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concordance entre la proposition du CALG et la prise en charge effective
J. de Garnier, A.S. Boudy, L. Selleret, J. Gligorov, N. Chabbert-Buffet, S.
Bendifallah, E. Darai
To cite this version:
J. de Garnier, A.S. Boudy, L. Selleret, J. Gligorov, N. Chabbert-Buffet, et al.. Centre expert Cancer du sein et Grossesse (CALG) : concordance entre la proposition du CALG et la prise en charge effective. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, Elsevier, 2019, 47, pp.36 - 43.
�10.1016/j.gofs.2018.10.001�. �hal-03486591�
Centre expert Cancer du sein et Grossesse (CALG): concordance entre la proposition du CALG et la prise en charge effective
Expert centre Cancer du sein et Grossesse (CALG): concordance between the proposed therapeutics and those finally received.
Auteurs : Juliette De Garnier (1), Anne-sophie Boudy (1), Lise Selleret (1), Joseph Gligorov (2), Nathalie Chabbert-Buffet (3), Sofiane Bendifallah (3), Emile Darai (3).
Mail : annesophie.boudy@aphp.fr
1 AP-HP, université Pierre-et-Marie-Curie Paris VI, hôpital Tenon, service de gynécologie obstétrique, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France; Centre CALG (Cancer Associé à La Grossesse), hôpital Tenon, 75020 Paris, France.
2 AP-HP, université Pierre-et-Marie-Curie Paris VI, hôpital Tenon, service d'oncologie médicale, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
3 AP-HP, université Pierre-et-Marie-Curie Paris VI, hôpital Tenon, service de gynécologie obstétrique, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France; Centre CALG (Cancer Associé à La Grossesse), hôpital Tenon, 75020 Paris, France; Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, UMRS-938, Site Saint-Antoine, 27, rue Chaligny, 75571 Paris cedex 12, France
© 2018 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Objectif : Le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) est une pathologie rare dont la prise en charge justifie le recours à des centres experts. Le réseau Cancer Associé à la Grossesse (CALG) a été créé en France pour optimiser les prises en charge thérapeutiques. L’objectif de notre étude était d’évaluer son impact sur la prise en charge thérapeutique des CSAG et le taux de discordance entre la proposition du CALG et le traitement effectué.
Méthode : Etude rétrospective de 58 CSAG pour lesquelles l’avis du réseau CALG a été sollicité entre janvier 2015 et novembre 2017. Un questionnaire était rempli par le praticien sollicitant le réseau. Ces praticiens étaient contactés a posteriori pour connaître les traitements reçus par la patiente permettant d’évaluer le taux de discordance.
Résultats : Dans 70% des cas, le réseau CALG était sollicité avant toute prise en charge thérapeutique. Lorsque l’avis était demandé après initiation d’une
thérapeutique, le taux de discordance entre la proposition du CALG et celle pratiquée était de 47%. Parmi les 46 médecins sollicités, le taux de réponse était de 62,5%
(30/46). Dans 90% des cas, la thérapeutique proposée par le réseau CALG a été celle reçue par la patiente.
Conclusion : Cette étude souligne la nécessité de recourir avant toute thérapeutique à un centre expert avant traitement d’un CSAG et la nécessité de la contribution des médecins ayant sollicité les centres experts de les informer du suivi des patientes et des enfants.
concertation pluridisciplinaire, Réseau Cancer Associé à La Grossesse (CALG)
Abstract:
Objective: Breast cancer associated with pregnancy (CSAG) is a rare condition
whose management justifies the use of expert center. The Pregnancy-Associated Cancer Network (CALG) was created in France to optimize therapeutic management.
The objective of our study was to evaluate its impact on the therapeutic management of CSAGs and the discrepancy rate between the CALG proposal and the treatment performed.
Method: A retrospective study including 58 CSAGs for which the opinion of the
CALG network was solicited between January 2015 and November 2017. A questionnaire was addressed to the practitioner requesting the network. These practitioners were contacted to know the treatments received by the patient to assess the discrepancy rate.
Results: In 70% of the cases, the CALG network was solicited before any
therapeutic treatment. When the opinion was requested after initiation of therapy, the discrepancy rate between the CALG proposal and the one practiced was 47%. Of the 46 physicians contacted, the response rate was 62.5% (30/46). In 90% of cases, the therapy proposed by the CALG network was the one received by the patient.
Conclusion: This study emphasizes the need to refer to an expert center before
treatment of a CSAG and the need for the contribution of doctors requesting the expert center to inform them of the follow-up of patients and children.
meetings, Cancer Associé à La Grossesse (CALG) network.
1 Introduction :
Le cancer associé à la grossesse (CALG) est défini par son diagnostic durant la gestation ou dans l’année qui suit l’accouchement. La survenue d’un CALG est un évènement rare dont la prévalence est estimée entre 1/1000-1/1500 grossesses (1).
Ces dernières années, son incidence est en augmentation probablement liée à l’âge plus avancé à la première grossesse (2).
Parmi les cancers associés à la grossesse, le plus fréquent est le cancer du sein (CSAG) avec une incidence estimée à 1 à 3/1 000 grossesses (3). La prise en charge des CSAG doit être la plus proche possible de celle d’une patiente non enceinte avec des aménagements liés au fait que certains traitements sont contre- indiqués pendant la grossesse (4). L’enjeu est double afin d’optimiser à la fois le pronostic maternel et fœtal (5).
Le ministère de la Santé recommande l’avis de centres de référence lorsque la maladie présente une prévalence < 1/6000 (6). Le réseau Cancer Associé à la Grossesse (CALG) a été créé en France en 2008 initialement labellisé par l’Institut National du Cancer (INCa) avec comme objectif d’optimiser la prise en charge des patientes. Depuis cette période, des recommandations nationales et internationales ont été émises (4,7,8). Le réseau CALG est un centre expert de recours proposant des informations et une prise en charge pratique. Une fiche descriptive, disponible sur le site http://cancer-grossesse.aphp.fr/comment-demander-avis/, est remplie par le praticien sollicitant le réseau CALG avec les antécédents de la patiente, les renseignements concernant la grossesse et la pathologie. Le cas est transmis aux différents experts du réseau répartis sur tout le territoire français, en fonction de la pathologie (oncologues, gynécologues, chirurgiens, pédiatres, spécialistes d’organes). Il est possible de solliciter le réseau CALG pour tous les types de cancer
2 (digestif, gynécologique, cutané, ORL, pulmonaire…). Chaque dossier est ensuite validé dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) hebdomadaire à l’hôpital Tenon. A noter que les patientes peuvent également solliciter directement le réseau CALG.
L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact d’un centre expert (réseau CALG) sur la prise en charge thérapeutique des CSAG sur le territoire français, mais aussi d’évaluer la concordance entre l’avis donné et le traitement reçu in fine par la patiente.
Matériels et méthodes :
Une étude épidémiologique rétrospective incluant 112 patientes pour lesquelles un avis a été demandé au réseau CALG (Centre Hospitalo-Universitaire de Tenon, Paris) a été menée entre janvier 2015 et novembre 2017. Les avis concernant les possibilités de grossesse après traitement d’un CSAG ou pour un cancer du sein en dehors de la grossesse chez des patientes désireuses de grossesse ont été exclus.
Pour notre étude, tous les praticiens ayant sollicité un avis ont été recontactés.
Un questionnaire sous forme de courrier électronique leur a été adressé renseignant les données épidémiologiques (âge au moment du diagnostic, existence d’une mutation génétique identifiée, antécédents personnels et familiaux de cancer), histologiques (type histologique, grade histo-pronostique d’après Ellis et Easton, présence d’emboles et caractéristiques immunohistochimiques (expression de récepteurs aux estrogènes (RE) et récepteurs à la progestérone (RP), expression d’HER2, taux de Ki67), obstétricales (terme au diagnostic, issue de la grossesse,
3 terme et voie d’accouchement, le poids de naissance et score APGAR de l’enfant) ainsi que les traitements mis en œuvre et l’évolution.
Les caractéristiques anatomopathologiques retenues étaient celles de la pièce opératoire. La taille tumorale correspondait à celle obtenue sur les données anatomopathologiques opératoires en l’absence de traitement néo adjuvant. En cas de chimiothérapie néo adjuvante, la taille initiale retenue était celle estimée par l’imagerie initiale. En cas de chimiothérapie néo adjuvante, la taille initiale retenue était celle estimée par l’imagerie initiale. L’atteinte ganglionnaire était déterminée sur les résultats anatomopathologiques d’un geste chirurgical axillaire (procédure du ganglion sentinelle ou curage axillaire). En cas de chimiothérapie néoadjuvante, l’existence d’une atteinte ganglionnaire était évaluée sur la cytologie axillaire pré- chimiothérapie ou sur l’examen anatomopathologique d’un curage axillaire post chimiothérapie (régression tumorale, persistance d’adénopathies métastatiques).
Le seuil de positivité pour les récepteurs hormonaux (RE et RP) était un taux supérieur ou égal à 10% (9,10).
En cas d’expression intermédiaire de HER2 (score 2), une Hybridation in situ par Immunofluorescence (ISH) du gène ErbB2 était réalisée afin de déterminer l’existence d’une éventuelle amplification du gène (10,11). La tumeur était considérée comme proliférante si le score de Ki67 était supérieur ou égal à 15%. En fonction des données histologiques et immunohistochimiques, les tumeurs étaient classées en 4 groupes d’après les recommandations internationales de St. Gallen de 2013 (12)
- Luminal A : RE+ et RP+ et HER2 négatif et ki67 faible
4 - Luminal B : soit RE+ et HER2 négatif et ki67 élevé ou RP négatif/faiblement positif, soit RE+, HER2 positif.
- HER2 : RE et RP négatifs et HER2 positif - Triple négatif : RE-, RP-, HER2-.
Pour évaluer l’impact du centre CALG, toutes les demandes d’avis colligées par le réseau CALG ont été analysées a posteriori. Les spécialités des médecins demandeurs, le type de structure et la répartition géographique ont été répertoriées.
A partir des données fournies par le réseau CALG et celles renseignées par le questionnaire, le taux de concordance entre le schéma thérapeutique préconisé par le centre CALG et la thérapeutique reçue in fine par les patientes a été calculé.
Les analyses statistiques ont été faites en utilisant Microsoft Excel pour Mac 2016. Les statistiques descriptives étaient exprimées en médianes et intervalles interquartiles (IIQ). Un test de Chi 2 ou un test exact de Fisher étaient utilisés pour comparer les populations. Les résultats étaient considérés comme significatifs pour une valeur de p inférieur à 0,05.
5 Résultats :
Caractéristiques épidémiologiques et histologiques de la population totale (n=58) De janvier 2015 à novembre 2017 le réseau CALG a été sollicité 112 fois pour des demandes d’avis sur des CSAG. Trente cas provenaient de l’hôpital Tenon pour lesquelles le taux de concordance ne pouvait être pris en compte. Vingt-deux demandes concernaient des demandes d’accord de grossesse après traitement d’un cancer du sein. Deux dossiers concernaient des récidives métastatiques de cancer du sein en cours de grossesse. Après exclusion de ces cas, notre population d’étude comportait 58 patientes (Figure 1).
Dans notre population totale des CSAG (n=58), il s’agissait d’une première grossesse pour 9 patientes (15,7 %), 56/58 (96,5%) étaient spontanées et deux obtenues par fécondation in vitro.
Cinquante-sept CSAG ont été diagnostiqués pendant la grossesse (57/58 soit 98,3%) et un durant la première année suivant l’accouchement. La majorité des tumeurs (29/58 soit 50%) étaient diagnostiquées au cours du premier trimestre de grossesse, 13/58 (22,4%) au deuxième et 15/58 (25,8%) au troisième trimestre. La tumeur diagnostiquée en post-partum l’a été à 44 semaines après l’accouchement.
Le carcinome canalaire invasif (NST) était le type histologique le plus fréquent (54/58 soit 93% des cas) (Tableau 1). Les autres types étaient 3 carcinomes lobulaires infiltrants (CLI) et un carcinome médullaire. La taille médiane des tumeurs au diagnostic était de 30 mm (IIQ 25-75 : 17-37 mm). Les tumeurs étaient multifocales dans 12 % des cas (7/58). Cinquante pourcents des patientes (29/58) présentaient une atteinte axillaire initiale (N+) et 6,8% (4/58) des métastases à distance au diagnostic (M+). La plupart des tumeurs invasives avaient un grade
6 histo-pronostique élevé (62% de grade 3 contre seulement 10% de grade 1) et un index de prolifération élevé (Ki67≥15%) (40/46). Soixante-quatre pourcents des tumeurs invasives exprimaient des récepteurs aux œstrogènes (31/58), 55% (32/58) exprimaient des récepteurs à la progestérone et 33% (19/58) des tumeurs surexprimaient HER2.
La distribution immunohistochimique des CSAG de notre population était luminal A dans 24% des cas (14/58), luminal B dans 40 % des cas (23/58), HER2 dans 10% des cas (6/58) et triple négative dans 26% des cas (15/58).
Comparaison des caractéristiques épidémiologiques et histologiques des tumeurs entre la population des CSAG avec et sans données sur le suivi.
Les 58 CSAG avaient été adressés par 58 médecins différents. Quarante-six médecins ont pu être recontactés par courrier électronique et les 12 autres n’ont pu être recontactés. Le taux de sollicitation des médecins était de 79% (46/58) et le taux effectif de réponse au questionnaire était de 65,2% (30/46). Le taux de concordance entre proposition du centre CALG et le traitement effectif a été calculé sur les 30 cas informés.
Les caractéristiques épidémiologiques ne différaient pas entre le groupe de patientes pour lesquelles la réponse au questionnaire était disponible (n=30) et le groupe sans réponse au questionnaire (n=28) (Tableau 2). De même, aucune différence n’existait entre les deux groupes concernant les caractéristiques immuno- histologiques hormis une tendance pour un taux plus élevé de patientes ayant un Ki 67 faible dans le groupe sans réponse au questionnaire (p=0,089) (Tableau 2).
7 Provenance et temporalité des demandes d’avis pour la population totale (n=58) :
Sur les 58 demandes d’avis de CSAG, 55% (n=32) émanaient de gynécologues, 27,5% (n=16) d’oncologues, pour 15,5% (n=9) la spécialité du médecin ayant sollicité le centre CALG n’était pas informée et une demande émanait directement d’une patiente. Les demandes étaient issues de 39 centres différents, répartis sur toute la France, avec une majorité en provenance d’Ile-de-France (Figure 2).
Parmi les professionnels ayant sollicité le centre CALG, 32,7% (n=19) exerçaient en centre hospitalo-universitaire (CHU), 25,8% (n=15) en centre de lutte contre le cancer, 13,8% (n=8) en clinique, 10,3% (n=6) en centres hospitaliers régionaux et pour 9 cas l’information n’était pas disponible.
Le délai médian entre le diagnostic du CSAG et l’avis demandé était de 21 jours (IIQ 25-75 : 13-33). Pour 41 patientes (70,7%), le réseau CALG était sollicité avant toute prise en charge thérapeutique.
Stratégies thérapeutiques émises par le réseau CALG pour la population totale (n=58) :
La prise en charge suggérée par le médecin de la patiente a été validée par le réseau CALG dans 27 cas (46,5%).
Les stratégies thérapeutiques émises par le réseau CALG respectaient les recommandations nationales et internationales (4,7,8). Cependant, certaines questions ne sont pas abordées dans ces recommandations d’où l’intérêt du réseau CALG qui prend en compte les données récentes de la littérature. Pour l’ensemble
8 de la population, les propositions thérapeutiques du réseau CALG ont été : 17/58 chirurgies premières (29%), 23/58 chimiothérapies néoadjuvantes (39,6%), 14/58 chimiothérapies adjuvantes (24%), 4/58 avis favorables pour une interruption médicale de grossesse (6,8%) et pour 9/58 cas le terme d’accouchement a été rediscuté (15,5%).
Concernant les 17/58 cas pour lesquels un avis a été demandé après instauration d’une thérapeutique, le réseau CALG aurait proposé une prise en charge différente dans 47 % (8/17). Pour deux cas, une indication de ganglion sentinelle (GS) aurait été retenue à la place d’un curage axillaire compte tenu du stade localisé et de petite taille des tumeurs. Pour 6 cas, une chimiothérapie néoadjuvante aurait été préconisée plutôt qu’une chirurgie première (5/6 N+, 4/6 ki67 élevé).
Prise en charge thérapeutique des CSAG avec données sur le suivi (n =30) :
Quinze patientes (15/30) ont été opérées pendant la grossesse comportant 11 traitements conservateurs et 4 traitements radicaux.
Une procédure de GS a été réalisée chez 11 patientes en cours de la grossesse avec un taux de détection de 100 % en utilisant une injection de Technétium 99m. Dix patientes ont bénéficié d’un curage axillaire (CA).
Le terme médian auquel la chirurgie a été réalisée était de 16 SA (IIQ 25-75 : 9-21,5).
Une chimiothérapie a été réalisée chez 27 patientes (90 %) dont 24 patientes en cours de grossesse (11 en néo adjuvant et 13 en adjuvant) au terme médian de 24 SA (IIQ 25-75 : 18-31). Aucune patiente n’a été traitée par trastuzumab pendant
9 la grossesse. Après l’accouchement, 37% des patientes (11/30) ont bénéficié d’un traitement par trastuzumab. Une hormonothérapie adjuvante a été introduite chez toutes les patientes ayant une tumeur avec des récepteurs hormonaux positifs (60%, n=18), dans tous les cas en post partum. Un traitement par radiothérapie était réalisé chez 22 patientes (73%). Aucune patiente n’a reçu de radiothérapie pendant la grossesse.
Trois interruptions médicales de grossesse ont été faites pour un CSAG : dans le premier cas, il s’agissait d’un cancer inflammatoire avec une atteinte ganglionnaire découvert à 9 SA, dans le deuxième cas, il s’agissait d’un CCI T2N0 luminal B diagnostiqué à 7 SA sur une grossesse non désirée et dans le dernier cas il s’agissait d’un CCI T4DN1 surexprimant HER2 diagnostiqué à 11 SA.
Concordance entre la proposition du CALG et le traitement effectué (n=30).
Dans 90% des cas (27/30), la thérapeutique proposée par le réseau CALG a été celle reçue par la patiente (Tableau 3).
Le premier cas de discordance était lié à la connaissance du statut HER2 positif après la demande d’avis chez une patiente présentant un CCI T2N0 à 14 SA.
Le réseau avait préconisé une prise en charge chirurgicale première. La patiente a reçu une chimiothérapie néo-adjuvante. Pour le deuxième cas de discordance, le réseau CALG avait recommandé une chimiothérapie néo-adjuvante à 34 SA pour un CCI T4N1M1 surexprimant HER2 (1 à 2 cures par Doxorubicine et Endoxan puis un relais par pertuzumab après l’accouchement). La patiente a été déclenchée à 34 semaines d’aménorrhées et une chimiothérapie instaurée après l’accouchement.
Pour le troisième cas de discordance, il s’agissait d’un CCI T2N0M0 triple négatif
10 avec un KI 67 à 90% pour lequel le réseau CALG avait préconisé une chimiothérapie néo-adjuvante à 34 semaines. La patiente a eu une mastectomie et curage axillaire premiers suivit d’un accouchement à terme et une chimiothérapie adjuvante.
Données obstétricales et suivis (n=30) :
Le terme médian d’accouchement était de 37 SA (IIQ 25-75 : 35-38). Le taux d’accouchement programmé par déclenchement ou césarienne était de 45 % (n=13/29). A l’issue de cette étude, tous les enfants étaient bien portants. La période moyenne de suivi était de 312 jours (IIQ 25-75 :131-396). Il a été observé deux cas de récidive à type de métastases à distance. Il n’a pas été observé de décès.
Discussion :
Le nombre de CSAG en France est estimé à environ 350 cas par an (8). Le réseau CALG n’a recensé en moyenne que 40 cas par an soit environ 10%. D’autres centres experts existent sur le territoire français métropolitain mais aucune donnée n’a été publiée pour permettre de connaître la fréquence du recours à un centre expert malgré les recommandations de l’INCa (13). Ceci est d’autant plus important que nous avons constaté, lorsque la demande d’avis avait été faite après initiation d’un traitement, que dans près de 50% des cas la proposition du réseau CALG a été différente. Ces données soulignent la pertinence des réseaux des tumeurs rares préconisés par l’INCa qui recommande que la prise en charge thérapeutique soit effectuée après avis d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) spécialisée (13).
11 Outre la valeur épidémiologique, l’intérêt des centres experts a déjà été prouvé pour d’autres pathologies rares comme les sarcomes où la centralisation des données permet d’améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que l’issue de la maladie (14).
Dans notre étude, une modification de la stratégie thérapeutique a été préconisée par le réseau CALG dans 31/58 cas (53,4%) mais l’impact sur la survie globale et sans récidive n’a pu être évalué. Le délai médian entre le diagnostic de CSAG et la demande d’avis auprès du réseau CALG était de 21 jours. Ce délai relativement long peut en partie s’expliquer par l’inclusion de 17 cas pour lesquelles le réseau CALG a été sollicité après initiation d’une thérapeutique. Cependant, les RCP du réseau CALG étant hebdomadaires, une prise en charge rapide (moins de 7 jours) est réalisable pouvant impacter sur la survie des patientes (15).
Une autre problématique est la contribution des médecins ayant demandé un avis au réseau CALG par l’information sur le suivi des patientes ce qui devrait être obligatoire. En effet, Le taux de sollicitation des médecins était de 79% mais le taux effectif de réponse au questionnaire n’était que de 65,2% (30/46) ce qui peut être un biais d’analyse. Cependant, dans notre étude nous avons démontré qu’il n’existait pas de différence des caractéristiques épidémiologiques et histologiques entre les patientes pour lesquelles nous avions les données du suivi et celles pour lesquelles les données de suivi étaient manquantes. A l’inverse du taux de réponse, le taux de concordance pour les patientes ayant bénéficiées d’un avis du réseau CALG avant toute thérapeutique était de 90% soulignant l’impact positif de la décision de la RCP spécialisée sur la stratégie thérapeutique. Ceci est d’autant plus important que les patientes peuvent interroger directement le réseau CALG. Même si cela n’a été constaté que dans un cas dans notre étude, cette possibilité ne peut que croître sous
12 l’effet de la volonté des patientes et des associations de patientes ainsi que de la remise systématique aux patientes du parcours de soins proposé.
Concernant les trois cas de discordance, le premier était lié à une information partielle sur les données histologiques et notamment le statut HER2. En effet, en accord avec Amant et coll, le statut HER2 positif est une indication de chimiothérapie mais ne justifie pas que celle-ci soit effectuée en néo-adjuvant (5). Pour les deux autres cas, une chimiothérapie néo-adjuvante a été proposée par le réseau CALG malgré un terme de grossesse déjà avancé. Ceci souligne que lorsque les patientes sortent des délais de la grande prématurité (>34 semaines d’aménorrhée), les praticiens ont des réticences à l’introduction de la chimiothérapie pendant la grossesse. Pourtant, la prématurité représente la principale cause (85%) des admissions en néonatalogie des enfants de patientes ayant un CSAG (16). Dans 20,7% des demandes au réseau CALG (12/58), les praticiens s’interrogeaient sur le terme d’accouchement. Dans 9 cas un terme d’accouchement avant 37 SA avait été proposé alors que le réseau CALG proposait un accouchement plus proche du terme en accord avec les données de Loibl et coll (17).
Certaines caractéristiques de notre population doivent être prises en compte pour analyser nos résultats par rapport à la littérature. En premier, notre population ne comptait qu’une patiente (1,7%) ayant un CSAG diagnostiqué dans le postpartum alors que ce taux atteint dans la plupart des séries 60% (18). Cette sous population pose moins de problème thérapeutique car le traitement peut être identique à celui de femmes non enceintes. Cependant, Boudy et coll soulignaient que le taux de récidive était plus élevé pour les CSAG du postpartum comparé à ceux diagnostiqués en cours de grossesse (32% versus 12%) (19). Ces données sont concordantes avec celles de Johansson et coll retrouvant une augmentation de la
13 mortalité dans le sous-groupe des femmes dont le diagnostic est fait dans l’année suivant l’accouchement (20). En deuxième, les formes inflammatoires au diagnostic de notre population étaient plus fréquentes que dans la littérature (10% contre 1,5- 4%) (21).
Enfin, le taux de patientes métastatiques au diagnostic de notre population était de 13% contrastant avec des taux rapportés dans la littérature entre 1,6% et 6%
(22,23). Ces discordances peuvent être considérées comme un biais de recrutement du réseau CALG par la demande d’avis plus fréquent pour les CSAG les plus complexes.
Certaines limites de notre étude doivent être soulignées. En premier, le caractère rétrospectif ne peut exclure l’ensemble des biais liés à ce type d’étude. En deuxième, le taux de réponse au questionnaire représente un biais d’analyse même si nous avons montré l’absence de différence des caractéristiques épidémiologiques et histologiques entre les patientes avec et sans données de suivi. En troisième, la période d’étude courte et le nombre limité de patientes est également une limite même si à notre connaissance aucune étude n’a abordé la question du taux de discordance entre la proposition émanant d’un réseau expert et la thérapeutique réalisée. Enfin, il n’est pas possible de développer dans cet article tous les aspects spécifiques de la prise en charge des CSAG tel que le recours à une interruption médicale à la grossesse, le mode d’accouchement et la survie compte tenu d’un accès limité à ces données.
Conclusion :
14 Malgré les limites de notre étude rétrospective, le recours à un avis auprès de centre expert pour la prise en charge des CSAG apparaît indispensable tout comme la nécessité pour les praticiens sollicitant les centres experts de les informer du devenir de la grossesse, de la patiente et des enfants. Les sollicitations apparaissent encore trop faibles, et souvent trop tardives avec un traitement déjà instauré. Il est important de communiquer sur ces réseaux afin de les rendre plus accessibles et améliorer la prise en charge des patientes.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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1 2
16
1 1 1 1 1 1 1 9
1 1
2 5
4 1
Répartition géographique des demandes d'avis
Alsace Auvergne Ile de France Nouvelle-Aquitaine Bretagne
Champagne Franche-Comté Guadeloupe Guyane Saint-Martin Normandie Occitanie Lorraine
Population totale des CSAG (n=58)
Age
Médian (années) (IQR) 35 (32,25-38)
Plus de 40 ans 9 (15,5%)
Antécédents familiaux de cancer du sein/
ovaire 10 (17,2%)
Mutation génétique identifiée 3 (5%)
Gestité médiane (IQR) 2 (2-4)
Parité médiane (IQR) 1 (1-2)
Terme au diagnostic pour les CSAG en SA
(IQR) 15 (8-27) *
Type histologique
NST 54 (93%)
CLI 3 (5%)
Autre type histologique infiltrant 1 (1,7%)
Classification TNM
T1 14 (24%)
T2 29 (50%)
T3 7 (12%)
T4 3 (5%)
T4d 5 (8,6%)
N+ 30 (51,7%)
M+ 4 (6,8%)
Taille médiane (mm) (IQR) 30 (17-37)
Focalité
Tumeurs unifocales 51 (88%)
Tumeurs multifocales 7 (12%)
Grade
Grade 1 6 (10%)
Grade 2 14 (17,2%)
Grade 3 37 (63,7%)
Non renseigné 1 (1,7%)
Statut des récepteurs aux estrogènes
Négatif 21 36%
Positif 37 (64%)
Positif 32 (55%)
Statut HER2
Négatif 39 (67%)
Positif 19 (33%)
KI67
Faible < 15% 6 (10%)
Elevé > 15% 40 (69%)
Non renseigné 12 (21%)
Classification immunohistochimique
Luminal A 14 (24%)
Luminal B 23 (40%)
HER2 6 (10%)
Triple négatif 15 (26%)
CSAG : Cancer du sein associé à la grossesse ; IIQ: intervalle interquartile 25-75 ; SA : semaine d’aménorrhée ; NST: carcinome canalaire invasif ; CLI: carcinome lobulaire invasif ; HER2: human epidermal growth factor receptor 2.
Récepteur aux oestrogènes et à la progestérone positifs : taux supérieur ou égal à 10% (9,10).
Statut HER2 positif : expression forte de HER2 (score 3) ou expression intermédiaire de HER2 (score 2) avec ISH du gène ErbB2 amplifié (10,11).
suivi.
Population des CSAG avec données sur le suivi
(n=30)
Population des CSAG sans données sur le
suivi (n=28)
p
Age
Médian (années) (IQR) 35 (32,3-37) 34,5(32,75-39) 0,6
Plus de 40 ans 3 (10%) 6 (21,4%) p=0,1
Antécédents familiaux de
cancer du sein/ ovaire 6 (20%) 4 (14,2%) p=0,7
Mutation génétique
identifiée 3 (10%), BRCA 1 0 p=0,2
Gestité médiane (IQR) 2 (2-3) 3 (2-4) p=0,39
Parité médiane (IQR) 1 (0-1) 1 (1-3) p=0,26
Terme au diagnostic pour
les CSAG en SA (IQR) 14 (8-28,2) * 16,25 (10-26,5) p=0,25
Type histologique
NST 27 (90%) 27 (96,4%)
p=0,6
CLI 2 (6,7%) 1 (3,5%)
Autre type histologique
infiltrant 1 (3,3%) 0
Classification TNM
T1 10 (33%) 4 (14,8%)
p=0,48
T2 13 (43%) 16 (57%)
T3 3 (10%) 4 (14,8%)
T4 1 (3%) 2 (7%)
T4d 3 (10%) 2 (7%)
N+ 15 (50%) 15 (53,5%) p=0,79
M+ 4 (13%) 0 p=0,11
Taille médiane (mm)
(IQR) 31 (15-41,5) 28,5 (20,5-35)
p=0,91
Focalité
Tumeurs unifocales 28 (93%) 23 (82,2%)
p=0,24
Tumeurs multifocales 2 (7%) 5 (17,8%)
Grade
Grade 3 19 (63%) 18 (64%)
non renseigné 1 (3,5%)
Statut des récepteurs
aux estrogènes
Négatif 10 (30%) 11 (39%)
p=0,78
Positif 20 (66,7%) 17 (61%)
Statut des récepteurs à
la progestérone
Négatif 13 (43%) 13 (46,4%)
Positif 17 (57%) 15 (53,6%) p=1
Statut HER2
Négatif 18 (60%) 21 (75%)
p=0,27
Positif 12 (40%) 7 (25%)
KI67
Faible < 15% 1 (3,3%) 5 (17,8%)
p=0,089
Elevé > 15% 23 (77%) 17 (61%)
non renseigné 6 (20%) 6 (21,4%)
Classification
immunohistochimique
Luminal A 8 (26,7%) 6 (21,4%)
p=0,7
Luminal B 12 (40%) 11 (39%)
HER2 4 (13%) 2 (7%)
Triple négatif 6 (20%) 9 (32%)
CSAG : Cancer du sein associé à la grossesse ; IIQ: intervalle interquartile 25-75 ; SA : semaine d’aménorrhée ; NST: carcinome canalaire invasif ; CLI: carcinome lobulaire invasif ; HER2: human epidermal growth factor receptor 2.
Récepteur aux oestrogènes et à la progestérone positifs : taux supérieur ou égal à 10% (9,10).
Statut HER2 positif : expression forte de HER2 (score 3) ou expression intermédiaire de HER2 (score 2) avec ISH du gène ErbB2 amplifié (10,11).
questionnaire
Cas Classification TNM
Classe immunohistochimique
Terme diagnostic
(SA)
Traitement proposé par le médecin de la patiente
Traitement suggéré en RCP
Concordance Discordance
1 T2N0M0 luminal B 14 CNA ou MGS MGS non CNA MGS
2 T4N1M1 HER 2 31,3 acct 34, CNA CNA, acct à terme non Acct 34, CNA
3 T2N0M0 triple négatif 18
CNA, acct, MCA,
RXT validé oui /
4 T1N0M0 triple négatif 9 TCA, CA, acct 37
TCA, CA, acct à
terme oui /
5 T2N0M1 luminal B 30 CNA, acct, CNA validé oui /
6 T2N1M0 luminal B 28 CNA, acct, CNA valide oui /
7 T2N1M0 luminal B 18 TCA, CA, acct validé oui /
8 T2N1M0 luminal B 22 CNA, acct, chir/CA validé oui /
9 T2N0M0 triple négatif 35
CNA, acct, TCA,
RX validé oui /
10 T2N0M0 triple négatif 6 TGS, CA valide oui /
11 T3N1M0 HER 2 26
TCA, CA, acct à 36, CA
TCA, CA, acct à
terme, CA oui /
12 T4DN1M0 luminal A 9
IMG, CNA, MCA,
RXT validé oui /
13 T2N1M0 luminal B 44* MCA, CA, RXT validé oui /
14 T1N1M0 luminal B 21,3
CNA, acct, TCA,
CA validé oui /
15 T4DN1M1 HER 2 29 CNA, acct, CNA
acct à 34 si mauvaise
réponse oui /
16 T1N0M0 luminal B 3 TCA, CA +/- IMG pas d'IMG oui /
17 T2N1M0 luminal A 7 TGS, CA, acct, RX validé oui /
18 T1N0M0 luminal A 8 TGS, CA, acct, RX validé oui /
19 T1N0M0 luminal A 16 TGS, CA validé oui /
20 T2N0M0 triple négatif 31
MCA, acct à 34, CA
CNA, acct à terme,
MCA non
MCA, acct à 37, chimio
21 T3N1M0 triple négatif 29 CNA
changement protocole
CNA oui /
22 T2N0M0 luminal B 7 IMG, CNA validé oui /
23 T1N1M0 luminal A 4 TCA, CA, acct, RX validé oui /
24 T1N0M0 luminal A 10,4 TGS oui /
CA : chimiothérapie adjuvante CNA : chimiothérapie néoadjuvante Acct : accouchement
TGS/TCA : tumorectomie ganglion sentinelle, tumorectomie curage axillaire MGS/MCA : mastectomie ganglion sentinelle, mastectomie curage axillaire RX : radiothérapie
IMG : interruption médicale de grossesse
Validé : quand la prise en charge proposée a été validé par le réseau CALG sans modification
/ : quand la proposition thérapeutique faite par le réseau CALG a été celle reçues par la patiente
26 T1N0M0 luminal A 13 TGS, RX validé oui /
27 T1N1M0 luminal A 7 TGS, CA, acct, RX validé oui
/
28 T4DN1M0 luminal B 11 IMG, CNA validé oui /
29 T2N0M0 triple négatif 14
TCA, CA, acct à 34/37 SA, RX
TCA, CA, acct à
terme, RX oui /
30 T1N0M0 luminal B 7 MGS validé oui /
