dissection: Review from the Bladder Cancer Committee of the French National Association of Urology (‘‘CC-AFU Vessie’’)

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ARTICLE DE REVUE

Intérêt du curage ganglionnaire dans les tumeurs urothéliales infiltrantes de la vessie (TVIM) et de la voie excrétrice supérieure (TVES) : article de revue du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

Benefit of bladder and upper urinary tract urothelial tumors lymph node

dissection: Review from the Bladder Cancer Committee of the French National Association of Urology (‘‘CC-AFU Vessie’’)

S. Larré

, H. Quintens

, N. Houéde

, E. Compérat

, C. Roy

, G. Pignot

, M. Rouprêt

, Y. Neuzillet

, H. Wallerand

, M. Soulié

, C. Pfister

aSous-comitévessieduComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie,France

bComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie,France

Rec¸ule28septembre2011;acceptéle15f´evrier2012

MOTSCLÉS Curage ganglionnaire; Pronostic; Chimiothérapie adjuvante; Tumeurdevessie; Tumeurdel’uretère

Résumé

Introduction.—Le curage ganglionnaire lors de la cystectomie totale ou de la néphro- urétérectomietotaleaunintérêtpronostique,voirethérapeutique.L’objectifdecettemise aupoint est depréciser les limitesanatomiques du curage ganglionnaire, lesperspectives actuellesenimagerie,lesdifficultésrencontréeslorsdel’examenanatomopathologique,sa valeurpronostiqueetleséventuelstraitementsadjuvants.

Méthode.—Unerevuedela littératureutilisantlabasededonnéesPubMedaétéconduite enutilisantdiversescombinaisonsdesmots«urothelialcarcinoma»,«lymphnodeexcision»,

«imaging»,«pathologyanalysis»,«prognosis»,«chemotherapy»et«radiotherapy».

Résultats.—Pourlestumeursdevessie,lecurageétenduderéférenceremonteau-dessusdela divisioniliaque,jusqu’aucroisementdesuretères.Lescannerestl’examenderéférencepour lastadificationganglionnairemaissasensibilitéestfaible.L’examenanatomopathologiquedu

∗Auteurcorrespondant.Serviced’urologie,hôpitalCharles-Nicolle,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76031Rouencedex,France.

Adressee-mail:christian.pfister@chu-rouen.fr(C.Pfister).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2012.02.002

curagedoitcomprendrelesganglionspérivésicauxetrapporterlenombredeganglionsnormaux etenvahisséparément.Lepronosticestliéaunombredeganglionsprélevésetàl’étendue ducurage.Ladensitélymphatique(nombredeganglionspositifs/nombretotaldeganglions prélevés)estlefacteurpronostiqueleplusimportant. Lachimiothérapieadjuvanten’apas clairementprouvésonefficacité.Uneassociationcomprenantlecisplatineestlaplusefficace.

Pourlestumeursduhautappareil,l’intérêtducurageestsuggérémaislimitéparl’absencede standardisationdestechniquesdecuragesetdesindications.

Conclusion.—Lecurageganglionnaireétendudestumeursurothélialesdevessieaméliorela survie(niveaudepreuve3).Lecuragepermetdemieuxdéfinirlepronosticenvued’unéventuel traitementadjuvant.L’impactducuragesurla surviepourlestumeursurothéliales duhaut appareilurinaireestsuggéré(niveaudepreuve4).

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Lymphnodeexcision;

Prognosis;

Adjuvant chemotherapy;

Urinarybladder neoplasm;

Ureteralneoplasm

Summary

Introduction.—Lymph node dissection during radical cystectomy or nephroureterectomy confersimprovedprognosisandeventuallytherapeuticadvantage.Theaimofthisupdateisto clarifytheanatomicallimitsofthelymphnodedissection,imagingrelatedtechniques,possible difficultiesrelatedtopathologicalanalysis,itsprognosticvalueandadjuvanttreatments.

Method.—AliteraturereviewwasperformedusingPubMeddatabasewithacombinationofthe followingkeywords:‘‘urothelialcarcinoma’’,‘‘lymphnodeexcision’’,‘‘imaging’’,‘‘pathology analysis’’,‘‘prognosis’’,‘‘chemotherapy’’and‘‘radiotherapy’’.

Results.—Regardingbladdertumours,extendedlymphnodedissectionisusuallyperformedup tothedivisionoftheiliacvesselsandthecrossingoftheureters.TheCTscanistherecommen- dedimagingtechniqueforlymphnodestagingbutitssensitivityislow.Pathologicalexamination shouldincludeperivesiclelymphnodesanalysisandreportthenumberofnormalandmetas- taticlymphnodesseparately.Theprognosisiscorrelatedtothetotalnumberoflymphnodes removed andtotheextent ofthe excision.The lymphnodedensity(numberofmetastatic nodes/normalnodes)isthemostimportantprognosisfactor.Adjuvantchemotherapyhasnot demonstratedaclearadvantage.Itsmostefficientmodalityisacombinationincludingcispla- tin.Forupperurinarytracttumours,lymphnodedissectionmayhaveanimpactonsurvivalbut definitiveconclusionislimitedbythelackofsurgicaltechniqueandindicationsstandardisation.

Conclusion.—Extendedlymphnodedissectionimprovessurvivalofbladdercancerandprogno- sisassessmentthatcouldeventuallybeusedtostratifypatientrequiringadjuvanttreatment (levelofevidence3).Improvementonsurvivalwasalsosuggestedforupperurinarytracttumors (levelofevidence4).

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’intérêt du curage ganglionnaire lors de la cystectomie totale ou de la néphro-urétérectomie totale est double, à la fois pronostique et thérapeutique. L’existence d’un envahissementganglionnaire tumoralconstitue unfacteur pronostiquepéjoratifentermesdesurvies.Unesurveillance postopératoire rapprochée ou un traitement par chimio- thérapieadjuvante peuventalorsêtrediscutés.L’ablation des ganglions envahisparticipe à la cyto-réduction tumo- rale,limitelaprogressionlymphatiqueducanceretpourrait aussi aboutiràla guérisondes formes métastatiques gan- glionnaires pures. L’intérêt du curage ganglionnaire dans les tumeurs de vessie envahissant le muscle (TVIM) est clairement établi et figure dans les recommandations du Comitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie (CCAFU),maisl’étenduedececurage estcontroverséeet il n’existe pas de consensus pour les tumeurs de la voie excrétrice (TVES) [1]. Cette mise au point rapporte les données récentes évaluant l’intérêt du curage ganglion- nairedanslestumeursurothélialesetportesurlesaspects

anatomiques,radiologiques etpathologiques,l’impact sur la survie et la conduite à tenir en cas d’envahissement ganglionnaire.

Méthode

Unerevuedelalittératureaétéréaliséesurlecuragegan- glionnairedes tumeurs urothélialesen utilisant le moteur derecherche PubMed sans restrictionde périodemaisen limitantlarechercheauxtravauxenanglaisouenfranc¸ais etenexcluant lestravaux concernantl’animal. L’analyse aétédiviséeencinqparties:leslimitesanatomiques,les examensd’imagerie,l’analysepathologique,lepronosticet lestraitementsadjuvants.Lesmotsclés utilisésainsique lesarticlesretrouvéssontrapportésdansleTableau1.Cinq auteursontsélectionnélesarticlesutilessurlabasedutitre etdurésumé.Unesecondesélectionbaséesurl’articleori- ginalaensuiteétéréaliséeavant larédaction enséparant lorsquec’étaitpossiblelesdonnéesconcernantlehautetle basappareil urinaire. Les chapitresont ensuiteété revus

Tableau1 Motsclésetnombred’articlesretrouvés.

Motsclés Nombred’articles Auteurs^a Nombrefinald’articles

«Urothelialcarcinomaandlymphnode excisionandAnatomy»

174 SL 38

«Urothelialcarcinomaandlymphnode andImaging»

49 CR

«Urothelialcarcinomaandlymphnode excisionandPathologyanalysis»

363 EC

«Urothelialcarcinomaandlymphnode excisionandPrognosis»

123 HQ

«Urothelialcarcinomaandlymphnode excisionand(Chemotherapyor Radiotherapy)»

126 NH

aLesinitialesdesauteursayantréalisélarevueinitialesontrapportéesdanscettecolonne.

par l’ensemble des auteurs afin d’être harmonisés et les 38publicationslespluspertinentesontétéretenues.

Résultats

Limites anatomiques du curage

Tumeurdelavessie

La définition des différents types de curage est variable [2—4].Pourcetravail,ladéfinitionclassiquesuivanteàété utilisée: le curage simple comprendla régionobturatrice (RO),le curage standard comprend lesRO, régioniliaque externe(RIE) et région iliaque interne (RII), alors que le curageétenducomprendlesRIE,RO,RIIetlarégioniliaque commune(RIC)distale(Fig.1).Certainsauteursontconsi- déréquelecurageétendudevaitêtresystématiqueetl’ont doncappeléstandard,réservantlecuragelimitéauxcurages moinsétendusetlecurageétenduauxcuragess’étendant au-dessusducroisementdesuretères[2,3].

Le drainage ganglionnaire vésical initial est assuré à plusde95% parlesRIE(30%),RO(25%),RII(26%)etRIC (15%).La RIEcomprendles ganglionsappendusà l’artère et la veine iliaque externe jusqu’à la veine circonflexe et au ganglion de Cloquet en bas, à la branche génitale du nerf génitofémoral en dehors et au muscle psoas en arrière. La RO s’étend entre la RIE et la RII et concerne les paquets ganglionnaires de la fossette obturatrice situésautourdunerf etdes vaisseaux obturateurs.La RII comprendlesganglionssituésenregarddel’artèreiliaque interne(ouhypogastrique). Cettezones’étendverslebas jusqu’à l’artère vésicale supérieure (branche de l’artère ombilicale),lazonelaplusdistaleassurantplusde80%du drainagedela RII. Lapartie médialede laRII estlimitée endedanspar l’uretère.Appeléeaussi régionpré-sacrée, elleassure40%dudrainagedelaRII.LaRICcomprendles ganglionsadjacentsauxvaisseauxiliaquescommunsjusqu’à leur bifurcation, mais exclut la bifurcation aortique. Elle esthabituellementdiviséeensonmilieuparlecroisement urétéral qui la sépare en RIC proximale et distale, cette dernièrecomprenantaussilesganglionssituésenarrièreet endehorsdel’uretèreetdesvaisseauxiliaquescommuns,

danslafossettedeCunéoetMarcille.LaRICdistaledraine 11%contre4%pourlaRICproximalequin’estpasincluse dans le curage étendu [2]. Larégion aortiquesituéesous l’artèremésentériquesupérieuredraineles8%restants.Son ablation est déconseillée, car pouvant toucher lesplexus

Figure1. Limitesanatomiquesducuragedestumeursdevessie.

LecuragesimplecomprendlaRO,lecuragestandardlesRO,RIIet RIEetlecurageétendu(deréférence)lesRO,RII,RIEetRICp.Struc- turesanatomiques:Ao:aorte; VCI:veinecaveinférieure;AMS: artère mésentérique supérieure; AIC: artère iliaque commune; VCI: veine iliaque commune; VIE: veine iliaque externe; AIE: artère iliaque externe; AII: artère iliaque interne; U: uretère; NO:nerf obturateur; NGF: nerfgénitofémoral.Régionslympha- tiques:RO: régionobturatrice; RII: régioniliaque interne; RIE: régioniliaqueexterne;RIC: régioniliaquecommune(d:distale, p:proximale);Rao:régionaortique.

hypogastriquesetentraînerunedysfonctionérectile,avec unbénéficepotentielpour1%descuragesseulement[2—4].

Latechniqueopératoireestparailleursdécriteici[4].

Tumeursdelavoieexcrétricesupérieure

Les aires de drainage lymphatique de la voie excrétrice supérieuresontmoinsbienconnuesetl’étendueducurage non standardisée. Les auteurs ont le plus souventréalisé un curage de la région de drainage correspondant à la tumeur ainsi que des régions sus-jacentes jusqu’au pédi- cule rénal.Du côtédroit,le pyélon etl’uretère proximal sedrainentdanslesganglionspéri-caves(latéro-,rétro-et inter-aorticocave),alorsqu’àgaucheledrainagesefaitdans lesganglionspara-aortiques.Plusbas,l’uretèresedraineen dessousdelabifurcation aortiquedansla RICmaiségale- mentdanslesRIE,RIIetROipsi-latérales[5].Commepour lestumeursdevessie,cen’estpaslenombredeganglions retirésquigarantitlaqualitéducurage,maisl’étenduedes zonesretirées[5,6].

LIMITESANATOMIQUES:POINTSIMPORTANTS

• Le curage de référence des TVIM est le curage étendu, iln’existepasderecommandation pourle curagedesTVES.

• Le curageétendudes TVIMcomprendlesganglions appendusauxvaisseauxiliaquescommuns,internes etexternesendessousducroisementdesuretères.

• Le curage des TVES du pyélon et de l’uretère proximalcomprendlesganglionsappendusàl’aorte à gauche età la veine caveinférieureà droite en dessousdesvaisseauxrénaux.

• LecuragedesTVESdel’uretèredistalcomprenden pluslesaxesiliaqueshomolotéraux.

Exploration radiologique des ganglions

Imagerieenroutineclinique

Des deux méthodes d’imagerie en coupes (tomo- densitométrie [TDM] et IRM), la TDM est la technique de référence pour la détection des métastases ganglion- naires. Les reconstructions 2D multiplanaires dans l’axe des vaisseaux permettent de dégager une adénopathie mal évaluée dans le plan axial. En TDM comme en IRM, les adénopathies métastasiques sont caractérisées par des formations volumineuses, multiples, étagées ou au contraireregroupéesformantunemasseàcontourexterne polycyclique autour de l’axe vasculaire [7]. Le critère d’analyse principal utilisé afin de distinguer les ganglions des adénopathiesest la taille. Lavaleurderéférence est définiecommecelledupluspetitaxe,prisperpendiculaire- mentaugrandaxedansleplanaxialtransverse(diamètre minimalaxialtransverse).Unganglionestconsidérécomme pathologique au-delà de 10mm pour les ganglions rétro- péritonéaux et de 8mm pour les ganglions pelviens. En utilisantcescritères,laspécificitéestforte(93—97%)mais lasensibilitéestfaible(24—73%),dufaitdel’existancede

micrométastasesdansdesganglionsdetaillenormaleetde l’extensionvariableducurage[8].

En dehors de la taille, il existe deux autres critères trèssensiblesdansdesformationssupérieures ouégalesà 2cm:lanécrosequisetraduitparunehypodensitéTDMou unhyposignal IRMintralésionnel(sans rehaussementaprès injectionavecuneprisedecontrastepériphériqueplusou moins régulière) et une modification de la densité de la graissepériganglionnaireparinfiltrationtraduisantunfran- chissementcapsulaire[8].

Perspectivesenimagerie

Trois techniques ont permis d’améliorer la performance diagnostique des examens d’imagerie mais sont en cours d’évaluation.

La lympho-IRM utilise un produit de contraste capté spécifiquementparleslymphatiques.Laperformancediag- nostiqueestamélioréeavecunesensibilitéetunespécificité respectivementde94%et85%.Ellen’estpasencoreutili- sableenroutine[9].

L’imageriedediffusionenIRMmesurelecoefficientappa- rentdediffusion(ADC)quitraduitlamobilitédesmolécules d’eau.Cecoefficient est diminuédans letissu tumoral et lesadénopathies métastatiques. Il n’existe pas de valeur seuil permettant dedistinguer une adénopathie métasta- tiqued’unganglion,maislacombinaisondelatailleetde l’ADCrelatifaétérapportéecommeunparamètreplussen- siblepourlesmassesdepetitedimension[10].

Latomographieparémissiondepositons:lePET-Scanau 18F-FDGauneutilitétrèslimitée.Ilestrelativementperfor- mantpourlesadénopathiespelviennesavecuneefficacité rapportéed’environ66%.Dufaitdesonexcrétionurinaire négligeableetdesoninsensibilitéauxremaniementsinflam- matoires,surune petitesérie le PET-Scanau 11C-choline étaitaussisensiblequelaTDMavecinjectionmaisbeaucoup plus spécifique (100%), ce qui en fait un examen poten- tiellementidéalpourclarifierlecaractèremétastatiqueou inflammatoired’uneadénopathiesuspecte[11].

EXPLORATIONRADIOLOGIQUE:POINTS IMPORTANTS

• LaTDMestl’examenderéférencemaissasensibilité estfaible.

• Un ganglion est suspect s’il mesure dans son plus petit axe plus de 10mm pour les ganglions rétropéritonéauxetplusde8mmpourlesganglions pelviens.

• Les techniques en développement sont la lympho- IRM,l’imageriedediffusionenIRMetlePET-scanà la11C-choline.

Examen anatomopathologique

Examenclassique

L’analyseanatomopathologiqueducurageapportedesinfor- mations pronostiques: le stade exact (pN),le nombrede ganglions prélevés, la «densité ganglionnaire» (nombre

deganglionsenvahis/nombretotaldeganglionsprélevés), l’existence d’une rupture capsulaire ganglionnaire et le pourcentage de la surface ganglionnaire infiltrée [3,12].

L’analyse du curage des tumeurs vésicales ou des TVES présentetroisdifficultés:l’involution graisseuseganglion- naire,l’identification deganglionspérivésicauxouhilaire, etl’examenhistologiquelui-même.

Lorsquelesganglionsnesontpaspalpablesouvisiblesdu faitdel’involutionadipeusefréquente,ilestrecommandé d’inclurelespiècesentotalité.Lorsqu’ilssontpalpablesou visibles,lesganglionsdeplusde5mmdoiventêtrecoupés endeux etinclusen totalité pour permettre uneanalyse optimale.

Lesganglionssituésdanslagraissepérivésicaleoudans le hile rénalne sont pasrépertoriés dans la classification pTNM.Ilfautnéanmoinslesrechercher,carilssontsouvent métastatiques.

Ledernierproblèmeestceluidel’examenhistologique ducurage.Unganglionestdéfiniparunecapsule,unsinus sous-capsulaireetdutissulymphoïde.Encasdemétastase ganglionnairemassive,letissulymphoïdepeutavoirtotale- mentdisparuetlacapsulepeutêtrerompue.Lesganglions sont souvent restreintsà un petit liseré de tissu lympha- tique,lacapsuleganglionnairen’estpastoujoursvisibleet untissu adipeux et/ou fibreux remplace fréquemment le tissulymphatique.

Examenextemporané

L’examenextemporanén’est utileques’il modifielastra- tégieopératoire.Uneétuderécenteamontrélafiabilitéde l’examenextemporanédesganglionsobturateurspourposer l’indicationperopératoired’uncurageétendudanslescys- tectomiesradicales,maisnécessited’êtreconfirméepardes étudescomparatives[13].

PRISEENCHARGEANATOMOPATHOLOGIQUE: POINTSIMPORTANTS

• L’analyse anatomopathologique doit rapporter le nombre de ganglions normaux, le nombre de ganglions infiltrés, le pourcentage de surface ganglionnaireinfiltrée etl’existenced’une rupture capsulaire.

• Lorsqu’une involution graisseuse est observée, le curagedoitêtreinclusentotalité.

• L’existence d’une infiltration des ganglions périvésicauxdoitêtrerecherchéeetrapportée.

• L’examenextemporanén’estutilequesil’existence d’une infiltration tumorale modifie la stratégie opératoire.

Pronostic du curage et valeur thérapeutique

Tumeursvésicalesinfiltrantlemuscle

Ilexistetroisfacteursassociésaupronosticquisonttousde niveaudepreuve3:lenombreabsoludeganglionsenvahis ou extension tumorale, l’extension du curage habituelle- ment mesurée parle nombretotal de ganglionsretiré et

enfinlerapportdesdeuxcorrespondantàladensitélympha- tique.D’unefac¸ongénérale,plusilyadeganglionsenvahis, pluslecancerestévoluéetplusmauvaisestlepronostic.De même,plusonretiredeganglions,meilleurestlepronostic qu’ilssoientenvahisoupas.

Concernantlenombredeganglionspositifs,lesauteurs ontrecherchéleseuilpermettantdestratifierlespatients dans divers groupes pronostiques, par exemple moins de quatreganglionspositifspourl’équipedeHerrcontrehuit pourl’équipedeStein[14,15]ouencoreunversus deuxà cinqversusplusdecinqdanslasériedeMansoura.L’atteinte lymphatiquepelvienneaaussiétérapportéecommeunfac- teur de risque de récidive locale survenant en moyenne sept à huit mois après l’intervention. La mortalité était alors de 98,5% dans un délai moyen inférieur à six mois [16].

Différentsauteurs ont recommandé la réalisation d’un curageétendu.Lenombredeganglionslymphatiquespréle- vésétaittrèsvariableetlamesuredunombredeganglions retirés n’était qu’une estimation de l’étendue du curage [17].Une comparaisondu curagelimité au curage étendu amontréquele curageétenduétaitassociéàunmeilleur pronosticencasdetumeurlocalisée,detumeurnonloca- lisée et/ou d’adénopathies positives. Le taux de survie sans récidive à cinq ans était supérieuren cas decurage étendu par rapport au curage simple que ce soit pour les lésions pT2N0 (77% vs 67%), pour les pT3N0 (57% vs 23%) et pour les N+ (35% vs 7%) [18]. Lorsqu’un curage étenduétaitréalisé,lenombredeganglionsprélevésaug- mentait de 14à 25dans la série de Paulsen et de huit à 35dans la série de Bochner [18,19]. Dans une revue du SEER, le facteur ayant eu l’impact le plus important sur la survie des patients après cystectomie totale était le retrait d’un minimum de dixa 14adénopathies, quel que soit le statut ganglionnaire [20]. Ce critère restait indé- pendant après ajustementà d’autres variables telles que la chimiothérapie néo-adjuvante, l’existence de marges chirurgicales etle stadetumoral [21]. Il n’a pasété rap- porté de seuil minimum de ganglions prélevés ayant une influence sur la survie, plus le nombre de ganglions pré- levés était important, meilleure était la survie [22]. Le nombredeganglionsretrouvésétaitaussifortementdépen- dant de variations anatomiques inter-individuelles et de la manière dont le curage était transmis au pathologiste [23].

La densité lymphatique prend en compte à la fois l’extensiontumoraleetl’étendueducurage.Dansuneétude de Herr etal., la survie globale à cinq ans était de64% lorsque leratioétait inférieur à20%etde8%seulement lorsquecemêmeratioétaitsupérieurà20%[24].Cesrésul- tats ont été confirmés par d’autres, rapportant aussi le caractère pronostique indépendant et supérieurau stade lymphatiquepNlorsqu’aumoinsneufadénopathiesavaient étéprélevées[25,26].

Il n’a pas été rapporté de morbidité ou de mortalité supérieurelors d’uncurage étendu,maiscetteprocédure prolongehabituellementl’interventiond’uneheure[27].Le drainagepostopératoireétaitplusabondantsansmodifierla duréedudrainagenilenombredelymphocèlespostopéra- toires[28].Lamorbiditéétaitenrevancheaccruelorsquele curages’étendaitjusqu’àl’artèremésentériqueinférieure avec un risque de lésion des nerfs hypogastriques et de

dysfonction érectile [27]. Demême, lorsqu’il existaitdes antécédentsderadiothérapiepelvienne, lecurageétendu était associéà un risqueplus important decomplications vasculairesetn’étaitpasrecommandé[29].

Tumeursinfiltrantesdelavoieexcrétrice supérieure

Lestadetumoralconstitueleprincipalcritèredesurviespé- cifique des TVES, cependant le grade cellulaire élevé, la multifocalité,l’existence d’une invasionlymphovasculaire etd’unecystectomiepréalableontégalementétérapportés commedes facteurs péjoratifsentermesde surviespéci- fique[30].Lecurageganglionnaireaunintérêtpronostique car ilpermet de réaliser une stadification optimale de la maladie.EncasdestatutpN+,lecuragediminuelevolume tumoraletpermetéventuellementd’orienterprécocement lepatientversuntraitementadjuvant.

Dans certainesséries, letaux d’extension lymphatique associéàune tumeurdelavoieexcrétriceatteignait30% etl’atteintelymphatiquemultipliaitpartroislerisquede décèsspécifiqueàcinqans[31].Roscignoetal.ontrapporté unesurviespécifiqueàcinqansaprèsnéphro-urétérectomie de 67% en cas de curage contre 40% en l’absence [32].

Pour les patients pN0, le pronostic de la maladie était d’autantmeilleurquelenombredeganglionsretirésétait important[6,32].Toutefois,cesétudesétaientlimitéespar l’absencedestandardisationdesindicationsetdel’étendue du curage, rendant lescomparaisons difficiles (niveau de preuve4).

PRONOSTICDUCURAGEETVALEURPRONOSTIQUE DESTVIM:POINTSIMPORTANTS

• Par rapport à un curage simple, le curage étendu augmenteletauxdesurvieàcinqansde15%pour lespT2,doubleletauxdesurviepourlespT3etle quintuplepourlespN+.

• Le nombre deganglions retirésest une estimation de l’étendue du curage mais de grande variation existent selon les patients et la méthode anatomopathologique utilisée. Un curage étendu comprend en moyenne plus de 20ganglions contre moinsde20pouruncuragestandardetmoinsdedix pouruncuragesimple.

• Un nombre de ganglions retirés élevé et/ou une densité ganglionnaire tumorale basse sont des facteursdebonpronostic.

• Letauxdesurvieàcinqansdespatientsayantplusde 20%deleursganglionsenvahisestinférieurà10%.

• La morbidité des curages étendus n’est pas supérieuremaisprolongeletempsopératoired’une heure.

PronosticducurageetvaleurpronostiquedesTVES:

• L’absencedestandardisationducuragedesTVESne permet pas de concluresur un effet bénéfique du curagepourcestumeurs.

• Certainstravauxsuggèrentuneaugmentationdela survieàcinqansde50%.

Traitements adjuvants après un curage positif

Intérêtpronostique

La survie rapportéedes patients ayant une atteinte gan- glionnaireestde44%àcinqansetde41%àdixansetposela questiond’untraitementcomplémentaireafind’améliorer la survie, 55à 70% des tumeurs urothéliales étant chi- miosensiblesensituationmétastatique [31,33].Différents essaisde phase III randomisésen situation adjuvante ont été conduits incluant des patients pT3ou pT4et/ou N+.

Une méta-analysedes donnéesindividuelles deces essais incluant 491patients a rapporté une diminution globale significativedu risquede décès de25%avec une amélio- rationabsolue dela survieglobale passant de51à 60% à trois ans (+9%, soit 14% d’augmentation) et de 44à 51% àcinqans(+7%,soit14% d’augmentation)[33].Toutefois cesétudescomportaientdenombreuseslimitations(brasde référenceinadéquat,chimiothérapienonoptimale,défaut derecrutement,arrêt prématuré). Cesnombreuxbiais et lefaiblenombredepatientsinclusontlimitéclairementla pertinence des résultats et la puissance de l’analysesta- tistique. Aucune recommandation n’a ainsi été émise en conclusion.Pourprouverunbénéficedesurviede10%,un essaiincluantaumoins1000decespatientsestnécessaire, ce quiest considérable. Une prochaineméta-analyse des essaisadjuvantsintégrantcesdifférentesétudeshistoriques ainsiquecellesplusrécentesdeCognettietdel’EORTCest attendue.

De plus, la méta-analyse du ABC n’a pas permit du fait du nombre insuffisant de patients d’analyserséparé- ment le bénéfice pour les patients pN+. Toutefois, deux études rétrospectives ont analysé la valeur pronostique dela chimiothérapie adjuvante chez des patients pN+ et ont retrouvé un impact positif pour les patients traités [34,35].

Bienque n’étantpas êtreformellement démontrée,la chimiothérapieadjuvantpourlespatientspN+estcohérente etacceptée,commelemontreleprotocoledurécentessai SWOGS10-11quirandomiseletypedecurage(standardver- susétendu)etproposesystématiquementlachimiothérapie auxpatientspN+quipeuventlarecevoir.

Modalitésdutraitement Lachimiothérapie

Différentes combinaisons de chimiothérapies adjuvantes (MVAC, MVEC, CMV, GC, CM) ont été évaluées après cysto-prostatectomie.Laméta-analyseABCadémontréun bénéficeentermesdesurvieseulementpourunecombinai- sonàbasedecisplatine,bienqu’aucundesprotocolesn’a démontréclairementsonavantageniquele nombreidéal decyclesàréaliser(2—6cyclesdanslesessais).Unessaide phaseIIrandomisé comparantlesassociationsGCetMVAC estencoursetdoitrépondreàcesquestions[36,37].

Parailleurs,lescritèresd’inclusiondesdifférentsessais limitenthabituellementlachimiothérapieauxpatientsavec unbonétatgénéral(PS0—1),unefonctionrénalenormale (clairancedelacréatinine>50mL/min)etunâgedemoins de 70ans. Le bénéfice de survie ne peut donc pas être généraliséauxpatientsneremplissantpascescritères qui représententplusdelamoitiédespatientspN+enpratique courante[33].

Laradiothérapie

Dans30%descas,lesitedelarechutetumoraleestlocalet différentesétudesrétrospectivessontenfaveurdelaréa- lisationd’uneradiothérapieadjuvanteàladosede50grays en fractionnement standard, dose permettant de contrô- lerune maladiemicroscopique.Unseulessai randomiséa évaluélebénéficedelaradiothérapiepostopératoirechez 237patientsdestadepT3-4.Lasurviesansrécidiveàcinq ansétaitdel’ordrede50%danslebrasirradiéversus25% dans le bras non irradié [38]. Plus récemment, El-Monim etal.ontcomparélaradiothérapiepré-versuspostopéra- toirequi étaientau final comparables. Dans cetteétude, 4%despatientsavaientunetoxicitégrade3—4danslebras postopératoire (obstruction digestive et rectorragies). La placedela radiothérapieadjuvantepour lespatientspN+

mérited’êtreplusclairementdéfinie,mêmesielleestimpo- pulaire du fait de la toxicité digestive, ce risque semble diminueravecledéveloppementdestechniquesconforma- tionnelles[39].

Il n’existe pas de donnée dans la littérature d’éssai randomisé évaluant la chimiothérapie adjuvante pour les tumeursdelavoieexcrétriceavecatteinteganglionnaire.

Lesessaisrandomisésontsélectionnédespatientsavecdes tumeursprimitivesvésicales,enexcluanttouteautrelocali- sationetseulel’analogieautraitementdecestumeursnous amène à penser qu’un traitement complémentaire puisse bénéficieràcespatients.

TRAITEMENTSADJUVANTSAPRÈSUNCURAGE POSITIF:POINTSIMPORTANTS

• Deux tiers des tumeurs métastatiques sont chimiosensibles.

• Le cisplatine est recommandé, de préférence en association.

• Lamoitiédespatientsontunecontre-indicationàla chimiothérapie.

• Une chimiothérapieadjuvante àbase decisplatine pourraitaugmenterletaux desurvieàcinq ansde l’ordrede15%pourlesN+.

• Il n’existe pas d’études suffisantes permettant d’émettre une recommandation sur le traitement adjuvantdestumeurspN+.

• Encasderécidivelocale,uneradiothérapieàladose de50Gypeutêtreproposée.

Conclusion

Les données actuelles de la littérature préconisent un curageganglionnaireétendulorsdelacystectomietotale, alorsquelesindicationssont moinsstandardiséesdans les TVESinfiltrantes.Devantl’absencedefiabilitédel’imagerie encoupes (TDM et IRM), différentes techniques se déve- loppent: la lympho-IRM, l’imagerie de diffusion en IRM, lePET-scanàla 11C-choline.Sur leplananatomopatholo- gique,ilestimportantd’analyserlesganglionssituésdans lagraissepérivésicalesouventmétastatiques.L’infiltration tumoraledesganglionsestunfacteurdemauvaispronostic,

l’utilisationdeladensitélymphatique(nombredeganglions envahis/nombretotaldeganglionsprélevés)estaujourd’hui un facteur déterminant dans l’indication d’un traitement complémentaireaprèschirurgieradicale.Lachimiothérapie adjuvante doit reposer surune combinaisondemolécules associant ducisplatine (GCouMVAC)mêmesi le bénéfice entermesdesurvien’estpasclairementdémontré.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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