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DEMANDE APA : RELEVÉ DES CAPITAUX PLACES DU FOYER (Compléter

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DEMANDE APA : RELEVÉ DES CAPITAUX PLACES DU FOYER

(Compléter un imprimé par membre du foyer)

Tous les capitaux détenus (imposables ou non-imposables) par le demandeur, son conjoint, son concubin ou son partenaire PACS sont à déclarer.

Je soussigné(e), ... atteste sur l’honneur que les renseignements portés sur le présent document sont exacts.

Fait à ...

Le………

Signature :

NOMS DES ORGANISMES

BANCAIRES PRODUITS CAPITAL

(en euros)

INTERETS PERCUS OU CAPITALISES

PRECEDANT LA DEMANDE (en euros)

Compte(s) courants(s) Compte(s) courants(s) Compte(s) courants(s)

Livret d’épargne A

Livret d’épargne B

Livret d’Épargne Populaire (LEP)

Livret Développement Durable (LDD)

Plan d’Épargne Populaire (PEP)

Livret ou Compte Épargne Logement

Bons d’épargne, Bons de caisse, Bons de capitalisation Assurance-vie n° 1 Assurance-vie n° 2 Obligations, Actions Autres (précisez) :

4991 MAJ 05/2018

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