Annalesfrançaisesd’oto-rhino-laryngologieetdepathologiecervico-faciale133(2016)17–20
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Article original
Goitres plongeants : expérience du service à propos de 50 cas 夽
M. Benbakh
∗, M. Abou-elfadl , S. Rouadi , R.-L. Abada , M. Roubal , M. Mahtar
Serviced’ORLetdechirurgiecervico-faciale,hôpital20-Août,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc
i n f o a r t i c l e
Motsclés: Goitre Plongeant Nasofibroscopie TDM
Chirurgie
ré s um é
Introduction.–Ungoitrecorrespondàunehypertrophielocaliséeougénéraliséeducorpsthyroïde.Il esthabituellementcervicalmaispeutavoirundéveloppementintrathoraciqueendépassantl’orifice supérieurduthoraxetdescendreverslemédiastin,définissantainsilegoitreplongeant.Lebutdece travailestd’analyserleprofilépidémio-clinique,paraclinique,etlesdifficultésdepriseenchargedes goitresplongeants.
Moyensetméthodes.–C’estuneétuderétrospectivesurunesériede50cascolligésauserviced’ORL.
Résultats.–L’âgemoyendenospatientsaétéde47ans,avecunsex-ratiode0,06.Lasymptomatologie cliniqueestdominéeparunetuméfactioncervicaleantérieuremédiane.Lessignescompressifsontété notéschez26patients,lesadénopathiescervicalesontétépalpéeschez3patients.Ledélaimoyende consultationaétéde7ans.Lanasofibroscopieamontréuneparalysiedescordesvocaleschez3patients.
L’échographiecervicaleaétélepremierexamenparacliniquedemandécheznospatients.Latomo- densitométriecervico-thoraciqueaétédemandéechez45patients,elleapermisl’étudedel’extension thoraciqueetlesrapportsdelamassethyroïdienneaveclesaxesvasculairessupra-aortiques.Letraite- mentaconsistéenunethyroïdectomietotaleparvoiecervicalecheztouslespatients.Nousavonsnoté 6casdetumeurmaligne.
Discussionetconclusion.–Lesgoitresplongeantssontassezfréquents;malgréleursparticularités,notre étudemontrequelavoied’abordcervicaleexclusivesuffitdanslagrandemajoritédescasetquele caractèreplongeantn’apasungrandimpactsurlescomplicationspostopératoires.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
1. Introduction
Ungoitrecorrespondàunehypertrophielocaliséeougénérali- séeducorpsthyroïde.Ilesthabituellementcervicalmaispeutavoir undéveloppementintrathoraciqueendépassantl’orificesupérieur duthoraxetdescendreplusoumoinsverslemédiastin,définissant ainsilegoitreplongeant.Lapriseenchargedesgoitresplongeants estparticulièreenraisondelatailledelathyroïdeetdesalocali- sationmédiastinale.
Lebutdecetravailestd’analyserleprofilépidémio-clinique, paraclinique, et les difficultés de prise en charge des goitres plongeants.
DOIdel’articleoriginal:http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.09.007.
夽 Nepasutiliserpourcitationlaréférencefranc¸aisedecetarticlemaiscellede l’articleoriginalparudansEuropeanAnnalsofOtorhinolaryngologyHeadandNeck DiseasesenutilisantleDOIci-dessus.
∗ Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:[email protected](M.Benbakh).
2. Matérielsetméthodes
C’estuneétuderétrospectiveincluant50patientsquionteu, entrelepremierjanvier2010etle31décembre2013,uneexérèse pourgoitresplongeantsdansleserviced’oto-rhino-laryngologieet dechirurgiecervico-faciale.Nousavonsretenutouteslesobser- vationsquiremplissentunouplusieursdecescritères:unpôle inférieurnonpalpableàl’examenclinique,ungoitreplongeantà l’échographie,lecaractèreplongeantàlatomodensitométrie,un goitreplongeantdedécouverteperopératoire(aunombrede5,soit 10%).Nousavonsexclulesgoitresquin’ontpasdeconfirmation peropératoireducaractèreplongeant(lesfaussesplongées),etles patientsopéréspourgoitreendothoraciqueautonome.
Nousavonsétudiélesdonnéescliniquesdespatients(âge,sexe, antécédent,signesfonctionnels,signesphysiques),lesdonnéesde l’imagerie,lesdonnéesdel’intervention(voied’abord,difficultés opératoires,typed’exérèse),lesuivipostopératoireetlesrésultats del’examenanatomopathologique.
3. Résultats
Lesgoitresplongeantsreprésentaient6,5%desgoitreschirurgi- cauxdansnotreservice;l’âgemoyendespatientsétaitde47ans http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2015.01.011
1879-7261/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
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(22–72ans),latranched’âgelaplustouchéesesituaitentre43et 52ans(18patients,soit36%),lesex-ratioétaitde0,06(47femmes et3hommes).Autotal,16%denospatientsavaientdesantécédents familiauxdegoitres.
Touslespatientsdenotresérieavaientconsultépourlapre- mièrefoispourunetuméfactioncervicalemédianequiaugmentait progressivementdevolume.L’anciennetédugoitrevariaitentre quelquesmoiset25ans,avecunemoyennede7ans.
Lasymptomatologie cliniqueétaitdominée parlessignesde compressionchez33patients(66%).Ladyspnéeétaitaupremier plan,présentechez23patientssoitunpourcentagede46%,ladys- phonieétaitretrouvéechez13patients(26%),ladysphagieétait retrouvéechez4patients(8%),etunseulpatientavaitprésentéun syndromecavesupérieur(Fig.1).
Tous nos patients étaient admis au service de chirurgie dansun état d’euthyroïdie. Trois patients avaient présentédes signesd’hyperthyroïdieclinique confirméebiologiquement,soit 6%descas;ilsétaientmisauparavantsousuntraitementàbase d’antithyroïdiensdesynthèseassociéounonaux-bloquants.
Legoitreétaitpalpédanssapositioncervicalecheztousnos patients(Fig.2),avecuneconsistancefermechez36patients;les adénopathiescervicalesétaientpalpéeschez3patients;lanasofi- broscopie,réaliséecheztouslespatients,avaitobjectivé3casde paralysied’unecordevocaleenpositionparamédiane(6%).
Laradiographiethoraciqueréaliséecheztouslespatientsavait objectivé une opacité médiastinale supérieure chez 36patients (72%),unedéviationtrachéalechez44patients(88%),etunedévia- tionetcompressiontrachéalechez8patients(16%).
L’échographiecervicaleétaitréaliséechez42patients,soit84% descasmaisellen’avaitprécisélecaractèreplongeantquedans 23cas,soit46%.
Lescannerétaitréaliséchez45patients, soit90%descas; il permettaitdeconfirmerlecaractèreplongeantdugoitredanstous lescas.Lespatientsétaientclassésenfonctiondelalocalisationdu prolongementmediastinalparrapportàlatrachéeetlacrossede l’aorte(Tableau1).
Fig.1. Examencliniquedefacemontrantlestélangiectasies.
Fig.2.Examencliniquedeprofil:goitrevolumineuxplongeant.
Touslespatientsdenotresérieétaientopéréssousanesthésie générale,leschirurgiensthoraciquesavisés.Lavoied’abordétait unecervicotomieantérieureexclusive.L’interventionchirurgicale correspondaitàunethyroïdectomietotaledans49cas,soit98%; unelobo-isthmectomiegaucheétaitpratiquéechezunseulpatient.
Ladissectiondesnerfsrécurrentsdetyperétrogradeétaitréalisée cheztouslespatients(Tableau2).Aucunpatientn’avaitnécessité unesternotomie.
L’étudehistologiqueavaitconcluàlabénignitédans88%des cas,4casdecarcinomepapillaire(dontdeuxpatientsavaientdes adénopathiesàl’admission),uncas decarcinomemédullaireet uncasdecarcinomeanaplasique(quiprésentaitdesadénopathies initialement).Lediagnosticdemalignitén’étaitpasposéenpré- opératoirevuladifficultédelaréalisationdescytoponctionsdans lesgoitresplongeants,etmêmepourlecarcinomemédullaire,qui étaitdécouverthistologiquementsansnotiondecasfamilial,donc aucunbilanbiologiquen’étaitdemandé.Lepoidsmoyendesgoitres plongeants dansla sérieétudiée étaitde 205grammes avecun maximumde820grammes.Latailleétaitcompriseentre5,3cm et19cmpourleplusvolumineux.
Aucunmalade n’avait présentéun hématomecompressifen postopératoire.Unehypoparathyroïdietransitoire,révéléepardes paresthésiesdesextrémités,étaitobservéechezunseulpatient, soit2%descas,elleétaitjuguléeparlasupplémentationencal- cium.Aucuncasd’hypocalcémiepermanenten’étaitobservé.Deux patientsavaientprésentéuneparalysieréccurentielleenpostopé- ratoiresansanomaliesnasofibroscopiquesauparavant,soit4%des cas;ilsavaientunehistologiebénigne.
4. Discussion
Ilexisteunecorrélationétroiteentrelafréquencedesgoitres cervicauxetcelledesgoitresplongeants,parconséquentcesder- nierssonttrèscourantsdansleszonesd’endémiesgoitreuses[1,2].
Cettefréquenceestdiversementappréciéeparlesauteurs,ellevarie de2,5%à20%detouteslesthyroïdectomies[3].Dansnotresérie, elleétaitde6,5%.L’âgemoyendesgoitrescervicauxestde40ans, alorsquepourlesgoitresplongeantsilvariede56à72ans[1].Ceci peutêtreexpliquéparlalenteurdelamigrationdesgoitresthora- ciques[4].Dansnotresérieilétaitde47ans.Commepourlesgoitres cervicaux,laprédominanceféminineestaussinettepourlesgoitres plongeants;cettenotionestrapportéeparplusieursauteurs:87%
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Tableau1
Répartitiondespatientsenfonctiondelalocalisationduprolongementmédiastinaleparrapportàlatrachéeetlacrossedel’aorte.
Grade1:goitreau-dessusdela crosseaortique
Grade2:goitrearrivantau niveaudelacrosseaortique
Grade3:goitreau-dessousde lacrosseaortique
TypeA:goitrepré-vasculaire 27 7 0
TypeB:goitrerétrovasculaireparatrachéal 6 3 0
TypeC:goitrerétrotrachéal 2 1 2
pourRiosetal.[5],86%pourParra-Membrivesetal.[6].Dansnotre série,elleétaitde94%descas.
Les conditions anatomiques et topographiques ainsi que le volumedugoitresontautantdefacteursquiexpliquentladiver- sitédescirconstancesdedécouvertedugoitrethoracique.Allant delalatencecliniquetotaleavecdécouvertepréopératoire,jusqu’à l’accidentasphyxiquerévélateur,enpassantparladécouvertelors d’unexamenradiologiquesystématiqueetlessignesdecompres- sionmédiastinale, oudedysfonctionnement thyroïdien[7]. Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont la modi- fication d’un goitre antérieur connu et l’apparition des signes compressifs.Lessignesrespiratoires sontaupremierplandela symptomatologieclinique.Ladyspnéeestleprincipalsignefonc- tionnelcompressif,toustypesconfondus,d’effortouderepos.Dans notreétude,elleétaitretrouvéechez46%despatients,cequiest comparableàlaplupartdesséries.
Lacompression nerveuse,surtout fréquentedansles goitres postérieurs, n’est pas l’apanage des goitres malins. Elle peut intéresser le récurrent, le sympathique cervico-thoracique, ou cervico-brachialmaiségalementlenerfphrénique[8].Dansnotre série,elleoccupaitla2eplaceaprèslacompressiontrachéale(26%).
Lacompression œsophagiennereste moins fréquenteque la compressiontrachéaleetnerveuse,carl’œsophageselaissevolon- tiersrefouler.Ellesetraduitparunedysphagie,notéedans5à20% desgoitresthoraciquesdanslalittérature[9–11].Dansnotresérie, elleétaitretrouvéedans8%.
Lafréquencedelacompressionveineusevariede3à19%descas [7,9].Ilintéressepresquetoujourslestroncsveineuxduconfluent cavesupérieur.Lessignesdecompressionveineusesetraduisent paruneaugmentationduvolumeducouetunecirculationcolla- téraleplusoumoinsdéveloppéedontl’étendueestvariableselon lesiègedelacompression.Dansnotresérieunseulpatientavait présentéunsyndromecavesupérieur.
LamajoritédesauteurspréconiselaTDM lorsquelaclinique oul’échographie suspecteungoitreplongeant[12,13].Elleper- metd’évaluerl’extensionenhauteurdesgoitresplongeantsvers la crosseaortique [14,15],de préciser lesiège du goitre(anté- rieur,postérieuroumixte),etd’évaluerl’impactsurlatrachéeet ledegréd’uneéventuellesténose,ainsiquel’analysedesrapports aveclesautresorganesdevoisinage,enparticulierl’œsophage[16].
LaclassificationdeMercanteetal.[17],baséesurlareconstruc- tiondescoupesscanographiques,aidentifiélesfacteursderisques quidéterminentlechoixd’unabordchirurgicalextracervicaldes goitresrétrosternals,quisont:legrade2(goitrearriveauniveau ouau-dessousdelacrossedel’aortedansleplancranio-caudal),
letypeC(goitreprésentantuneextensionpostérieureàlatrachée dansleplanantéropostérieur).Burnsetal.[18]retiennentcomme indicationàlasternotomiel’affleurementouledépassementde l’arcaortiqueetl’infiltrationdumédiastin,objectivésurlaTDM thoracique.Dansnotreétude,laTDMcervico-thoraciqueétaitréa- liséedans90%descasetavaitpermisdeconfirmerlecaractère plongeantdugoitredans100%descas.
Laplupartdesgoitresplongeantssontextirpablesparlacervico- tomie[2,4,19,20]etlerecoursàlasternotomieouàlathoracotomie estexceptionnel.Mêmelesgoitrespostérieursvolumineux,rétro- trachéauxpeuvent,danscertainscas,êtreextraitsparvoiecervicale [21].Ladifficultéencasdegoitreplongeantestdebienévaluerson extensionpourenpratiquerl’exérèseparlavoielamoinsinva- sivepossible,etdansdesconditionsdesécuritéacceptables.Un abordcervicaluniquesuffitdanslagrandemajoritédescas.Cet avisestlargementpartagéparlaplupartdesauteurs[4,22,23].De mêmedansnotresérie,lavoiecervicaleétaitutiliséedans100% des cas. Les tempsinitiaux sontclassiques: le pédiculethyroï- diensupérieurestligaturéenpremier,pourextérioriserlegoitre; après ligature de la veine thyroïdienne moyenne, la dissection identifie le contact capsulaire qui donne accès au plan de cli- vage qui estsuivi audoigt. Ladécouverte dece planest laclé del’exérèse [6,19].L’index aucontactde lacapsulesuit laface externedulobe,contournesonbordinférieurenappréciant les battementsartérielsetlesrésistancesrencontrées[24],permet- tant ainsil’accouchement dugoitre enle tractant vers lehaut, aprèslaligature desvaisseaux thyroïdiensinférieurs. Ladissec- tiondesglandesparathyroïdesestsouventcomplexe,surtoutpour l’inférieure,accoléeàlafaceprofondeduprolongementendothora- cique[25].Elledoitsefaireaucontactdelacapsule.Ilestpréférable delaisseruntissugraisseuxpéri-glandulaire,cequipermetdela préserveravecsavascularisationdanslesmeilleuresconditions.
L’importancedelathyroïdectomieestdictéeparlapathologie.C’est auminimumunelobectomieetleplussouventunethyroïdecto- mietotale.Les récidivesaprèsthyroïdectomiesubtotalenesont pasrares,lesétudesmontrantuntauxderécidivevariantde15à 23%[16].Dufaitdecerisque,certainsauteurspréconisentunethy- roïdectomietotalesystématiquemêmesilelobecontrolatéralest d’apparencesaine[4].Lerecoursàlasternotomiedansletraitement desgoitresplongeantsestuneéventualitérareetleplussouvent imprévisible.Lamajoritédesauteursneluiaccordequ’uneplace limitée[18].Cecaractèreleplussouventimprévisibledelasterno- tomiedoitconduireàs’ypréparerdevanttoutgoitreplongeant,en disposantd’unchampadéquat,d’unsternotomeetd’aviserl’équipe dechirurgiethoracique.
Tableau2
Résumédesdifférentsrésultatsdel’étude.
Nombredepatients Âgemoyen Sex-ratio Signesfonctionnels Signesphysiques
50 47ans 0,06 Dyspnée Dysphonie Dysphagie Tuméfactioncervicale
antérieure
Paralysie récurrentielle 23patients
(46%)
13(26%) 4(8%) 50(100%) 3(6%)
Voied’abord Histologie Complicationspostopératoires
Cervicotomieantérieure Bénigne Maligne Hypothyroïdie
transitoire
Paralysierécurrentielle
50(100%) 44(88%) 6(12%) 1(2%) 2(4%)
20 M.Benbakhetal./Annalesfrançaisesd’oto-rhino-laryngologieetdepathologiecervico-faciale133(2016)17–20 Lamortalitépostopératoireestdueleplussouventàuneinsuf-
fisancecardiorespiratoire [22]. Ilpeut s’agir parfois d’accidents hémorragiques,infectieux,thyréotoxiquesoud’uneemboliepul- monaire.Riosetal.[5]n’enregistrentaucundécès,etilenestde mêmedansnotresérie.Lescomplicationslesplushabituellessont lescomplicationsvasculairesetlesplaiestrachéo-œsophagiennes.
Maisleslésionsrécurrentiellesnesont,leplussouvent,reconnues qu’aumomentdel’extubation.
5. Conclusion
Lesgoitresplongeantssontassezfréquents;lediagnosticpositif cliniqueetradiologique estaisé. L’indicationopératoireestfor- melle,elledoitêtreenvisagéeavant lestadedes complications compressivesparfoisgravissimes.Lacervicotomiepureestlavoie d’abordactuellementrecommandéeparlamajoritédesauteurs.
Unetechniquechirurgicalerégléeetcodifiéeconstituelemeilleur moyenpouréviterlescomplicationsnerveusesetendocriniennes.
Déclarationdeliensd’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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