Ascite urinaire, uropéritoine et péritonite urinaire chez l’enfant : conduite diagnostique et

Disponibleenlignesur

www.sciencedirect.com

UROLOGIE PÉDIATRIQUE

Ascite urinaire, uropéritoine et péritonite urinaire chez l’enfant : conduite diagnostique et

thérapeutique à propos de neuf observations à Madagascar ^夽

Urinary ascites, uroperitoneum and urinary peritonitis in children: Management of nine case reports in Madagascar

F. Raherinantenaina

, A.H. Rambel

,

J. Rakotosamimanana

, T.M.A. Rajaonanahary

, T. Rajaonera

, F.A. Rakototiana

, F.A. Hunald

, M.L. Andriamanarivo

, H.Y.H. Rantomalala

, H.N. Rakoto Ratsimba

aUnitédesoinsdeformationetderecherche(USFR),servicedechirurgieviscéraleet vasculaire,CHUJosephRavoahangyAndrianavalona(CHU-JRA),BP4150,Antananarivo, Madagascar

bUnitédesoinsdeformationetderecherche(USFR),servicedechirurgieurologique,CHU JosephRavoahangyAndrianavalona(CHU-JRA),BP4150,Antananarivo,Madagascar

cUnitédesoinsdeformationetderecherche(USFR),servicederéanimationchirurgicale, CHUJosephRavoahangyAndrianavalona(CHU-JRA),BP4150,Antananarivo,Madagascar

dUnitédesoinsdeformationetderecherche(USFR),servicedechirurgiepédiatrique,CHU JosephRavoahangyAndrianavalona(CHU-JRA),BP4150,Antananarivo,Madagascar

Rec¸ule7avril2013;acceptéle19avril2013

MOTSCLÉS Asciteurinaire; Drainage;

Péritoniteurinaire; Rupturevésicale traumatique;

Résumé

But.—Évaluerlafréquencedelapéritoniteurinairechezl’enfantetmettreenévidenceses modalitésdepriseenchargedansunpaysàfaiblesressources.

Patientsetméthodes.—Nous avonsobservé rétrospectivement neuf cas de péritonites uri- nairescolligésauservicederéanimationchirurgicaleduCHUd’Antananarivo,du1^er janvier 2009au31décembre2012.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:heryfano@yahoo.fr,urovasc@yahoo.fr(F.Raherinantenaina).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.04.017

Uropéritoine; Uropathieobstructive

Résultats.—Lapéritoniteurinairereprésentait0,5%desurgences abdominalespédiatriques et5%des urgences urologiques pédiatriques.Troisétiologies étaientd’origine traumatique parrupturevésicale,uneiatrogène,quatresecondaires àuneuropathieobstructive,etune autre enrapport avecunecystolithotomie. Nous avonsobservé unnouveau cas derupture traumatiqueducolvésical.Parmilesuropathiesobstructives,ilyavaitdeuxcasdevalvesde l’urètrepostérieur etdeux cas d’anomaliedejonctionpyélo-urétérale. Le tableauclinique étaitdominéparunefièvreavecdistensionetdéfenseabdominale.Lediagnosticétiologique était peropératoireetletraitementétait chirurgical souscouvertured’uneantibiothérapie systémique.L’évolutionétait compliquéedesepsisdanstroiscasetuneinsuffisancerénale aiguëdansdeuxcas.Lessuitesopératoiresétaientsimpleschezquatreenfants.Unenfantest décédédechocseptiqueetdéfaillancemultiviscérale.

Conclusion.—Contrairementàl’asciteurinairequirésultaitd’uneextravasationtranspérito- néaledel’urine,l’uropéritoinecorrespondaitàunefistuleuro-péritonéale.L’asciteurinaire était une causeexceptionnelle de péritonite.À l’opposé,l’uropéritoine aentraîné rapide- mentunepéritonite.Lapéritoniteurinaireétaituneentitéraremaisdepronosticsévèrechez l’enfant.Lediagnosticétiologiquenepouvaitêtreposéqu’enperopératoire.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Drainage;

Bladdertraumatic rupture;

Urinaryascites;

Urinaryperitonitis;

Urinarytract obstruction;

Uroperitoneum

Summary

Objective.—Toevaluatethefrequencyofurinary peritonitisinchildren andtohighlightits termsofmanagementinacountrywithlimitedresources.

Patientsandmethods.—Weretrospectivelyobservedninecasereportsofurinaryperitonitis collectedinsurgicalreanimationserviceattheCHUofAntananarivo,from1stJanuary2009to 31December2012.

Results.—Urinaryperitonitisaccounts0.5%ofallpediatricabdominalemergenciesand5%of pediatricurologicalemergenciescollectedinourserviceduringstudyperiod.Threeetiologies weretraumaticbladderrupture,onebladderiatrogenicrupture,foursecondarytoobstructive uropathyandoneotheraftercystolithotomy.Wefoundanewcaseofposttraumatictransverse ruptureofthebladderneck.Amongobstructiveuropathyobserved,thereweretwocasesofpos- teriorurethralvalvesandtwocasesofureteralpelvicjunctionobstruction.Clinicalexpression wasdominatedbyfever,withabdominaldistentionanddefense.Inmajorityofcases,etiologi- caldiagnosiswasmadeintraoperatively.Thesurgicaltreatmentbylaparotomywasperformed undercoverofsystemicantibiotictherapy.Evolutionwascomplicatedwithsepsisinthreecases andacuterenalfailureinbothcases.Surgicalfollow-upwithoutcomplicationwereobserved infourcases.Achildhasdiedtosepticshockandmultivisceralfailure.

Conclusion.—Unlikeurinaryascitesresultingatransperitonealextravasationofurine,uroperi- toneumwasafistulabetweenadominalcavityandcontentoftheurinarytract.Urinaryascites wasararecauseofperitonitis.Incontrast,uroperitoneumcausedperitonitisquickly.Urinary peritonitiswasarareentitybutsevereprognosisinchildren.Inmajorityofcases,etiological diagnosiswasmadeintraoperatively.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La péritonite aiguë se définit comme un état inflamma- toiredelaséreusepéritonéaleavecœdème,hyperhémieet hypersécrétionsuiteàl’irruptiond’unagentplusoumoins agressif dans la cavité péritonéale provoquant une agres- sioninfectieuseouchimique.Lapéritoniteurinairerésulte d’une quantité importante d’uropéritoine oud’ascite uri- naireinfectés[1—5].Ils’agitd’unecomplicationrarechez l’enfant. Sa particularité réside dans les difficultés du diagnostic en raison de ses manifestations cliniques qui sont moins typiques [5] et surtout le manque d’examen d’imageriespécialiséedanslespaysendéveloppement.La rupturevésicaleiatrogène[2]outraumatiqueestunecause classiqued’uropéritoineetdepéritonite[4,5].Cependant, larupturespontanéeintra-péritonéaled’unehydronéphrose

estexceptionnelle.L’asciteurinaire, généralementsecon- daireàuneuropathieobstructive,représentechezl’enfant uneréponsephysiologiqueadaptativeàuneaugmentation delapressionhydrostatiquedusystèmecollecteururinaire.

Exceptionnellement,ellesecompliquede péritonite.Àla lumière de neuf observations, nous discutons les aspects physiopathologiques,diagnostiques,thérapeutiquesetpro- nostiquessoulevésparcetteentité.

Observations

Cesneufcasontétéobservésdans leservicederéanima- tionchirurgicaleduCHUd’Antananarivodurantunepériode de quatre ans allant du 1^er janvier 2009au 31décembre 2012.Durantcettepérioded’étude,lapéritonite urinaire

Tableau1 Lescaractéristiquesgénéralesdesneufobservations.

Cas Sexe/Âge Épanchement Étiologies

1 M/cinqans Uropéritoine(citrin) Rupturetraumatiqueducolvésical(Fig.1et2)

2 M/neufans Uropéritoine(louche) Rupturetraumatiquedudômevésical+perforationiléale 3 M/deuxans Uropéritoine(citrin) Rupturetraumatiquedudômevésical

4 M/troisans Uropéritoine(citrin) Rupturespontanéeintra-péritonéaled’uneAJPU 5 M/cinqans Asciteurinaire(citrin) Valvedel’urètrepostérieur(VUP)

6 M/septans Asciteurinaire(citrin) Valvedel’urètrepostérieur(VUP)

7 M/quatreans Asciteurinaire(citrin) Anomaliedejonctionpyélo-urétérale(AJPU) 8 M/sixans Asciteurinaire(citrin) Cystolithotomieextra-péritonéalemaldrainée 9 M/huitans Uropéritoine(citrin) Rupturevésicaleiatrogène(Herniotomie) M:masculin.

Tableau2a Lescaractéristiquesbiologiquesdesneufobservations.

Cas Globulesblancs(mm³) CRP(mg/L) Natrémie(mmol/L) Kaliémie(mmol/L)

1(RV+UP) 20000 49 150 5

2(RV+UP) 30000 145 148 4,9

3(RV+UP) 29900 16 151 5,2

4(AJPU+UP) 13600 74 149 5

5(VUP+AU) 12700 38 130 5,6

6(VUP+AU) 14200 46 128 6,7

7(AJPU+AU) 22100 61 125 5,9

8(CLT+AU) 11900 21 120 6,2

9(RV+UP) 33000 51 156 5,5

CRP:C-réactiveprotéine;RV:rupturevésicale;UP:uropéritoine;AU:asciteurinaire;AJPU:anomaliedejonctionpyélo-urétérale; VUP:valvedel’urètrepostérieur;CLT:cystolithotomie.

représentait 0,5% des urgences abdominales pédiatriques et5%desurgencesurologiquescolligées.Lesobservations sontrésumées surle Tableau 1.Chez lesneuf enfants,le symptômeinitialétaitunballonnementabdominalcompli- qué cinq fois sur neuf de diarrhées liquidiennes et de

vomissements. Tous les enfants étaient léthargiques et fébrilesàl’admission.Dansdeuxcas,ilexistaituneréten- tion aiguë des urines. Le délai moyende prise encharge spécialisée était de cinq jours (extrêmes: quatre à six jours).Danslaphasepré-hospitalière,troisenfantsétaient

Tableau2b Lescaractéristiquesbiochimiquesetbactériologiquesdesneufobservations.

Cas Plasma

Créatinine(␮mol/L)

Urineintra-péritonéale

Créatinine(␮mol/L),germesretrouvés

Urines ECBU

1(UP) Créatinine=90 Créatinine=85,Enterobacteraerogenes(GMR) Infectionurinaire significativeàE.coli

2(UP) Créatinine=85 Créatinine=88,Streptococcusfaecalis(GMR) InfectionurinaireàKlebsiella pneumoniae

3(UP) Créatinine=98 Créatinine=91,Serratiamarcescens ECBU:normal 4(UP) Créatinine=75 Créatinine=93,Enterococcusfaecium(GMR) Infectionurinaire

significativeàStaphylococcus aureus

5(AU) Créatinine=530 Créatinine=540,Proteusmirabilis E.coli 6(AU) Créatinine=680 Créatinine=599,Citrobacterfreundii E.coli 7(AU) Créatinine=84 Créatinine=93,Escherichiacoli ECBU:normal 8(AU) Créatinine=89 Créatinine=92,Pseudomonasaeruginosa E.coli 9(UP) Créatinine=72 Créatinine=86,Acinetobacter ECBU:normal UP:uropéritoine;AU:asciteurinaire;ECBU:examencytobactériologiquedesurines;GMR:germesmultirésistants.

Figure1. Rupturetransversaleposttraumatiqueducolvésical.

victimesdetraumatismefermédel’abdomenetdupelvis.

Àl’admission,l’étathémodynamiqueétaitstablepourcha- cund’eux.Danstouslescas,l’examencliniquemettaiten évidenceunedéfense etdistensionabdominale,mateàla percussionaveccomblementducul-de-sacdedouglas,très douloureuxautoucherrectal.Auxradiographiesd’abdomen sanspréparation(ASP),onmettait enévidencedesopaci- tés de tonalité hydrique dans tous les cas. Chez les neuf enfants, l’échographie abdominale confirmait l’existence d’unépanchementliquidienintra-péritonéaltrèsabondant.

Àl’ASP,ilyavaitunpneumopéritoinedansuncas.Aucune fracture du bassinn’a été observée.L’échographie abdo- minaleconfirmaituneanomaliedejonctionpyélo-urétérale (AJPU)droite àtypedesténose avecurinomeethydroné- phrose dans un cas. La vessie n’était pas visualisée chez les patients victimes de contusions abdominales. Aucun patientn’abénéficiédecystographie enurgence.Tousles enfants ontété opérés de premièreintention en urgence parlaparotomiemédiane(n=3)outransversale(n=6).Les caractéristiques biologiques des neuf enfants sont illus- trées dans les Tableaux 2a et 2b. La quantité moyenne del’épanchementliquidien intra-péritonéalétait dedeux litres.Àl’exploration,onmettaitenévidenceunerupture vésicale dans quatre caset une fistule réno-méso-colique gauche dans un cas. Les ruptures vésicales étaient loca- lisées au niveau du dôme deux fois et à travers le col vésical une fois (Fig. 1et 2). La lésion iatrogène de la vessieétaitsituéesursaparoiantérieure.Larupturevési- caleétaitassociéeàuneperforationiléalechezunenfant.

Cinq enfants avaient un uropéritoine dont trois d’origine traumatique, un cas lié à une herniotomie à ciel ouvert compliquéederupture vésicaleetuned’originefistuleuse par rupture spontanée intra-péritonéale d’une hydroné- phrosesus sténotique (AJPU).Quatre enfants avaientune asciteurinairesecondaireàuneuropathieobstructive(n=3) etaprèscystolithotomieextra-péritonéale (n=1).Dans ce dernier cas, aucune lésion péritonéale n’a été observée.

Les deux enfants ayant une cystolithotomie et hernioto- mie nous ont été confiés pour péritonite postopératoire.

Figure2. Repéragedubout urétralrompu avantl’anastomose vésico-urétrale.

L’interventionchirurgicaleinitialepourchacund’euxétait faitedansuncentrehospitalierpublicnonspécialisé.Parmi lesuropathiesobstructivesobservées,nousavonsnotédeux cas de valves de l’urètre postérieur (VUP) et deux cas d’AJPU. Les deux cas de VUP ont été confirmés par une cystographieàj4postopératoiredelapéritonite.Larépa- rationdes lésionsconsistait enune cystorraphieprotégée d’undoubledrainage(vésicaletprévésical)danstroiscas, associée à une suture du grêle dans un cas, anastomose vésico-urétralerétro-pubiennedans uncasetpyéloplastie (résectionanastomosepyélo-urétérale)aveccathétérisme néphro-urétéralpour AJPUdansdeuxcas.Lacystorraphie étaitextra-muqueuse faiteendeuxplansparunsurjetau filàrésorptionlente3/0serti.Lesondagevésicalétaitfait à l’aide d’une sonde de Foley CH10. À la fin de chaque intervention,lacavitéabdominaleétaitlavéeausérumphy- siologique tiède puis drainée. Le drainage dans l’espace de Retzius (prévésical) était aspiratif. En moyenne, les drainspéri-vésicaux(péritonéaletprévésical)ontétégar- dés pendant quatre jours. L’analyse bactériologique des épanchements intra-péritonéaux révélait la présence de germesmultirésistantsdanstrois cas.Touslesenfantsont étémis sousceftriaxone (100mg/kg parjour)etmétroni- dazole(30mg/kg parjour)systémique àdoseoptimaleen premièreintention.Unaminoside(gentamycineàdosede 5mg/kg par jour chez trois patients et amikacine à dose de15mg/kg parjour) aété administré enrelais pendant cinqjoursdevantl’existencedegermesmultirésistants.La sondevésicaleétaitenlevéeaubout de12joursdanscinq caset21joursdanstroiscas.Pourlesdeuxenfantsayantune pyéloplastie,lecathétérismenéphro-urétéralaétéenlevé respectivementàdeuxmoisetàtroismoisdelapéritonite.

LesVUPontétéréséquéesparvoiepérinéale,àdistancede lapéritonite aiguë. Lessuitesopératoiresétaientsimples dans quatre cas. L’évolution était compliquée de sepsis danstroiscasetinsuffisancerénaleaiguë(IRA) dansdeux cas.Enpostopératoire,cette IRAs’est améliorée au bout de 72heures. Un enfant (victime de rupture vésicale et

Tableau3 Principalesétiologiesdepéritonitesurinairesrapportéesdanslalittérature(n=11).

Auteurs [références]

Années Âge/Sexe Urine Étiologies

Sanchezetal., [1]

2007 12ans/M Asciteurinaire Rupturevésicalespontanée

Ivanetal.,[2] 2006 Sixmois/M Uropéritoine Perforationvésicaleiatrogène(hernie) 2008 13mois/M Uropéritoine Perforationvésicaleiatrogène(hernie) Raherinantenaina

etal.,[3,4]

2012 30mois/M Uropéritoine Rupturespontanéeintra-péritonéaled’une hydronéphrosesuranomaliedejonction pyélo-urétérale(AJPU)

Dixmois/M Uropéritoine Rupturetraumatiqueducolvésical

Landryetal.,[5] 1982 Huitans/F Uropéritoine Rupturevésicaleaprèstraumatismeabdominal surcystostomiecontinente

trans-appendiculaire

1999 13ans/M Uropéritoine Plaiedudômevésicalaprèsauto-sondage traumatiquesurcystostomiecontinente trans-appendiculaire

Checkleyetal., [6]

2002 Nouveau-né Asciteurinaire Ruptured’uneanomaliedejonction pyélo-urétérale(AJPU)

Victoretal.,[7] 1987 Troiscas pédiatriques postopérés

Uropéritoine Rupturevésicalespontanéesur entérocystoplastied’agrandissement 2006

M:masculin;F:féminin.

perforationiléaleposttraumatique)étaitdécédémalgréune antibiothérapiesystémique adaptéeàbased’amikacine et àdose optimale.Cetenfant succombaitau troisièmejour postopératoiredansunétatdechocseptiqueetdéfaillance multiviscérale.L’évolutionà moyenterme étaitfavorable pourleshuitenfantsvivants.

Discussion

Lapéritonitechezl’enfantestsouventd’origineappendicu- laireousecondaireàuneperforationdigestive.Lasurvenue d’une péritonite urinaire est une situation extrêmement rare. Quelques cas seulement ont été rapportés dans la littérature [1—7](Tableau 3).Cette faible fréquencepro- vient du diagnostic étiologique précoce de l’uropéritoine oudel’asciteurinairegrâceauprogrèstechniqueapporté parl’imagerieinnovante(cystographie,scintigraphierénale dynamique,TDM,IRM),facilementaccessibledanslespays développés.Sur le plan physiopathologique, la péritonite urinaire est une complication qui résulte le plus souvent d’unuropéritoineabondantetinfecté[3—5].Elleestexcep- tionnellementsecondaireàuneasciteurinaire[1,6].Dans cecas,c’estlasurinfectionoccasionnéeparleretarddia- gnostic qui est à l’origine de la péritonite. L’origine de l’uropéritoineestvariableselonl’âge.Chezlenouveau-né, ilpeutêtreliéàunelésiondesvoiesurinaires,tellequ’une rupturespontanéedelavessie[8,9]ouduhautappareilen amont d’unobstacle mécanique[6,10]; le mécanisme de l’ascite urinaire (phénomène d’adaptation physiologique) étant beaucoup plus complexe. Chez le nourrisson et le

grand enfant, le mécanisme de l’uropéritoineest surtout expliqué par l’existence de plaies d’origine traumatique ou iatrogène avec fuites d’urines dans la cavité périto- néale[3—5,11].Danscettetranched’âge,lesperforations peuventêtreaussispontanées.L’organecibleétaitlaves- sie[1,6].Exceptionnellement,lalésionintéressaitle haut appareil urinaire [3].Dans cecontexte, l’uropéritoineest lié à une hydronéphrose rompue dans la cavité abdomi- nale[3], secondaire àune AJPUméconnue commesefut le cas pour l’un de nos patients. L’origine du trajet fis- tuleux est surtout rénale par des mécanismes infectieux ouinflammatoires.L’adhérencede laloge rénaleau péri- toinepeutcontribueràlarupturedanslacavitéabdominale [3]. L’ascite urinaire est la conséquence d’une élévation de la pression hydrostatique d’une collectionrétropérito- néalemassived’urine(urinome) quitraversele péritoine.

Cetépanchementliquidienrésulteleplussouventd’unobs- tacle sur les voies urinaires telles que les VUP [6,12] ou l’AJPU[6,10].L’urinomesouscapsulaireouextra-capsulaire péri-rénalseraitletémoind’undesmécanismesdeprotec- tiondesreinsenprésenced’anomaliesàl’écoulementdes urines[13].Cesmécanismesdeprotectionagissentparun effetdesoupapePop-offmechanismetsontprésentsdans 30%à60%[14]descasdeVUP.Ilsregroupenttroisentités distinctes[13].Dans lecasdediverticulevésicalcongéni- tal,laformationd’urinomeavecasciteurinaireassociéeà unrefluxvésico-urétéral(RVU)unilatéralmêmesévèreper- metdegarderunefonctionrénalenormale[15].Lesecond mécanismeestl’existenced’unRVUrentrantdanslecadre du syndrome associant reflux unilatéral, dysplasie rénale etVUP.Letroisièmemécanismeestl’extravasationd’urine

réalisantsoituneasciteurinaire,soitunurinomesouscap- sulaire ouextra-capsulairepéri-rénal.Toutefois l’effetde décompressiondonttémoignel’urinomeestassezmodeste encomparaisonavecunefuiteurineusedanslacavitépéri- tonéale [12]. Sur le plan physiopathologique, l’anomalie à l’écoulement des urines secondaire à l’obstacle sous- vésical est à l’origine d’une mise en tension de l’arbre urinairejusqu’àuncertainseuil.Puisuneperforationd’un caliceoud’une lésionparenchymateuse rénalese produit entraînant une décompression de la voie excrétrice et la formation d’une collectionpéri-rénale qui draine partiel- lement lesurines [13].Cependant,la forte concentration dans l’urine de certaines substances telles que l’urée et lacréatinine,entraîneleurdiffusion àtravers lepéritoine vers le plasma [16] et sont responsables de la sympto- matologiebiologique évoquantuneinsuffisancerénale[9].

L’accumulation d’urinedans l’espaceretropéritonéal peut occasionnellementmigrerdanslacavitéabdominaleparles connectionslymphatiquesentrel’espacerétropéritonéalet lacavitéabdominale.Lediagnosticd’épanchementpérito- néald’origine urinairedoit être évoqué lorsquela teneur du liquide péritonéal est faible en cellules, en protéines et le rapport créatinine liquide péritonéal sur créatinine du sérum est supérieur à 1 [1,9]. Classiquement, on y observeunehyponatrémieassociée[6].L’analyserétrospec- tivedelapriseenchargedecystolithotomiesanseffraction péritonéale suivie de cystorraphie et de sondage vésical transurétralisoléàl’aided’une sondedeFoley inefficace peutfaireévoquer,unobstacleurétéralpostopératoiresous laformeduballonnetdecettesondequi,surunevessiede lutte,apufavoriserunehyperpressiondansle hautappa- reilurinaire.Enchirurgiepédiatrique,lamajoritédesplaies vésicales iatrogènes ont été attribuées aux herniotomies inguinales[2].Chezl’enfant,larupturevésicalespontanée estexceptionnelle[1,9,16].Aucuncasn’aétéobservédans notresérie.Danslalittérature, elleestsurtoutliée àune pathologievésicalediverticulaire,secondaireàuneextro- phievésicaleoud’origineischémiquesurvessiedistendue [1,6,8]ouidiopathique[9].Enrevanche,larupturevésicale traumatiqueestplusfréquentechezl’enfantenraisondela situationabdominaledelavessie[17].Leplussouvent,elle estlocaliséeauniveaududôme,partielamoinsrésistante dela vessie, ce quicontribueà la rupture dans la cavité abdominale [17,18].Ce type delésion estsouvent secon- daire à un traumatisme hypogastrique ou pelvien fermé responsable d’une hyperpressionbrutaleetdont le risque de rupture est accru avec le degré de réplétion vésicale [16,17].Souvent,iln’yapasdefracturedupelvis.Lorsque cetteruptureestméconnue,laréabsorptiondel’urinepar le péritoineentraîne destroubles métaboliques (hyperka- liémie,hypernatrémie,acidosemétabolique)etfavorisela survenue d’une péritonite [17]. L’accumulation prolongée del’uropéritoine,source desurinfectionentraînesouvent un sepsis et défaillance multiviscérale. Dans notre série de cas clinique, le retard diagnostique aboutissait à une péritoniteaiguë.Austadeprécoce,l’accumulationd’urine stérile dans la cavité péritonéale peut être tolérée pen- dantplusieursjours.Lorsquel’uropéritoineestinfecté,on observeuntableaumanifestedepéritonitegénéralisée.Le plussouvent,cetteinfectionprovoqueunétat fébrile,de diarrhées ou un iléus réflexe. En pratique, le diagnostic depéritoniteestévoquéparlacliniqueenobjectivantune

douleur, défense abdominale [3,4] et contracture «en ventre de bois». Cependant, le traumatisme vésical n’a pasdespécificitéclinique[5]. Leplus souvent,lesperfo- rations de cet organe sont évoquées devant des douleurs abdominalesplusoumoinsintenses,desvomissements,par- foisunétat dechoc.Lecathétérisme vésicalramène peu oupasd’urine[5].Chezl’enfant,lessymptômescliniques locauxurologiquessontmoinsclairs.Cela estdûàlaten- dance de généralisation des effets [19]. La douleur est souventdiffuse danstoutl’abdomensanspouvoirmontrer unezonespéciale.Dansuncontextetraumatique,lesdon- néesdel’anamnèsenesontpasutilisableslorsquel’enfant nepouvaitpasdécrirel’accident[4,19].Lessignescliniques évocateursderupturevésicaletelsquel’impossibilitémic- tionnellesansglobe,l’anurie,larétentionaiguëd’urineet l’hématurie macroscopique sont souvent au second plan.

Néanmoins,l’ASPetl’échographieabdominalepermettent d’orienterle diagnostic enmettantenévidence unépan- chementliquidien intra-péritonéal. L’ASPpermet ausside rechercherunpneumopéritoinequiorienteversuneperfo- rationdetubedigestif associée[3,4]commesefutlecas pourl’undenos patients.Endehorsducontexte trauma- tique, l’échographie abdominale permet d’objectiver une dilatationpyélo-calicielle,apprécierl’indexcortical,visua- liser une lithiase radiotransparente, vérifier la présence d’unreincontrolatéraletconfirmerl’intégritédelavessie [3,9].Ellepermettaitaussid’éliminerunepéritonitedevant uneasciteurinaire avecinsuffisancerénalenéonatale[9].

Dans notre contexte, ces deux examens d’imagerie sont souventles seuls réalisables en urgence. La cystographie rétrograde est l’examen clé pour confirmer le diagnostic deplaies vésicales[17—19].Dansnotre situation,ellefai- sait défaut dans le contexte d’urgence. Habituellement, la cystographie révèle une extravasation du produit de contraste dans la cavité abdominale et précise le siège delarupture quiestmieux visible surlesclichés eninci- dences obliques [17]. Ainsi, les diagnostics étiologiques del’uropéritoinechez nos patients n’étaientposés qu’en peropératoire en visualisant la rupture vésicale (n=4) et lafistule réno-méso-colique(n=1).Le diagnosticdes VUP (n=2) ne pouvait être retenu qu’en postopératoire après réalisation d’une cystographie. Dans le cas de péritonite aprèscystolithotomieextra-péritonéale,iln’existaitaucune lésionnisurlesviscèresdigestifsnisurlefeuilletpéritonéal.

Letraitementdelapéritoniteurinaireestessentiellement chirurgicaleturgent, sous couvertured’une antibiothéra- piesystémiqueadaptée[3,4].L’attitudethérapeutiquefait considérerégalementletraitementétiologiquedel’ascite etdel’uropéritoine.Ensituationd’urgence, la péritonite impose une laparotomie médiane ou transversale [3—5]

sousanesthésiegénérale.Ellepermettaitd’établirunbilan lésionnelcompletafind’éliminerunelésioniléaleassociée qui est classique chez l’enfant traumatisé de l’abdomen [19,20]. La reconstitution vésicale est toujours faite en deux plans protégés par un double drainage périvésical et sondage vésical. L’avantage avec ce double drainage est de permettre une évacuation urinaire optimale, per- mettantainsid’accélérerla cicatrisation.Lalaparoscopie diagnostique a été utilisée une fois devant une suspicion de péritonite bactérienne jugée d’origine appendiculaire chezunenfant ayant unedouleur abdominale aiguë avec épanchementliquidien dans la cavité péritonéale [1]. Le

traitementdel’asciteurinaireestbasésurl’évacuationde l’ascitepar drainage percutané et sondage vésical trans- urétral[1,6,8,10,15,16].Cette approcheconservatriceest surtout préconisée chez le nouveau-né [8]. En cas de défaillance multiviscérale (insuffisancerénale aiguë, sep- sis,détresse respiratoire), unelaparotomie d’urgence est nécessairepourréparerlarupturevésicale[5,8].Quelques foisunenéphrostomieouunevésicostomieestréaliséeen casd’urinomemassifoudediverticulevésicalperforé[6].En casdecystorraphie,lasondevésicalepeutêtregardéepen- dantseptàdixjoursaprèsavoirvérifiél’absencedefuites anastomotiquesàlacystographie[18].Chezlenourrisson, encasderupture intra-péritonéale isoléedela vessie,le traitement non opératoire est également recommandé à conditiondepouvoirassurerundrainagevésicaladéquatet desantibiotiquesadaptésparvoiesystémique[11].Eninten- tioncurative,le traitementderéférencedel’AJPU estla pyéloplastieàcielouvert.Uneéquipeatentéavecsuccèsla réalisationd’une pyélotomieetintubation pyélo-urétérale chezunenfantayantfaitunepéritoniteurineuseparrupture spontanéeintra-péritonéaled’unehydronéphrosesurAJPU [3].Une néphrectomieest effectuéeencas dereinmuet [6], surtout après avoir quantifié la valeur fonctionnelle dureincontrolatéralparlaréalisationd’une scintigraphie rénale dynamique. Ce qui est difficile dans le contexte d’urgence en particulier dans les paysen développement commelenôtre.Letraitementdelapéritoniteestfaitpar unetoilettepéritonéaleabondanteausérumphysiologique, suivied’undrainageefficacedelacavitéabdominale[3—5].

L’antibiothérapie systémique,adaptée à l’antibiogramme, est administrée en périopératoire. Elle sera relayée par voieorale et poursuiviependant les 48prochaines heures aprèsablation de la sonde vésicale [18]. L’émergencede certainsgermes multirésistants entraînesouventunchan- gementdrastiquedel’antibiothérapieauprofildecertains médicamentspluscherstelsquel’amikacinequiestleseul abordable en termes de coût et disponibilité dans notre pays.Lepronosticdelapéritoniteurinaireestréservéchez l’enfant. Généralement, l’évolution est favorable lorsque le diagnostic était précoce et que le traitement médico- chirurgicalétaitadapté[1,3,4].Enrevanche,lepronostic estsévèreencasderetarddiagnosticouthérapeutiqueet lorsquelepatientestimmunodéprimé.Lepronosticesttrès mauvais encas desepsis oude défaillancemultiviscérale [11].

Conclusion

Contrairement à l’ascite urinaire qui résultait d’une extravasation transpéritonéale de l’urine, l’uropéritoine correspondaitàunefistuleentrelacavitéabdominaleetle contenudel’appareilurinaire.L’asciteurinaire,classique- mentstérile,étaitunecauseexceptionnelledepéritonite.

Àl’opposé,l’uropéritoine,biologiquementtrèsagressifen raison de sa nature identique à l’urine, entraînait rapi- dement une péritonite. La péritonite urinaire était une entité rare mais de pronostic sévère chez l’enfant. Elle a été évoquée devant une douleur abdominale fébrile avecdistensionet défense généralisée, enprésence d’un épanchementintra-péritonéalabondant.Lediagnosticétio- logique, généralement difficile en absence d’imagerie

spécialisée (cystographie), ne pouvait être posé qu’en peropératoire. L’attitude thérapeutique était urgente et médicochirurgicale,reposantsurlareconstructionetraphie deslésions,associéeàunbondrainagevésico-péritonéalet antibiothérapie systémique adaptée. Le pronostic dépen- draitde lacausedela perforationetdela rapiditédela priseencharge.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]Sanchez F, Prieto JC, Baker LA. Spontaneous bladder rup- ture in non augmented bladder exstrophy. J Pediatr Urol 2008;4:325—8.

[2]IvanPA,AlbertoL,PaoloC.Bladderinjuriesfollowinginguinal canalsurgeryininfants.PediatrSurgInt2010;26:1207—10.

[3]RaherinantenainaF,RambelAH,RakotosamimananaJ,Rako- totiana FA, Rantomalala HY. Spontaneous intraperitoneal rupture of hydronephrosis in an infant. Arch Pediatr 2012;19(12):1316—8.

[4]RaherinantenainaF, RambelAH, Rakotosamimanana J, Ran- drianjakaHF, RakototianaFA, RantomalalaHY. Bladderneck traumaticruptureinchildren.ProgUrol2013;23(2):150—2.

[5]Landry JL, Dubois R, Chaffange P, Pelizzo G, Dodat H.

Post-traumaticcomplicationoftrans-appendicealcystostomy:

urinaryperitonitis.ProgUrol2001;11(2):319—22.

[6]CheckleyAM,SabharwalAJ,MacKinlayGA,MunroFD,OrrJD.

Urinaryascitesininfancy:variedetiologies.PediatrSurgInt 2003;19(6):443—5.

[7]Victor D, Burek C, Corbetta JP, Sentagne A, Sager C, Wel- ler S, et al. Augmentation cystoplasty in children without preoperative mechanical bowel preparation. J Pediatr Urol 2012;8:201—4.

[8]VasdevN,CoulthardMG,DelahuntMN,StarzykB,Ognjanovic M,WillettsIE.Neonatalurinaryascitessecondarytourinary bladderrupture.JPediatrUrol2009;5:100—4.

[9]NaeIC,ChevetJB,DelaporteB.Anunusualetiologyofneonatal renal insufficiency:thespontaneous rupture ofthebladder.

ArchPed2011;18:276—8.

[10]HirseljDA,ZmajPM,FirlitCF.Occultureteropelvicjunction obstruction presenting as anuria and urinary ascites in an infantwithantenatal,unilateralhydronephrosis. JPedUrol 2009;5:405—7.

[11]OsmanY,ElTabeyN,MohsenT,ElSherbinyM.Nonoperative treatmentof isolated posttraumaticintraperitoneal bladder ruptureinchildren—isitjustified?JUrol2005;173:955—7.

[12]MerrotT,OubejjaH,ChaumoitreK,AlessandriniP.Neonatal uro-haematoma secondaryto posterior urethral valve. Prog Urol2005;15(1):63—6.

[13]Donnelly LF,Gylys-morionV,Wacksman J, Gelfand MJ.Uni- lateral vesico-ureteral reflux: association with protected renalfunction inpatientswithposterior uretralvalves.AJR 1997;168:823—6.

[14]Kaefer M, Keating MA, Adams MC, Rink RC. Posterior ure- tral valve, pressure pop-offs and bladder function. J Urol 1995;154:708—11.

[15]Alkan M, Ozc¸elikZ, Keskin E, Zorludemir U, Olcay I.Fetal urinary ascites in a neonate without detectable obstruc- tive uropathy or neurogenic bladder etiology. J Ped Urol 2009;5:151—3.

[16] MorrellP,CoulthardMG,HeyEN.Neonatalurinaryascites.Arch DisChild1998;60:676—8.

[17] HermierH,DutourN,CanterinoI,PouillaudeJM.Roleofima- ginginthemanagementofabdominaltraumainchildren.Arch Pediatr1995;2(3):273—85.

[18] Wein JA, Kavoussi RL, Novick AC, Partin AW, Peters CA.

Campbell-Walshurology.9ed.Philadelphia:Saunders;2007.

[19]Zozikov B, Naoumov N, Kiurkchieva S, Minkov M. Associa- tedtrauma withurinarytractinjuries.AnnUrol 2002;36(4):

290—4.

[20]Dokucu AI, Ozdemir E, Oztürk H, Otc¸uS, OnenA, Ciqdem K, et al. Urogenital injuries in childhood: a strong associa- tion of bladder trauma to bowel injuries. Int Urol Nephrol 2000;32(1):3—8.