L’auto-mesure de l’INR : est-elle le futur ?
Raymond Roudaut Raymond Roudaut Hôpital Cardiologique du Haut
Hôpital Cardiologique du Haut--LéLévêquevêque Universit
Universitéé Victor Segalen Bordeaux2Victor Segalen Bordeaux2
RR 2009
Auto-mesure de l’INR
Les AVK sont indispensables dans de nombreuses pathologies
thrombotiques, ils réduisent les accidents thromboemboliques mais :
zone thérapeutique étroite
lorsque INR > 3 risque
hémorragique croît de façon linéaire
11èèrere cause de iatrogcause de iatrogéénie en mnie en méédecinedecine ((17.000 17.000 patients hospitalis
patients hospitalisééss par an en France)par an en France) →→→→→→→→ impact de impact de santsantéé publique non npublique non néégligeablegligeable
Horstkotte D, J Thor Cardiovasc Surg 1994;107:1136-45.
Auto-mesure de l’INR
LL’’optimisation du traitement AVKoptimisation du traitement AVK fait appel :fait appel :
meilleure
meilleure «« ééducation thducation théérapeutiquerapeutique »» du patient et du du patient et du mméédecin traitant +++decin traitant +++
Multiplication des dosages INR : lorsque l’INR est mesuré
une fois par mois, seuls 50% des pts sont dans la
fourchette thérapeutique, contre 85% si l’INR est mesuré
une fois par semaine
ddééveloppement «veloppement « algorithmes d’algorithmes d’adaptation du traitementadaptation du traitement »» informatis
informatiséés ou non, propres às ou non, propres à chaque moléchaque moléculecule
ddééveloppement des veloppement des «« cliniques des anticoagulantscliniques des anticoagulants »»
«« auto-auto-mesure AVKmesure AVK »» ……
RR 2009
Auto-mesure de l’INR
ExpéExpérience de 15 ans, rience de 15 ans, 5 gé5 génnéérations rations d’d’appareils commercialisappareils commercialiséés dans de s dans de nombreux pays
nombreux pays
La technologie diff
La technologie diffèère selon les re selon les constructeurs
constructeurs, les performances ne , les performances ne peuvent donc pas être g
peuvent donc pas être géénnééralisraliséées. es.
Fiabilit
Fiabilitéé et pret préécision doivent être cision doivent être étudiétudiéées pour chaque appareil es pour chaque appareil
AmAméélioration constantelioration constante des contrôles de des contrôles de qualit
qualitéé interneinterne--externe +++externe +++
VersVers uneune excellente reproductibilitéexcellente reproductibilité, , fiabilit
fiabilitéé, pr, préécision +++cision +++
Auto-mesure de l’INR
L L ’ ’ auto auto - - mesure peut consister en mesure peut consister en : :
«« autoauto--mesure isolmesure isolééee »», l, l’’adaptation du traitement adaptation du traitement est assur
est assuréé par le mpar le méédecin gdecin géénénéraliste (self monitoring)raliste (self monitoring)
«« auto-auto-mesure + autogestionmesure + autogestion du traitementdu traitement »» selon selon un algorithme pr
un algorithme préé--éétabli (self management)tabli (self management)
Nombreux travaux internationaux
Nombreux travaux internationaux
((ÉtatsÉtats-- Unis, Unis, Canada, GrandeCanada, Grande--Bretagne, Allemagne, PaysBretagne, Allemagne, Pays--Bas, Bas, Espagne).
Espagne).
Pathologies :
Pathologies : FA, prothFA, prothèèse de valve cardiaque...se de valve cardiaque...
RR 2009
Self-monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis
C. Heneghan, Lancet 2006;367:404-11.
14 14 é é tudes randomis tudes randomis é é es : es :
am am é é lioration de la qualit lioration de la qualit é é de l de l ’ ’ anticoagulation anticoagulation en terme de proportion INR dans zone
en terme de proportion INR dans zone th th é é rapeutique rapeutique
am am é é lioration de la s lioration de la s é é curit curit é é th th é é rapeutique : rapeutique : moins d
moins d ’é ’é v v é é nements thromboemboliques, nements thromboemboliques, h h é é morragies, d morragies, d é é c c è è s s
les patients qui couplent
les patients qui couplent auto auto - - mesure et mesure et autogestion ont les meilleurs r
autogestion ont les meilleurs r é é sultats ! sultats !
Self monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis Heneghan C, Lancet 2006;367:404-11. « accidents thromboemboliques »
évévéénements thromboemboliques nements thromboemboliques 55%55%
RR 2009 RR 2009
Self monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis Heneghan C, Lancet 2006;367:404-11. « hémorragie majeure »
Hémorragies 33%
Self monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis Heneghan C, Lancet 2006;367:404-11. « décès »
RR 2009
Auto-mesure de l’INR
Pr Pr é é cision : cision : excellente corr excellente corr é é lation lation avec l
avec l ’ ’ INR de r INR de r é é f f é é rence du rence du laboratoire avec les
laboratoire avec les appareils appareils de nouvelle g
de nouvelle g é é n n é é ration +++ ration +++
0.86
0.86 à à 0.98 0.98
Le coefficient de variations de Le coefficient de variations de
mesure est de l
mesure est de l ’ ’ ordre de ordre de 3.5 3.5 à à 5%. 5%.
McBane RD, Mayo Clin Proc 2005
Auto-mesure de l’INR / Avantages
Réduction des fluctuations de l’INR :
RR 2009
Auto-mesure de l’INR / Avantages
Am Am é é lioration de commodit lioration de commodit é é de l de l ’ ’ examen examen (absence (absence de d de d é é placement au laboratoire, r placement au laboratoire, r é é sultats sultats
imm imm é é diats) d diats) d ’ ’ o o ù ù une meilleure compliance au une meilleure compliance au traitement
traitement am am é é lioration qualit lioration qualit é é de vie de vie Diminution des
Diminution des é é v v é é nements nements thromboemboliques, thromboemboliques, des h
des h é é morragies, des d morragies, des d é é c c è è s s Pour certains auteurs :
Pour certains auteurs : diminution du niveau de diminution du niveau de la zone cible
la zone cible (K (K ö ö rtke) rtke)
Auto-mesure de l’INR : Limites
Tendance
Tendance à à sous sous - - estimer les estimer les INR INR é é lev lev é é s s Mauvaise appr
Mauvaise appr é é ciation INR si ciation INR si an an é é mie, mie,
fi fi è è vre, syndrome inflammatoire, diarrh vre, syndrome inflammatoire, diarrh é é e, e, d d é é shydratation, anticoagulants circulants, shydratation, anticoagulants circulants, h h é é parine parine
Non r
Non r é é alisable chez tous les patients : alisable chez tous les patients :
n n é é cessit cessit é é s s é é lectionner candidats et r lectionner candidats et r é é aliser aliser
« « é é ducation th ducation th é é rapeutique rapeutique » »
RR 2009
Auto-mesure de l’INR :
où en sommes-nous en France ?
2 2 é é tudes : tudes :
PHRC Clermont
PHRC Clermont--Ferrand (Pr. De Riberolles) 200 ptsFerrand (Pr. De Riberolles) 200 pts STIC 2006 :
STIC 2006 : éétude multicentrique nationale 872 tude multicentrique nationale 872 patients en cours
patients en cours
Autorisation de mise sur le march
Autorisation de mise sur le marchéé en en cardiocardio--
ppéédiatriediatrie àà la suite d’la suite d’une travail menune travail menéé depuis 2 ans depuis 2 ans par la Filiale de Cardio
par la Filiale de Cardio--ppéédiatrie de la S.F.C. et du diatrie de la S.F.C. et du G.E.H.T. (mai
G.E.H.T. (mai-juin 2008)-juin 2008) Actuellement, pas d
Actuellement, pas d’’autorisation chez autorisation chez ll’’adulteadulte
PHRC CLERMONT-FERRAND
HCRP – ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT
LABORATORY Group
LABORATORY Group : :
102 studied patients 102 studied patients DEVICE Group
DEVICE Group : :
90 studied patients 90 studied patients
50 Coaguchek 50 Coaguchek 40 INRatio
40 INRatio
Correlation between INR measurements Correlation between INR measurements
Device // Laboratory Device // Laboratory
Correlation coefficient = 0,80
Correlation coefficient = 0,80 (p<0,000 1)(p<0,000 1)
for a confidence interval of 95 %, correlation for a confidence interval of 95 %, correlation
coefficient from 0,78 to 0,82 coefficient from 0,78 to 0,82
RR 2009
Labo Group Device Group
Groupe La bora toire (fourchette CHU)
-200 -100 0 100 200 300 400 500 600 700 800
05 09 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53
INR Min INR Max
Se ma ines
INR Groupe appa re il (fourchette CHU)
-200 -100 0 100 200 300 400 500 600 700 800
05 09 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53
INR Min INR Max
Se maine s INR
Groupe Laboratoire (zone thérapeutique)
-100 -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400
05 09 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53
INR Min INR Max INR
Semaines
Groupe a ppare il (zone thé ra pe utique)
-100 -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400
05 09 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53
INR Min INR Max INR
Semaine s
TARGET Zone
THERAPEUTIC Zone
THERAPEUTIC Zone TARGET Zone
PHRC CLERMONT-FERRAND
HCRP – ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT
Dauphin C, Arch Cardiovasc Dis 2008;101:753-761.
SIGNIFICANT DIFFERENCES
Lab.
Lab.
Group Group
Device Device Group
Group
p p
Severe Hemorrhage Severe Hemorrhage
+ + Thrombo
Thrombo-Embolic -Embolic Events
Events
5+2 = 5+2 = 7 /102 7 /102
6.86 % 6.86 %
0/900/90
0% 0% 0.0108 0.0108
Cost : > 32 575 €
(missing expenses: 1 hospitalisation and fares due to neurological effects)
PHRC CLERMONT-FERRAND
HCRP – ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT
Dauphin C, Arch Cardiovasc Dis 2008;101:753-761.
RR 2009
STIC 2006 – ETUDE 4A
A A pport d pport d ’ ’ un un A A ppareil d ppareil d ’ ’ A A uto uto - - mesure de mesure de l l ’ ’ A A nticoagulation nticoagulation
« « Evaluation m Evaluation m é é dicale et dicale et é é conomique de conomique de l l ’ ’ auto auto - - mesure de l mesure de l ’ ’ anticoagulation anticoagulation en en
ambulatoire, chez le porteur de
ambulatoire, chez le porteur de proth proth è è se se valvulaire m
valvulaire m é é canique cardiaque canique cardiaque par rapport par rapport à à un suivi classique de l
un suivi classique de l ’ ’ anticoagulation anticoagulation » »
Avis CPP : 27 décembre 2006
Autorisation AFSSAPS : 10 janvier 2007
Inclusions : début : 31 mai 2007 – fin : janvier 2009 Durée suivi par patient : 12 mois
Résultats attendus mi 2010
STIC 2006 – ETUDE 4A
Etude multicentrique nationale
Etude multicentrique nationale prospective prospective 24 centres m
24 centres méédicodico-chirurgicaux-chirurgicaux // groupe de travail : groupe de travail : chirurgien cardiaque, cardiologue, h
chirurgien cardiaque, cardiologue, héémobiologiste, ARCmobiologiste, ARC Randomisation en 2 groupes :
Groupe A « Suivi CLASSIQUE » : 293 pts (33,6%) Groupe B « AUTO-MESURE » : 579 pts (66,4%)
CoaguChek XS (Roche Diagnostics) INRatio (Hemosense AAZ)
n = 294 pts n = 285 pts
RR 2009 RR 2009
STIC 2006 – ETUDE 4A
Paramètres étudiés :
Objectif principal : «« Evaluation mEvaluation méédicale et dicale et ééconomiqueconomique de de ll’’auto mesure de lauto mesure de l’’anticoagulation en ambulatoire, chez le anticoagulation en ambulatoire, chez le
porteur de proth
porteur de prothèèse valvulaire mse valvulaire méécanique cardiaque par canique cardiaque par rapport
rapport àà un suivi classique de l’un suivi classique de l’anticoagulation anticoagulation »» Comparaison
Comparaison àà 1 an de l1 an de l’’effet de leffet de l’’autoauto--mesure de la mesure de la coagulation par rapport
coagulation par rapport àà un suivi classique sur :un suivi classique sur :
Incidence des complications liées aux AVK (épisodes
hémorragiques, thrombo-emboliques ou DC)
Proportion des mesures mensuelles situées dans la fourchette de l’INR cible
Qualité de vie et la satisfaction du patient Evaluation de l
Evaluation de l’’apprentissage du patient àapprentissage du patient à être autonome pour être autonome pour ll’’autoauto--mesuremesure
ETUDE 4A
Les inclusions des 24 centres
872 patients inclus (83% de l'objectif à atteindre)
30 33
36
5
75
33
17 18 18
58
32 28 29 26
60 63 60 60
60
30 30 30 26
15 55
45
13 12
12
4 2
28
1 2
34
ANG ERS
MO NTP
ELLIER CAEN
NANCY BREST
Le P LESS
IS DIJO
N LIMO
GES AMIENS
NAN TES
GR ENO
BLE REIM
S POITIER
S
PAR IS M
ON DO
R MAR
SEIL LE PAR
IS H EGP
PAR IS B
ICH AT TOU
LOU SE RENN
ES LYO
N CLERM
ON T-F LILLE PAR
IS P ITIE
BOR DEAUX
Inclus Non inclus
Centres à 30 patients d'objectif d'inclusions Centres à 60 patients d'objectif d'inclusions
RR 2009
Étude 4A : résultats préliminaires
TrTrèès bon s bon «« vvéécucu »» du protocole dans les du protocole dans les diffdifféérents centresrents centres
Peu d
Peu d’év’évéénements majeurs nements majeurs àà 6 mois !6 mois ! Patients du bras
Patients du bras «« suivi classiquesuivi classique »» Mieux suivis que dans la vraie vie Mieux suivis que dans la vraie vie
Attendre mi 2010 !!!
Attendre mi 2010 !!!
Auto-mesure de l’anticoagulation
Est une réalité dans beaucoup de pays du monde pour le plus grand bien des patients sous AVK au long cours
(prothèse de valve)
Autorisation de mise sur le marché en France en
cardio-pédiatrie (18/06/08)
En ce qui concerne les adultes : intérêt
en particulier les pts à haut risque prothèse valvulaire mécanique
Le futur : télésurveillance
RR 2009
Personnal account
Self-monitoring of oral anticoagulation Evelyn Richardson, Lancet 2006;367:412.
I would recommend portable I would recommend portable
monitoring to anyone who monitoring to anyone who
travels a lot, who feels able travels a lot, who feels able
to control their own to control their own
warfarin dosage, and who warfarin dosage, and who does not mind adding the does not mind adding the machine, which is rather machine, which is rather
smaller than a hard
smaller than a hard--backed backed book, to their luggage. It book, to their luggage. It
gives me freedom and, gives me freedom and,
above all, peace of mind.
above all, peace of mind.
RR 2009
Étude 4A : expérience de BORDEAUX
55 inclus r
55 inclus rééels sur 41 attendusels sur 41 attendus
50
5
FEMME HOMME
11erer inclusinclus : 05/06/07: 05/06/07
11èèrere visite àvisite à M6M6 : novembre 2007: novembre 2007 Nbre de visites S6 faites
Nbre de visites S6 faites : 48/55: 48/55
Age moyen : 56 ans [22
Age moyen : 56 ans [22--69]69]
119 non inclus sur 174 patients 119 non inclus sur 174 patients ssélectionnélectionnéés s ::
-- 36% plasties ou valves bio36% plasties ou valves bio -- 13% refus13% refus
-- 19% pb de compré19% pb de compréhensionhension -- 13% pathologies associé13% pathologies associées es (diab
(diabèète;VIH/VHC)te;VIH/VHC)
-- 15% pb planning opé15% pb planning opératoire (opratoire (opéérréé le le lundi
lundi consentement non réconsentement non récupcupéérable)rable) -- 4% alcoolisme important4% alcoolisme important
18 CoaguChek XS ; 19 INRatio ; 18 Classique 18 CoaguChek XS ; 19 INRatio ; 18 Classique
Automesure de l’INR
Ansell J, Chest 2004;126:204-233
RR 2009
Automesure de l’INR
Les appareils d’auto-mesure évaluent un temps de coagulation médié par la
thromboplastine à partir d’un échantillon de sang total prélevé au doigt
Le résultat est converti en un équivalent de temps de prothrombine plasmatique par un microprocesseur et est alors exprimé en TP et INR
Chaque constructeur établit une formule de
conversion en comparant les résultats de son
appareil à ceux du laboratoire (méthode de
référence)
Indications for early INR self-management
Körtke and Körfer, Ann Thorac Surg 2001;72:44-8.
RR 2009
Automesure de l’INR/Recommandations récentes
Ansell J, ACCP Conference, Chest 2004
Pas de recommandation spécifique – choix laissé aux médecins et aux patients en fonction de leurs
préférences et de leurs besoins.
Butchard EG, ESC recommendations, Eur Heart J 2005
Les patients doivent être éduqués sur les AVK y compris les interactions médicamenteuses et l’auto- contrôle si besoin.
Ansell J, International Consensus, Int J Cardiol 2005
Automesure et autogestion représentent une méthode utile de surveillance des AVK, produisant des résultats au moins aussi bons et possiblement meilleurs que ceux d’une clinique d’AVK. Il s’agit de la méthode la plus
séduisante pour une prise en charge au long cours des AVK avec contrôle fréquent de l’INR
STIC 2006 – ETUDE 4A
Promoteur :
Promoteur : CHU de BordeauxCHU de Bordeaux Investigateur principal :
Investigateur principal : Pr ROUDAUTPr ROUDAUT 05 57 65 68 14 /raymond.roudaut@pu.u
05 57 65 68 14 /raymond.roudaut@pu.u-bordeaux2.fr -bordeaux2.fr Centre de M
Centre de Mééthodologie et de Gestion :thodologie et de Gestion : Pr. CHENEPr. CHENE USMR du CHU de Bordeaux
USMR du CHU de Bordeaux 05 57 57 11 29
05 57 57 11 29 /usmr@isped.u/usmr@isped.u--bordeaux2.frbordeaux2.fr ARC coordonnateur national :
ARC coordonnateur national : Christel DUPRATChristel DUPRAT 05 57 65 67 43/christel.duprat@chu
05 57 65 67 43/christel.duprat@chu--bordeaux.frbordeaux.fr
RR 2009
STIC 2006 – ETUDE 4A
Comit
Comitéé scientifiquescientifique
MéMéthodologistethodologiste
G. Chêne (USMR CHU Bordeaux) G. Chêne (USMR CHU Bordeaux) Economiste de la sant Economiste de la santéé I. Durand
I. Durand--Zaleski (Paris)Zaleski (Paris) Pharmacien Pharmacien
V. Philip (CHU Bordeaux) V. Philip (CHU Bordeaux)
Statisticien Statisticien
J. Asselineau (USMR CHU Bordeaux) J. Asselineau (USMR CHU Bordeaux)
STIC 2006 – ETUDE 4A
Comit
Comit é é ind ind é é pendant : pendant :
Pr. P.L. MICHEL, cardiologue, Paris Pr. P.L. MICHEL, cardiologue, Paris
Pr. M. MARCHAND, chirurgien cardiaque, Tours Pr. M. MARCHAND, chirurgien cardiaque, Tours Dr. M.H. HORELLOU, h
Dr. M.H. HORELLOU, héémobiologiste, Parismobiologiste, Paris Pr. G. CHATELIER, m
Pr. G. CHATELIER, mééthodologiste, Paristhodologiste, Paris
Rôle : Rôle :
Consultatif pour l
Consultatif pour l’’investigateur coordonnateur et le investigateur coordonnateur et le conseil scientifique
conseil scientifique Donne un avis g
Donne un avis géénnééral sur la marche de lral sur la marche de l’é’étudetude Peut donner un avis sur :
Peut donner un avis sur :
LL’’arrêt prarrêt préématurmaturéé de lde l’é’étudetude Les modifications du protocole Les modifications du protocole Sur l
Sur l’’interprinterpréétation des rtation des réésultatssultats
RR 2009
Étude 4A - Groupe Automesure
Si l’INR dosé par auto-mesure pas dans la fourchette de l’INR Cible :
Adaptation de dose par le MG
Refaire dosage par auto-mesure dans les 48h à 72h.
La même procédure est répétée jusqu’à ce que l’INR cible soit atteint
Si l’INR dosé au LAM une fois par mois est : en dehors de la fourchette de sécurité (< 1.5 ou > 5)
+ en discordance avec l’INR auto-mesure
Refaire les dosages par auto-mesure et au LAM
Le médecin généraliste contactera l’hémobiologiste référent de l’hôpital, pour la conduite à tenir (des écarts de l’ordre de 0,5 à 1 point d’INR sont
possibles entre le LAM et l’auto-mesure)
Étude 4A - Groupe Suivi Classique
Si l’INR dosé au labo pas dans la fourchette de l’INR Cible :
Refaire dosage au labo dans les 48h à 72h en cas de modification de
posologie
RR 2009
3 é3 études chez les porteurs de valves cardiaques :tudes chez les porteurs de valves cardiaques : Horstkotte D
Horstkotte D
J Thromb Thrombolysis 1998;5:19
J Thromb Thrombolysis 1998;5:19--24.24.
KKöörtke H rtke H Ann Thor Surg 2001;72:44
Ann Thor Surg 2001;72:44--48.48.
Ann Thor Surg 2007;83:24
Ann Thor Surg 2007;83:24-9.-9.
Sidhu P Sidhu P
Ann Thor Surg 2001;72:1523
Ann Thor Surg 2001;72:1523--27.27.
rréésultats tout sultats tout àà fait satisfaisantsfait satisfaisants
Self-monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis. C. Heneghan, Lancet 2006;367:404-11.
Self-management of oral anticoagulation therapy improves long- term survival in patients with mechanical heart valve replacement
Koertke H, Ann Thorac Surg 2007;83:24-9.
930 patients suivis 12 930 patients suivis 12 ans ans (1994 (1994 - - 2006) : 2006) :
2 groupes : 2 groupes :
488 auto
488 auto--mesure et mesure et auto-auto-gestiongestion
442 conventionnel 442 conventionnel
RR 2009
INR cible 2.5 0 4.5 INR cible 2.5 0 4.5
Self-management of oral anticoagulation therapy improves long- term survival in patients with mechanical heart valve replacement
Koertke H, Ann Thorac Surg 2007;83:24-9.
Motivated Patient
Patient training
Validation
Use of Self-measurement
2nd Validation
Continued use of
Training of trainers
Prescribers
Trainers
Dispensaries Devices delivery
PHRC CLERMONT-FERRAND
HCRP – ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT
RR 2009
STIC 2006 – ETUDE 4A
Comit
Comitéé scientifiquescientifique
Cardiologues
Cardiologues Chirurgiens cardiaquesChirurgiens cardiaques HHémobiologistesémobiologistes J. Cassagnes (Clt.
J. Cassagnes (Clt.
Ferrand) Ferrand)
G. de Gevigney (Lyon) G. de Gevigney (Lyon)
E. Ferrari (Nice) E. Ferrari (Nice)
G. Helft (Paris) G. Helft (Paris)
B. Iung (Paris) B. Iung (Paris)
M. Laurent (Rennes) M. Laurent (Rennes)
R. Roudaut (Bordeaux) R. Roudaut (Bordeaux)
C. de Riberolles (Clt.
C. de Riberolles (Clt.
Ferrand) Ferrand)
A. Pavie (Paris) A. Pavie (Paris) A. Prat (Lille) A. Prat (Lille)
X. Roques (Bordeaux) X. Roques (Bordeaux) P. Vouh
P. Vouhéé (Paris)(Paris)
B. Jude (Lille) B. Jude (Lille) D. Lasne (Paris) D. Lasne (Paris) I. Elalamy (Paris) I. Elalamy (Paris) M.F. Roudaut M.F. Roudaut (Bordeaux)
(Bordeaux)
STIC 2006 – ETUDE 4A
Crit Crit è è res d res d ’ ’ inclusion : inclusion :
Remplacement valvulaire cardiaque unique ou multiple Remplacement valvulaire cardiaque unique ou multiple par par prothprothèèse mse méécaniquecanique isolisoléée ou associe ou associéée e àà une une
revascularisation myocardique ou
revascularisation myocardique ou àà un autre gesteun autre geste Traitement par AVK
Patients
Patients ≥≥ 18 ans, des deux sexes18 ans, des deux sexes Affili
Affiliéé ou bou béénnééficiaire dficiaire d’’un run réégime de sgime de séécuritcuritéé sociale
sociale
Consentement libre,
Consentement libre, ééclairclairéé et et éécrit signcrit signéé par le par le patient et l
patient et l’’investigateurinvestigateur
RR 2009
STIC 2006 – ETUDE 4A
Crit Crit è è res d res d ’ ’ exclusion : exclusion :
Femmes enceintes ou d
Femmes enceintes ou d é é sirant une grossesse sirant une grossesse Femmes allaitantes
Femmes allaitantes Incapacit
Incapacit é é à à r r é é aliser l aliser l ’ ’ auto auto - - mesure mesure Patients plac
Patients plac é é s sous sauvegarde de justice s sous sauvegarde de justice Consommateurs excessifs d
Consommateurs excessifs d ’ ’ alcool alcool Dialys
Dialys é é s s
Pr Pr é é sence d sence d ’ ’ Anti Anti - - coagulant circulant coagulant circulant Difficult
Difficult é é s de compr s de compr é é hension des instructions hension des instructions
Malvoyants ou ne pouvant pas lire correctement
Malvoyants ou ne pouvant pas lire correctement
STIC 2006 – ETUDE 4A
Organisation de la « formation à l’automesure » :
4 séances de 30 mn/4 j en phase hospitalière par l’ARC en petits groupes ou individuelle
Évaluation de la formation :
- questionnaire à la fin de la formation
- à la 6
èmesemaine, contrôle pratique par l’ARC de la capacité du patient à
effectuer l’automesure
RR 2009
Étude 4A - Groupe Automesure
1è1ères semaines postres semaines post--op op sortie du centre de convalescencesortie du centre de convalescence :: 1 dosage :
-- par AUTO-par AUTO-MESUREMESURE 2 2 àà 3 fois /s3 fois /s
-- au LABORATOIREau LABORATOIRE Au moins 1 fois /sAu moins 1 fois /s
Au retour à domicile : 1 dosage
1 dosage
-- par AUTO-par AUTO-MESUREMESURE 1 fois par SEMAINE1 fois par SEMAINE
*lundi matin de pr
*lundi matin de préféférenceérence -- au LABORATOIREau LABORATOIRE 1 fois par MOIS1 fois par MOIS
*lundi matin de pr
*lundi matin de préféféérence rence
*même laboratoire
*même laboratoire
Patient cPatient communique le rommunique le réésultat de lsultat de l’’INR dINR d’auto’auto-mesure au MG le jour -mesure au MG le jour même, pour adaptation
même, pour adaptation ééventuelle de la posologie de lventuelle de la posologie de l’’AVK.AVK.
INR de référence
= INR labo
INR de référence
= INR labo
INR de référence = INR auto-mesure INR de référence =
INR auto-mesure
Étude 4A - Groupe Suivi Classique
11èères semaines postres semaines post--op op sortie du centre de sortie du centre de convalescence
convalescence ::
1 dosage au LABORATOIREau LABORATOIRE au moins 1 fois par SEMAINEau moins 1 fois par SEMAINE
Au retour
Au retour àà domiciledomicile : :
1 dosage au LABORATOIRE
1 dosage au LABORATOIRE 1 fois par MOIS, 1 fois par MOIS,
* lundi matin de pr
* lundi matin de prééfféérence rence
* même laboratoire
* même laboratoire
Le labo communique le rLe labo communique le réésultat de lsultat de l’’INR au mINR au méédecin gdecin géénnééraliste et au raliste et au patient le JOUR même, pour adaptation
patient le JOUR même, pour adaptation ééventuelle de la posologie de ventuelle de la posologie de l’l’AVK.AVK.
RR 2009
Étude 4A – Tableau de suivi
Étude 4A - ÉVALUATION ECONOMIQUE
CoCoûût du matt du matéériel driel d’’automesure automesure -- Formation Formation àà ll’’autoauto-- mesure :
mesure : durédurée, nombre de se, nombre de sééancesances
Prise en charge du patient en ambulatoire : Prise en charge du patient en ambulatoire :
laboratoire analyses m
laboratoire analyses méédicales (transport, nbre dicales (transport, nbre actes)
actes)
consultation g
consultation géénnééraliste (transport, nbre actes)raliste (transport, nbre actes) consultation cardiologue (transport, nbre actes) consultation cardiologue (transport, nbre actes) Hospitalisation
Hospitalisation ééventuelle :ventuelle :
durduréée , GHS (Groupement Homoge , GHS (Groupement Homogèène de Sne de Sééjour)jour)
RR 2009
THIRNS a prospective randomized controlled trial of the impact of home INR testing on clinical outcomes : the home INR study
A.K. Jacobson, AHA 2008
2922 patients
2922 patients –– 2 groupes :2 groupes :
Groupe automesure
Groupe automesure –– adaptation posologique par clinique adaptation posologique par clinique anticoagulant
anticoagulant
Groupe contrôle clinique anticoagulant Groupe contrôle clinique anticoagulant
Suivi moyen : 2,0
Suivi moyen : 2,0 àà 4,5 ans4,5 ans
CritCritèères primaires : AVC, hres primaires : AVC, héémorragie majeure, dmorragie majeure, dééccèèss
RRéésultats :sultats :
Pas de diff
Pas de difféérence significative de critrence significative de critèères primaires res primaires (RR = 0,87, IC = 95% : 0,74
(RR = 0,87, IC = 95% : 0,74 –– 1,03 p = 0.4)1,03 p = 0.4)
Conclusions : Conclusions :
Faisabilit Faisabilitéé Et fiabilit
Et fiabilitéé de lde l’’automesure automesure àà grande grande ééchellechelle
SIGNIFICANT DIFFERENCES
Device Device
Group Group
Labo Labo Group Group
pp
Average time within target Average time within target
zonezone 61 %61 % 55 %55 % 0.04630.0463
Average deviation to target Average deviation to target
zonezone 47.4 47.4 60.1 60.1 0.0007 0.0007 PHRC CLERMONT-FERRAND
HCRP – ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT
