Original version
French
CRF de l’étude VEINART – Page 1
Prévention de la douleur aux urgences en privilégiant le prélèvement VEINeux par rapport au prélèvement ARTériel
CHECK-LIST
Expliquer l’étude à la patiente ou au patient
Remettre la feuille d’information
Recueillir sa non-opposition à participer à l’étude
Vérifier la présence de tous les critères d’inclusion
Vérifier l’absence de tous les critères de non-inclusion
Notifier la non-opposition et la participation à l’étude dans le dossier médical
Réaliser la randomisation
Informer l’IDE de l’inclusion dans l’étude et du protocole
Recueillir et vérifier le recueil par l’IDE des données du CRF
Conserver le CRF précieusement
Critères d’inclusion
Indication à la réalisation d’un gaz du sang posée par un médecin des urgences.
SpO2 > 95% en air ambiant Patient majeur (âge > 18 ans) Conscience normale (Glasgow 15)
Critères de non-inclusion
Patient sous tutelle ou curatellePrésence d’un syndrome confusionnel ou d’une Incapacité à compléter une EVA
Opposition du patient à son inclusion dans l’étude ou incapacité à consentir
Patient non-affilié à la sécurité sociale
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
Initiales du sujet (première lettre du nom, première lettre du prénom) __ __
Nom du centre (3 premières lettres du nom de l’hôpital) __ __ __
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
RANDOMISATION
Heure de la randomisation __ __ : __ __ Groupe de randomisation Veineux
Artériel
INFORMATIONS SUR LE PRELEVEMENT
Indication du prélèvement (suspicion de)Critères prédictifs de prélèvement difficile
INFORMATION SUR LE PRELEVEMENT
Type de prélèvement réalisé : Artériel
Veineux
Alcalose Métabolique
Acidose métabolique non lactique
Acidose lactique
Alcalose respiratoire
Acidose Respiratoire
Toxicomane intraveineux
Drépanocytose
Autre
Aucun
ELÉMENTS À RECUEILLIR AVANT LE GESTE
Antalgiques pris en automédication avant l’arrivéeaux urgences dans les 4 heures précédentes
Aucun
Palier 1 (Paracétamol, AINS, …)
Palier 2 (codéine, Tramadol, …)
Palier 3 (Morphine et ses dérivés)
Oui, mais antalgique non précisé
Utilisation d’une crème anesthésiante
Non
Oui,
Si oui, durée de pose en minutes (entourer la durée supposée)
10 / 20 / 30 / 40 / 50 / 60 / 70 / 80 / 90 / >90
Modalité d’oxygénation:
Air ambiant
Oxygène (débit) : __ __ L/min
CRF de l’étude VEINART – page 2
Prévention de la douleur aux urgences en privilégiant le prélèvement VEINeux par rapport au prélèvement ARTériel
EVALUATION DE LA DOULEUR PATIENT(E)
EVA maximale (en millimètres) _ _ _ _ mm
Douleur maximale ressentie par le sujet lors du geste (recueillie dans les 3 min suivant le geste (de 0 à 100 mm)
EVALUATION DU GESTE par l’IDE Evaluation du confort du préleveur
Nombre de tentatives de ponction (nombre de fois où l’aiguille a passé la peau) __ __
Utilisation de l’échographie pour guider le prélèvement ?...
Changement de préleveur au cours des tentatives de prélèvement ………..
Abandon de la tentative (échec ou changement du type de prélèvement )……..
Facilité du prélèvement (à remplir par le 1
erpréleveur)
oui non
oui non
Facile
Moyennement facile
Difficile
Très difficile Initiales du sujet (première lettre du nom, première lettre du prénom) __ __
Nom du centre (3 premières lettres du nom de l’hôpital) __ __ __
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
DUREE DU GESTE
Heure de prescription informatique du GDS par le médecin : __ __ : __ __
Heure de validation informatique du prélèvement par l’IDE : __ __ : __ __
APRES LE GESTE
EVALUATION DU RESULTAT DU PRELEVEMENT Le résultat obtenu a-t-il apporté les informations
attendues pour la prise en charge du patient ? (rentabilité diagnostique)
Un autre gaz du sang a-t-il été nécessaire ?
•
Si oui
•
Si oui pourquoi ? ……….……
Pas du tout satisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
Veineux
Artériel
oui non
oui non
English version
CRF of VEINART Study – Page 1
Prevention of pain in emergency departments by using VEIn instead of ARTerial sampling
CHECK-LIST
Explain the study to the patient
Give letter of information
Obtain consent
Control presence of all inclusion criteria
Control absence of all exclusion criteria
Note consent in the medical file
Randomize the patient
Inform the nurse of the inclusion and of the randomized arm
Complete the CRF (medical part) and control that the nurse files the CRF (nurse part)
Keep the CRF safely
Inclusion criteria
Blood gas analysis prescribed by an emergency physician
Pulse oximetry > 95% with room air Age ≥18 years
Glasgow coma scale of 15
Exclusion criteria
Under legal protectionUnable to receive information Absence of consent
No social security insurance
yes no
yes no
yes no
yes no
yes no
yes no
yes no
yes no
Name (first letter of family name, first letter of surname) __ __
Center (3 first letters of hospital name) __ __ __
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
RANDOMIZATION
Time of randomization __ __ : __ __ Randomized arm Venous
Arterial
Blood draw information
Indication of blood gas analysis (suspicion of)Predictive criteria of difficulty in blood sampling
INFORMATION ON BLOOD SAMPLING
Type of blood sampling Arterial
Venous
Metabolic alcalosis
Non lactic metabolic acidosis
Lactic acidosis
Respiratory alcalosis
Respiratory acidosis
Intravenous drug abuse
Sickle cell anemia
Other
None
TO BE EVALUATED BEFORE BLOOD SAMPLING
Analgesic within 4 hours before blood sampling None
Level 1 (Acetaminophen, NSAI, …)
Level 2 (Codeine, tramadol, …)
Level 3 (Morphine, …)
Yes, but undetermined
Use of anesthesic cream
No
Yes
If yes, time before blood sampling (in minutes) 10 / 20 / 30 / 40 / 50 / 60 / 70 / 80 / 90 / >90
Oxygenation
Room air
Oxygen (flow) : __ __ L/min
CRF of VEINART study – page 2
Prevention of pain in emergency departments by using VEIn instead of ARTerial sampling
EVALUATION OF PATIENT’S PAIN
VAS maximal pain (in millimeters) _ _ _ _ mm
Maximalepain felt by the patient during the blood draw ; within 3 min followinf the sampling (from 0 to 100 mm)
EVALUATION of the SAMPLING by the NURSE Sampling ease
Number of sampling attempts __ __
Ultrasound use to guide the sampling ………...
Change of provider………..
Failure of sampling ……….…..
Sampling ease (filed by the first provider)
oui non
oui non
Easy
Moderately easy
Difficult
Very difficult
Sampling lenght
Time of electronic prescription of blood gas analysis by the physician : __ __ : __ __
Time of electronic validation of the sampling by the nurse : __ __ : __ __
AFTER THE BLOOD SAMPLING USEFULNESS OF THE BIOCHEMICAL DATA Did the results provided expected information
For patient care ?
Is another blood gas analysis necessary ?
•
If yes
•
If yes, why ? ……….……
Not at all satisfied
Partly satisfied
Satisfied
Very satisfied
Venous