Traumatismes graves
(Thorax – Orthopédie – Bassin - Rachis )
Mathieu WILLIG
Département d’Anesthésie-Réanimation
Service de Réanimation Neurochirurgicale et Traumatologique - CHU DIJON
Institut de Formation en Soins Infirmiers
Traumatismes Thoraciques
Rappels anatomiques :
Le contenant :
Ø Os :
- 12 côtes - Sternum - Rachis
Ø Muscles :
- Diaphragme
- Muscles intercostaux - Muscles accessoires
Rappels anatomiques :
Le contenu :
Ø Les poumons :
- 3 lobes à droites / 2 lobes à gauche
- Plèvres = fine membranes à double feuillet entourant le poumon (viscérale + pariétale)
Rappels anatomiques :
Le contenu :
Ø Le médiastin :
- Espace médian situé entre le sternum et le rachis - Cœur
- Gros vaisseaux
- Trachée / Bronches souches
- Œsophage
Epidémiologie :
v traumato = 1er cause de mortalité < 40 ans
v traumatisme thoracique = intégré dans un polytraumatisme dans 75%
des cas
v mortalité propre de 25%
vPrédominance masculine
vAVP (70%) > suicide (10%) > chute grande hauteur (8%) > autres
Types :
• Traumatisme pénétrant : (armes blanches/à feu, éclats, cornes)
- Ouverture de la cavité pleurale avec le milieu extérieur
• Traumatisme fermé :
- Atteinte de la paroi ou du contenu sans communication avec le milieu extérieur
Mécanismes :
Choc direct BLAST Décélération
Atteinte CONTENU
Atteinte CONTENU Atteinte
CONTENU + CONTENANT
Transmission /
Propagation d’une onde de pression
Mécanismes :
Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants
Description des lésions :
v Lésions pariétales
v Lésions parenchymateuses v Lésions pleurales
v Traumatismes du diaphragme v Contusion myocardique
v Lésions des gros vaisseaux v Rupture trachéo-bronchique
Les lésions pariétales :
Le traumatisme de ceinture :
- Fréquent
- Ecchymoses sur le trajet de la ceinture
- Atteinte pariétale simple
- Pas de détresse respiratoire - Evolution simple
Les lésions pariétales :
Les fractures de côtes :
- 30-50% des traumatismes thoraciques
- Complications :
Ø Hémothorax
Ø Contusion pulmonaire Ø Pneumothorax
Ø Hématome de paroi
Ø Lésions viscères intra-abdominaux
Les lésions pariétales :
Le volet costal :
- Double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes
- Traits sur l’arc antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au sternum
Les lésions pariétales :
Le volet costal :
èSegment « libre » qui va bouger dans une direction opposée au reste de la cage thoracique
! VENTILATION PARADOXALE !
Les lésions pariétales :
Le volet costal : Conséquences :
- Diminution de la capacité vitale
- Augmentation du travail respiratoire - Douleur +++
- Contusion pulmonaire sous le volet ++++
= HYPOVENTILATION è HYPOXIE-HYPERCAPNIE
Les lésions pariétales :
La fracture du Sternum :
- Traumatisme direct majeur
- Lésions sous jacentes fréquentes ( contusion myocardique)
- Intérêts : ECG, Tropo, CPK
Les lésions pariétales :
La fracture de clavicule :
- Traumatisme +++ fréquents - Svt sans conséquence
- Atteinte vaisseaux sous-claviculaire / plexus ??
Les lésions pariétales :
La fracture de clavicule :
- Immobilisation => Anneaux claviculaires 21j
- Prise en charge chirurgicale
Les lésions parenchymateuses :
La contusion pulmonaire / emphysème :
- 30-70% des traumatismes thoraciques
Saignement interstitiel + alvéolaire Œdème / Inflammation
Hypoventilation
SDRA (25%) / Pneumopathie
Les lésions parenchymateuses :
La contusion pulmonaire / emphysème :
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
- Air entre plèvre viscérale et pariétale - Rétraction poumon
- Compression / Déviation médiastin
è 15-38% des traumatismes thoraciques
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax : Ø Clinique :
- Détresse respiratoire (dyspnée, polypnée, tirage, balancement, désaturation)
- Douleurs thoraciques
- Diminution / Abolition murmure vésiculaire - Tympanisme à la percussion
- Emphysème sous cutané / Crépitants sous cutanés
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax : Ø Paraclinique :
- Radiographie pulmonaire
- Scanner thoraco-pulmonaire - Echographie pulmonaire
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
Les lésions pleurales :
Le pneumothorax :
Ø COMPLICATION : Pneumothorax compressif – suffocant
- PNThx complet avec refoulement médiastin + poumon controlatéral DETRESSE RESPIRATOIRE + ETAT DE CHOC / ACR
è URGENCE THERAPEUTIQUE = GESTE DE SAUVETAGE EXSUFFLATION-DRAINAGE
Les lésions pleurales :
Les lésions pleurales :
L’hémothorax :
- Présence de sang dans l’espace pleural
(capacité cavité pleurale : 2500 – 3000 ml / côté)
- Vaisseaux intercostaux / gros vaisseaux / poumon - Association Pneumothorax = 50%
è Risques : Détresse respiratoire, CHOC / HYPOVOLEMIE
Les lésions pleurales :
L’hémothorax :
Les traumatismes du diaphragme :
Ø 0,5 à 8% des traumatismes thoraciques
Ø Essentiellement ruptures diaphragmatique
Ø 80% contexte traumatisme fermé (compression abdominale) / plaie perforante
Ø 90% rupture coupole gauche
Ø Complications : hernie intra-thoracique de viscères
Les traumatismes du diaphragme :
Lésions médiastinales :
Ø Cœur
Ø Gros vaisseaux (crosse aortique) Ø Trachée / Bronches souches
Lésions médiastinales :
La contusion myocardique :
= dommage cellulaire secondaire à un traumatisme non pénétrant Ø Haute cinétique / Choc frontal
« Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal » Ø Incidence : 15% des traumatismes thoraciques
Ø Complications : troubles de la conduction, troubles du rythme / insuffisance cardiaque / ACR
Lésions médiastinales :
La contusion myocardique :
Lésions médiastinales :
La contusion myocardique :
Ø Bilan systématique : ECG, CPK, Troponine (+/- ETT)
Ø PEC : Surveillance +++ (marqueurs bio / ETT), contre-pulsion, assistance circulatoire
Lésions médiastinales :
Autres lésions cardiaques :
Ø Rupture de cavité cardiaque / Tamponnade Ø Dissection coronaire
Ø Rupture de valve
Lésions médiastinales :
Lésions des gros vaisseaux :
Ø Lésions aortiques +++++ (rupture isthme aortique 90%) Ø Mortalité extrahospitalière : 80-90%
Ø Sur les 10-20% de survivants : - 30% décès dans les 6h
- 50% décès dans les 24h
- 90% de décès dans les 4 mois
MAIS SI SUCCES GESTE CHIRURGICAL PRECOCE SURVIE A 80%
Lésions médiastinales :
Lésions des gros vaisseaux :
Lésions médiastinales :
Lésions des gros vaisseaux :
Lésions médiastinales :
Ruptures trachéo-bronchique :
Prise en charge des Trauma. Thoraciques :
vMesures générales
vLe drainage thoracique vLa réanimation
vLa chirurgie
Mesures générales
Ø Monitorage cardio-respiratoire
Ø Pose d’une VVP (+/- 2ème de bon calibre) Ø Oxygénothérapie (LN, masque, MHC, IOT) Ø Antalgie
Ø Radiographie pulmonaire / Echographie Ø ECG
Ø Bilan bio (Troponine, CPK, GDS, NFS)
Drainage thoracique :
Ø Evacuer un épanchement (pneumo ou hémothorax)
Ø Introduction d’un drain entre les 2 feuillets de la plèvre
Ø Déroulement d’un drainage :
Ø Surveillance d’un drain thoracique :
vAspect et quantité de liquide (/24h) : v Bullage :
La Réanimation :
Ø PEC globale des traumatismes => polytraumatisme Ø Assistance respiratoire : IOT si signes de DRA
Ø Assistance hémodynamique :
Autotransfusion / Polytransfusion / Remplissage / Amines Ø Prise en charge des complications secondaires :
- surinfection pulmonaire - etc …
La Réanimation :
La Chirurgie :
Ø Abord chirurgical en extrême urgence :
Thoracotomie d’urgence / Réanimation à thorax ouvert (Lien vidéo)
Ø Chirurgie chez un patient stabilisé :
- Hémothorax abondant / persistant
- Lésions trachéo-bronchiques / cardiaques / vasculaires / diaphragmatiques - Lésions pariétales
Ø Chirurgie secondaire :
- Hémothorax persistant / récidivant
- Bullage persistant / Pneumothorax récidivant - Empyème secondaire
Traumatismes Orthopédiques
Rappels anatomiques :
• Artères
• Veines
• Nerfs
• Os longs
Description des lésions :
v Complications locales
- Fractures - Luxations – Subluxations - Lésions cutanées
- Lésions vasculaires - Lésions nerveuses
v Complications loco-régionales - Syndrome des loges aigu
- Crush Syndrome
v Complications générales
- Choc hypovolémique / hémorragique - Embolie graisseuse
- Gangrène gazeuse
v Amputation traumatique
• Fractures : rupture de la continuité osseuse
- Fracture ouverte : - Fracture fermée :
- Fracture comminutive : fracture pluri-fragmentaire - Fracture articulaire :
- Fracture – luxation :
Complications locales :
Complications locales :
• Luxation : perte totale de contact des surfaces articulaires « déboîtement »
• Subluxation : surfaces articulaires restent encore partiellement en contact.
Complications locales :
Prise en charge thérapeutique Fracture – Luxation – Subluxation : - Réduction
Complications locales :
Prise en charge thérapeutique Fracture – Luxation – Subluxation : - Immobilisation / Antalgie
Complications locales :
Prise en charge thérapeutique Fracture – Luxation – Subluxation : - Prise en charge chirurgicale (plaque vis clou)
Complications locales :
Complications locales :
Lésions cutanées / Fractures ouvertes :
Complications locales :
Lésions cutanées / Fractures ouvertes :
v Risque infectieux majeur
v Atteintes vasculo-nerveuses fréquentes CAUCHOIX II-III v Antibiothérapie IV dés la prise en charge (AUGMENTIN 2g) v Statut vaccinal SAT / VAT
v Urgence chirurgicale < 6H
- Lavage ++++
- Parage - Débridement - Extraction corps étrangers - Ostéosynthèse interne / EXTERNE
- Couverture du foyer fracturaire (greffe, lambeau) - +/- Aponévrotomie
Complications locales :
Lésions cutanées / Fractures ouvertes :
Complications locales :
Lésions vasculaires : v Saignement artériel :
- Saignement pulsatile - Choc hémorragique
- Ischémie aigue de membre
è Artère fémorale superficielle / Artère poplitée / Artère humérale PEC :
- STOP saignement : pansement compressif / garrot / clampage artériel - Chirurgie < 6H : ostéosynthèse + revascularisation
Complications locales :
Lésions vasculaires :
Complications locales :
Lésions nerveuses : v Paralysie / Hypotonie v Parésie
PEC : <6H
è Section franche : suture è Perte de substance : greffe
è Etirement : réduction luxation
Complications locales :
Lésions nerveuses : v Paralysie / Hypotonie v Parésie
PEC : <6H
è Section franche : suture è Perte de substance : greffe
è Etirement : réduction luxation
Complications loco-régionales :
Syndrome des loges aigu :
v Augmentation de la pression au sein d’une loge musculaire
v Loge musculaire : espace (muscle, vaisseaux, nerfs) entouré d’un tissu fibreux épais « aponévrose » inextensible
Complications loco-régionales :
Syndrome des loges aigu :
Contusion / ischémie musculaire Œdème
Hyperpression
Atteinte musculaire + Atteinte nerveuse
Douleurs + / membre raide / trouble sensitivo-moteur / pouls perçus Diagnostique clinique
v PEC : Aponévrotomie de décharge URGENCE
Complications loco-régionales :
Syndrome des loges aigu :
Complications loco-régionales :
Crush Syndrome / Rhabdomyolyse traumatique :
Nécrose musculaire d’origine ischémique post-traumatique
Libération de constituants cellulaire dans le sang (CPK, K+, myoglobine,…) Insuffisance rénale aigue Œdème musculaire Hémodynamique instable
Syndrome des loges
Complications loco-régionales :
Crush Syndrome : PEC :
- PEC hémodynamique : transfusion / remplissage /amines - Hyperhydratation
- Aponévrotomie de décharge
- Epuration extra-rénale / Dialyse
Complications générales :
Choc hémorragique :
PEC :
- PEC hémodynamique : transfusion / remplissage /amines - Hyperhydratation
- Aponévrotomie de décharge
- Epuration extra-rénale / Dialyse
Complications générales :
Embolie graisseuse :
v embolie de moelle osseuse dans les artères pulmonaires (fémur>tibia) v Fréquence : 0,5-30% selon littérature et bilan lésionnel
v FdR : déplacement important / contention inefficace
Complications générales :
Embolie graisseuse :
v Clinique :
- Hyperthermie
- Triade de GURD :
• Respiratoire : SDRA / hypoxie
• Neuropsychique : Trouble de la vigilance (DTS => Coma)
• Cutanéo-muqueux : pétéchies
Complications générales :
Embolie graisseuse :
v Traitement :
- Immobilisation +++
- Fixation chirurgicale précoce
- TTT symptomatique (O2, CTC-héparine ?)
Complications générales :
Gangrène gazeuse :
v Risque infectieux majeur sur fracture ouverte
v Infection spontanée 12-24H par germes anaérobies (clostridium) v Clinique :
- Douleurs +++
- Signes généraux (F°, tachycardie, tachypnée, confusion) v TTT :
è Antibiothérapie (Augmentin – Gentamicine) è Chirurgie précoce
Amputation traumatique :
Pré hospitalier : - Garrot
- Antalgique
- Champs stériles - Antibiothérapie
Amputation traumatique :
Intra-hospitalier : - Réimplantation
- Amputation complète
Traumatismes du Bassin
Anatomie du bassin :
Epidémiologie :
- 5 % des fractures en traumatologie - 30 % de ces fractures sont isolées.
- présentes chez 10 à 20 % des pa>ents trauma>sés graves
- corréla>on étroite fracture du bassin / score de gravité du trauma>sme - mortalité enlevée 8 à 15 %
è lésions hémorragiques pelviennes
è lésions extra-pelviennes associées (crâne thorax abdomen)
Classification :
Signes cliniques pré-hospitalier :
- Patient conscient = douleur bassin
- Patient inconscient / état de choc = bassin systématique - Examen clinique : palpation crête iliaque ?
- Critères de gravité :
=> état de choc hémorragique
=> fracture ouverte
PEC pré-hospitalier :
- PEC général : scope, monitorage, VVP, T°, antalgie, O2 - PEC spécifique : IMMOBILISATION PELVIENNE
Orientation :
Transport médicalisé
Centre de référence avec plateau technique - radio-embolisation
- Equipe chirurgicale
- Réanimation spécialisée
Prise en charge hospitalière :
- Rx bassin = uniquement si instable
- Body-TDM injecté = UNIQUEMENT PATIENT STABLE (cf cours PEC polytrau) - Echographie eFAST : systématique (hémo-rétropéritoine => non visualisé) THERAPEUTIQUE :
èGénéral : …..
èSpécifique : (délai < 60min) - artériographie embolisation - tamponnement chirurgical
=> Secondairement : TTT chirurgical orthopédique
Traumatismes du Rachis
Anatomie du rachis :
Signes cliniques pré-hospitalier :
- Circonstances : traumatisme grave (AVP, chute > 5m, …) - Patient conscient = déficit sensitivo – moteur
- Patient inconscient = rachis systématique
- Signes indirect : hypotension, bradycardie, priapisme, béance anale SI POSSIBLE TJS FAIRE LE SCORE ASIA
Signes cliniques pré-hospitalier :
SCORE ASIA
PEC pré-hospitalier :
- PEC général : scope, monitorage, VVP, T°, antalgie, O2 + AMSOS - PEC spécifique : IMMOBILISATION STRICTE DU RACHIS
( PLS, mobilisation en bloc, matelas coquille, plan dur, collier cervical)
Prise en charge hospitalière :
Imagerie : TDM rachis +/- IRM médullaire, artériographie des troncs supra- aortique
THERAPEUTIQUE :
èGénéral : idem (AMSOS) èSpécifique :
- chirurgie décompressive en urgence (délai max 6-8h après traumatisme
Prise en charge hospitalière :
Imagerie : TDM rachis +/- IRM médullaire, artériographie des troncs supra- aortique
THERAPEUTIQUE :
èGénéral : idem (AMSOS) èSpécifique :
- chirurgie décompressive en urgence (délai max 6-8h après traumatisme)
