Conception d’un programme d’enseignement par simulation dans le DES de médecine d’urgence selon la méthode du modèle logique

(1)

MISE AU POINT /UPDATE

Conception d ’ un programme d ’ enseignement par simulation dans le DES de médecine d ’ urgence selon la méthode du modèle logique

Creation of a Competency-Based Simulation Curriculum for Emergency Medicine Resident by the Use of Logic Model Method

C.-H. Houzé-Cerfon · D. Lauque · E. Wiel · V. Bounes · S. Charpentier

Reçu le 27 novembre 2018 ; accepté le 25 janvier 2019

Résumé Dans le cadre de la création du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence (DESMU), l’intégration d’un programme national de simulation est difficile à promouvoir face à la grande variabilité des ressources de chaque uni- versité. Nous proposons une méthodologie de conception et de mise enœuvre d’un programme de formation par simulation (PFS) fondée sur les spécificités de chaque université et intégrant une démarche évaluative selon une approche par compétences. La méthode du modèle logique a été utilisée pour définir les objectifs en lien avec le contexte de formation, préciser les ressources disponibles puis décrire le processus de mise enœuvre et d’évaluation d’un PFS intégré au DESMU de l’université de Toulouse. La méthode du modèle logique a permis la conception d’un PFS à partir de six étapes successi- ves : 1) l’objectif qui tient compte du contexte ; 2) les ressources ; 3) les activités ; 4) les groupes visés par le programme ; 5) les produits issus des activités ; 6) les résultats à court, moyen et long termes. Il a permis d’intégrer la simulation dans le cursus de formation des DESMU selon une approche réaliste et adaptée aux ressources locales avec un processus d’évaluation cohérent (satisfaction, mobilisation des compé- tences en situation de soins et impact sur l’organisation des soins). Dans le cadre d’une approche par compétences dans le

cursus des DESMU, le modèle logique a mené à la conception, à la mise enœuvre et à l’évaluation d’un PFS cohérent avec comme défi de rester dynamique afin d’intégrer l’évolu- tion des variables pendant la période du projet.

Mots clésCompétence · Médecine d’urgence · Simulation Abstract Into emergency medicine residency curriculum, the integration of a national simulation program is challen- ging given the difference of resources between each university. Our aim has been to use a methodology for design and implementation of Simulation-Based Learning to Emer- gency Medicine (SBLEM) at the University of Toulouse. A logic model has been used to simplify complex relationships between various components of the SBLEM (objectives, context, resources, activities) and describe implementation and evaluation process. The logic model has allowed the design of simulation training curriculum in 6-step processes:

1) choose the objectives within context; 2) define the resources; 3) describe activities and 4) audience; 5) products from activities and 6) short and long-term results. It integrates the simulation in the emergency resident curriculum under a rea- listic approach with a consistent evaluation process

C.-H. Houzé-Cerfon (*) Urgences Purpan, Samu, CESU, pôle médecine d’urgences, CHU de Toulouse,

Institut toulousain de simulation en santé (ITSIMS), place du Docteur-Baylac, TSA 40031,

F-31059 Toulouse, France

e-mail : [email protected] D. Lauque · V. Bounes

Urgences réanimation médecines (URM), pôle médecine d’urgences,

CHU de Toulouse,

hôpital Purpan, université Paul-Sabatier, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, F-31059 Toulouse cedex 09, France

E. Wiel

Service de médecine d’urgences adultes, pôle de l’urgence–Samu du Nord, faculté de médecine Henri-Warembourg, CHU de Lille, université de Lille,

5, avenue Oscar-Lambret, F-59037 Lille cedex, France V. Bounes

Samu 31, pavillon Louis-Lareng, place du Docteur-Baylac, F-31059 Toulouse cedex 09, France

S. Charpentier

Service de médecine d’urgences, pôle médecine d’urgences, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, université Paul-Sabatier, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, TSA 50032,

F-31059 Toulouse cedex 09, France DOI 10.3166/afmu-2019-0137

(2)

(satisfaction, skills acquisition and quality of care). As part of a Competence-Based Education in the emergency resident curriculum, the logic model leads to the design, implementation and evaluation of a SBLEM consistent with the chal- lenge of taking any changes into account during the project.

KeywordsCompetency · Emergency medicine · Simulation

L’enseignement fondé sur la simulation est un outil potentiellement utile pour favoriser le développement des compé- tences professionnelles des étudiants en sciences de la santé, en comparaison à des approches traditionnelles d’éducation clinique telles que l’approche «See one, do one, teach one» [1,2]. Aujourd’hui, la simulation complète les autres outils pédagogiques dans un curriculum fondé sur le développe- ment des compétences. De nombreuses études ont démontré la validité des évaluations utilisant la simulation. En 2012, l’American Board of Emergency Medicine et l’Accreditation Council for Graduate Medical Education ont proposé que les étudiants inscrits dans un curriculum fondé sur le dévelop- pement des compétences soient évalués par simulation.

En France, la formation des étudiants en médecine d’urgence a évolué avec la création du diplôme d’études spécia- lisées (DES). Ce programme s’inscrit dans une démarche qui consiste à exploiter le référentiel de compétences pour orga- niser les activités d’enseignement, d’apprentissage et d’éva- luation afin de développer les compétences nécessaires à la pratique de la médecine d’urgence. La simulation est un outil d’apprentissage et d’évaluation des compétences, dont la place au sein du DES de médecine d’urgence doit être pré- cisée par rapport aux outils pédagogiques traditionnels. L’in- tégration d’un programme national de formation fondé sur la simulation est un véritable défi pédagogique. Un programme unique serait actuellement difficile à promouvoir sur un large territoire face à la grande variabilité des ressources humaines, matérielles et financières nécessaires à sa mise en œuvre au sein de chaque université [3]. Les objectifs, les ressources, les activités d’apprentissage et les critères d’évaluation doivent être cohérents pour que le programme de simulation de chaque université soit pertinent et efficace.

Nous proposons de présenter une méthodologie fondée sur le « modèle logique » afin de concevoir un programme de formation par simulation (PFS) dans le cadre d’une approche par compétences. Nous argumenterons notre propos au travers de l’exemple du PFS intégré dans la maquette du DES de médecine d’urgence dans notre université.

Méthodologie du modèle logique ou cadre logique

Un modèle logique est une représentation visuelle simple des liens qui unissent les ressources disponibles, les activités

planifiées et les résultats attendus d’un programme [4–6].

Construire un modèle logique impose de réfléchir à la chaîne des effets qui doivent se produire pour aboutir à l’effet ultime attendu. Il est utilisable pour construire des programmes variés et a toute son utilité pour planifier, mettre en œuvre et évaluer un programme de formation. Il s’inscrit dans une démarche socioconstructiviste en servant de support au dialogue entre les différents acteurs afin de favoriser le développement d’une vision commune sur les possibilités du programme et l’utilisation optimale des ressources. Le modèle est composé de six éléments successifs :

•

^l^’objectif qui tient compte du contexte ;

•

les ressources (intrants) ;

•

les activités qui composent le programme ;

•

les groupes visés par le programme ;

•

les produits issus des activités (extrants) ;

•

les résultats à court, moyen et long termes [7].

Le contexte et les hypothèses peuvent varier pour amé- liorer la cohérence et la compréhension de l’ensemble. Le modèle logique suit un enchaînement de type « si… alors…» pour relier les différentes parties du programme (Fig. 1). Il est utilisé dans le processus de planification, de mise enœuvre et de gestion, et d’évaluation du programme.

Il permet d’identifier les lacunes dans la logique du programme et aide à négocier les rôles et les responsabilités de chaque intervenant. C’est aussi un outil simple et visuel de communication et de promotion du programme. Après son démarrage, des indicateurs permettent de vérifier que les actions prévues sont réalisées, les objectifs atteints et le programme efficace. Des ajustements en cours de programme sont possibles, tout en s’assurant que la cohérence de ses éléments soit conservée.

Le modèle logique utilisé pour construire un programme de simulation en médecine d’urgence définit les objectifs en lien avec le contexte, précise les ressources disponibles puis décrit le processus de mise enœuvre. Les activités pédago- giques et leur articulation doivent être décrites en détail pour faciliter la gestion et la supervision du programme. L’effet de chaque activité est anticipé et analysé séparément en tenant compte du résultat de l’activité précédente (Fig. 1).

Différentes étapes de planification d’un PFS dans le DES de médecine d’urgence

selon la méthode du modèle logique

Première étape, définir l’objectif selon le contexte : intégrer un programme de formation par simulation dans le cursus du DES de médecine d’urgence

La maquette du DES s’inscrit dans la réforme du troisième cycle des études médicales qui modifie considérablement le

(3)

paysage pédagogique en se fondant sur une approche par compétences afin de mieux répondre aux besoins de santé, aux évolutions de la médecine, aux exigences de lisibilité et de qualité, et aux standards internationaux de la formation des médecins spécialistes [8]. Le référentiel-métier publié en 2012 a identifié et décrit les macrocapacités et capacités (connaissances et compréhensions des données, résolution de problème et jugement clinique, attitudes éthiques, rela- tions interpersonnelles et habiletés techniques) et les capaci- tés nécessaires à la pratique de la médecine d’urgence [9].

L’apprentissage est dynamique selon une approche progressive en trois phases :

•

acquisition des connaissances de base et développement initial de compétences nécessaires à l’exercice de la profession pendant la phase socle (un an) ;

•

approfondissement des connaissances et des compétences développées lors de la phase socle pendant la phase d’approfondissement (deux ans) ;

•

consolidation de l’ensemble des connaissances et compé- tences professionnelles développées lors des deux premiè- res phases, dont la participation au travail en équipe pluri- disciplinaire pendant la phase de consolidation. Cette dernière étape préprofessionnelle d’un an est faite en autonomie supervisée [10].

Le PFS devra suivre cette progression en étapes et s’orga- niser avec les autres dispositifs pédagogiques (classes inver- sées, projet en groupe), incluant l’accompagnement en stage pour que les internes développent progressivement et de manière dynamique les compétences nécessaires à un exercice sécurisé et une mise en autonomie. Le nombre de pos- tes d’interne en médecine d’urgence à l’université de Tou- louse est de 24 étudiants par promotion. Ainsi, le PFS devra être proposé à 96 étudiants à partir de novembre 2020, avec comme défi de permettre à chaque étudiant d’évoluer dans son apprentissage au rythme de l’intégration de ces compétences.

Fig. 1 Modèle logique reposant sur la mise en œuvre du programme de formation par simulation du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence de l’université de Toulouse. ITSIMS : Institut toulousain de simulation en santé ; DES : diplôme d’étude spéciali- sée ; CHU : centre hospitalo-universitaire

(4)

Deuxième étape : recenser les ressources (organisationnelles, matérielles, humaines, communautaires et financières)

Le projet a été piloté par un groupe « coordination » com- posé du coordonnateur universitaire du DES, des praticiens universitaires de médecine d’urgence, du médecin coordonnateur de la commission pédagogique et scientifique du centre de simulation et d’un infirmier diplômé en sciences de l’éducation et simulation.

L’Institut toulousain de simulation en santé (ITSIMS) est une plateforme de 1 200 m²de type 3 selon les critères de la Haute Autorité de santé qui reproduit les différents environ- nements rencontrés dans le domaine de la santé et propose l’ensemble des techniques de simulation (simulateurs procé- duraux, simulateurs patients, équipements vidéos) [11]. Il propose également l’intervention d’acteurs formés pour simuler des patients [12,13] et le développement d’environ- nements virtuels de type « monde virtuel multijoueurs » pour former les internes à la prise de décision, à l’organisation de la chaîne des soins et à la communication des équipes [14].

En termes de formateur, le projet peut s’appuyer sur un groupe régional de formateurs en simulation de médecine d’urgence, composé de dix urgentistes et de quatre infirmiers. De plus, 22 urgentistes « référents thématiques » et quatre assistants de régulation médicale du CHU participeront au PFS. Les intervenants se sont engagés, en moyenne, à animer quatre journées par an en accord avec leur chef de

service ou cadre infirmier, soit une offre de formation de 40 journées par an pour les formateurs en simulation et 88 journées pour les « experts ». D’autres spécialités ou ser- vices tels que l’anesthésie-réanimation, l’obstétrique, la pédiatrie et le service de santé et de secours médical des sapeurs-pompiers ont dégagé du temps à raison de deux à trois journées par an, ouvrant la possibilité de formations interprofessionnelles.

Les coûts de fonctionnement du programme sont pris en charge par les facultés de médecine et le CHU, membres fondateurs de l’ITSIMS. Le temps d’enseignement des médecins et infirmiers est inclus dans leur temps de travail (activité structurante). Parmi le groupe de 20 acteurs partici- pant aux activités de formation de l’ITSIMS, quatre bénévo- les, issus d’associations des usagers et de patients, ont accepté de participer à la formation permettant de réaliser quatre journées sur la thématique « annonce d’une mauvaise nouvelle ».

Troisième étape : les activités pédagogiques intégrées

Le groupe de coordination a organisé les activités pédagogi- ques autour de problèmes jugés prioritaires en lien avec les différentes situations professionnelles issues du référentiel de compétence. Ces problèmes ont été priorisés en fonction de leur représentativité, de leur prévalence et de leurs impacts. Les activités pédagogiques de simulation ont été réparties entre les trois phases du DES pour faciliter la

Tableau 1 Module de l’université de Toulouse de simulation procédurale des compétences médicotechniques dans le DES de méde- cine d’urgence—Phase socle—Première année [9,10]

Voie d’accès Être capable de réaliser une ponction veineuse, artérielle, de poser une voie intraosseuse Traumatologie 1 Savoir les principes de l’immobilisation et être capable de confectionner attelle et plâtre

(manchette, botte plâtrée)

Traumatologie 2 Connaître les manœuvres de dégagement assis ou allongé, savoir immobiliser un patient en urgence

Réanimation cardiopulmonaire Être capable de réaliser des compressions thoraciques, une cardioversion et la mise en place d’un dispositif automatique de compression thoracique

Ventilation Être capable de réaliser les techniques de libération des voies aériennes, d’oxygénothérapie et de ventilation au masque

Urologique Être capable de poser une sonde vésicale et un cathéter sus-pubien

Hémodynamique Être capable de réaliser les techniques en lien avec une stratégie dedamage control Anesthésie locorégionale et sédation Être capable de réaliser une anesthésie locorégionale et une sédation procédurale Intubation orotrachéale Maîtriser les différentes techniques d’intubation orotrachéale

Manœuvres obstétricales Être capable de réaliser les manœuvres de dégagement lors d’un accouchement eutocique, siège et dystocie des épaules

Réglage d’un respirateur Connaître les différents modes ventilatoires, être capable d’adapter les paramètres ventilatoires en fonction de contexte, identifier les risques et complications d’une ventilation mécanique

Hygiène Être capable de respecter les règles d’hygiène et d’asepsie avant la réalisation de gestes invasifs en médecine d’urgence

(5)

progression de l’étudiant dans la construction des ressources (connaissances, macrocapacité et capacité) nécessaires à la mise en œuvre des compétences. La simulation en phase socle permet le développement d’habiletés techniques indispensables à la pratique de la médecine d’urgence. Leur apprentissage est réalisé à l’aide de simulateurs procéduraux pendant un séminaire de deux jours. Le matériel disponible permet de réaliser 12 ateliers d’apprentissage en petits groupes (Tableau 1). Les enseignants utilisent la méthode de l’apprentissage du geste par intégration du raisonnement [15].

La formation en échographie clinique est débutée pendant l’année socle en accord avec les recommandations professionnelles [16]. Elle comprend un séminaire de deux jours et un programme d’autoformation sur simulateur procédural.

La simulation pleine-échelle (SPE) est utilisée dans un séminaire d’enseignement pour acquérir les capacités rela- tionnelles et de communication indispensables à une bonne relation entre patients et soignants. Les étudiants sont confrontés à l’annonce d’un décès inopiné au domicile et à un entretien pour limiter les soins d’un patient en fin de vie.

La participation d’un patient simulé assure l’authenticité de la situation. La session est suivie par une rétroaction collec- tive pour favoriser une démarche réflexive et l’intégration des savoirs [17].

La phase d’approfondissement (deuxième et troisième année du DES) comprend une session de simulation procé- durale et six sessions de SPE (Tableau 2). Les habiletés techniques spécifiques à la pédiatrie seront ainsi enseignées au cours d’une séance de simulation sur 3 h 30. L’apprentissage sera réalisé par groupes de six étudiants alternant sur quatre stations de 45 minutes sur une demi-journée reprenant les éléments du « Pediatric Advanced Life Support » : compression thoracique, intubation orotrachéale et ventilation manuelle, cathéter intraosseux et reconnaissance d’un état critique chez l’enfant. Une session complémentaire de simulation procédurale (une demi-journée environ) sera proposée aux étudiants. Les habiletés techniques développées lors de cette session seront déterminées par les courbes d’autoap- prentissage et par l’évaluation ressentie des étudiants sur leurs besoins. La SPE permettra de mobiliser les acquis (connaissances et raisonnement clinique) et de transférer les apprentissages en confrontant les étudiants à des situations complexes proches de la pratique professionnelle et répétées dans des contextes différents (scenarii). Chacun participera à sept sessions d’une journée portant sur la réanima- tion cardiopulmonaire (RCP) avancée, les urgences vitales pédiatriques, les urgences vitales médicales de l’adulte, la traumatologie grave, la gestion des voies aériennes supérieu- res de l’adulte, la gestion d’un appel en régulation médicale et les urgences vitales obstétricales. La session fournira l’op- portunité à six étudiants d’être confrontés, à tour de rôle, à une situation clinique en tant que leader, afin de mobiliser leurs capacités dans la gestion d’une situation critique (lea-

dership, communication, conscience situationnelle et de coordination du travail en équipe) [18]. Le niveau de com- plexité (Tableau 3), le contenu et la cohérence des scenarii modélisés à partir de situations réelles ont été validés par le groupe régional et les experts. Chaque pratique simulée sera suivie d’un débriefing défini comme « une participation active des apprenants guidés par le formateur, dont l’objectif principal est d’aider les apprenants à identifier et combler les lacunes dans leurs connaissances ou compétences en lien avec l’expérience vécue» [19]. L’étudiant sera observateur de cinq situations simulées différentes et participera active- ment au débriefing. L’observation et la participation active au débriefing semblent montrer un intérêt pédagogique en simulation [20].

En phase de consolidation (quatrième année), les activités pédagogiques mobiliseront les compétences requises par des situations inhabituelles et celles nécessaires pour le travail en équipe. Une session portant sur la communication et la relation médecin–patient exposera les étudiants à des réactions différentes à l’annonce d’une mauvaise nouvelle. Afin de développer les compétences transversales du référentiel métier, l’intégration de simulations interprofessionnelles offrira l’opportunité aux étudiants de réfléchir à leurs pratiques collaboratives telles que le rôle et la responsabilité de chaque membre ou la communication au sein de l’équipe. Ce type d’apprentissage permettra aussi de ressentir les pressions et le stress générés par le travail en équipe dans une situation urgente. Les étudiants participeront à deux sessions de simulation interdisciplinaire en tant que médecin leader ou colla- borateur : une session reproduira une prise en charge complexe d’un patient polytraumatisé incarcéré lors d’un secours routier en collaboration avec les sapeurs-pompiers ; l’autre session portera sur le relais d’un patient grave entre deux équipes de soins (relais d’un polytraumatisé entre l’équipe préhospitalière et l’équipe du service de réanimation). Cette session devrait permettre une amélioration des modalités de communication et transmission des informations entre deux équipes face à une situation critique. Une dernière session interprofessionnelle sera réalisée sur deux jours pour l’apprentissage de gestion des situations sanitaires exceptionnel- les (SSE). Les habiletés techniques d’habillage–déshabil- lage–décontamination sont développées au cours de simulation procédurale, et les compétences de gestion et d’organisation des soins sont développées au travers d’un envi- ronnement virtuel multijoueur (Second Life^©).

Quatrième étape : les résultats de production

Les résultats de production permettent de savoir si le programme a atteint la population cible avec l’intensité prévue, la qualité escomptée et dans le délai imparti. Dans notre programme, ils correspondent au nombre de sessions de simulation auxquelles chaque interne participera pendant son

(6)

Tableau2Planificationduprogrammedesimulationdudiplômed’étudesspécialiséesdemédecined’urgencedel’universitédeToulouseselonlemodèlelogique[9,10] ActivitésProduitsdeproductionEffets Nombre desessions/ étudiantb

Nombre desessions

Temps enseignantcCourttermeMoyentermeLongterme 1re année Simulationprocédurale228•Progression dansledéveloppement deshabiletéstechniques traceusesa (phased’ascension delacourbed’apprentissage) •Satisfactiondesétudiants parrapportauxapprentissages desimulation(DASH© )

•Autonomisationprogressive del’étudiantensoins pardiminutiondelacharge cognitivedesmédecins urgentistesseniorliée àlasupervision(NASA-TLX) •Développement descompétencesdegestion d’unesituationcritiqueenmilieu professionnel L’adéquation entrelescompé- tencesacquises pendantleDES etlesbesoins ressentis endébut d’activité professionnelle

Techniquesdeventilationmanuelle etd’IOT Drainagethoraciqueetexsufflation Compressionthoraciqueetutilisation d’uneplancheàmasser Abordsvasculaires(VVP,KTA,KTIO, voiefémorale)a Contentionetmanœuvreextraction Confectiond’uneorthèseplâtrée Manœuvresobstétricales Techniquesdedamagecontrol Sondageurinaireetdrainagevésical percutané Techniquesd’anesthésielocorégionale Échographieclinique(phase1)2210 Simulationpleine-échelle Annonced’unemauvaisenouvelle0,50,52,5 Sous-total4,54,520,5 2e année Simulationprocédurale23,55,5•Obtentiond’unniveau deperformancesuffisant dansleshabiletéstechniques traceusesa (plateaudelacourbe d’apprentissage) •Progression dansledéveloppement descompétencesdegestion d’unesituationcritique(phase ascendantedelacourbe d’apprentissage) Habilitéstechniquesenpédiatrie0,523 Échographieclinique(phase2)112 Consolidationdeshabilitéstechniques0,50,50,5 Simulationpleine-échelle2816 RCPavancée148 Urgencesvitalespédiatriques148 Sous-total411,521,5 (Suitepagesuivante)

(7)

Tableau2(suite) ActivitésProduitsdeproductionEffets Nombre desessions/ étudiantb

Nombre desessions

Temps enseignantcCourttermeMoyentermeLongterme •Satisfactiondesétudiants parrapportauxapprentissages desimulation(DASH© ) 3e année Simulationpleine-échelle41632•Obtentiond’unniveau deperformancesuffisant dansledéveloppement descompétencesdegestion d’unesituationcritiquea (plateau delacourbed’apprentissage) etdeshabiletéstechniques (courbed’apprentissage) danslessituationsusuelles demédecined’urgence •Progression dansledéveloppement descompétencesnécessaireslors del’actederégulationmédicale (communication,prise dedécision) •Satisfactiondesétudiants parrapportauxapprentissages desimulation(DASH© )

Urgencesvitalesmédicalesdel’adulte148 Managementdesvoiesaériennes/ complications 148 Régulationmédicale(gestion d’unappelantpour)

148 Urgencesvitalesobstétricales148 Sous-total41632 4e année Simulationprocédurale10,54 Ateliersmédicotechniquesensituation sanitaireexceptionnelle(habillage, décontamination)

10,54 Simulationpleine-échelle31224•Obtentiond’unniveau deperformancesuffisant danslamaîtrisedescompétences decommunication,prise

Gestiondansl’annonced’unemauvaise nouvelle

148 1,5714 (Suitepagesuivante)

(8)

Tableau2(suite) ActivitésProduitsdeproductionEffets Nombre desessions/ étudiantb

Nombre desessions

Temps enseignantcCourttermeMoyentermeLongterme dedécision,leadershipettravail collaboratif(OttawaGRS) •Satisfactiondesétudiants parrapportauxapprentissages desimulation(DASH© )

Gestiondessituationscritiques enéquipeinterprofessionnelle Gestiond’unesituationsanitaire exceptionnelle

0.512 Simulationvirtuelle0,50,51 Organisationdessecours (environnementvirtuelmultijoueur)

0,50,51 Sous-total4,51329 Total1745103 Sous-totalsimulationprocédurale77,522,5 Sous-totalsimulationpleine-échelle9,536,578,5 Sous-totalsimulationvirtuelle0,50,51 DASH© :DebriefingAssessmentforSimulationinHealthcare©;OttawaGRS:OttawaGlobalRatingScale;NASA-TLX:NationalAeronauticsandSpaceAdministrationTask Loadindex a Gestesmédicotechniquestraceurs:intubationorotrachéale,acquisitiondescoupeséchographiques,accouchementeutocique,voieveineusepériphérique(VVP),cathéterintraos- seux(KTIO),voiefémorale,cathéterartériel(KTA),drainagethoracique b Unesessionéquivautàunejournéede8h00deformation c Nombredesessions×nombred’enseignants

(9)

cursus du DES. Chaque étudiant suivra 17 sessions de simulation au total pendant le cursus, dont sept sessions de simulation procédurale, 9,5 sessions de SPE et une demi-journée de simulation virtuelle, soit 208 heures de formation par étudiant. Le coût estimé par an sera de 8 320 euros pour le matériel et de 16 640 euros en temps formateurs. Dans le programme, les étudiants seront donc confrontés à neuf situations-problèmes complexes à résou- dre et à 45 situations à analyser comme « observateur ». Ils

seront amenés à partager une expérience réflexive sur 54 situations de soins différents lors des débriefings collec- tifs qui suivront les pratiques simulées. La maîtrise des compétences devrait être ainsi facilitée par la réflexivité sur des pratiques répétées dans des situations qui varient en fonction des scenarii, des ajustements en cours de séance et des participants. Ces recontextualisations multi- ples permettent de mobiliser de manière répétée les compé- tences en construction [21].

Fig. 2 Adaptation du modèle de Kirkpatrick [23] pour l’évaluation des programmes d’apprentissage dans le cadre du DES de médecine d’urgence. Ottawa GRS : Ottawa Global Rating Scale ; NASA-TLX : National Aeronautics and Space Administration Task Load index ; DASH^©: Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare

Tableau 3 Typologie des problèmes à résoudre en situation professionnelle. Tableau reproduit de Nguyen et Blais (avec autorisation de l’éditeur) [21]

Problème simple Problème complexe

•Tous les indices sont disponibles d’emblée

•La solution requiert des tâches familières

•Peuvent être résolus avec un haut degré de certitude

•Les experts s’accordent sur la nature de la solution correcte

•Les indices nécessaires à la solution ne sont pas (tous) disponibles d’emblée

•Le problème évolue au cours de son investigation

•La solution n’est pas standardisée, mais unique

•Ne peuvent pas être résolus avec un haut degré de certitude

•Les experts sont souvent en désaccord quant à la meilleure solution à mettre enœuvre, même quand le problème peut être considéré comme ayant été résolu

But visé : appliquer la « bonne » solution But visé : élaborer et argumenter l’une des solutions raisonnables possibles

(10)

En termes d’évaluation de la qualité des sessions de simulation, les étudiants évalueront la formation à la fin de chaque session de simulation en utilisant le « Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare » (DASH^©) qui mesure les attitudes des formateurs à faciliter l’apprentissage et les changements dans des contextes expérientiels (niveau 1 du modèle de Kirkpatrick) [22,23].

Cinquième étape : les effets à court, moyen et long termes

L’intégration des compétences sera évaluée tout au long du cursus de formation aussi bien en pratique simulée qu’en situation de stage (Fig. 2). Le nombre d’expositions néces- saire pour maîtriser une compétence varie selon l’individu et la compétence cible. Un enseignement fondé sur les compé- tences doit amener tous les étudiants à un même niveau de compétence final en prévoyant un temps d’apprentissage variable selon l’étudiant. Ce point souligne la nécessité de suivre chaque étudiant à l’aide de courbe d’apprentissage en utilisant des indicateurs observables et mesurables [24]. Un portfolio permettra à l’étudiant de suivre sa progression dans le développement des habiletés techniques et des compéten- ces de gestion d’une situation critique. Le premier critère sera de recenser le nombre de gestes réalisés parmi six habi- letés techniques essentielles :

•

intubation orotrachéale ;

•

acquisition de coupes échographiques ;

•

^{pose d}^’une voie veineuse périphérique ;

•

^{pose d}^’une voie fémorale ;

•

drainage thoracique ;

•

^{gestion d}^’un accouchement eutocique.

Le processus évoluera par l’utilisation d’échelles unifor- mes qualitatives apportant une dimension qualitative à l’éva- luation [17]. Les compétences de gestion d’une situation critique seront évaluées à chaque situation simulée par les deux enseignants (niveau 2 de Kirkpatrick) et en situation de stage par le tuteur (niveau 3 de Kirkpatrick) à l’aide de la grille

« Ottawa Global Rate Scale » qui évalue la performance globale et sélective pour le leadership, la résolution de pro- blème, la conscience de la situation, l’utilisation des ressources et la communication. Cette grille utilise une échelle de Likert en sept points, le score maximum étant de 42. Les courbes d’apprentissage des performances individuelles pour chaque compétence permettront une rétroaction et une autoévaluation de l’étudiant pour mettre en place des processus correctifs. Ces courbes habitueront aussi l’étudiant à s’autoévaluer tout au long de sa vie professionnelle pour son développement professionnel continu.

À moyen terme, le sentiment d’autoefficacité dans les dif- férentes familles de situation sera autoévalué par l’étudiant à l’issu de chaque débriefing et notifié dans le portfolio. Dans

un même temps, la mise en autonomie progressive des étu- diants dans leur pratique clinique devrait avoir comme impact une diminution de la charge cognitive des médecins seniors liée à l’activité de supervision de l’étudiant (niveau 3 de Kirkpatrick). Cet indicateur sera mesuré à l’aide de l’échelle NASA-TLX en début et fin de chaque semestre auprès des médecins seniors pour chaque étudiant [25].

À long terme, la satisfaction des étudiants sera évaluée un an après la fin du DES par un questionnaire sur l’adéquation entre les compétences acquises pendant le DES et les besoins ressentis en début d’activité professionnelle.

Intérêts et limites de l’utilisation du modèle logique dans une approche par compétences pour la planification d’une formation par simulation

Une approche réaliste fondée sur les ressources existantes

La méthode débute par la description des ressources à dispo- sition en particulier en termes de formateur afin d’établir un programme réaliste et pérenne. Les besoins en formateurs spécialisés avaient déjà été identifiés comme le risque majeur limitant le développement des PFS [26,27]. Les centres de simulation universitaires doivent promouvoir des col- laborations entre les centres d’une même région, mais éga- lement entre chaque discipline universitaire. La mutualisation du matériel et des formateurs sur l’ensemble des disciplines en santé à une échelle régionale pourrait opti- miser l’offre de formation, décloisonner les différents cursus, développer l’enseignement interprofessionnel, promouvoir les spécificités pédagogiques et la recherche.

Une approche intégrative

Le modèle logique est une méthode de construction de projet qui a permis la conception d’un PFS dans le DESMU (Annexe A) selon une approche par compétences qui s’ins- pire de ce que Parent et Jouquan nomment une « approche- programme ». L’avantage de cette méthode est d’obtenir une cohérence globale du curriculum en coordonnant les inten- tions éducationnelles, les ressources didactiques et les inter- ventions pédagogiques [28]. La simulation trouve toute son opérationnalité au travers de la définition proposée par Tar- dif selon laquelle « une compétence est unsavoir-agir complexe, prenant appui sur la mobilisation et la combinaison efficaces d’une variété de ressources internes et externes, à l’intérieur d’une famille de situations» [29]. La simulation fournit les conditions favorables au développement d’une pratique intentionnelle (deliberate practice) ou réflexive au travers de situations-problèmes et de tâches situées dans des

(11)

contextes authentiques (scénario), associée à la rétroaction explicite et récurrente (debriefing) [2]. Le modèle logique a intégré dans le cursus les activités de simulation autour de neuf problèmes jugés essentiels (Tableau 2) contextualisés sous la forme de différentes situations-problèmes [30].

Binstad et al. ont décrit un programme de simulation en médecine d’urgence avec une approche progressive en quatre étapes : la connaissance, la prise de décision, le dévelop- pement des compétences techniques et le travail d’équipe [31]. La capacité de l’étudiant à prendre des décisions est liée à l’organisation progressive de ses connaissances qui se développent au travers d’expériences qui lui demandent d’adapter sa démarche diagnostique et de réaliser les actions appropriées en fonction des ressources disponibles, de l’en- vironnement et du contexte. La dernière étape est franchie lorsque l’étudiant prend des décisions adaptées à une situation donnée et met enœuvre les actions nécessaires dans le cadre d’un travail d’équipe collaboratif. Notre méthodologie a essayé de respecter cette approche en confrontant les étu- diants à des niveaux de complexité croissante tout en inté- grant la simulation afin d’avoir une complémentarité dans les différents dispositifs pédagogiques (Tableau 3). Par exemple, à partir de la situation professionnelle « coordonner une RCP (fonction/rôle) en préhospitalier (contexte) », en phase socle, l’étudiant développe les connaissances relatives à l’organisation des soins extrahospitaliers au cours d’un séminaire (classe inversée). Les connaissances et les habile- tés techniques liées aux bonnes pratiques de RCP (compression thoracique, ventilation, intubation orotrachéale, pose voie veineuse périphérique et cathéter intraosseux, utilisation d’une planche à masser) sont développées au cours de séances de simulation procédurale. L’étudiant est ensuite confronté, lors de séance de SPE, à la coordination d’une RCP spécialisée d’un patient en arrêt cardiaque respiratoire (ACR) avec une équipe interprofessionnelle en préhospita- lier où l’ensemble des informations lui sont fournies pour résoudre le problème (situation élémentaire simple). En phase de consolidation, l’étudiant sera exposé à des situations-problèmes intégratives « complexes » lors de séances de SPE, comme la gestion d’un patient en ACR réfractaire mais potentiellement éligible à ECMO (informations à rechercher). Enfin, celui-ci sera amené à transférer ces apprentissages en situation de soins lors de son stage en SMUR.

Cohérence des dispositifs d’évaluation de la formation Dans cette continuité, la perspective de l’évaluation de type authentique, sur laquelle il est cohérent de s’appuyer dans le cadre des programmes centrés sur l’approche par compéten- ces, tend à rendre non pertinente la distinction classique entre évaluation formative et évaluation sommative [21].

Un jugement ne peut être porté sur un apprenant que si on

appréhende sa progression en graduant les situations- problèmes en termes de complexité et/ou de nombre de ressources à mobiliser. La progression de l’étudiant est appré- hendée au travers de l’évolution de ces performances (échelle Ottawa GRS et check-list des habiletés techniques), mais également au travers d’un portfolio dans lequel l’étu- diant consigne les conclusions des débriefings avec les capa- cités à améliorer et les stratégies pour y parvenir. Le portfolio est un lien dans le développement des compétences entre l’étudiant, les tuteurs et les enseignants en simulation.

Chaque étudiant peut ainsi, en fonction de sa progression dans le programme de simulation, évoluer à son rythme et être actif dans son processus d’apprentissage en adaptant le rythme de son apprentissage à ses besoins comme, par exemple, participer à de nouvelles séances de simulation qui sont proposées aux autres promotions. Le portfolio doit évoluer afin de présenter d’autres dimensions de l’évaluation telles que l’analyse d’un compte rendu de sortie d’un patient des urgences ou la description de cas clinique.

Afin de déterminer l’impact de la formation, Gérard apporte une contribution au modèle de Kirkpatrick en pro- posant une évaluation indirecte de l’impact de la formation telle que IMPACT = PERTINENCE (les actions de formation sont en adéquation avec les besoins nécessaires à la pratique professionnelle) × ACQUIS (les objectifs d’apprentissage sont atteints) × TRANSFERT (les participants mobilisent les apprentissages dans leur pratique professionnelle) [32]. Sur ce principe, l’évaluation de l’impact de la formation par simulation est proposée par l’évaluation des acquis (courbe d’apprentissage des performances et e- carnet), l’évaluation de l’adéquation entre besoin et pratique professionnelle (questionnaire à distance) et l’évaluation des transferts (grilles d’évaluation des performances en soins et de la charge de travail des seniors liée à l’encadrement des internes en situation de soins).

Limites du modèle logique dans la conception d’un PFS Si le modèle logique permet d’assurer l’efficacité et la cohé- rence du projet, il ne permet pas d’assurer la qualité des produits. Chaque projet doit donc identifier ses faiblesses afin d’entreprendre une évolution du modèle logique. Plusieurs limites existent à notre PFS établi sur la méthodologie du modèle logique. La première limite est le manque d’exhaus- tivité des publics impliqués. La conception du PFS a débuté avant l’arrivée de la première promotion d’étudiants. De même, l’association des usagers, représentée par les acteurs qui participent à l’activité de l’ITSIMS, a intégré le projet dans un second temps. Les choix des situations professionnelles qui ont conduit aux capacités à développer n’ont donc pas été consensuels, pouvant modifier la qualité du produit final. La deuxième limite de notre méthode est l’angle sous lequel nous avons souhaité aborder le projet. La création