DOSSIER Treat to target
34 | La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016
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En exergue Mots-clés
Cible thérapeutique et goutte
Treat to target for gout
Pascal Richette*
* Fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris ; université Paris-Diderot.
» Maintenir l’uricémie au long cours en dessous de 360 µM (6 mg/dl) permet de guérir tous les patients souffrant de goutte.
tration cible en dessous de laquelle l’uricémie doit être maintenue est de 360 µM (6 mg/ dl) chez tous les patients (3). En cas de goutte sévère, c’est-à-dire s’accompagnant d’accès fréquents et/ ou de tophus et/ ou d’une arthropathie, les recommandations sont d’abaisser plus encore l’uricémie, en dessous de 300 µM (5 mg/ dl), afin d’augmenter la vitesse de dissolution des dépôts (3).
Quels patients ?
Jusqu’à peu, le traitement hypo-uricémiant était proposé chez les patients ayant une goutte sévère, selon la définition sus-citée, et chez les patients ayant déjà présenté 2 ou 3 accès aigus. Mais ne pas traiter l’hyperuricémie mise en évidence lors du premier accès goutteux expose ces patients à une longue période d’hyperuricémie sans symptômes, puisque le risque d’un deuxième accès aigu à 1 an n’est que de 40 %. Or, la mise en évidence d’une possible toxicité cardiorénale de l’hyperuricémie associée à un risque accru de mortalité a conduit à réviser cette stratégie thérapeutique attentiste : les récentes recommandations de l’EULAR proposent donc un traitement précoce, dès le premier accès goutteux, ce qui a par ailleurs l’avantage de faciliter la dissolution des dépôts uratiques puisqu’ils sont moins importants.
Comment atteindre la cible ?
Les moyens thérapeutiques permettant d’abaisser l’uricémie sont non pharmacologiques, et les médi- caments hypo-uricémiants.
Les traitements non pharmacologiques De façon systématique, chez tout goutteux, il faut rechercher un traitement hyperuricémiant et en particulier un diurétique ou de l’aspirine à petite Goutte
Cible Uricémie
Underline
»Maintaining over the long term the urate levels below the saturation point for urate allows for curing gout.
Keywords
Gout Target Uricaemia
L
e “treat to target” (T2T) est une stratégie théra- peutique qui convient tout particulièrement à la goutte (1). En effet, comme le diabète et la dyslipidémie, pour lesquelles il faut cibler une valeur d’hémoglobine glyquée ou de LDL-cholestérol, la goutte s’associe à une variable biologique, l’uricémie, qu’il convient de maintenir en dessous d’un seuil défini par les recommandations internationales, pour guérir définitivement les patients souffrant de cette pathologie.Le traitement hypo-uricémiant dans la goutte a en effet pour objectif de maintenir l’uricémie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium afin de dissoudre les dépôts uratiques pathogènes.
Cette dissolution s’accompagne d’une diminution de la fréquence puis d’une disparition des accès aigus goutteux, d’une amélioration de l’arthropathie uratique, et donc d’une amélioration très substan- tielle de la qualité de vie des patients.
Par ailleurs, l’abaissement de l’uricémie, indépen- damment de ses effets sur la dissolution des cristaux d’urate, pourrait avoir un bénéfice cardiovasculaire, mais aussi rénal, compte tenu de la possible toxicité cardiorénale de l’hyperuricémie, bien que ce point soit débattu (2).
La cible : uricémie en dessous de 360 µM (6 mg/d l)
Selon les recommandations 2016 de l’EUropean League Against Rheumatism (EULAR), la concen-
DOSSIER
Treat to target
La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016 | 35
ou
Cible atteinte
Traitement combiné (inhibiteur de la xanthine oxydase
et uricosurique)
Continuer le traitement
Uricémie cible non atteinte Uricémie : concentration à atteindre
Traitement prophylactique
Allopurinol 100 mg/j Adapter le dosage à la fonction rénale
Réduire la posologie jusqu’au dosage maximal autorisé
Traitement hypo-uricémiant
Pégloticase
dans la goutte chronique et tophacée sévère
Antécédents d’allergie à l’allopurinol
Oui
Oui Non
Cible atteinte Cible atteinte
Oui
Continuer le traitement
Non Non
Éducation thérapeutique Conseils hygiénodiététiques individualisés
Recherche des comorbidités Si besoin :
• arrêt des diurétiques
• losartan
• fénofibrate ou statine
Changement : fébuxostat ou uricosurique
Fébuxostat ou uricosurique
5 mg/dl 6 mg/dl
Figure. Stratégie thérapeutique de prise en charge de l’hyper uricémie chez le patient goutteux selon les recommandations 2016 de l’EULAR (3).
Références bibliographiques
dose, prescription fréquente, et rediscuter de la légitimité de leur poursuite, voire de leur rempla- cement si possible. La perte de poids et un régime alimentaires adapté, traditionnellement recom- mandés, ont finalement peu d’impact sur l’uricémie.
En revanche, ils participent au contrôle des facteurs cardiovasculaires fréquemment associés, tels que l’hyper tension artérielle et la dyslipidémie.
Les traitements pharmacologiques L’abaissement de l’uricémie déstabilise les dépôts uratiques et augmente le risque de crise de goutte au début du traitement, ce qui peut par la suite être à l’origine d’une mauvaise observance thérapeu- tique. C’est pourquoi un traitement préventif de ces accès par une petite dose quotidienne de colchicine (0,5 à 1 mg/ j selon la fonction rénale) ou d’anti- inflammatoire non stéroïdien (AINS) est recommandé pendant 6 mois, voire jusqu’à la dispa rition des tophus. Il convient donc de ne jamais commencer le traitement hypo-uricémiant pendant une crise mais 2 à 4 semaines après sa sédation. Par ailleurs, le risque de déclenchement d’un accès étant corrélé à l’importance de la dimi- nution de l’uricémie, il est essentiel de commencer l’hypo- uricémiant à faible dose, puis d’augmenter sa posologie progressivement, jusqu’à obtenir l’uri- cémie cible.
Il existe 3 catégories d’hypo-uricémiants : les inhibiteurs des synthèses puriniques (allo purinol, fébuxostat), les uricosuriques (probénécide, benzbro marone, fénofibrate, losartan) et, enfin, les uricases. En France, seuls l’allopurinol et le fébuxostat ont reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la goutte.
Le probénicide, très peu utilisé, a aussi une AMM,
mais n’est disponible qu’en pharmacie hospitalière.
Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association (figure). Lorsqu’un traitement hypo- uricémiant est instauré, il doit être pris à vie, car, en cas d’arrêt, l’uricémie remonte et les accès peuvent
récidiver. ■
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Ipsen, Menarini, AstraZeneca, Savient.
1. Kiltz U, Smolen J, Bardin T et al. Treat-to-target (T2T) recommendations for gout. Ann Rheum Dis 2016 Sep 22. pii: annrheumdis-2016-209467. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209467.
[Epub ahead of print]
2. Richette P, Perez-Ruiz F, Doherty M et al. Improving cardiovascular and renal outcomes in gout: what should we target? Nat Rev Rheumatol 2014;10:654-61.
3. Richette P, Doherty M, Pascual E et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2016 Jul 25. pii: annrheumdis-2016-209707.
doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. [Epub ahead of print]
