Traitements pharmacologique et chirurgical des obésités THESE

(1)

FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

ANNEE : 2016 THESE 2016 TOU3 2060

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement par

Mathilde BURGUIERE

Traitements pharmacologique et chirurgical des obésités

Date de soutenance : 16 Septembre 2016

Directeur de thèse:

MALBERT Charles-‐Henri

JURY

Président : Dr Angelo PARINI

1er assesseur : Dr Charles-‐Henri MALBERT

2ème assesseur : Dr Sylvie AMALVY

3ème assesseur : M Philippe RIVAILLIER

(2)

PERSONNEL ENSEIGNANT

de la Faculté des Sciences Pharmaceutiques de l’Université Paul Sabatier au 1^er octobre 2015

Professeurs Émérites

M. BASTIDE R M. BERNADOU J M. CAMPISTRON G M. CHAVANT L Mme FOURASTÉ I M. MOULIS C M. ROUGE P

Pharmacie Clinique Chimie Thérapeutique Physiologie

Mycologie Pharmacognosie Pharmacognosie Biologie Cellulaire

Professeurs des Universités

Hospitalo-Universitaires Universitaires

M. CHATELUT E M. FAVRE G M. HOUIN G M. PARINI A

M. PASQUIER C (Doyen) Mme ROQUES C Mme ROUSSIN A Mme SALLERIN B M. SIÉ P M. VALENTIN A

Pharmacologie Biochimie Pharmacologie Physiologie

Bactériologie - Virologie Bactériologie - Virologie Pharmacologie Pharmacie Clinique Hématologie Parasitologie

Mme BARRE A Mme BAZIARD G Mme BENDERBOUS S M. BENOIST H

Mme BERNARDES-GÉNISSON V Mme COUDERC B

M. CUSSAC D (Vice-Doyen) Mme DOISNEAU-SIXOU S M. FABRE N

M. GAIRIN J-E

Mme MULLER-STAUMONT C Mme NEPVEU F

M. SALLES B M. SÉGUI B M. SOUCHARD J-P Mme TABOULET F M. VERHAEGHE P

Biologie

Chimie pharmaceutique Mathématiques – Biostat.

Immunologie Chimie thérapeutique Biochimie

Physiologie Biochimie Pharmacognosie Pharmacologie Toxicologie - Sémiologie Chimie analytique Toxicologie Biologie Cellulaire Chimie analytique Droit Pharmaceutique Chimie Thérapeutique

(3)

Maîtres de Conférences des Universités

Hospitalo-Universitaires Universitaires

M. CESTAC P

Mme GANDIA-MAILLY P (*) Mme JUILLARD-CONDAT B M. PUISSET F

Mme SÉRONIE-VIVIEN S Mme THOMAS F

Pharmacie Clinique Pharmacologie Droit Pharmaceutique Pharmacie Clinique Biochimie Pharmacologie

Mme ARÉLLANO C. (*) Mme AUTHIER H M. BERGÉ M. (*) Mme BON C M. BOUAJILA J (*) Mme BOUTET E M. BROUILLET F Mme CABOU C Mme CAZALBOU S (*) Mme CHAPUY-REGAUD S Mme COSTE A (*) M. DELCOURT N Mme DERAEVE C Mme ÉCHINARD-DOUIN V Mme EL GARAH F Mme EL HAGE S Mme FALLONE F Mme FERNANDEZ-VIDAL A Mme GIROD-FULLANA S (*) Mme HALOVA-LAJOIE B Mme JOUANJUS E Mme LAJOIE-MAZENC I Mme LEFEVRE L Mme LE LAMER A-C M. LEMARIE A M. MARTI G Mme MIREY G (*) Mme MONTFERRAN S M. OLICHON A M. PERE D Mme PORTHE G

Mme REYBIER-VUATTOUX K (*) M. SAINTE-MARIE Y

M. STIGLIANI J-L M. SUDOR J Mme TERRISSE A-D Mme TOURRETTE A Mme VANSTEELANDT M Mme WHITE-KONING M

Chimie Thérapeutique Parasitologie Bactériologie - Virologie Biophysique

Chimie analytique Toxicologie - Sémiologie Pharmacie Galénique Physiologie Pharmacie Galénique Bactériologie - Virologie Parasitologie Biochimie

Chimie Thérapeutique Physiologie

Chimie Pharmaceutique Chimie Pharmaceutique Toxicologie

Toxicologie Pharmacie Galénique Chimie Pharmaceutique Pharmacologie Biochimie Physiologie Pharmacognosie Biochimie Pharmacognosie Toxicologie Biochimie Biochimie Pharmacognosie Immunologie Chimie Analytique Physiologie

Chimie Pharmaceutique Chimie Analytique Hématologie Pharmacie Galénique Pharmacognosie Mathématiques (*) titulaire de l’habilitation à diriger des recherches (HDR)

Enseignants non titulaires

Assistants Hospitalo-Universitaires

Mme COOL C Mme FONTAN C Mme KELLER L

Mme PALUDETTO M.N (**) M. PÉRES M.

Mme ROUCH L

Mme ROUZAUD-LABORDE C

Physiologie Biophysique Biochimie

Chimie thérapeutique Immunologie Pharmacie Clinique Pharmacie Clinique (**) Nomination au 1^er novembre 2015

(4)

REMERCIEMENTS

À M. Parini, Président du jury

Vous me faites l'honneur d'accepter la présidence de ma thèse, veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance.

À M. Charles-‐Henri Malbert, Directeur de thèse

Je vous remercie de la confiance que vous m'avez accordée en acceptant de m'encadrer dans ce travail. Merci pour le temps que vous m'avez accordé, votre disponibilité ainsi que pour toutes les publications et conseils avisés que vous m'avez apportés tout au long de mes recherches.

À Mme Sylvie Amalvy, Membre du jury

Merci d'avoir accepté de faire partie de mon jury, ta présence me tenait à cœur et prend une dimension symbolique pour moi en ce jour.

À M. Philipe Rivaillier, Membre du jury

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse, je vous remercie également pour votre aide lorsque j'étais encore à Toulouse.

À mes parents,

Merci pour votre soutien et l'amour que vous m'offrez chaque jour. Aujourd'hui me voilà pharmacien grâce à vous et à la confiance que vous m'avez accordée. Je tenais à vous remercier encore, j'ai conscience de la chance que j'ai de vous avoir à mes cotés. Je vous aime.

À tous les copains de promo,

Merci à tous car quelles que soient les années et les promos je pouvais compter sur vous, futurs confrères, pour profiter de la vie étudiante mais aussi pour les longues périodes de révisions. Une pensée particulière pour Gilles Gomez, ami et ancien binôme parti trop tôt.

À l'équipe du Green King,

Je tiens à vous remercier de m'avoir ouvert vos portes et de m'avoir accepté parmi vous ces derniers mois. Vous m'avez apporté le lieu et l'atmosphère de travail dont j'avais besoin pour mener à bien ce projet., je vous en suis reconnaissante.

À la famille du Garroussal,

Je tenais à vous remercier pour les bons moments passés ensemble. Vous m'avez si bien accueilli, je me souviens encore des semaines de révisions chez vous et des fleurs fraichement coupées que je retrouvais dans ma chambre. Vous étiez ma famille toulousaine d'adoption, j'en suis reconnaissante et ne l'oublie pas.

(5)

TABLE DES MATIERES

I.

INTRODUCTION 10

II.

OBESITES : ETAT DES LIEUX 11

A.

DEFINITION 11

1.

DEFINITION ET DETERMINANTS 11

2.

FACTEURS FAVORISANT LA PRISE DE POIDS 12

B.

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 14

1.

AU NIVEAU INTERNATIONAL 14

2.

AU NIVEAU NATIONAL 15

C.

PRISE EN CHARGE ET RECOMMANDATIONS HAS: 18

1.

DIAGNOSTIC : 18

2.

STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE : 18

3.

PREVENTION : 19

4.

PRISE EN CHARGE : 21

III.

REGULATION DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE 24

A.

REGULATION HOMEOSTASIQUE: 25

1.

STRUCTURES RESPONSABLES DE LA REGULATION : 25

2.

SIGNAUX DE REGULATION PERIPHERIQUES : 27

3.

MECANISMES DE REGULATION A COURT ET MOYEN TERME : 27

4.

MECANISMES DE REGULATION A LONG TERME : 30

5.

EXEMPLE DU MECANISME D’ACTION DES LIPIDES AU NIVEAU INTESTINAL :(17) 31

B.

REGULATION SENSORIELLE : (16) 32

1.

ROLE DE L’APPRENTISSAGE ALIMENTAIRE ET MEMOIRE IMPLICITE : (16) 33

2.

CARACTERISTIQUES SENSORIELLES, PALATABILITE ET PRISE ALIMENTAIRE : (16) 34

3.

RASSASIEMENT SENSORIEL SPECIFIQUE ET VARIETE SENSORIELLE : (16) 34

4.

REPONSES DE LA PHASE CEPHALIQUE : (16) 35

5.

SYSTEME DE RECOMPENSE : 35

C.

REGULATION PSYCHOLOGIQUE : (15) 37

1.

CARACTERISTIQUES INDIVIDUELLES AVEC INFLUENCE CHRONIQUE : (15) 37

2.

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES AVEC UN EFFET PONCTUEL : (15) 38

IV.

PATHOGENIE DES OBESITES 40

A.

MECANISMES DE RECOMPENSE CHEZ LES PATIENTS OBESES : (20) 40

B.

EMPREINTE METABOLIQUE : 44

C.

NOUVELLE CIBLE POTENTIELLE : LA 11Β-‐HSD1 : 46

D.

MICROBIOTE INTESTINAL : 47

E.

IRRITATION DIGESTIVE : 53

F.

LE TISSU ADIPEUX BRUN : 57

V.

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES : 59

A.

MECANISMES D’ACTION PHARMACOLOGIQUES: 60

1.

REGULATION DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE 60

2.

REGULATION DES DEPENSES ENERGETIQUES : 60

3.

REGULATION DE L’ABSORPTION INTESTINALE : 61

B.

ORLISTAT : 61

C.

NOUVELLES MOLECULES SUR LE MARCHE : 63

1.

MYSIMBA® 63

(6)

2.

SAXENDA® 63

VI.

CHIRURGIE BARIATRIQUE 65

A.

RAPPEL SUR LA DIGESTION : 65

B.

INDICATIONS ET CONTRE-‐INDICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE : 66

1.

INDICATIONS : 66

2.

CONTRE-‐INDICATIONS : 67

C.

QUELQUES CHIFFRES, LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EN FRANCE: 67

D.

PRESENTATION DES TECHNIQUES : 69

1.

GASTRECTOMIE LONGITUDINALE (SLEEVE GASTRECTOMY) 69

2.

ROUX-‐EN-‐Y (BYPASS) 70

3.

DERIVATION BILIOPANCREATIQUE : 71

E.

EVOLUTION ET CHOIX DES TECHNIQUES : 72

VII.

PLACE DU DISPOSITIF MEDICAL DANS LE TRAITEMENT DE L’OBESITE 76

A.

BALLON INTRAGASTRIQUE : 76

1.

MODE D’ACTION ET PRINCIPE DE POSE : 77

2.

INDICATIONS : 78

3.

4.

RESULTATS : 79

5.

COMPLICATIONS : 80

80

B.

ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE : 80

1.

TECHNIQUE DE POSE : 80

2.

INDICATIONS : 81

3.

COMPLICATIONS : 82

4.

SUIVI : 82

5.

RESULTATS : 82

C.

ENDOBARRIER® : 86

1.

PRINCIPE : 86

2.

POSE/IMPLANTATION : 86

3.

INDICATIONS : 87

4.

5.

SUIVI : 88

6.

COMPLICATIONS : 88

7.

RESULTATS : 88

D.

DISPOSITIFS DE NEURO-‐MODULATION : 89

1.

HISTORIQUE 89

2.

PRINCIPE 89

3.

ROLE DES DISPOSITIFS MEDICAUX : 93

VIII.

CONCLUSION 104

IX.

ANNEXES 105

ANNEXE I : VALEURS SPECIFIQUES DEFINISSANT L’OBESITE ABDOMINALE SELON L’ORIGINE ETHNIQUE (2) 105

ANNEXE II : MEDICAMENTS FAVORISANT UNE PRISE DE POIDS D’APRES LE GUIDE PRESCRIRE 2011 (2) 106

ANNEXE III : PROTOCOLE DE MESURE DU TOUR DE TAILLE SELON L’OMS (2) 107

ANNEXE IV : RESULTATS DE L’ETUDE PUBLIEE PAR THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE SUR LE

LIRAGLUTIDE 3MG (35) 108

ANNEXE V : PARCOURS GLOBAL DU PATIENT CANDIDAT A LA CHIRURGIE BARIATRIQUE (10) 110

ANNEXE VI : RESULTATS OBTENUS SUITE AUX EXPERIMENTATIONS DE CHIH-‐KUN HUANG SUR L’ANNEAU

GASTRIQUE (50) 111

(7)

ANNEXE VII : PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES ESSAIS ETUDIES POUR LA REVUE SYSTEMATIQUE

CONCERNANT L’ENDOBARRIER® (53) 112

ANNEXE VIII : REPARTITION DES PATIENTS INCLUS DANS L’ETUDE EMPOWER (57) 114

ANNEXE IX : RESULTATS OBTENUS AU COURS DE L’ETUDE EMPOWER (57) 115

ANNEXE X: RESULTATS OBTENUES AVEC LES DIFFERENTS DISPOSITIFS DE STIMULATION GASTRIQUE SELON LA META-‐ANALYSE PUBLIEE PAR LE WORLD JOURNAL OF GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. (63) 117

BIBLIOGRAPHIE 118

(8)

Table des illustrations :

Tableau 1: Classification du surpoids et de l'obésité par l'IMC selon l'OMS (1) ... 11

Tableau 2: Prise de poids recommandée en fonction de l'IMC antérieur à la grossesse d'après l'IOM et SOGC (2) ... 13

Tableau 3: Interventions proposées par la HAS selon l'IMC et le tour de taille (2)... Tableau 4: Effets indésirables de l'Orlistat (31) ... 62

Tableau 5: Traitements et comorbidités chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique en 2011, chiffres de la CNAM (38) ... 68

Tableau 6: Caractéristiques des patients opérés en chirurgie bariatrique en 2011, par sexe (38) ... 68

Tableau 7: Ballons intragastriques sur le marché européen (45) ... 77

Tableau 8 : Caractéristiques des patients inclus dans l'étude de Chih-‐Kun Huang sur l'anneau gastrique (50) .... 83

Tableau 9 : Principaux résultats obtenus par Chih-‐kun Huang (50) ... 83

Tableau 10 : Résultats obtenus dans l'étude de Chih-‐Kun Huang (50) ... 85

Tableau 11: Suivi des constantes des patients au cours de l'étude (56)... Tableau 12: Résultats de l'étude sur le blocage vagal publiés en 2015 par l'Agence canadienne (59) ... 99

Tableau 13 : Inclusion des patients au cours du temps ... 111

Tableau 14 : Raisons des retraits prématurés de l'anneau ... 111

Tableau 15 : Résultats obtenus par Chih-‐Kun Huang au cours de son évaluation de l'anneau gastrique ... 112

Tableau 16 : Pourcentage de perte d'excès de poids (%EWL) en fonction de la durée quotidienne d'utilisation du dispositif à 12 mois ... 115

Tableau 17 : Perte de poids atteinte, rôle de la durée d'utilisation du dispositif ... 115

Tableau 18 : Effets indésirables graves reportés au cours de l'étude EMPOWER, par catégories ... 116

Tableau 19: Résumé des essais Tantalus® ... 117

Tableau 20: Résumé des études Transcend® ... 117

Tableau 21: Résumé des études sur la stimulation électrique du nerf vague ... 117

Figure 1: Prévalence de l'obésité dans le monde, selon le sexe (1) ... Figure 2: Evolution depuis 1997 de la prévalence de l'obésité selon les générations (6)... Figure 3: Structures de l'hypothalamus... Figure 4: Principales voies de régulation au niveau hypothalamique (15)... Figure 5: Cascade de satiété (15)... Figure 6: Evolution du comportement alimentaire au cours du temps (14) ... 28

Figure 7: Appréciation des aliments selon leur concentration en sucre ou en graisse chez différentes populations de souris (20)... Figure 8: Mesure de l'appréciation des aliments selon leur concentration en sucre ou en graisse en fonction de l'adiposité des individus (20) ... 42

Figure 9: Résumé des réponses métaboliques de l'hôte vis à vis des modifications pouvant impacter son microbiote intestinal (25) ... 53

Figure 10: Organes impliqués dans le phénomène de digestion (36)... Figure 11: Gastrectomie longitudinale calibrée (40)... Figure 12: Technique de la Roux-‐en-‐Y (40)... Figure 13: Dérivation bilio-‐pancréatique (40) ... Figure 14: Evolution des actes de chirurgie bariatrique, par techniques chirurgicales, de 2006 à 2013 (43) ... 73

Figure 15: Fréquence des différents actes de chirurgie bariatrique par sexe et en fonction de l'IMC (en 2011, tous âges confondus) (44)... Figure 16: Comparaison de la prévalence de l'obésité selon la CNAM et l'étude ObEpi (44) ... 74

Figure 17: Répartition régionale du recours aux différentes technique chirurgicales (44)... Figure 18: Relation entre nombre de visites et perte d'excès de poids (50)... Figure 19 : Système EndoBarrier® (51) ... 86

Figure 20: Régulation sympathique des tissus périphériques et tissu adipeux (56) ... 92

Figure 21: Système de blocage vagal Maestro® ... Figure 22 : Perte pondérale (%EWL) à 12 mois en fonction du nombre quotidien d'heures d'utilisation du dispositif (57) ... 97

Figure 23: Mesure du tour de taille selon la belgian association for the study of obesity ... 107

(9)

Liste des abréviations : ACCC Acides carboxyliques à chaines courtes

ACMTS Agence canadienne des médicaments et technologies de santé, Canada ACTH Adeno cortico trophic hormone

AFERO Association Française d’Etudes et Recherche sur l’Obésité AGLC Acides gras à longues chaines

AGRP Agouti-‐gene related protein

AMPc Adénosine monophosphate cyclique

ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation AVC Accident vasculaire cérébral

BAROS Bariatric analysis and reporting outcome system CART Cocaïn andamphetamine related transcript CCK Cholécystokinine

CHMP Comité européen des produits de santé CNAM Caisse nationale d’assurance maladie COF Cortex orbito-‐frontal

DER Dépense énergétique de repos DET Dépense énergétique totale DITII Diabète de type II

FDA Food and Drug Administration, US GPR 41/43 Récepteur couplé à protéine G 41, 43 HAS Haute Autorité de Santé

HVM Hypothalamus ventro-‐médian

H6-‐DPH Hexose 6-‐phosphate déshydrogénase IMC Indice de masse corporelle

IOM Institut of Medicine

INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale LPS Lipopolysaccharide

NADPH Nicotinamide Adénine dinucléotide phosphate, cofacteur d’oxydo-‐réduction NICE National institut for health and clinical excellence (Roraume-‐Uni)

NPY Neuropeptide Y

OMS Organisation Mondiale de la Santé PES Programme éducation santé PNA Plan national pour l’alimentation PNNS Plan national nutrition santé POMC Pro-‐opiomelanocortine

RCIU Retard de croissance intra-‐utérin RGO Reflux gastro-‐œsophagien

RSS Rassasiement sensoriel spécifique SII Syndrome de l’intestion irritable

SII-‐PI Syndrome de l’intestin irritable post-‐infection SNA Système nerveux autonome

SNC Système nerveux central SNS Système nerveux sympathique

SOGC Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

UCP-‐1 Uncoupling protein 1

(10)

VLDL very low density lipoprotein VNS Neurostimulation vagale VTA Aire tegmentale ventrale WOF World obesity federation

11β-‐HSD1 11β hydrodystéroïde déshydrogénase 1

(11)

I. Introduction

A l’échelle mondiale le nombre de personnes atteintes d’obésité a doublé depuis 1980.

Cette progression impressionnante associée au caractère chronique de la pathologie ont fait de l’obésité une épidémie devenue enjeu majeur de santé publique. Bien que cette pathologie soit connue depuis de nombreuses années, certains mécanismes physiologiques, notamment au niveau de la régulation du comportement alimentaire sont encore incompris. L’importance de cette pathologie, associée à un manque de compréhension sur son fonctionnement explique pourquoi tant d’études à ce sujet sont réalisées. Nous allons tout d’abord établir un état des lieux sur la prévalence et les recommandations de base associées à l’obésité. Afin de comprendre comment l’obésité se développe chez l’individu il est important de comprendre d’abord comment et grâce à quelles structures, le corps est capable de réguler le comportement alimentaire.

Historiquement la prise en charge de l’obésité a débuté avec des recommandations hygiéno-‐diététiques puis les premières molécules pharmaceutiques ont vu le jour. Mais l’efficacité relative de ces traitements à plus ou moins long terme ainsi que l’apparition d’évènements indésirables parfois même graves ont freiné l’engouement des patients et des médecins à utiliser ce genre de molécules. Ce n’est que plus tard que les techniques de chirurgie sont nées, apportant une solution efficace mais irréversible et non sans risque. Comme nous allons le voir tout au long de cette étude, l’arsenal thérapeutique à disposition des patients atteints d’obésité ne cesse de s’élargir au cours des années mais il manque clairement à ce jour un dispositif capable d’induire une perte pondérale significative, maintenue et qui présente un faible risque de complications.

Le manque de connaissances fondamentales sur les modifications du comportement alimentaire est à l’origine du déficit en thérapies efficaces sur le long terme. En effet le comportement alimentaire est régulé à la fois au niveau hormonal, peptidique, digestif, nerveux ou encore psychologique. C’est entre autre la complexité et l’interaction qui existent entre ces différents mécanismes qui rendent difficile le développement d’un traitement efficace sur le long terme et qui ne déclenche pas de mécanismes compensatoires.

De plus l’obésité entraine de nombreuses complications, aussi appelées comorbidités.

Le diabète de type II et l’hypertension font parties des plus fréquentes. Tous ces facteurs font que la prise en charge de l’obésité doit être multidisciplinaire.

Bien que la recherche présente des résultats encourageants pour le développement de nouvelles thérapies il serait intéressant de bien comprendre les mécanismes à la base du développement de l’obésité afin d’avoir de meilleurs moyens d’action au moment de la prévention.

(12)

II. Obésités : Etat des lieux

A. Définition

1. Définition et déterminants

Selon l’Organisme Mondial de la Santé (OMS) le surpoids et l’obésité sont définis comme étant une accumulation excessive ou anormale de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. (1)

Cet état d’obésité est généralement mesuré grâce à un marqueur simple : l’indice de masse corporelle ou IMC. Cet indice se calcule en divisant la masse corporelle de l’individu par le carré de sa taille, il s’exprime en kg/m

²

.

L’IMC permet d’avoir une estimation sur la quantité de masse adipeuse des individus.

L’intérêt de cette mesure réside dans le fait qu’elle est applicable aux deux sexes ainsi qu’à toutes les tranches d’âge de la population, à l’exception des enfants.

Selon le résultat obtenu pour cet indice on pourra déterminer différents degrés d’obésités comme présentés dans le tableau 1. L’OMS définit le surpoids par un IMC supérieur ou égal à 25 et l’obésité par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m

²

.

Etat pondéral IMC (kg/m

²

)

Insuffisance pondérale <18,5

Poids normal 18,5 – 24,9

Surpoids 25 -‐ 29,9

Obésité I Obésité modérée 30 -‐ 34,9

II Obésité sévère 35 -‐ 39,9

III Obésité morbide > ou = 40

Tableau 1: Classification du surpoids et de l'obésité par l'IMC selon l'OMS (1)

Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, Royaume-‐Uni) recommande en plus de la mesure de l’IMC celle du tour de taille pour les patients présentant un IMC> 25 kg/m

²

. En effet même si l’IMC est l’indicateur de référence pour le diagnostic de l’obésité, celui-‐ci doit néanmoins être interprété avec précaution car il ne mesure pas directement l’adiposité. C’est le cas par exemple pour les individus très musclés chez qui l’IMC peut être très élevé sans être le reflet d’une obésité.

La mesure du tour de taille permet d’évaluer l’excès de graisse au niveau abdominal qui est souvent associé au développement de comorbidités d’origine métabolique ou vasculaire retrouvées chez les patients obèses. L’International Diabetes Federation a établit les valeurs spécifiques définissant l’obésité abdominale en fonction des ethnies.

(Annexe I)

Chez les Caucasiens, l’obésité abdominale est définie par : IMC= Poids (Kg)/ Taille

²

(m)

(13)

-‐ un tour de taille ≥ 80 cm chez la femme, -‐ un tour de taille ≥ 94 cm chez l’homme.

Des valeurs supérieures sont actuellement utilisées pour le diagnostic clinique aux Etats-‐Unis (88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme).

2. Facteurs favorisant la prise de poids

L’obésité est une pathologie multifactorielle qui résulte d’un déséquilibre prolongé de la balance énergétique : les apports énergétiques étant supérieurs aux dépenses sur une longue période. La régulation de cette balance met en jeu des mécanismes divers et variés d’origine biologique, comportementale, sociale et environnementale. Il existe donc de nombreux facteurs pouvant être impliqués dans la prise de poids et ceux-‐ci devront être identifiés afin de fournir une prise en charge optimale. (2) Parmi ceux-‐ci on retrouve :

Ø L’alimentation

La consommation d’aliments énergétiquement riches, les boissons sucrées ou encore la taille des portions peuvent participer à la progression du surpoids par un apport excessif.

Ø Activité physique et sédentarité

La sédentarité et le manque d’activité physique contribuent à la prise pondérale.

La relation entre sédentarité et obésité a été évaluée grâce à un index, le « temps passé à regarder la télévision » car cette activité engendre une station assise prolongée.

Ø Arrêt du tabac

La prise de poids après arrêt du tabac diffère selon les patients, leur comportement, leur âge… Aucune étude n’a permis de quantifier ou d’évaluer cette prise de poids mais l’arrêt du tabac reste néanmoins un facteur favorisant.

Un patient obèse ou en surpoids qui décide d’arrêter de fumer devra donc être conseillé, accompagné et suivi.

Ø Alcool

L’alcool est un produit à forte teneur énergétique (7,1 kcal/g soit 30 kJ/g), ce qui peut potentiellement engendrer un excès d’apport lors d’une consommation modérée. Ne pouvant pas être stocké dans l’organisme celui-‐ci sera oxydé au détriment de l’oxydation des lipides, qui eux seront stockés dans le tissu adipeux.

Ø Médicaments

De nombreux traitements médicamenteux sont susceptibles d’entrainer une prise pondérale. Cet effet indésirable est notamment rencontré avec une grande majorité des médicaments utilisés dans le traitement des troubles psychotiques.

La revue Prescrire a répertorié ces molécules dans son guide Prescrire 2011.

(Annexe II)

Ø Facteurs génétiques et antécédents familiaux d’obésité

(14)

13 L’obésité est une pathologie multigénique, bien que dans quelques rares cas ce soit des anomalies monogéniques qui sont en cause. Ce caractère multigénique ne permet pas à ce jour d’identifier des marqueurs génétiques utilisables en pratique clinique. Cependant l’Association Française d’Etudes et de Recherches sur l’Obésité (AFERO), l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques et la Société de nutrition et de diététique de langue française ont rédigé un argumentaire en 1998 basé sur plusieurs études. Ces études visaient à déterminer le caractère héréditaire de l’obésité. Elles ont estimé à 25% le degré d’héritabilité génétique de l’adiposité et à 40% celui de l’obésité abdominale. Ces chiffres ne sont qu’une estimation et ne reflètent qu’une susceptibilité de certains individus à prendre du poids dans un environnement donné.

Le caractère génétique de l’obésité est retrouvé également dans le développement de certaines complications associées tel que le diabète.

Ø Antécédents personnels d’obésité dans l’enfance

Ø Grossesse

Cette période est propice à la prise pondérale quelque soit l’IMC initial. L’

Institute of Medicine (IOM) et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ont établi des recommandations concernant la prise pondérale selon l’IMC de départ de la patiente. La prise en charge d’une patiente en surpoids ou obèse doit se faire dès l’étape pré-‐conceptionnelle en commençant par une perte de poids adaptée et devra être suivie tout au long de la grossesse ainsi qu’en postpartum.

Tableau 2: Prise de poids recommandée en fonction de l'IMC antérieur à la grossesse d'après l'IOM et SOGC (2)

Ø Ménopause

La ménopause est un événement dans la vie d’une femme où le suivi et la prévention de la prise de poids sont justifiés.

Ø Facteurs endocriniens

Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours

IOM : Institute of Medicine ; SOGC : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Le professionnel de santé doit expliquer aux femmes qu’il ne faut pas manger pour deux et qu’il n’est pas nécessaire de boire du lait entier. Il faut leur expliquer que les besoins ne changent pas beaucoup dans les 6 premiers mois de grossesse et augmentent légèrement dans les 3 derniers mois (environ 200 kcal par jour) (150,151).

Le professionnel de santé doit donner des conseils pratiques sur la façon d’être active physiquement pendant la grossesse :

!

!!

! une activité physique de loisirs telle que la natation ou la marche rapide et des exercices de renforcement musculaire sont des exercices sûrs et bénéfiques ;

!

!!

! le but de l’activité physique de loisirs est d’entretenir sa forme plutôt que d’atteindre une forme physique exceptionnelle ;

!

!!

! si les femmes n’avaient pas l’habitude d’avoir une activité physique de loisirs régulièrement, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d'exercice continu au maximum, trois fois par semaine puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ;

!

!!

! si les femmes pratiquaient de l’activité physique de loisirs régulièrement avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes.

Expliquer aux femmes qui considèrent que ces niveaux d’activité physique sont difficiles à atteindre qu’il est très important de ne pas être sédentaire, dans la mesure du possible. Il faut les encourager à marcher et à intégrer l’activité physique dans la vie de tous les jours : prendre les escaliers au lieu de l’ascenseur, ne pas rester assise pendant des périodes trop longues.

Les recommandations canadiennes du SOGC indiquent que les femmes devraient faire de l’exercice d’intensité modérée, quatre fois par semaine (152).

Les femmes ayant une obésité devraient être avisées qu’elles sont exposées à des risques de complications médicales telles que les maladies cardiaques, les maladies pulmonaires, l’hypertension gestationnelle, le diabète gestationnel et l’apnée obstuctive du sommeil. La pratique régulière d’exercices pendant la grossesse peut contribuer à atténuer certains de ces risques (grade II-2B) (152).

► Recommandations de la HAS

En 2005, la HAS a publié des recommandations décrivant l’ensemble des informations que les professionnels de santé doivent donner à la femme enceinte lors des consultations prénatales (155). Les recommandations en lien avec le surpoids et l’obésité sont les suivantes :

Tableau 30. Prise de poids recommandée en fonction de l’IMC antérieur à la grossesse d’après l’IOM, 1990 et la SOGC, 2010 (152,154)

IMC (kg/m²) antérieur à la grossesse Prise de poids recommandée (kg) Institute of Medicine Société des obstétriciens et

gynécologues du Canada

Institute of Medicine et Société des obstétriciens et

gynécologues du Canada

< 19,8 < 18,5 12,5 à 18

19,8 à 26 18,5 à 24,9 11,5 à 16

26 à 29 25,0 à 29,9 7 à 11,5

> 29 ≥ 30,0 7

(15)

Selon l’avis du groupe de travail de la HAS les facteurs endocriniens ne sont que rarement impliqués dans le développement d’obésité isolée.

Ø Facteurs professionnels

Deux critères peuvent être imputés à la prise de poids au sein de la vie professionnelle, la notion de stress ainsi que la typologie du poste. En effet selon l’activité professionnelle une station assise prolongée par exemple est un facteur favorisant la prise de poids. Le stress est un autre facteur à prendre en compte car selon une étude, un stress chronique pourrait déclencher des mécanismes physiologiques qui tendent à accumuler du tissu adipeux au niveau intra-‐

abdominal et jouerait donc un rôle dans l’apparition de surpoids et d’obésité. (3)

Ø Facteurs psychosociaux

Comme cités ci-‐dessus la grossesse, la ménopause et d’autres moments marquants dans une vie peuvent être des facteurs favorisants la prise de poids (un mariage ou un divorce, un décès, la naissance d’un enfant, etc…). Le niveau social est également reconnu comme jouant en rôle dans le développement d’un surpoids ou d’une obésité. Ainsi on a observé qu’une baisse des salaires était associée à l’obésité pour 13,1% des individus contre 10,6% pour ceux ne connaissant pas de diminution et environ 6,2% lors d’une augmentation de salaire. (4)

B. Données épidémiologiques

1. Au niveau international

Le développement économique des pays, la modification des habitudes alimentaires en faveur d’une alimentation plus riche ainsi que la plus grande disponibilité de la nourriture a nettement fait évoluer la prévalence de l’obésité à l’échelle mondiale.

Au niveau international selon les chiffres publiés en janvier 2015 par l’OMS on estime à plus de 1,9 milliard le nombre d’adultes (soit 39% de la population adulte) présentant un état de surpoids en 2014. Sur ce total plus de 600 millions (soit environ 13%) étaient obèses. Les femmes semblent légèrement plus touchées que les hommes. (1)

De plus la prévalence de l’obésité à l’échelle mondiale a plus que doublé depuis les années 1980. Les enfants et adolescents sont deux catégories qui ne sont pas épargnées par cette épidémie. En effet en 2013 on estime que 42 millions d’enfants de moins de 5 ans présentaient un surpoids ou une obésité.

Autrefois l’obésité était une pathologie associée aux pays développés. Mais aujourd’hui les chiffres témoignent d’une augmentation importante du nombre de patients touchés par le surpoids et l’obésité dans les pays à faibles ou moyens revenus. Cette augmentation fulgurante est surtout retrouvée chez les enfants.

La World Obesity Federation (WOF) a établit en novembre 2015 une carte du monde représentant le pourcentage de la population de chaque pays touché par le surpoids et l’obésité. Elle a établit 2 cartes afin de faire la distinction entre les deux sexes. Ces cartes sont présentées figure 1. (5)

(16)

2. Au niveau national

Concernant les données épidémiologiques nationales l’ensemble des études ObEpi réalisées depuis 1997 apporte un recul unique sur l’évolution de la prévalence du surpoids et de l’obésité sur le territoire français. L’importance de ces études s’explique également par l’importance des échantillons étudiés. La dernière enquête, datant de 2012, fut réalisée en collaboration avec l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), l’hôpital de la Pitié-‐Salpêtrière et Kantar Health et reposait sur un échantillon de plus de 25.000 personnes âgées de 18 ans et plus. Néanmoins les

Prévalence de l'obésité chez les hommes (IMC ≥ 30kg/m ²) dans le monde avec indication des 5 pays les plus touchés par région

<5%

5-9,9%

10-14,9%

15-19,9 % 20-24,9%

25+ %.

Régions d'Asie et d'Océanie 1. Nauru (55,7%) 2. Tonga (46,6%) 3. Îles Cook (40,6%) 4. Polynésie française (36,6%) 5. Samoa (32,9%) Régions d'Afrique

1. Seychelles (14,7%) 2. Afrique du Sud (10,6%) 3. Algérie (8,8%) 4. Île Maurice (8%) 5. Cameroun (6,5%) Régions d'Amérique

1. Venezuela (34,2%)*

2. USA (33,3%) 3. Panama (27,9%) 4. Canada (27,6%) 5. Mexique (26,8%)

Régions de la méditerranée orientale

1. Koweït (36,4%) 2. Qatar (34,6%) 3. Bahreïn (32.3%) 4. Arabie Saoudite (31,5%) 5. Liban (28.7%

Régions d'Europe 1. Grèce (27,9%) 2. Chypre (27%) 3. Angleterre (26%) 4. République d'Irlande (25,8%) 5. Irlande du Nord (25%)

© World Obesity Federation, Londres , novembre 2015. Aucune reproduction n'est autorisée sans autorisation préalable. Pour obtenir une autorisation, veuillez adresser un email à obesity@worldobesity.org en indiquant les motifs de votre demande. Pour la consultation des données les plus récentes, veuillez lire les cartes concernant les adultes et les enfants et cliquer sur le pays qui vous intéresse sur www.worldobesity.org

<5%

5-9,9%

10-14,9%

15-19,9 % 20-24,9%

25+ %.

© World Obesity Federation, Londres novembre 2015. Aucune reproduction n'est autorisée sans autorisation préalable. Pour obtenir une autorisation, veuillez adresser un email à obesity@worldobesity.org en indiquant les motifs de votre demande. Pour la consultation des données les plus récentes, veuillez lire les cartes concernant les adultes et les enfants et cliquer sur le pays qui vous intéresse sur www.worldobesity.org

Régions d'Europe 1. Albanie (26%) 2. Kazakhstan (30,6%) 3. Turquie (29,4%) 4. Écosse (29.3%) 5. Chypre (28,8%)

Prévalence de l'obésité chez les femmes (IMC ≥ 30kg/m ²) dans le monde avec indication des 5 pays les plus touchés par région

Régions d'Afrique 1. Afrique du Sud (39,2%) 2. Seychelles (34,2%) 3. Lesotho (23,7%) 4. Algérie (21,4%) 5. Île Maurice (20%)

Régions d'Asie et d'Océanie 1. Tonga (70,3%) 2. Samoa (63%) 3. Nauru (60,5%) 4. Niue (46%) 5. Polynésie française (44,3%) Régions d'Amérique

1. Jamaïque (37,7%) 2. Mexique (37,5%) 3. Panama (36,1%) 4. USA (35,8%) 5. Paraguay (35,7%)

Régions de la méditerranée orientale

1. Arabie Saoudite (50,4%) 2. Koweït (47,9%) 3. Qatar (45,3%) 4. Égypte (41.6%) 5. Bahreïn (40.3%)

Figure 1: Prévalence de l'obésité dans le monde, selon le sexe (5)

(17)

résultats de ces études pourraient être biaisés par le caractère rapporté et non mesuré des données.

Ainsi, pour l’année 2012 on a estimé à :

32,3% la proportion de français de 18 ans et plus qui présente un surpoids, et à 15% celle présentant une obésité (IMC>30kg/m

²

). (6)

Les formes les plus sévères touchent près de 4% de la population adulte.(7)

Depuis 1997 globalement tous les critères ont subi ont augmentation : -‐ Poids moyen : + 3,6 kg

-‐ Taille : + 0,7 cm -‐ Tour de taille : + 5,3 cm

-‐ Nombre de personnes obèses : + 3 356 000 personnes

(Pour une population estimée à 6 922 000 en 2012) -‐ IMC moyen : + 1,1 kg/m

²

-‐ La prévalence de l’obésité quant à elle n’a pas subit de différence significative entre 2009 et 2012, avec une augmentation relative de 3,4%.

Comme cela a déjà été observé au niveau international, la prévalence de l’obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l’obésité masculine. Cette tendance tend à s’estomper avec l’âge et les courbes des deux sexes se superposent passé l’âge de la ménopause. En revanche depuis quelques années on note un ralentissement de la progression de la prévalence pour les deux sexes. Les données existantes ne sont pas suffisantes à ce jour pour déterminer la ou les causes de cette décélération.

La prévalence de l’obésité augmente régulièrement avec l’âge. En moyenne la variation pour chaque tranche d’âge se situe entre -‐1,5% et + 4,5% entre les enquêtes de 2009 et 2012. Chez les jeunes en revanche (18 -‐ 24 ans) la prévalence de l’obésité a connu une augmentation de +35% ce qui n’est pas négligeable. Cette hausse s’explique par une tendance à la consommation d’aliments à riche potentiel énergétique et une diminution de l’activité physique. L’influence de cette modification dans le mode de vie sur la prévalence de l’obésité est particulièrement bien illustrée sur la figure 2 qui présente l’évolution de la prévalence de l’obésité selon les générations. Ainsi on observe que plus les générations sont récentes plus vite le taux de 10% d’obésité est atteint. Par exemple la génération née entre 1980 et 1986 atteint les 10% d’obésité à 28 ans, tandis que la génération née entre 1959 et 1965 ne l’a atteint qu’à 41 ans seulement.

(18)

L’obésité touche tous les sexes et toutes les tranches d’âge mais les enquêtes ObEpi ont également permis de mettre en évidence une disparité de l’apparition de l’obésité en fonction de plusieurs critères sociologiques.

Profession de l’individu:

Les différences de prévalence entre les catégories socio-‐professionnelles qui étaient déjà observées lors des premières études restent confirmées. Les cadres supérieurs et professions libérales étant beaucoup moins touchés que les ouvriers ou agriculteurs par exemple.

Niveau d’instruction de l’individu :

Depuis 1997, il est montré que niveau d’instruction et prévalence de l’obésité sont inversement proportionnels.

Niveau de revenus du foyer :

Idem que pour le niveau d’instruction, depuis 1997 les études ObEpi ont montré une relation inversement proportionnelle entre le niveau de revenu et la prévalence de l’obésité.

Disparités régionales :

En 2012, 4 régions affichent des taux de prévalence élevés : le Nord-‐Pas de Calais (avec un taux près de 40% plus élevé que la moyenne française), Champagne-‐Ardenne, Picardie et Haute-‐Normandie. Les régions les moins touchées par l’obésité sont les régions Midi-‐Pyrénées, PACA et Pays de la Loire. Globalement les disparités régionales pourraient être représentées selon un gradient Nord-‐Sud ainsi qu’un gradient Est-‐

Ouest.

Obésité et personnes âgées de 65 ans et + :

Figure 24 : Evolution de l'obésité depuis 1997 en fonction de l'année de naissance

Plus les générations sont récentes et plus le taux d’obésité de 10% est atteint précocement. Autrement dit, la génération née entre 1980 et 1986 atteint 10% d’obésité vers 28 ans alors que la génération née 20 ans plus tôt atteint 10% d’obésité vers 41 ans.

Date de naissance 1980-1986 1973-79 1966-72 1959-65 1952-58 1946-51 10% de la population

obèse 28 ans 32 ans 34 ans 41 ans 45 ans 49 ans PRÉVALENCEDEL’OBÉSITÉENFONCTIONDUSEXEETDEL’ÂGEEN2012

Figure 25 : Répartition de la prévalence de l’obésité par sexe et par tranche d’âge 0%

5%

10%

15%

20%

25%

15 19 21 23 26 28 30 33 35 37 40 42 44 47 49 51 54 57 61 64 67 69 71 74 76 78 1987-1993 1980-1986 1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924

Années de naissance

% de la population

Age moyen de la cohorte

4,7

10,5

12,9

14,5

19,1

19,0

6,0

11,1

15,5

17,5

19,9

18,4

0 5 10 15 20 25

18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et + Hommes Femmes Figure 2: Evolution depuis 1997 de la prévalence de l'obésité selon les générations (6)