2009-06-29Page 1 sur 5 C Description des activités de l’entreprise B Renseignements concernant la personne-ressource A Renseignements sur le demandeur ’ ’ ’ ’ ’ ’

(1)

FORMULAIREDEDEMANDE D

’

AIDEFINANCIÈRE POURL

’

ACQUISITION D

’

UNÉQUIPEMENT

A

Renseignements sur le demandeur

A.1 Nom de l’entreprise (personne morale) ou de la personne physique

A.2 Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)

A.3 Numéro d’identification au Registre des propriétaires et des exploitants de véhicules lourds (NIR) R-

A.4 Adresse complète de l’entreprise ou de la personne physique Numéro

Nom de la rue

Case postale Ville ou municipalité

Province

QUÉBEC

Code postal

B

Renseignements concernant la personne-ressource

B.1 Nom de la personne-ressource

B.2 Titre au sein de l’entreprise

B.3 Adresse de la personne-ressource (si différente de celle de la section précédente) Numéro

Nom de la rue

Case postale Ville ou municipalité

Province QUÉBEC

Code postal Nº de téléphone (bureau)

( ) - Nº de télécopieur (bureau)

( ) - Adresse courriel

C

Description des activités de l’entreprise

C.1 Description générale des activités de l’entreprise

C.2 Indiquez si vous effectuez du transport pour une ou plusieurs des catégories suivantes :

Compte propre Oui Non

Compte d’autrui Oui Non

PROGRAMMED

’

AIDE ÀL

’

AMÉLIORATION DEL

’

EFFICACITÉÉNERGÉTIQUEDANS LE TRANSPORTDESMARCHANDISES

(2)

C.3 Quel type de transport parmi les suivants représente le mieux l’activité principale de votre entreprise?

Indiquez le pourcentage de vos activités que représente celui-ci.

Intra-urbain %

Intraprovincial %

Interprovincial %

International %

C.4 Quelle est la taille de votre parc de véhicules lourds?

Équipement acheté entre le 1

^er

décembre 2007 et le 10 juin 2009

D

Description du projet

D.1 Indiquez le type et le nombre d’équipements que vous avez acquis et mis en place.

Génératrice embarquée

Système de chauffage ou de climatisation d’appoint

Ordinateur de bord

Équipement améliorant l’aérodynamisme (précisez)

Autres précisions

D.2 Donnez une description complète de l’équipement.

Marque

Modèle

Année

Autres précisions

Marque

Modèle

Année

Autres précisions

D.3 Indiquez le coût de son acquisition. $ Indiquez le coût de son installation. $

D.4 Indiquez le type de véhicule sur lequel vous avez installé le ou les équipements.

Marque

Année

Numéro de la plaque d’immatriculation

Autres précisions

Note : Si la demande concerne plus d’un véhicule, le demandeur doit fournir les

(3)

véhicule.

D.5 Précisez le type de données que vous recueillerez pour évaluer vos économies de carburant ou la réduction d’émissions de gaz à effet de serre.

Nombre d’heures d’utilisation de l’appareil

Kilométrage annuel

Consommation en carburant

Autres précisions

Financement provenant d’autres programmes

D.6 Avez-vous présenté une demande d’aide financière à d’autres ministères provinciaux ou gouvernements pour l’achat et l’installation de l’équipement visé par la présente demande?

Oui Non

Si oui, indiquez le nom du programme ainsi que le montant de l’aide financière demandé ou reçu dans le cadre de cette acquisition.

Nom du programme

Montant $

Équipement acheté après la date d’entrée en vigueur du programme - 10 juin 2009 E

Description du projet

E.1 Indiquez le nombre et le type d’équipement que vous souhaitez mettre en place.

Génératrice embarquée

Système de chauffage ou de climatisation d’appoint

Ordinateur de bord

Équipement améliorant l’aérodynamisme (précisez)

Autres précisions

E.2 Donnez une description complète de l’équipement.

Marque

Modèle

Année

Autres précisions

Marque

Modèle

Année

Autres précisions

(4)

E.3 Indiquez le coût de son acquisition. $ Indiquez le coût de son installation. $

E.4 Indiquez le type de véhicule sur lequel vous souhaitez installer le ou les équipements.

Marque

Année

Numéro de la plaque d’immatriculation

Autres précisions

Note : Si la demande concerne plus d’un véhicule, le demandeur doit fournir les renseignements requis pour chaque véhicule sur une liste jointe à la demande en mettant en relation les renseignements requis sur les équipements pour chaque véhicule.

E.5 Précisez le type de données que vous recueillerez pour évaluer vos économies de carburant ou la réduction d’émissions de gaz à effet de serre.

Nombre d’heures d’utilisation de l’appareil

Kilométrage annuel

Consommation en carburant

Autres (précisez)

Financement provenant d’autres programmes

E.6 Avez-vous présenté une demande d’aide financière à d’autres ministères provinciaux ou gouvernements pour l’achat et l’installation de l’équipement visé par la présente demande?

Oui Non

Si oui, indiquez le nom du programme ainsi que le montant de l’aide financière demandé ou reçu dans le cadre de cette acquisition.

Nom du programme

Montant $

(5)

F

Déclaration du demandeur

Par la présente, je confirme que je suis la personne autorisée par le demandeur pour présenter une demande d’aide financière dans le cadre de ce programme. J’atteste que tous les renseignements fournis au ministère des Transports du Québec dans la présente demande sont complets et véridiques. J’accepte de fournir au Ministère tous les renseignements qu’il pourrait demander conformément aux modalités précisées dans le guide de demande d’aide financière dont j’ai pris connaissance.

Nom du signataire (en lettres moulées) :

Titre :

Signature :

Date :

NOTE : En ce qui concerne les demandes d’aide financière pour acquérir de l’équipement, étant donné que le programme est rétroactif au 1

^er

décembre 2007, le Ministère acceptera des demandes jusqu’au 1

^er

avril 2010 dans le cas d’équipement acquis entre le 1

^er

décembre 2007 et le 10 juin 2009.

Programme d’aide à l’amélioration de l’efficacité énergétique dans le transport des marchandises Direction du transport routier des marchandises

Ministère des Transports du Québec

700, boulevard René-Lévesque Est, 2

^e

étage Québec (Québec) G1R 5H1

Téléphone : Appels locaux : 418 528-2513 Sans frais : 1 877 635-8239

Télécopieur : 418 644-5178

Courriel :

peetm@mtq.gouv.qc.ca