 – 1363.

22- R.J. Salman, J. Girodet, Y. Remvikos, M. Mulires, S. Olschang, G. Thomas.Anomalies génétiques des can- cers colo-rectaux. Ann. Gastroentérol. Hépatol. 1995, 31, 1 : 23 – 33.

23- L. Bedenne, J.L. Jouve.Quelle surveillance endo- scopique proposer après résection d’un cancer colique?

Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22: S155 – S159.

24- J.P. Arnaud, CH. Cervi, R. Bergamaschi, J.J.

Tuech. Intérêt d’un suivi carcinologique chez les patients opérés d’un cancer colo-rectal. Etude prospective portant

BIBLIOGRAPHIE