Résumé : Le canal anal est la partie terminale du tube digestif, faisant suite au rectum pelvien, pour s'aboucher à la peau du périnée postérieur au niveau de la marge anale. Notre travail consiste en une dissection de la région périnéale et du canal anal permettant de montrer tout les éléments importants de la région. Nous commençons d'abord par une dissection du plan cutané mettant à nu les raphés pré-anal et ano-coccygien ainsi que le tissu adipeux sous-cutané riche, pouvant être intéressé par différentes pathologies surtout infectieuses. Nous étudions ensuite les rapports du canal anal, en particulier les fosses ischio-rectales avec leur contenu, puis les sphincters de l'anus ainsi que les espaces alentours. Nous finissons par l'étude de la configuration interne et des éléments pariétaux de l'anus.
Vu l'importance des fonctions d'exonération et de continence fécale de l'anus, assurées en partie par l'intermédiaire de l'appareil sphinctérien, le chirurgien amené à intervenir sur l'anus ou au niveau de la région périnéale, doit connaître l’anatomie du anal canal, et de ses rapports, pour que son geste opératoire ne puisse nullement nuire à ces fonctions.
Mots-clés : Anus - canal anal - sphincter anal – périnée - fosse ischio-rectale
Anatomie chirurgicale du canal anal Surgical anatomy of the anal canal
A. Ousadden, K. Ait Taleb, K. Chakour
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Abstract :The anal canal is the terminal portion of the gastrointestinal tract, following upon the pelvic rectum, and openening in the posterior perineum at the level of the anal margin.The purpose of our work, through a dissection of the perineum and of the anus, is the study of their different components and connections. We begin by a cutaneous plan dissection, which put to bare the perineal and anococcygeous raphes, as well as the rich subcutaneous fat tissue, where various diseases can develop. After that, we study the anal canal connections, especially the ischiorectal fossas with their contents, than the anal sphincters and the diffrent spaces existing between their bundles. We finish by the study of the internal anus configuration and wall components. Within the framework of the multiple proctologic diseases, the surgeon brought to intervene on the anus or the perianal region has to know well the differents elements constituting of the anal canal, their disposition and connections, so as to avoid wounding the important anal canal functions.
Key-words :anus - anal canal - anal sphincter - perineum - Ischiorectal fossa
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Tiré à part :A. Ousadden : service de chirurgie A. Hôpital Al Ghassani CHU Hassan II Fes - Maroc.
Introduction
Le canal anal est la partie terminale du tube digestif. Son rôle est de permettre la fonction d'exonération et d'assurer la continence par l'intermédiaire de l'appareil sphinctérien (sphincters interne, externe et releveur de l'anus). Il présente une double origine embryologique : entoblastique à sa partie supérieure (intestin primitif postérieur), et ectoblastique à sa partie inférieure [1]. Ce canal de 2 à 5 cm de long est aujourd'hui considéré comme une entité anatomique distincte du rectum pelvien, auquel il fait suite, au niveau du cap anal.
Il s'abouche à la peau du périnée postérieur au niveau de la marge anale où l'épithélium pigmenté de l'anus se confond avec la peau périnéale poilue. Cet abouchement se fait entre les fosses ischio-rectales latéralement, le coccyx et le sillon interfessier en arrière, le périnée antérieur et organes génitaux externes en avant. Mis à part l'examen clinique, l'anus peut être exploré par d'autres moyens radiologiques (défécographie, écho-endoscopie, …), manométriques, endo-scopiques et électrophysiologiques.
Le but de ce travail est de décrire l’anatomie du canal anal.
Celle que le chirurgien découvre en position opératoire. Cette description est illustrée par des photos prises sur cadavre, l’objectif étant de mettre à la disposition du chirurgien, mais aussi du proctologue et du physiologiste une image aussi proche de la réalité que ne le permettent les schémas classiques d’anatomie.
Dissection du plan cutané
Sur un cadavre mis en décubitus ventral, on relève aux alentours de la région périnéale, les repères anatomiques. Ce sont l'orifice anal relié sur la ligne médiane aux organes génitaux externes par le raphé pré-anal, ainsi qu'au coccyx par le raphé ano-coccygien au fond du sillon interfessier, et les deux tubérosités ischiatiques (figure 1). La lumière de l'orifice anal est virtuelle à l'état physiologique, sauf en cas d'émission de matières ou de gaz (exonération / défécation). Au niveau de cet orifice, la ligne ano-périnéale ou ano-cutanée, sépare deux zones [1-5] (figures 1 et 2). La première est le Pecten : revêtement distal, pigmenté (bleu gris à l'état physiologique), mat, sec, lisse de l'anus [6]. La deuxième est la marge anale faite d'une peau fine, périnéale, pigmentée, poilu, riche en glandes sébacées, sudorales eccrines et apocrines impliquées dans la physio-pathologie de la maladie de Verneuil péri-anale (hidrosadénite suppurative) [7, 8] (figure 2). Ces glandes dites circumanales de Gay sont responsables des furoncles et abcès de la marge anale. Celle-ci est marquée, à l'état physiologique, par les plis radiés, dus au corrugator cutis ani [9] : véritable muscle peaucier qui fripe la peau module le pet. Ce muscle est responsable du réflexe anocutané et est constitué par les fibres
Vue de la région périnéale avec membres inférieurs écartés
1/Coccyx
2/Sillon interfessier et raphé ano-coccygien 3/Orifice anal
4/Raphé pré-anal 5/Tubérosité ischiatique 6/Organes génitaux externes
Vue rapprochée de l'anus, plan cutané disséqué, montrant les 3 paquets hémorroïdaires pris par les pinces
3/ Orifice anal 4/Raphé pré-anal 7/ Marge anale 8/Ligne ano-périnéale 9/Pecten
10/ Paquet hémorroïdaire Figure 1
Figure 2
les plus externes de la couche longitudinale complexe, arrivant à la peau périnéale. La marge anale peut être le siége d'une fissure anale qui est une perte de substance cutanée longiligne très douloureuse, d'origine ischémique [10]. Celle-ci est de siège commissural postérieur dans la majorité des cas et peut être traitée chirurgicalement par anoplastie et / ou sphinctérotomie interne.
Cette région est riche en récepteurs sensitifs, la rendant très sensibles au toucher, à la douleur et à la température. Cette sensibilité discriminative à l'égard des différentes évacuations possibles (gaz, liquide, solide) permet un contrôle sélectif de l'occlusion anale [11] mettant en jeu l'appareil sphinctérien et les coussinets hémorroïdaires [12]. Ici, 3 paquets hémorroïdaires peuvent être individualisés en position latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite (figure 2). Ils dépendent du plexus hémorroïdaire externe, sous-cutané, péri-anal, pouvant être le siège de thromboses très douloureuses.
On réalise alors deux incisions cutanées (figure 2). Une circulaire circonscrivant l'anus. L’autre joignant les tubérosités ischiatiques d'abord horizontalement entre elles, puis latéralement chacune au coccyx. Cela permet de mettre à nu les raphés pré- anal en avant de l'anus et ano-coccygien en arrière, ainsi que le riche tissu adipeux sous-cutané. Ce dernier pouvant être intéressé par un phlegmon, une maladie fistulaire (figure 8), ou un sinus pilonidal (figure 9).
Etude des rapports du canal anal
Après dissection du tissu sous-cutané et nettoyage de la région des lobules graisseux, on met en évidence les deux fosses ischio-rectales et le muscle grand fessier, après résection de l'aponévrose fessière superficielle qui le recouvre.
L'aponévrose périnéale superficielle et l'aponévrose fémorale au niveau de la partie supérieure de la région postéro-interne de la cuisse où elle recouvre les muscles ischio-jambiers et adducteurs de la cuisse sont également mises en évidence (figure 3). Chaque fosse est limitée en dedans par le canal anal avec son appareil sphinctérien. En dehors, la limite est formée par le muscle obturateur interne plaqué sur la face interne de la tubérosité ischiatique avec le repli falciforme du ligament sacro-tubéral (canal d'Alcock) [1, 2, 4] (figure 3). Les faisceaux pubo-coccygien et ilio-coccygien du releveur de l'anus, débordent le faisceau puborectal latéralement et en arrière pour aller s'insérer sur le coccyx et le raphé ano- coccygien où se produit une décussation des fibres [1, 3]. Ce muscle forme la limite inférieure du pelvis, ainsi que le plafond de fosse ischio-rectale (figure 5 et 6). La peau périnéale en superficie, le muscle grand fessier en arrière et les muscles transverses du périnée en avant, recouverts de l'aponévrose périnéale superficielle forment les autres limites (figure 3 et 6). La fosse ischio-rectale, est siège parfois de
suppuration, pouvant se propager à distance (figure 10). La propagation en controlatéral par l'espace sous-lévatorien postérieur de Courtney [13] explique la formation des fistules ou suppurations en fer à cheval. Cet espace de Courtney, siége entre le raphé ano-coccygien en haut et le sulcus rétro-anal [2, 3] constitué des insertions cutanées du sphincter externe en bas. En avant, la face postérieure du faisceau pubo-rectal du Ablation à gauche du tissu cellulo-graisseux de la fosse
ischio-rectale
2/ Sillon interfessier et raphé ano-coccygien 11/Fosse ischio-rectale
12/Muscle grand fessier
13/ Aponévrose périnéale superficielle 14/Fascia latta
15/Appareil sphinctérien
Limites et richesse vasculo-nerveuse de la fosse ischio-rectale
16/ Paquet vasculo-nerveux rectal inférieur 17/Paquet vasculo-nerveux honteux interne 18/Artère périnéale superficielle
19/Rameau périnéal superficiel
RS /Le stylet droit pointe les nerfs périnéal et dorsal de la verge ou du clitoris
LS/Le stylet gauche pointe le rameau périnéal externe Figure 3
Figure 4
releveur, indissociable du bord supérieur du faisceau moyen du sphincter externe, forme la limite antérieure (Figure 5). Le raphé ano-coccygien est la clé postérieure de la libération de l'anus, qui conduit à l'espace pelvirectal supérieur au dessus des releveurs de l'anus [1] (figure 5).
Les rapports antérieurs de l'anus, correspondant en superficie au raphé pré-anal, constituent la principale difficulté à l'exérèse anale [1, 2, 4]. Ce sont chez la femme, le centre tendineux du périnée puis le vagin et le vestibule vulvaire, et chez l'homme, le muscle recto-urétral puis le bulbe de l'urètre.
Il faut relever également la richesse vasculo-nerveuse de la région péri-anale issue principalement des branches des paquets vasculo-nerveux honteux interne pudendal et rectal inférieur ou hémorroïdal inférieur [2] (figure 5).
Le paquet vasculo-nerveux honteux interne pudendal chemine dans le canal d'Alcock, après avoir pénétré le périnée par la petite échancrure sacro-sciatique. Ses branches sont visibles surtout à la partie antérieure de la fosse ischiorectale.
[1, 2, 4, 5] (figure 4). L'artère honteuse interne se situe au dessous de la veine et au dessus du nerf. Elle donne des branches à destinée périnéale que sont les artères bulbaire ou bulbo-urétrale, dorsale du clitoris ou de la verge, caverneuse, hémorroïdale inférieure et périnéale superficielle. Cette dernière traverse la partie antérieure de la fosse ischiorectale (figure 4). La veine honteuse interne dont le trajet est parallèle à celui de l'artère naît au niveau du plexus veineux de
Santorini. Le nerf honteux interne, donne quant à lui, avant de se terminer par le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, plusieurs rameaux à destinée périnéale [1-4]. Tout d’abord le rameau périnéal externe qui se dirige en bas et en avant, sous l'aponévrose périnéale superficielle le long du bord interne des muscles ischio-caverneux, vers le scrotum ou les petites lèvres.
Ensuite, le rameau périnéal superficiel, parallèle à l'artère périnéale superficielle, et qui passe en arrière du muscle transverse superficiel puis chemine vers le scrotum, le pénis et les grandes lèvres. Enfin, le rameau périnéal profond, ou rameau bulbo-urétral, qui chemine au dessus ou au dessous du muscle transverse du périnée, vers le bulbe et l'urètre.
Le paquet vasculo-nerveux rectal inférieur ou hémorroïdal inférieur, issu lui même du paquet vasculo-nerveux honteux interne, émerge du canal d'Alcock dans la partie postérieure de la fosse ischiorectale et donne des branches proches du plan musculaire [1-4] (figure 4). L'artère hémorroïdale inférieure issue de l'artère honteuse interne donne des branches pour la graisse ischio-rectale, les sphincters interne et externe, le anal canal, et la peau de la marge anale. Les veines hémorroïdales inférieures homologues des artères (2 à 3 veines par artère) et se jetant dans les veines honteuses internes sont issues des plexus veineux hémorroïdaires. Le nerf anal (nerf rectal inférieur ou nerf hémorroïdal) nait de S3 et S4. Il assure une innervation motrice du sphincter externe, et sensitive de la région anale et péri-anale, jouant par là même un rôle important dans la continence discriminative [11] (figure 5). En plus des branches nerveuses issues des deux principaux paquets vasculo-nerveux de la région, il existe des rameaux donnant une innervation surtout superficielle. Ces rameaux sont issus directement du plexus honteux ou sacré, innervant principalement la région rétro-anale, (nerf ano-coccygien, rameau périnéal du nerf perforant cutané), et les branches du nerf petit sciatique ou nerf fémoro-cutané postérieur de la cuisse (rameau périnéal antérieur, rameau périnéal postérieur) [2-4] (figure 5).
Etude de l’appareil sphinctérien
Les descriptions de l'appareil sphinctériens diffèrent selon les auteurs tels Courtney [13], Morgan [14], Parks [15], Parnaud [16] ou Shafik [17]. Nous préférons utiliser la conception classique de Santorini à Hugues [18]. L’appareil sphinctérien est schématiquement constitué de trois tubes (manchons) musculaires, d’inégale importance, emboîtés l’un dans l’autre et agencés de dehors en dedans. Le manchon externe correspond au complexe sphinctérien externe. Celui-ci est formé de trois faisceaux de fibres striées circulaires, que sont les faisceaux sous-cutané et superficiel ainsi que le faisceau pubo-rectal du releveur (figures 5 et 6). Ce sphincter externe encercle le sphincter interne qui réalise un, manchon Parois de la fosse ischiorectale après ablation du
contenue et de l'aponévrose périnéale superficielle
112/Muscle grand fessier
20/Faisceaux pubo-coccygien et ilio-coccygien (releveur de l'anus)
21/ Faisceau puborectal (releveur de l'anus) 22/ Faisceau superficiel (sphincter externe) 23/Faisceau sous-cutané (sphincter externe) 24/ Muscle transverse superficiel du périnée 25/ Muscle ischio-caverneux
Figure 5
interne constitué de fibres lisses circulaires. Enfin, la couche longitudinale complexe, qui s'étale entre sphincter interne et externe, est faite de fibres longitudinales et constitue le troisième manchon [1-5]. Entre les différents faisceaux et composants de l'appareil sphinctérien, existe des espaces cellulo-graisseux, parfois virtuels qui peuvent être le point de départ de suppuration pouvant s'étendre et fuser vers d'autres espaces contigus [1-5]. L'électromyographie permet d'approcher la valeur fonctionnelle de chacun des constituants musculaires lisses ou striés des sphincters.
Le sphincter externe est constitué de trois faisceaux. Il joue dans son ensemble un rôle dans la continence volontaire, bien que son faisceau sous-cutané, qui s'étale en rayonnant sous la peau de la marge anale, n'ait pas véritablement de fonction sphinctérienne (figure 4). Son faisceau superficiel, étendu sur 2 à 5 cm de haut, détermine la hauteur réelle de l'anus [1-3] et représente la portion la plus épaisse du sphincter externe (figures 5 et 6). Il est nettement séparé du faisceau sous-cutané par une cloison conjonctive issue de la couche longitudinale complexe : le septum du fascia péri-anal de Morgan [14]. En avant, c'est par son bord supérieur, le cap anal, que le faisceau superficiel s'insère de prés aux éléments résistants du périnée moyen. Ce rapport serré est la clé de l'ouverture de l'espace sus-jacent rectovaginal ou rectoprostatique [2-3]. Certaines fibres des faisceaux superficiel et sous-cutané, se prolongent en avant, sur le raphé pré-anal, et participent à sa formation et
à celle du centre tendineux du périnée. D'autres se prolongent en arrière, sur le raphé ano-coccygien jusqu'au coccyx. Ils participent à la structure du raphé et arrivent jusqu'à la peau périnéale pour former le sulcus rétro-anal [2-3] (figure 6).
Le muscle releveur de l'anus, participe au sphincter externe par son faisceau pubo-rectal. Ce faisceau s'insère de part et d'autre de la symphyse pubienne et part en arrière pour former une fronde autour du anal canal. C'est l'anneau sphinctérien palpé latéralement et en arrière au toucher rectal. Il joue par ailleurs un rôle important dans les fonctions de continence et d'exonération par l’angulation ano-rectale qu'il crée. Cette angulation est de 90 à 100°, ouverte en arrière, avec une l'extrémité antérieure dite cap anal.
Après ablation de l'aponévrose périnéale superficielle, on visualise de chaque coté le muscle transverse superficiel du périnée ainsi que les faisceaux externe et interne du muscle ischio-caverneux (figure 5). La poursuite de la dissection nous amène à mettre en évidence l'espace péri-anal sous-cutané. Il est limité, en dedans par la jonction cutanéo-muqueuse de la marge anale avec le tiers inférieur du anal canal, en dehors par le fascia de Morgan [14] et les fibres réfléchies du ligament de Parks (figure 7).
Vue latérale du sphincter externe de l'anus
12/Muscle grand fessier
20/Faisceaux pubo-coccygien et ilio-coccygien (releveur de l'anus)
21/ Faisceau puborectal (releveur de l'anus) 22/Faisceau superficiel (Sphincter externe) 23/Faisceau sous-cutané (Sphincter externe) 24/Muscle transverse superficiel du périnée 25/Muscle ischio-caverneux
Section de la paroi anale avec visualisation de ses constituants
3/Orifice anal 7/ Marge anale 8/Ligne ano-périnéale 23/ Faisceau sous-cutané 25/Muscle ischio-caverneux 26/ Valvules semi-lunaires 27/Ligne pectinée 28/ Colonnes de Morgagni 29/Cryptes de Morgagni 30/ Couche ongitudinale
complexe
31/Sphincter interne 32/Muqueuse anale 33/Espace intersphinctérien 34/Espace péri-anal sous-
muqueux
35/Ligament de Parks 36/Fascia de Morgan 37/Espace péri-anal sous-
cutané Figure 6
Figure 7
Cet espace abrite les plexus veineux hémorroïdaires externes et peut être le lieu d'abcédation responsable de douleurs rapides et intenses, car cet espace est très confiné permettant rarement l'extension de la suppuration (figure 7).
Le ligament de Parks est la structure qui relie la couche longitudinale complexe à la muqueuse anale et dont l'effondrement entraîne la ptose et le prolapsus hémorroïdaire.
Il doit être sectionné lors de la dissection chirurgicale des paquets hémorroïdaires [3] (figure 7). La couche longitudinale complexe, est le plan avasculaire passant entre les sphincters interne et externe. Elle émet de nombreux trousseaux fibro- élastiques, qui vont pénétrer, en dedans le sphincter interne, en dehors le sphincter externe, et descendre jusqu’au plan profond du derme (figure 7). Cette couche se situe dans l'espace intersphinctérien d'Eisenhammer [19], dans lequel và se développer l’abcès intramural qui peut s'étendre vers le haut, parfois au de là même du diaphragme pelvien (abcès pelvi-rectal supérieur) [20] (figure 7).
Le sphincter interne (figure 7) jouant un rôle prépondérant dans la continence anale [11], est d'innervation ortho et parasympathique et fait de fibres musculaires lisses, obliques en bas et en avant. Sa limite inférieure est extrêmement nette et correspond à l’anneau ano-cutané, à quelques millimètres de la terminaison du canal anal. Cette limite est formée par le septum inter-musculaire de Milligan et Morgan qui proviennent de la terminaison de la Couche longitudinale complexe (fibres réfléchies du ligament suspenseur de l’anus de Parks). Elle marque le sillon inter-sphinctérien facilement perceptible en clinique. Le spasme du sphincter interne, est incriminé dans la physiopathologie (genèse et entretien) de la fissure anale. Sa section partielle (sphinctérotomie latérale ou postérieure) est d'ailleurs un traitement efficace de cette maladie.
L'espace péri-anal sous-muqueux est limité, en dedans, par la muqueuse des 2/3 supérieurs du anal canal au dessus de la ligne pectinée. En dehors, la limite est la face interne du sphincter interne (figure 7). En bas, le septum inter- musculaire de Milligan et Morgan le sépare de l'espace péri-anal sous- cutané. Cet espace abrite les plexus veineux hémorroïdaires internes, à l’origine de la pathologie hémorroïdaire dont le traitement est médical d'abord, puis instrumental ou chirurgical (ligature des pédicules vasculaires et résection des paquets hémorroïdaires parfois après dissection des 3 axes artériels) [9].
Stylet passant au travers d’une fistule anale
Sinus pilonidal abcédé
Abcès de la fosse ischiatique droite (flèche) compliqué d’une gangrène étendue aux bourses
Figure 8
Figure 9
Figure 10
Etude de la configuration interne
Une fois l'épaisseur de la paroi anale sectionnée, on met en évidence les différents éléments, marquants la muqueuse anale, qui n'ont pas pu être visualisé auparavant. L'épithélium de cette muqueuse est de type malpighien kératinisé dans la partie inférieure. Dans la partie supérieure de l'anus, l'épithélium devient cylindrique identique à celui du rectum.
Entre ces deux revêtements épithéliaux existe une zone jonctionnelle (zone transitionnelle anale) située de part et d'autre de la ligne pectinée [21]. Cette dernière est un repère visible et concret qui divise en deux le canal anal au niveau de la jonction des tiers inférieur et moyen (figure 7). Elle est formée par le bord libre des valvules semi- lunaires qui délimitent avec la paroi anale les cryptes de Morgagni, au fond desquelles s'abouchent les glandes d'Hermann et Desfosses [1-5] (figure 7). Ces glandes se présentent sous forme de canaux simples ou ramifiés, qui s'étendent dans la sous-muqueuse et même au delà, traversant le sphincter interne, la couche longitudinale complexe et parfois même le sphincter externe. Ces glandes sont à la base de la pathogénie de la maladie fistulaire anale. Les trajets fistuleux engendrés par cette maladie sont, quant à eux, principalement classés, selon leurs rapports avec l'appareil sphinctérien [22]. Entre les
valvules semi-lunaires existent les papilles anales, petites saillies en "dents de chat", susceptibles de s'hypertrophier et devenir très douloureuses [3]. Au dessus de la ligne pectinée, on peut distinguer les colonnes de Morgagni et les dépressions inter columnaires (figure 7). La sous muqueuse ici, est occupée par le plexus hémorroïdal interne, qui donne chez le vivant une coloration rouge foncée qui tranche avec la teinte rose pâle de la muqueuse rectale sus-jacente, et la teinte bleu-gris de la portion sous- péctinéale de l'anus. C'est sur cette région sus-pectinéale que porte l'anopexie mécanique circulaire de Longo [23]
qui vise à réduire les prolapsus muco-hémorroïdaire et l'apport sanguin muqueux et sous-muqueux en cas d'hémorroïdes internes. Les valves, cryptes et colonnes de Morgagni seraient des vestiges de la membrane anale présente au cours du développement embryologique [24].
Conclusion
La connaissance de l'anatomie de la région périnéale postérieure et du anal canal s'impose, du fait de l'importance des fonctions de continence et d'exonération du anal canal, aux praticiens amenés fréquemment à intervenir sur la région dans le cadre des pathologies pelviennes et proctologiques, multiples et fréquentes.
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