Utilité du F-FDG-PET/CT dans le diagnostic des vasculites des grands vaisseaux

A. Stettler C. Fumeaux E. M. Kamel P.-A. Petignat

Usefulness of ¹⁸F-FDG-PET/CT for diagno- sis of large-vessel vasculitis

Positron emission tomography with ¹⁸F-fluo- rodesoxyglucose allows to locate pathological foci expressing a high metabolism. Originally shown in the investigation of neoplasia, this procedure is increasingly used as a new tool to search for inflammatory syndromes. Syste- mic vasculitis is a complex disorder, often ma- nifested by non specific symptoms. Diagnosis at early stages allows early treatment, which may prevent progression to later complica- tions. Through a case report and a review of the literature, this article describes the im- portant role of PET/CT for the diagnosis when traditional tests remain unsuccessful.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 786-90

La tomographie par émissions de positrons au ¹⁸F-fluorodé- soxyglucose (¹⁸F-FDG) permet de localiser des foyers patholo- giques exprimant un métabolisme élevé. Initialement indiqué dans le bilan de néoplasie, cet examen est de plus en plus uti- lisé comme un nouvel outil dans l’investigation de syndromes inflammatoires. Les vasculites des grands vaisseaux, c’est-à- dire la maladie de Horton ou de Takayasu, sont deux patholo- gies inflammatoires granulomateuses qui affectent les grands vaisseaux. Elles se manifestent souvent par des symptômes et des signes aspécifiques évoluant à bas bruit. Le diagnostic est difficile et souvent retardé en raison de l’absence de marqueur.

A partir d’un cas clinique et d’une revue de la littérature, le

18F-FDG-PET/CT est montré comme une aide au diagnostic lorsque les examens traditionnels restent infructueux.

Utilité ^{du 18} F-FDG-PET/CT dans le diagnostic des vasculites des grands vaisseaux

mise au point

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Christophe Fumeaux et Pierre-Auguste Petignat Service de médecine interne Département de médecine Dr Ehab Mohamed Kamel

Département d’imagerie diagnostique CHCVs, 1951 Sion

aline.stettler@hopitalvs.ch christophe.fumeaux@hopitalvs.ch mohamedehab.kamel@hopitalvs.ch p-a.petignat@hopitalvs.ch

introduction

La tomographie par émissions de positrons (PET en anglais et TEP en français) au ¹⁸F-fluorodésoxyglucose (¹⁸F-FDG) permet de localiser des foyers pathologiques exprimant un métabo- lisme élevé. Le traceur, constitué d’un analogue synthétique du glucose associé à un radionucléide, s’accumule dans les cellules présentant une activité glycolytique élevée. Actuelle- ment, les pathologies oncologiques constituent la majorité des indications au PET/CT.¹ Le ¹⁸F-FDG s’accumulant également dans les cellules de l’inflammation, d’autres perspectives sont évaluées. Depuis peu, des études ont mis en évidence son utilité dans d’autres types de pathologies, notamment dans le cadre des investigations des vasculites.² Cet article présente un cas clinique où le PET/CT a contribué à poser le diagnostic final d’une maladie de Horton.

casclinique

Il s’agit d’un patient de 74 ans, connu pour un diabète de type 1, qui présente, depuis quelques semaines, une asthénie associée à une perte pondérale d’environ 7 kg en quatre mois, sans état fébrile. Il n’a ni plainte ostéo-articu- laire, ni trouble visuel. L’examen clinique révèle une cachexie sans autre ano- malie. Un syndrome inflammatoire majeur (VS (vitesse de sédimentation) à 100 mm/h et CRP (protéine C réactive) 93,5 mg/l) est retrouvé au bilan biologique.

Devant ce tableau clinique aspécifique, un bilan exhaustif est pratiqué. Un CT thoraco-abdominal, une gastroscopie et une coloscopie s’avèrent sans particu- larité. Les hémocultures restent stériles et les sérologies sont négatives pour le VIH et la syphilis. La recherche d’une étiologie auto-immune est non con- cluante : les dosages du facteur antinucléaire (FAN), des anticorps anticyto- plasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA) et du facteur rhumatoïde (FR) sont dans la norme. Il n’y a pas de consommation du complément.

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lules inflammatoires et cancéreuses où les transporteurs du glucose et les enzymes glycolytiques sont surexprimés. Ce traceur reste bloqué dans la cellule car, contrairement au glucose, cette molécule ne peut être scindée par la voie glycolytique. Le ¹⁸F-FDG émet alors des positrons qui sont captés par la tomographie transformant le signal sous forme d’une image par hyperfixation de ce traceur.

Le ¹⁸F-FDG-PET produit donc une image qui reflète le métabolisme d’une région du corps. Cette image métaboli- que est fusionnée avec l’image anatomique produite par le PET couplé au CT-scan, donnant ainsi des informations d’ordre fonctionnel et des détails métaboliques corrélés avec des données d’ordres anatomique et morphologi que.^3,4 Cet examen est donc potentiellement utile à la recherche de néoplasie, d’inflammation ou d’infection.^1,2,5,6

Le PET/CT présente toutefois un inconvénient notable : certains organes tels que le cerveau et le myocarde pos- sèdent une activité métabolique élevée et vont capturer le

18F-FDG en grande quantité. Il en va de même pour les or- ganes excréteurs du traceur tels que les reins et la vessie.

L’hyperfixation de ces organes ne pourra pas être interprétée.

De plus, une hyperglycémie (glycémie L 8,5 mmol/l), notamment dans le cadre d’un diabète décompensé, peut altérer la capture du ¹⁸F-FDG par les cellules ayant une glycolyse élevée. Zhao et coll.⁷ ont noté une diminution de la capture, liée à l’hyperglycémie, plus marquée dans les lésions infectieuses et inflammatoires que dans les lésions tumorales.

Le PET/CT demeure un examen onéreux, disponible uni- quement dans certains centres, remboursé par l’assurance obligatoire des soins principalement pour des indications oncologiques (tableau 1).

les vasculitesdesgrandsvaisseaux Les vasculites sont classifiées selon la taille des vaisseaux atteints.⁸ Les deux vasculites des grands vaisseaux (VGV) primaires sont la maladie de Horton (MH) et la maladie de Takayasu (MT). Elles sont définies comme une inflammation avec nécrose et infiltration par des leucocytes de la paroi du vaisseau. Les symptômes et signes cliniques peuvent être aspécifiques tels qu’un état fébrile ou une perte de poids.

Il n’existe pas de marqueur spécifique au contraire des vas- culites des petits et moyens vaisseaux (dosage du FAN, des ANCA et des anticorps antiphospholipides). Des critères diagnostiques résumés dans le tableau 2 ⁹ sont énumérés par l’American College of Rheumatology à la fois pour la MT et pour la MH. Bien que ces deux pathologies soient rares, elles sont pourtant la cause de 17% des fièvres d’ori- gine indéterminée.¹⁰

Le diagnostic de vasculites reste un challenge pour le praticien. Avec une mortalité et une morbidité importantes, ces maladies de système doivent être diagnostiquées le plus tôt possible pour instaurer le traitement adéquat.¹¹

investigationsradiologiques desvasculites

Concernant la MT, les vaisseaux atteints étant le plus souvent intrathoraciques, la biopsie n’est pas envisageable.

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En résumé, ce patient présente un état inflammatoire responsable d’un catabolisme provoquant une cachexie rapidement progressive. On pratique alors un PET/CT (figure 1) à la recherche de la source de cet hyperméta- bolisme : le ¹⁸F-FDG est capté avidement par les artè res carotides externes, sous-clavières, le tronc brachiocépha- lique, et l’aorte ascendante et descendante. Le diag- nos tic de vasculites des grands vaisseaux est confirmé par la biopsie de l’artère temporale montrant des cel- lules giganto-cellulaires (figure 2). L’examen ophtalmique n’a relevé aucun signe relatif à la maladie.

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Actuellement, les pathologies oncologiques constituent la majorité des indications au PET/CT.¹ Il s’agit d’un examen isotopique, non invasif, fondé sur l’utilisation d’un analogue synthétique du glucose marqué par un radionucléide, émet- teur de positrons, le ¹⁸F-FDG, qui s’accumule dans les cel-

Figure 1. PET/CT de M. F, 74 ans

PET/CT du cas clinique. Plusieurs sites d’hyperfixation : la flèche fine montre les artères carotides communes, la flèche épaisse : les artères sous-clavières, et la tête de flèche : l’aorte ascendante.

Figure 2. Histologie avec cellules giganto-cellulaires Image histologique de l’artère temporale. En haut, en rouge, la fibrose intimale ; au milieu en jaune : la media ; entre les deux couches (flèche) : les cellules multinuclées ; en dessous en rouge l’adventice ; à noter l’ab- sence de couche élastique interne.

Avec l’aimable collaboration de Samir Myit, ICHV, Institut d’histocytopa- thologie, Sion (aggrandissement 40 x, coloration Van Bieson Elastine).

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Revue Médicale Suisse

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L’angiographie, examen invasif, est considérée comme le gold standard, mais elle est actuellement réservée principale- ment aux gestes interventionnels. Elle permet de visuali- ser la lumière du vaisseau et notamment de mettre en évi- dence des sténoses ou, plus rarement, des anévrismes.

Contrairement à l’angio-CT, elle ne permet pas de voir l’épaisseur de la paroi et la prise de contraste qui apparaît bien plus tôt que les sténoses et les anévrismes. L’angio- graphie peut donc être normale au début de la maladie.

L’angio-IRM, en mettant en évidence un œdème, un épaississement avec ou sans prise de contraste mural de la paroi du vaisseau, permet aussi une détection précoce de la MT.⁵

L’US-Doppler, utile pour l’étude des artères carotides communes et vertébrales, est plus sensible que l’angio- IRM, mais l’étude des artères thoraciques est difficile et de moins bonne qualité qu’avec les autres méthodes.¹⁰

Dans la MH, les examens radiologiques vasculaires sont nettement moins utilisés que dans la MT. L’US-Doppler de l’artère temporale ne remplace pas la biopsie de l’artère temporale. Dans une méta-analyse parue en 2005, la sen- sibilité et la spécificité de l’US-Doppler restent faibles.¹²

Enfin, bien que le PET/CT soit surtout utilisé en oncolo- gie,¹ depuis quelques années, son indication dans le bilan des maladies infectieuses et inflammatoires est de plus en plus discutée.^5,6,13-15

18f

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En 1999, Blockmans et coll.¹⁶ ont montré l’utilité du ¹⁸F- FDG-PET pour diagnostiquer la MH. Cet examen évoque la présence de vasculites chez 4/5 patients avec polymyalgia rhumatica et 4/6 patients avec maladie de Horton. Le même auteur publie, en 2006,¹⁷ une série prospective utilisant 35 patients avec MH (confirmée par biopsie de l’artère tem- porale pour 33 patients). Il conclut que le ¹⁸F-FDG-PET est un examen avec une haute sensibilité (83%) pour le diag- nostic de vasculites des artères de grande taille.¹⁷ Une méta- analyse récente, publiée dans Clinical Rheumatology,² a iden- tifié 32 études incluant 604 patients avec une VGV et confir- mé l’utilité du PET/CT pour le diagnostic initial et l’extension de la maladie. Il faut toutefois noter la divergence des cri- tères diagnostiques et l’absence de protoco les d’imagerie standardisés.²

Tout récemment, une série cas témoins, incluant 30 pa- tients avec VGV et 31 témoins, montre que le ¹⁸F-FDG-PET a une sensibilité de 73% et une spécificité de 84%.¹⁸ Outre la contribution au diagnostic, le ¹⁸F-FDG-PET pourrait éga- lement être utile pour le suivi évolutif des VGV.¹⁹ En effet, des études ont montré que la diminution drastique de la capture du ¹⁸F-FDG est corrélée avec une amélioration cli- nique et une normalisation de l’inflammation suggérant que le ¹⁸F-FDG est un marqueur de l’activité de la maladie.^20,21

Caractéristiques Horton Takayasu

Ratio femme : 3 : 2 7 : 1

homme

Age de survenue L 50 ans l 40 ans

Ethnie Caucasienne Asiatique

Symptômes et • Céphalée • Claudication

signes • Claudication de la mâchoire membres supérieurs

• Amaurose L inférieurs

• Artère temporale • HTA

douloureuse • Insuffisance aortique

• Souffles vasculaires

• Asymétrie des pouls

• Différence de TA

entre les 2 bras

Histopathologie Inflammation granulomateuse

Vaisseaux Branches de la carotide Aorte et ses branches impliqués externe

Hypertension Rare Fréquente

rénovasculaire

Association HLA HLA-DR4 HLA-Bw52

Evolution Limitée à chronique Chronique

Réponse aux Excellente

corticostéroïdes

Traitement Rare Fréquent

chirurgical

HLA : antigènes des leucocytes humains ; HTA : hypertension artérielle ; TA : tension artérielle.

Tableau 2. Comparaison des principales caractéris- tiques de la maladie de Horton et de Takayasu (Adapté de réf.⁹).

Pathologies Indications au Obligatoirement

¹⁸F-FDG-PET/CT pris en charge

par l’assurance

maladie de base

Inflammation/infection Examen en seconde instance Non

• Recherche du foyer Il s’agit d’investigations qui d’infection ou de s’inscrivent dans le suivi des processus réponses à donner aux inflammatoire questions spécifiques posées

• Fièvre d’origine Il est recommandé de indéterminée recourir aux échanges

interdisciplinaires

Oncologie Examen en première instance Oui

• Lymphome Pour staging, recherche de

• Mélanome métastases, de tumeur

• Poumon résiduelle ou de récidives

• Colorectal

• Pancréas

• Tumeur des cellules germinales

• Cancer du sein

• Tumeur de la sphère ORL

• Tumeurs œsophagiennes

Le remboursement est fixé par l’Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Des remboursements supplémentaires sont possibles au cas par cas, nécessitant l’aval préalable du médecin-conseil de la caisse maladie du patient (www.admin.ch/ch/f/

rs/8/832.112.31.fr.pdf).

Les indications sont disponibles sur le site internet de la Société suisse de médecine nucléaire (www.ssmn.ch).

Tableau 1. Résumé des indications au ¹⁸F-FDG- PET/CT avec prise en charge par l’assurance obligatoire des soins

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conclusion

Le ¹⁸F-FDG-PET/CT a l’intérêt d’être un examen non in- vasif qui permet de poser un diagnostic précoce dans le développement des vasculites des grands vaisseaux et ainsi de traiter le patient plus rapidement. Son indication n’étant pas encore reconnue par l’assurance obligatoire des soins en Suisse, cet examen n’est utilisé que lorsque les procédures usuelles ont été épuisées. Il pourrait également contribuer au suivi de la maladie. Avant cela, des études supplémentaires sont nécessaires afin de mieux standardi- ser les critères diagnostiques et les protocoles d’imagerie.

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Implications pratiques

Le diagnostic précoce est nécessaire pour une prise en charge optimale des vasculites

L’absence de clinique ou de marqueur biologique spécifi ques rend le diagnostic précoce souvent difficile

Le ¹⁸F-FDG-PET/CT (¹⁸F-fluorodésoxyglucose) montre des anomalies précoces alors que les autres examens radiologi- ques non invasifs sont encore dans la norme

L’indication au ¹⁸F-FDG-PET/CT doit être discutée au cas par cas avec un médecin radiologue spécialisé en médecine nucléaire

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Bibliographie

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