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Eingriffes, der Chotezystektomie, wiedergibt, Der Leser erhiilt wertvolle lnformationen, was denn tats~ichlich in Osterreichs Krankenh~iusern all Instrumenten verwendet wird und welche Beweggrtinde hierftir verantwortlich sind.
Sicherheit steht an erster SteHe, (lies isl nicht anders zu erwar- ten und beruhigend, Hygiene ist mit Sicherheit und Vermeidung yon Komplikationen eng verbunden. Die Tatsache, dab Kosten schon an 3. Stelle noch vor Bediemmgskomfort genannt wurden, ist in der Zeit der begrenzten Ressourcen zwar nicht welter ver- wunderlich, aber trotzdem zu bedauern.
Instrumente mit hohem Bedienungskomfiwt sind sicherlieh dem komplikationsfreien Ablauf einer Operation zutr'aglich und vennutlieh auch in der Lane. Operationszeiten zu verringern, Nur megbar sind diese Parameter schwerlich und deshalb auch argumentativ nicht sicher zu verw'erten.
Ats Beispiel aus dem Gebiet der operativen ,,high tech" sei die Verwendung eines sprachgesteuerten aohotarmes zur Kamera- ftihrung in der MIC genannt. Kavou.vsi und Geis zeigten, dab nach Eingew6hnung eine Verkhrzung der Operationszeit resul- tierte und zushtztich ein Assistent cingespart werden konnte (2.3}.
Wtirde man diese Erfahrungen nun nach Europa tibm'tragen, l~_tge der Schlnl3 nahe, dal3 ab ehmrn bestimmten Patientenvotu- men eine solch hohe Investition unumgginglich wfire? Ernsthaft hieriiber nachdenken wird wahrscheinlich jedoch nur ein gerin- get Tell der an den Gerfiteanschaffungen beteiligten Chirurgen und Krankenhaustr~igern.
Dal3 diese lnstanz immer wichdger in der Frage der Ger~itean- schaffung wird, zeigen ebenfalls die Umfrageergebnisse. Die
Mehrzahl, n~imlich 54%, der befiagten Chirurgen gab an, unter Druck beztiglich dieser Entscheidungen zu stehen, Auch dies ist erstmals in so umfassender Weise gezeigt worden. Es best:atigt sich auch hier, da[~ die [nstitntionen mit geringerem Operations- vohnnen unter signifikant h6herem Kostendruck stehen (Tabef- le 4 m d e r Arbeit yon Kriwanek et al. [I]).
Sinnvoll komplettiert hfitte die Umfrage die Erfassung yon M;dngeln und Fehlfunktionen der einzelnen [nstrumentenformen (einmal- oder wiederverwendbar). Dies wgre sichertich wertvo{l ftir die Einschfitzung des eigenen Instrumentariums gewesen, iibersteigt aber in gewisser Weise aueh den Umfang einer Frage- bogenuntersuchung.
Aus der eigenen Sicht erscheint der Prozentsatz der verwende- ten Finmalinstrumente hihher als erwartet. In Ulm werden seit der Einftihrung der lapamskopischen Cholezystektomie 1990 nur wiederverwendbare [nstrumente verwendet. Negative Erfah- rung beztiglich Handling oder Sicherheit blieben nach bisher etwa 3000 Operationen aus.
Die Empfehlung einer Kombination yon wiederverwendbaren und Einmalinstrumenten ist gerechtfertigt, sollte aber auch dar- auf hinweisen, den Anteil an Einmatinstrumenten fi.ir den Stan- dardeingriff Cholezystekmmie so niedrig wie m6glich zu hal- ten.
Da eine rasante Weiterentwickiung yon iaparoskopischen In- strumenten nur far die fortgeschrittenen Verfahren der MIC zu
erwarten ist, soltte auch auf Grundtage der vorliegenden Unter- suchung yon Kriwanek eine Empfeh!ung der Fachgese!lschaften zur Ins~vuw_ente,:,,wahi ft~r die laparoskopische Cho~ezystektomie erfolgen. Dies ggbe dem einzelnen Chirurgen Argumentations-
hilfe vor KrankenhaustNgern und tndustrie.
L i t e r a m r
(1) K.riwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P. Holler F, Roka R: Der Einsatz v,m Einmal- und wiederverwendbaren [nstrumenten bei der Iaparoskopischen Chole-. zysteku)mie in Osten'eich - Ergebnisse einer landesweiten Umfi'age. Acta Chir Aus- triaca 1999;31:4147.
{2) Ka~oussi I..R. Moore RC. Adams J, Partin AW: Comparison of roN~tic vs. lmman laparosc¢~pic camera control. Surg Endosc (in pressL
(3) Gels PW. Kim HC. Brmlnan E J, McAl~:e PC: R~botic arm enhancement to ac'co- modate improved efficiency and decreased resource utilisation in complex miahnal- ly invasive procedures. J Laparo.endosc Surg tin press).
Aus der Klinik ftir Viszerate und Tcansplantationschirurgie des ln- selspitals der Universitht Bern, Schweiz
Eingeladener Kommentar zu:
,,Der Einsatz von Einmal- und wiederverwend-
baren Instrumenten bei der laparoskopischen
Cholezystektomie in Osterreich - Ergebnisse
einer landesweiten Umfrage"
M, Schg!/~'r. L. Krgihenbfihl mid M. W. ltiichler
E i n l e R u n g
Die erfolgreiehe Einftihrtmg der minimal invasiven Operation- stechniken im Verlaufe der letzten 10 Jahre hat das Armamenta- rium der Chirurgie wesendich erweitert. Erm6glicht wurde (lie breite Anwendung der minimal invasiven Techniken hanpts~,ich- lich dtnch verbesserte und miniaturisierte optische Systeme auI- grund der Entwicklung leistungsftthiger elektronischer Bildauf- nahme- und Bildtibertmgungsger~ite. Die heutige 3-Chip-Tech- nologie erlaubt eine hochau fl6sende Videotibertragung aus den entsprechenden K6rperhi~hlen, so dab alle Mitglieder tics Opera- tionsleams am eigentlichen operativen Eingriff teilnehmen kim- hen. Der limitierte Zugang Z[ll]] erkranktcn Organ bedingte zu- dem die Entwickhmg neuer lnstrumente, welche iiber ebenfalls neu entwickehe Zugimge in die Abdominal- und Thoraxh{~hle eingeftihrt werden k6nnen.
lCriwanek et al. (7) gewhhren mit ihrer minuti6s durchgef0hr- ten Arbeit einen werlw~llen Einblick in die t:Jgliche Anwendung
des h'Jufigsten laparoskopischen Eingriffes, nhmlich tier laparo-
skopischen Cholezystekk)mie (I,C),
T e c h n i s c h e En~.wicMung d e r t . C
Die LC hatte wescntlichen Anteil am Erfolg der minimal invasi- ven Chirurgie und gilt als.Paradcbeispiel fiJr die Vorteile des mi- nimalisierten Zuganges. Uber 90% aller elektiven Cl!olezystek- tomien werden heute laparoskopisch durchgefiihrt, zudem wird
auch bei akutcr Chotezystitis vermehrt laparoskopisch operiert (2, 6). Die schnetle Verbreitung der LC ist eng verbunden mit der technischen Entwicklung verbesserter lnstmmente und Tro- kate durch die Industrie, Zu Beginn der laparoskopischen )4,ra wurden in kurzer zeitlicher Abfolge stets neue Generationen yon lnstrumenten und Trokaren entwickelt, welchejeweils eine ver- besserte Handhabung, einen erh6i~ten Bedienungskorntk~rt sowie eine gesteigerte Gerlitesicherheit aufwiesen. Der Anteil der nicht-wiederverwendbaren lnstrnmente und Trokare war ver- gleichsweise hoch, da die lndustrie zndem argumentierte, dab Neuerungen mit Einmalinstrumenten schneller realisiert werden k6nnen und dutch die wegfallenden Reinigungs- und Wieder- aufbereitungsarbeiten auch Kosteneinsparungen m/hglich sind (8, 9), Augerdem gait es ftir die verschiedcnen Herstetter, sich im boomende~ Markt der minimal invasiven Chirurgie einen Platz zu sichern und die hohen Entwicklungskosten wettzuma- chen. Auch auf Seite der Anwender bestand das Verlangen nach sicherem bedienungs- und wartungsfreundlichen instrumenten, we}! besonders in der Phase des Erlernens der !aparoskopische~ Teehnik technisch bedingte Schwierigkeiten und Unsicherheiten mOglichst vermieden werden soltten.
Die zunehmende Etablierung der LC ftihrte dann zu einem ho- hen Standardisierungsgrad des Eingriffes und der Entwicklung ,definitiver" Instrumente und Trokare. Diese wurden nun als wiederverwendbare Instrumente hergestellt, wobei der gestei- gerte Kostendmck und ein erh6htes Okologisches Bewugtsein
Korrespondenzanschrifl: Prof. Dr. M. W. Bf~chler. Klinik t'th" Viszerale und Transplantationschirurgie, Inseispital, Universitiit Bern, CHG010 Bern, Schweiz.
Fax: 0041/31/632 - 9723
A c t a Chir. A u s t r i a c a . Heft 1 • 1999 47
ebenfitlls dazu beigetragen haben. Als technische Variante, wel- che die Vorteile beider lnstrumententypen kombiniert, warden sogenannte ,,semi-disposibte'" Instrumente entwickelt, z. B. wie- dcrverwendbare Clip-Zangen ,nit einsetzbaren EinmaI-Clip- Magazinen.
Standardtechnik
Die, LC ist inzwischen eiu standardisierter Eingriff, welcher nur eine limitierte Anzaht yon Trokaren und lnstrumenten beu6tigt. Wit ftihren die LC an unserer Klinik in der in Ettropa tiblicher- weise verwendeten ,,French technique" durch (2). Dabei steht der Operateur zwischen den Beinen des Patienten. Der erste Tro- kar ftir die Optik wird often tibet" eine Minilaparotomie eingelegt (Hasson-Technik), wobei in der Regel ein stumpfer Einmaltro- kar mit Fixationshtilse, welche ei~m sichere Fixation des Trokars an die Bauchwand ermiSglieht, verwendet wird. Die Has- sonq'echnik vermeidet das blinde Punktieren des Abdomens mit der Veress-Nadel oder einem Trokar, so dag Puuktionsverlet- zungen von intestir~alen und w~skul~iren Struktuten sicher ver- mieden werden k,Snnen. Zudem wird keine (Ehmml-)Ver- ess-Nadel ben~}ligt. 2 wiederverwendbare 5-mm-Trokare wet- den in den rech~en Mittelbauch und im Epigastrium eingebracht, der ebenfalls wiederverwendbare lO-mm-Tmkar wird im linken Mittelbauch plaziert. Bezfiglich der Sicherheit und des Bedie- mmgskc, mforts gen{igen in der Regel wiederverwendbare Ar- beitstrokare vollumf:dnglich.
Das ]nslrumentarium t, mlaBt fast ausschlief31ich wiederver- wendbare lnstrumente, mimlich 2 atraumatische Fa6zangen, eine Pr~.iparierschere. eme Tt, pferzange, ein Elektrohtikchen und ein Saug-Spi.il-Rohr. Einzig die Clip-Zange ist ein se- mi-disposibtes Instrttment. Selten mtissen zus~itzliche lnstru- mente eingesetz~ werden (Nadelhalter. andere Pr~iparier- oder Fal3zangen), welche als einzeln eingepackte, wiederverwendba- re h~strumeute bemitgehalten werden. Zur Vermeidung yon Wundinfekten wird zur Bergung der Gallenblase bet akuter Cht)- lezystitis ein Einmal-Bergebeutel eingesetzt. Die intraoperative Chohmgiographie wird nur selektiv durchgefi.ihrt, dabei kommt ein Einmal-Cholangiographiekatheter zur Anwendung.
Eimnal- vs. wiederverwendbare lnstrumente und Tro- kare
Objektive un(l subjektive Einschiitzung tier Instrumentensi- cherheit: Der Sicherheitsaspekt genieBt in der Regel den h6ch- sten Stellenwert beim Entscheid faber den Einsatz eines lnstru- mentes bzw Trokars. wobei in der Literatur und auch in der v o f tiegenden Arbeit yon Kriwanek et al. (7) Kriterien, welche die Sicherheit eines lnstrumentes bestimmen, oft nur nngenf~gend definiert stud. Die objektive Instrnmentensicherheit umfa/]t aus unserer Sicht ein nut minimales Verletzungs- und Infektionsrisi- ko fiir den Patienten und den Anwender, eine sichere Identifizie- rung im Operationsfeld, die st6rm~gsfreie Funktion beim wie- derholten Gebrauch, die pr'dzise Handhabung sowie eine gerin- ge Defektanf~illigkeit. DeshMb sind -- zumindest ~eilweise - auch die Kriterien der Sterilit/_it und Hygiene sowie der Bedie- hangs- und Wartungsfreend!ichkeit im S ' e a e r , e~_{saspekt enthalten.
Die Sicherheit eines lnstrumentes oder Trokars tmterliegt je- doch unzweifethaft auch der subjektiven Einsch~tztmg des An- wenders, lndividuelle Pr',tferenzen flu bestimmte lnstrumente werden nieht nut beeinflul.~t durch pers6nliche Erfahrungen w~ihrend der Lernphase. sondern auch dutch Vertrautheit w',ih- rend des fottgesetzten Gebrauehs, sowie letztendlich dutch die Werbung der Herstetler.
Kostenvergleich: Die Gesamtkosten, welehe dutch taparo- skopische Operationsverfahren entstehen bzw sich einsparen lassen, sind ~.iugerst schwierig zu erheben. Verl~iglich k{Snnen in der Regel our die direkten Kostenanteite bestimmt werden. Die meisten Arbeiten ( 1,3, 4, 5, t0) finden bier klare Kostenw)rteile bet der Verwendung wiederverwendbarer [nstrumente gegen- tiber Einmalinstrumenten, wobei offenbar die Instrnmentenprei- se selbst den Hauptkostenanteil ausmachen, wS, hrend die appa- rativen und lohnm~.igigen Kosten ftir Reinigung, Sterilisation und Lagerung der lnstruntente nicht wesentlich ins Gewicht fal- len. Operationsdauer, Komplikationsraten und insbesondere die Hospitalisalions- und ArbeitsunLihigkeilsdauer werden durch die Art der verwcndeten Insttumente nicht wesenIlich beeinflugt. S c h l u g f o l g e r u n g e n
Die LC ist der am besten etablierte und auch am 1Ydufigsten durchgefiihrte minimal invasive Eingriff. Der erreichte hohe Standardisierungsgrad ertaubt die Durchfiihrung der Operation mit einer limitierten Anzahl yon lnstrumenten und Trokaren, welche heu~e in technisch ausgereifter Form zur Verftigung ste- hen. Wiederverwendbare |nstrumente und Trokare weisen dabei relevante 6konomische und 6kologische Vorteile auf bet gtei- chef apparativer Sicherheit wie Einmalinstrurnente. Bet der gro- Ben Anzahl LC, welche j~.ihrlich durchgeffihrt werden, lassen sich so erhebliche Kosteneinsparungen erzielen. Einzig Optik- trokar, semi-disposible Clipzange und gergebeutel weisen aus unserer Sichl Vorteile auf, welche die Verwendung als Eimnal- instrumente rechtfertigen. Insofern schliel?,en wir uns auch Kri- wanek et al. und deren Kernaussage an, welche die Kombination wm Einmal- und wiederverwendbaren Instrumenten als derzeit geltender Standard propagieren.
L R e r a t u r
{ I ) Apetgren KN, Blank ML, Slolnski CA, Hadjis NS, Reusable instrurneat,~ are more cost-effective titan disposable instruments for laparoscopic cholecystectomy, Surg Endnsc 1994;8:32-34.
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(6) Kiviluoto T, Siren J, Luukkoaen P, Kivilaakso E: Randomized trial of laparosco- pic versus open cholecystectomy l~r acute and gangrenous cholecystitis. Lancet t998;351:321-325,
(7) Kriwanek S, Armbrustcr C, geckerhinn P, Hoffer F, Roka R: Der Einsatz you Einmal- und wiederverwendbaren lnstrumenten bet der laparoskopischen Chole- zystektomie in Ostcrreich - Ergebnisse einer [andesweiten Umfi'age, Aeta Chir Au s- triaca 1999:31:41-47,
(8; Stmface S: Si ngle-patient-u,m laparoscopic instrumentation: a company perspec- tive. Enclose Surg Altied Teehnot 1995:3:t 35-139.
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