ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ
:ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie biologique
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
0.
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
MARS 2014
ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique
BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie
BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique
EL KABBAJ DRISS Néphrologie
EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie
HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique
HASSANI AMALE Pédiatrie
HERRAK LAILA Pneumologie
JANANE ABDELLA TIF Urologie
JEAIDI ANASS Hématologie Biologique
KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique
LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie
MAKRAM SANAA Pharmacologie
OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique
RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV
SABRY MOHAMED Cardiologie
SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne
TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique
*
Enseignants Militaires DECEMBRE 2014ABILKACEM RACHID' Pédiatrie
AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale
BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation
BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale
BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie
BOUCHRIK MOURAD Parasitologie
DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique
DOBLALI TAOUFIK Microbiologie
EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie
EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation
EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie
FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique
JAHIDI MOHAMED O.R.L
LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie
OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique
SABIR MARIA Psychiatrie
SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg. *Enseignants Militaires
AOUT 2015
Meziane meryem Dermatologie
Tahri latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale
EL ASRI FOUAD Ophtalmologie
ERRAMI NOUREDDINE O.R.L
NITASSI SOPHIA O.R.L
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 14/12/2016 par le
A mon très cher père
M.Nji Mfombouot Abdoulahi
Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par tes qualités humaines,
ta persévérance et ton dévouement pour ta famille. Tu nous as toujours mis
à l’abri du besoin pour que nous puissions exceller dans nos études.
Puisses-tu trouver dans ce travail le fruit de toutes tes peines, tes prières et tous de
tes efforts. En ce jour, j'espère t’avoir rendu fier. Aucune dédicace ne
saurait exprimer toute ma gratitude et mon amour à ton égard. Puisse Dieu
te préserver et te procurer santé et bonheur.
A ma très chère mère
Mme Mfout Fadimatou
Tu n’as jamais failli à ton devoir de mère. Tes encouragements et tes prières
m'ont été d'un grand secours tout au long de mon cursus. Tu t’es toujours
sacrifiée pour voir tes enfants réussir. J'espère avoir réalisé un de tes rêves.
Je ne pourrais en ces quelques lignes exprimer tout mon amour et ma
profonde reconnaissance à ton égard. Puisse Dieu, tout puissant, te
A ma grande sœur chérie Mme
Adja Aissatou
Ma confidente, mon amie, près de toi j’ai toujours trouvé une oreille
attentive et réconfortante. Ton courage et ta générosité m’ont toujours
inspiré. Tu es la meilleure grande-sœur.
Que Dieu te garde avec ta famille.
A mes frères :
Abdoul, Ahmed, Oumar
Je vous remercie pour votre soutien permanent et vos encouragements. Mes
gars du «sous-sol », Je sais que je peux toujours compter sur vous. Que Dieu
vous accorde la santé et la réussite dans tous vos projets.
A ma petite sœur
Farida et ma nièce Yasmine
Mes petites princesses vous avez apporté tant de lumières et de joie dans
nos vies. La route est encore longue pour vous j’espère à travers ce travail
vous inspirez la persévérance et la détermination dans vos études. Que
Dieu vous garde et vous accorde la réussite.
A ma tante Mme
Massabe Ladifatou
«Tantine » ma deuxième mère, depuis toute petite tu m’encourages et me
pousse à donner le meilleur de moi. Je te dédie ce travail. Que Dieu te
bénisse et comble ta vie de tout cet amour que tu as toujours su me donner.
A mon feu grand-père
El Hajj Mama Mefire
Jusqu’aujourd’hui nous ressentons ton absence, mais les valeurs et les
principes de vie que tu nous as inculqués, m’ont guidé tout au long de ma
formation. J’espère t’avoir rendu fier. Que Dieu t’élève dans son royaume.
A ma marraine
Mme
Ngapana Charlotte
Ma mère, depuis ma tendre enfance tu ne cesses de me combler de cadeaux,
de m’encourager. Ta générosité et ton ouverture d’esprit sont sans pareilles.
Je te remercie et je te dédie ce travail. Puisse Dieu te combler de ses
bénédictions.
A mes sœurs du maroc :
Dr. Mariama Tejani
Ma grande sœur, mon médecin « 2.0 », depuis toute petite je suis tes pas et
jusqu’au Maroc je t’ai suivi. Je te remercie du fond cœur pour ton soutient
pendant toutes ces années d’études, tu as toujours eu le bon conseil au bon
moment. Que Dieu te récompense.
Aicha Yenou Said
Femme forte, femme de principe, ma journaliste préférée, je te découvre de
jour en jour et j’admire la personne que tu es en train de devenir. Que Dieu
te bénisse abondamment pour tout le soutient, la compagnie et les conseils
que tu m’as apportés pendant la préparation de cette thèse.
A toute ma famille paternelle (
à Yaoundé, Douala, Kouchankap,
Libreville, Ebolowa, Kribi, Kousseri, Mbouda...)
Vous m’avez vu grandir et chacun d’entre vous à contribuer à sa manière à
faire de moi la personne que je suis. Je vous remercie pour vos prières et vos
encouragements, pendant toute ma formation et je vous dédie cette thèse.
Puisse Dieu, le tout puissant, vous combler de ses bénédictions.
A toute ma famille maternelle (à
Foumban, Yaoundé, Douala,
Pointe-Noire, Ebolowa
…)
Vous avez toujours fait preuve d’attachement et de sincérité à mon égard,
votre soutient était pour moi une source de courage. Que Dieu, le tout
A mes amis de la 29 ème promotion : Mousna, Mouna, Mercy, Seynabou,
Joseph, Maiga, Jean-Marie, Dal, Hamid, Esekiel, Mint, Amal, Larsa,
Jazzouli, Salma, Assia…
Nous sommes arrivés à la fin de ce long parcours et le meilleur reste à venir.
Je garderai en mémoire tous les beaux moments que nous avons passé
ensemble à la faculté, à l’hôpital, en industrie ou en dehors. Nos différences
culturelles nous ont enrichies. Vous êtes ma seconde famille et je vous dédie
ce travail.
A tous mes amis du Maroc, du Cameroun et partout ailleurs, à ceux que je
n’ai pas cité mais qui sans contexte m’accorde intérêt, estime et
considération.
Je vous remercie vivement pour votre soutien, vos encouragements et vos
conseils précieux.
Veuillez retrouver en ce travail l’expression de ma gratitude et de mon
amitié.
A Notre Maître et Président de Thèse
Monsieur le colonel major Abdelouahed BAITE
Directeur de l’école Royale du Service de Santé
Professeur D’Anesthésie-Réanimation
C’est pour nous un grand honneur que vous ayez accepté de présider le jury
de cette thèse. La courtoisie et la gentillesse que vous avez manifesté à
notre endroit nous a profondément touché. Tout en vous remerciant pour
votre disponibilité, permettez-nous cher maitre de vous témoigner notre plus
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse
Madame le Professeur Sanae BOUHSAIN
Professeur de Biochimie
Nous tenons à vous déclarer nos remerciements les plus sincères pour avoir
accepté de diriger ce travail.
Votre dévouement au travail, votre sérieux et votre gentillesse imposent le
respect et représentent pour nous un exemple à suivre. Ce fut très agréable
de travailler avec vous.
Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance
que vous nous avez accordée.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur le Professeur Khalil ABOUELALAA
Professeur d’anesthésie-Réanimation
Vous nous faites un immense plaisir en acceptant de juger notre thèse.
Ce travail est pour nous, l’occasion de vous exprimer notre admiration de
votre compétence professionnelle et de votre gentillesse.
Veillez recevoir, cher maitre, l’expression de notre profonde reconnaissance
et de notre respect.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur le professeur Abdellah DAMI
Professeur de biochimie
Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail.
Nous tenons à vous exprimer notre gratitude pour votre professionnalisme,
votre sympathie et la qualité de l’enseignement dont nous avons eu
l’honneur de bénéficier.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Madame le professeur Leila BENCHEKROUN
Professeur de Biochimie
Nous avons été touchés par la bienveillance et la cordialité de votre accueil.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant
de juger notre travail.
C’est pour nous l’occasion de vous témoigner estime et respect.
Veuillez trouver ici, l’assurance de nos sentiments les plus distingués
LISTE
Abréviations
APACHE II : Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation AUC : Area Under Cover
CCP-I : Calcitonin Carboxy-terminal Peptide
CGRP-I : Calcitonin Gene-Related Peptide-alpha
CIVD : Coagulation intravasculaire disséminé
CMH : Complexe Majeur d’Histocompatibilté
CRP : C Reactiv Protein
GM-CSF : Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor
HMGB1 : High mobility group box 1
HMIMV : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
IL : Interleukine
LDH : Lactate Déshydrogénase
LPS : Lipopolysaccharides
NAD : Nicotnamide Adénine Dinucléotide
NADH : Nicotnamide Adénine Dinucléotide Hydrogène
NF-κB : Nuclear Factor kappa-B
Nod : Nucleotide-binding oligomerization domain
OMS : Organistion mondiale de la santé
OR : Odds Ratio
PaCO2 : Pression artérielle partielle du sang en dioxyde de carbone
PAM : Pression Artérielle Moyenne
PCT : Procalcitonine
POC : Point Of Care
PRR : Pattern Recognition Receptor
ROC : Receiver operating characteristic
RR : Risque relatif
RVN : Rapport de vraisemblance négatif
RVP : Rapport de vraisemblance positif
Se : Sensibilité
SIRS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
Sp : Spécificité
TLR : Récepteur de type Toll
TNF-α : Facteur de nécrose tumorale-α
USI : Unité de soins intensifs
VPN : Valeur prédictive négative
LISTE
Liste des figures
Figure 1 : Physiopathologie du sepsis et du choc septique [31]. ...20 Figure 2: Formules développées de l’ion lactate et de l’acide lactique. ...23 Figure 3 : Réaction de conversion du pyruvate en lactate. ...23 Figure 4: Production du lactate [35]. ...24 Figure 5 : Cycle de Cori [37] ...26 Figure 6 : Lactate PRO, lactomètre capillaire. ...28 Figure 7: Structure de la PCT ...33 Figure 8: Cinétique de la PCT et d’autres biomarqueurs à la suite d’une infection bactérienne
sévère [50]. ...34
Figure 9 : Kryptor®PCT [56]...37 Figure 10: Schéma répresentant la technique sandwich ...37 Figure 11: Liaison / LiaisonXL® [56] ...38 Figure 12 : Elecsys® BRAHMS PCT [56] ...39 Figure 13: VIDAS®PCT [56] ...39 Figure 14: PCT- Q® Test...41 Figure 15 : Lecteur PCT direct BRAHMS [56]. ...42 Figure 16: Lactate, prédicteur de mortalité [63]...47 Figure 17 : Proposition de protocole de prise en charge de l’insuffisance circulatoire aiguë à
la phase initiale basée sur la mesure répétée de la lactatémie[71]. ...53
Figure 18 : Répartition du taux de PCT selon le score SOFA moyen chez les patients avec un
Figure 19 : Recommandations pour l’introduction, le maintien ou l'arrêt des antibiotiques en
fonction des concentrations de PCT[99]. ...71
Figure 20: Taux combinés de lactate et de PCT entre les jours 1 et 2 pour prédire la mortalité
Liste des tableaux
Tableau I : Sepsis, sepsis sévère, choc septique : anciennes définitions [10]. ... 6 Tableau II : Critères SOFA[11]. ... 7 Tableau III : Caractéristiques communes des bactéries responsables du sepsis[14] ...10 Tableau IV : Principaux germes communautaires et nosocomiaux en fonction de la porte
d’entrée de l’infection au cours du sepsis et du choc septique [19]. ...12
Tableau V: Facteurs moléculaires associés aux agents pathogènes (PAMPs) et TLRs
correspondants[23]. ...15
Tableau VI : Médiateurs de l’inflammation impliqués dans le sepsis [26]. ...17 Tableau VII : Classification des hyperlactatémies (Modifié selon Woods et Cohen)[43]. ....30 Tableau VIII : Synthèse des caractéristiques des principaux automates de dosages de la
PCT. ...40
Tableau IX : Gamme de référence de la PCT et interprétation [59]. ...43 Tableau X : Faux positifs et faux négatifs ...44 Tableau XI : Performance du lactate ( ≥ 4,0 mmol /L) pour prédire la mortalité [64]. ...48 Tableau XII : Synthèse des études évaluant la valeur pronostique du lactate au cours du
sepsis/choc septique. ...52
Tableau XIII : Résumé des études évaluant l’intérêt du lactate dans le suivi thérapeutique .56 Tableau XIV: Répartition de la population étudiée en fonction des concentrations de
PCT[80]. ...59
Tableau XV : Performances de la PCT pour le diagnostic du sepsis: synthèse des résultats des
études. ...64
Tableau XVII : Performances de la PCT (2 ng/mL) pour la prédiction la mortalité au cours
du sepsis [96] ...68
Tableau XVIII : Performances de la PCT pour prédire la mortalité au cours des états
septiques : synthèse des études. ...69
Tableau XIX : Résumé des études prospectives évaluant l’intérêt de la PCT dans le suivi
thérapeutique au cours des états septiques. ...74
Tableau XX : Performances diagnostiques associées à une PCT élevée (> 0,8 mg/ L), un taux
élevé de lactate (> 2 mmol/L) et l’association des deux marqueurs pour prédire une issue grave (décès ou admission à l'USI)[105]. ...76
Tableau XXI : Performances de la PCT et du lactate pour le diagnostic du sepsis chez des
patients cancéreux [107]. ...78
Tableau XXII : Performances diagnostiques de la PCT et du Lactate selon les critères
Sepsis-3[79]...80
Tableau XXIII : Performances des taux de PCT et de lactate entre les jours 1 et 2 pour
prédire la mortalité à 28 jours[110]. ...80
Tableau XXIV : Performances diagnostiques de la PCT et du lactate au cours du sepsis et /
INTRODUCTION ... 1 I. SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE ... 5
I.1 Définitions... 5 I.1.1 Anciennes définitions... 5 I.1.2 Nouvelles définitions : SEPSIS-3 ... 7 I.2 Etiologies infectieuses ... 9 I.2.1 Principaux micro-organismes responsables du sepsis ... 9 I.2.2 Les portes d’entrées ...12 I.2.3 Les personnes à risque ...13 I.3 Physiopathologie ... 13 I.3.1 Interaction hôte/pathogène, concepts d’immunité innée et acquise ...14 I.3.2 Balance immuno-inflammatoire et notion d’immunoparalysie...16 I.3.3 Cytokines et autres médiateurs ...16 I.3.4 Réponses métabolique et neuro-hormonale ...18 I.3.5 Aspects endothéliaux et coagulation...19 I.3.6 Dysfonction d’organe...19
II. LACTATE ET PROCALCITONINE ... 22
II.1Marqueur biologique : définition ... 22 II.2 Caractéristiques du marqueur biologique idéal ... 22 II.3 Le lactate... 23 II.3.1 Définition ...23 II.3.2 Production du lactate ...23
II.3.3 Elimination ...25 II.3.4 Dosage ...26 A. Phase pré-analytique : ... 26 B. Phase analytique : ... 27 B.1 La méthode enzymatique : ... 27 B.2 La méthode ampérométrique : ... 28 C. Phase post-analytique ... 29 C.1 Valeurs de références ... 29 C.2 Seuils décisionnels ... 29 C.3 Variations pathologiques ... 29 II.4 La procalcitonine ... 31 II.4.1 Historique ...31 II.4.2 Aspects génétique et moléculaire ...32 II.4.3 Biosynthèse et cinétique ...33 II.4.4 Rôle physiologique ...35 II.4.5 Dosage ...36 A. Phase pré-analytique ... 36 B. Phase analytique ... 36 B.1 Immunodosage en phase homogène ... 36 B.2 Immunodosage en phase hétérogène ... 37 a) Technique immunoluminométrique ... 37 b) Technique par chimiluminescence ... 38 c) Technique par électrochimiluminescence ... 38
d) Technique immuno-enzymatique... 39 e) Technique immunochromatographique ... 40 C. Phase post-analytique ... 42 C.1 Valeurs de références ... 42 C.2 Seuils décisionnels ... 44 C.3 Faux positifs et les faux négatifs ... 44
III. PLACE DE LA PROCALCITONINE ET DU LACTATE AU COURS DU SEPSIS ET DU CHOC SEPTIQUE ... 46
III.1 Place du lactate ... 46 III.1.1 Valeur diagnostique ...46 III.1.2 Valeur pronostique ...46 III.1.3 Intérêt dans le suivi thérapeutique ...53 III.2 Place de la procalcitonine ... 57 III.2.1 Valeur diagnostique ...57 A. Infection systémique bactérienne versus infection non-bactérienne. ... 57 B. Sepsis versus inflammation systémique d’origine non bactérienne ... 61 III.2.2 Valeur pronostique ...65 III.2.3 Intérêt dans le suivi thérapeutique ...70 III.3 Intérêt de l’association de la procalcitonine et du lactate ... 75
CONCLUSION ... 83 RESUMES ... 85 ANNEXES ... 89 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 95
1
2
Le sepsis est un syndrome complexe regroupant plusieurs entités cliniques. Il reste associé à une mortalité élevée. L’identification du sepsis et du choc septique s’appuyait jusqu’en 2016 sur une classification datée de 1991 et réactualisée en 2001 qui distinguait quatre entités considérées comme les phases d’aggravation progressive de l’infection et de la réponse inflammatoire à celle-ci : le SIRS, l’infection, le sepsis, le sepsis sévère et le choc septique. Ces définitions présentaient plusieurs limites, expliquant la démarche initiée en 2016 par un groupe international d’experts (SEPSIS-3) visant à simplifier et améliorer la classification des états septiques aigus. On distingue désormais uniquement le sepsis et le choc septique [1].
Le sepsis et le choc septique sont des pathologies fréquentes dont l’incidence est en constante augmentation. L’analyse d’une base de données américaine de 750 millions d’hospitalisations sur une période de 22 ans a objectivé une incidence de 240,4 cas pour 100 000 en 2000 contre 82,7 pour 100 000 en 1979, soit une augmentation annuelle de 8,7 % [2]. Cette tendance à l’augmentation peut s’expliquer par le vieillissement de la population, la fréquence croissante des comorbidités associées, une sensibilisation à la détection et une prise en charge de plus en plus intensive de ces pathologies [3]. Ils constituent l’une des principales causes de décès dans le monde. La mortalité associée au sepsis peut atteindre 25-30 %, voire 40-50 % en cas de choc septique. Près de 30 % des patients admis en réanimation le sont pour un sepsis ou vont développer un sepsis au cours de leur hospitalisation [4]. En France, malgré une tendance à l’amélioration du pronostic, le choc septique reste grevé d’une lourde mortalité hospitalière. Une étude française, menée entre 2009 et 2011, dans 14 services de réanimation, rapportait un taux de mortalité intra-hospitalière de 42 % à 28 jours [5]. En 2017, l’OMS déclare que le sepsis acquis en milieu communautaire ou hospitalier représente un énorme fardeau mondial estimé à 31 millions de cas chaque année, dont six millions entraînent la mort et qu’un patient sur dix dans le monde acquiert une infection associée aux soins de santé qui se manifeste souvent par des états septiques [6].
Face à ces statistiques, la reconnaissance des états septiques constitue un préalable indispensable pour réduire la morbi-mortalité liée à ces pathologies. De ce fait, un diagnostic précoce et une prise charge rapide et adéquate sont d’une importance capitale. C’est dans ce
3
contexte que les marqueurs biologiques notamment la procalcitonine et le lactate ont montré leurs intérêts.
L’objectif principal de ce travail est d’évaluer, grâce à une revue actualisée de la littérature, la place de la procalcitonine et du lactate dans le diagnostic, le pronostic et la prise en charge du sepsis et du choc septique.
4
SEPSIS
5
I. SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE
I.1 Définitions
I.1.1 Anciennes définitions
En 1991, l'American College of Chest Physicians (ACCP) et la Society of Critical Care Medicine (SCCM) ont tenu une conférence de consensus dont le résultat a été le développement d'un nouvel ensemble de termes et de définitions tels que «syndrome de réponse inflammatoire systémique», « sepsis » et « choc septique » en fonction des paramètres cliniques et de laboratoire. Ces définitions ont été convenues et largement utilisées par la communauté scientifique internationale [7].
- L'expression syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) a été définie comme la présence de deux ou plusieurs des critères suivants : température supérieure à 38° C ou inférieure à 36° C; fréquence cardiaque supérieure à 90 battements / min; fréquence respiratoire de plus de 20 respirations / min ou PaCO2 < 32 mmHg; numération anormale des globules blancs (> 12x10 3 / mL, <4,0x103 / mL, ou> 10% des formes immatures).
- Le sepsis était défini comme un SIRS en réponse à un processus infectieux.
- Le sepsis sévère a été défini comme un sepsis associé à une dysfonction organique, une hypoperfusion ou une hypotension (y compris une acidose lactique, une oligurie et une altération aiguë du statut mental).
- Le choc septique a été défini comme une hypotension induite par un sepsis persistant malgré une administration adéquate de fluides intraveineux [7].
En 2001, plusieurs sociétés de soins intensifs d'Europe et d'Amérique du Nord se sont réunies lors d'une deuxième conférence de consensus pour revoir ces définitions. Ils ont élargi la liste des critères diagnostiques, et les concepts de sepsis, sepsis sévère et choc septique ont été légèrement révisés et ils ont continué de servir de base à la pratique clinique et à la recherche de sepsis pour les années suivantes [8].
Le tableau I résume les critères de définitions utilisés pour définir : infection, SIRS, sepsis, sepsis sévère et choc septique.
6
Tableau I: Sepsis, sepsis sévère, choc septique : anciennes définitions [9].
Infection
Invasion d’un tissu ou d’un organe par un micro-organisme pathogène (bactérien, viral, fungique ou parasitaire).
Bactériémie Présence de bactéries viables dans le sang.
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
Présence d’au moins deux des signes suivants : Température >38,3 °C ou <36 °C
Fréquence cardiaque >90 /min Fréquence respiratoire >20/min Glycémie >7,7 mmol/L
Altération des fonctions supérieures
Leucocytes >12 000 ou < 4000 /mm3 ou > 10% des formes immatures
Temps de recoloration capillaire >2 secondes Lactatémie >2 mmol/L
Sepsis
Syndrome de réponse inflammatoire systémique en relation avec une infection présumée ou identifiée.
Sepsis sévère
Sepsis associé à : Lactates >4 mmol
ou une hypotension artérielle avant remplissage ou dysfonction d’au moins un organe :
*encéphalopathie septique (score de coma de Glasgow <13) ;
* rapport PaO2 / FiO2 <300 ;
*rénale : créatininémie >176 μmol/L
* hépatique : INR >4 ou bilirubine >78 μmol/L ou transaminases >2X normale
*thrombocytémie < 100 000/mm3 * coagulation : INR >1,5
Choc septique
Sepsis sévère avec hypotension artérielle malgré́ le remplissage vasculaire (20–40 mL/kg), nécessitant le recours aux vasopresseurs.
7
I.1.2 Nouvelles définitions : SEPSIS-3
En 2016, un groupe international d’experts (SEPSIS-3) a proposé de nouvelles définitions basées sur la dysfonction d’organe et le niveau de mortalité́ observé. Elles identifient uniquement le sepsis et le choc septique [10].
Le Sepsis : est défini comme une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et
causée par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection. Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave. Il est aussi proposé une définition opérationnelle, pratique avec une augmentation du score SOFA d’au moins 2 points lié à l’infection (Tableau II). Le SOFA basal est supposé être à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, préexistante.
8
Des critères simplifiés, utilisables hors réanimation, sont également proposés en dépistage de patients pouvant avoir un sepsis. Il s’agit du quick SOFA (qSOFA) définit par les critères suivants :
- Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg - Fréquence respiratoire ≥ 22/min
- Confusion
La présence de 2 critères quick SOFA identifie les patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation.
Le Choc septique : il s’agit d’un sous-groupe du sepsis avec des anomalies
circulatoires et métaboliques importantes et une mortalité d’environ 40%. Le tableau clinique du choc septique associe un sepsis, une hypotension persistante requérant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65mmHg et une lactatémie >2 mmol/L malgré́ un remplissage adéquat [10].
Ces nouvelles définitions ont l’avantage d’être simples et permettent aussi de supprimer la confusion, fréquente en pratique courante, entre sepsis et sepsis grave. Le SOFA est utilisé en routine en réanimation, il est facilement calculé automatiquement par les services informatisés. Hors réanimation, le quick SOFA est immédiatement accessible et très intuitif [11]. Sur la base de ces nouveaux critères, un algorithme opérationnel a été proposé pour l’identification du sepsis et du choc septique (Annexe 1).
Une étude comparative [12] a évalué les deux définitions. Elle s‘est focalisée sur les patients aux urgences, qui constituent 2/3 des patients en sepsis. Cette étude de cohorte prospective menée dans 30 services d’urgence en France, Belgique, Suisse et Espagne a permis de valider ces nouveaux critères. 879 patients atteints de sepsis ont été inclus et suivis depuis leur arrivée aux urgences jusqu’à leur sortie de l’hôpital ou à la survenue d’un décès, entre mai et juin 2016. Les résultats de l’étude ont confirmé la supériorité des critères SOFA et qSOFA dans la prédiction de la mortalité hospitalière par rapport aux anciennes définitions utilisées. Le qSOFA en particulier permet de différencier très bien et rapidement les infections
9
à risque des autres : un qSOFA à au moins 2 est associé à une mortalité de près de 25%, alors qu’un qSOFA < 2 a une mortalité de 3%. Les auteurs de cette étude ont conclu qu’avec un screening plus rapide et plus spécifique, le sepsis peut en effet être détecté plus tôt et pris en charge rapidement. L’utilisation de ces nouveaux critères permet ainsi une identification plus rapide des patients nécessitant un suivi accru et/ou un traitement spécifique. Il s’agit de la première étude qui valide les critères de SEPSIS-3 et l’utilisation du qSOFA [12].
I.2
Etiologies infectieuses
I.2.1 Principaux micro-organismes responsables du sepsis
De nombreux micro-organismes peuvent provoquer un sepsis. Bien que les bactéries soient le plus souvent la cause, les virus et les champignons peuvent également provoquer un sepsis. Les infections dans les poumons, la vessie, les reins, la peau, l'abdomen et d'autres zones (comme les méninges) peuvent se propager et entraîner un sepsis. Les infections qui se développent après une chirurgie peuvent également conduire à un sepsis [13]. Pour provoquer le sepsis, les bactéries doivent avoir certaines caractéristiques qui assurent leur survie, leur prolifération et leur dissémination dans le corps humain. Les caractéristiques des agents pathogènes, qui provoquent le plus souvent le sepsis, peuvent ou non être communes à tous (Tableau III).
10
Tableau III: Caractéristiques communes des bactéries responsables du sepsis[13]
Les bactéries qui causent le sepsis sont à la fois Gram positif et Gram négatif. Les organismes Gram-positifs sont mieux adaptés pour envahir les tissus de l'hôte par rapport aux organismes gram-négatifs. Le manque d'endotoxine dans la paroi cellulaire externe est compensé par la présence de peptidoglycane exposé et d'une gamme d'autres produits sécrétés toxiques. Les composants de la paroi cellulaire des bactéries gram-positives peuvent être signalés par le même récepteur que l'endotoxine gram-négative [14].
11
La majorité des bactéries à l’origine du sepsis sont des organismes anaérobies facultatifs. Ce type de respiration est le plus flexible et facilite la survie, la prolifération et la diffusion des agents pathogènes dans divers environnements. Les pathogènes qui ne sont pas des anaérobies facultatifs peuvent exprimer des mécanismes respiratoires supplémentaires qui rendent leur respiration proche des anaérobies facultatifs [15].
Toutes les bactéries responsables du sepsis produisent la superoxyde-dismutase (SOD), la catalase et la glutathion-peroxydase qui les protègent contre le stress oxydatif [16]. La principale source de stress oxydatif pour les bactéries est l'attaque par les cellules phagocytaires de l’hôte. Ces bactéries vont développer des voies enzymatiques efficaces d'inactivation des oxydants, y compris celles catalysées par la SOD. Ainsi, elles peuvent être des oxydases positives ou des oxydases négatives. Certaines structures de bactéries (capsule, biofilm) sont indispensables pour provoquer un sepsis car elles vont protéger les bactéries dans les tissus contre la phagocytose, les enzymes lytiques, les complexes immuns, etc [17]. Lorsque la vitesse de croissance bactérienne dans le tissu est limitée par les réactions immunitaires de l'hôte, les bactéries produisent une capsule, une couche visqueuse et un biofilm pour survivre [13]. Si les bactéries prolifèrent rapidement dans les tissus, elles ont peu de temps pour produire une capsule et une couche visqueuse donc après leur passage dans le sang, elles sont capturées et fixées à la surface des érythrocytes. Les bactéries qui survivent à l'oxydation à la surface des érythrocytes, produisent des hémolysines qui détruisent les globules rouges [13].
Bien que la tendance actuelle soit en faveur d’une dominance des infections à gram positif, celles à gram négatif forment toujours l’une des principales sources d’infection en ce qui a trait à l’importance et à la virulence [18]. Les principaux germes impliqués sont :
* Les bacilles à Gram négatif: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis. La raison en est la présence de
LPS au niveau de la paroi des bacilles à Gram négatif et leur capacité à libérer des endotoxines.
* Les cocci à Gram positif: il s’agit du staphylocoque qui possède de l’acide teichoïque dans sa paroi et libère des toxines ainsi que le pneumocoque, germe capsulé libérant des toxines. Le Streptococcus du groupe B reste actuellement la première cause de sepsis chez le nouveau-né [18].
12
I.2.2 Les portes d’entrées
La recherche d'une porte d'entrée à l'infection est essentielle au cours du sepsis car elle va permettre d’orienter la recherche de l'étiologie bactérienne et ainsi de traiter l’infection selon le site identifié. Les portes d’entrée sont différentes selon le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection. Les principales portes d’entrée pour les bactériémies communautaires sont urinaires, digestives, pulmonaires, et plus rarement cutanées, dentaires. La principale porte d’entrée pour les bactériémies associées aux soins est vasculaire (cathéters). La porte d’entrée est recherchée par l’examen clinique qui guide les examens complémentaires. Dans environ 15 à 30% des bactériémies, aucune porte d’entrée n’est identifiée [18]. Le Tableau IV regroupe les principaux germes communautaires et nosocomiaux selon la porte d’entrée de l’infection au cours du sepsis et du choc septique.
Tableau IV : Principaux germes communautaires et nosocomiaux en fonction de la porte d’entrée de l’infection au cours du sepsis et du choc septique [18].
13
I.2.3 Les personnes à risque
Divers facteurs, favorisant la survenue d’un sepsis ou d’un choc septique, ont été identifiés, parmi lesquels il faut citer [18]:
- La radiothérapie et les chimiothérapies anticancéreuses agressives ;
- L’utilisation massive de corticostéroïdes et les immunosuppresseurs notamment utilisés dans la prévention du rejet de greffe ou dans la prise en charge de certaines pathologies inflammatoires ;
- Les âges extrêmes : les sujets âgés sont à risque en raison de leur capacité restreinte à résister à l’infection et de leur propension plus grande à avoir une pathologie sous-jacente. De même, les nouveau-nés sont plus disposés à développer un sepsis (notamment en raison du risque de contamination par le Streptocoque du groupe B lors de l’accouchement) ;
- Le diabète, les pathologies cancéreuses, les patients présentant une immunodéficience, les granulocytopénies et les pathologies chroniques liées à une défaillance d'un ou de plusieurs organes en général ;
- L’utilisation croissante de dispositifs médicaux implantables (prothèse, pacemaker) ou encore l’emploi des cathéters et sondes urinaires ;
- la large utilisation d’antibiotiques sans discrimination qui favorise la sélection de germes résistants [18].
I.3
Physiopathologie
Au cours d'une agression infectieuse, le processus inflammatoire résulte de la capacité des micro-organismes d’envahir l'hôte localement ou au niveau systémique. Cette réponse immuno-inflammatoire de l'hôte repose sur des composantes innées et adaptatives [9].
14
I.3.1 Interaction hôte/pathogène, concepts d’immunité innée et acquise
C’est la présence du micro-organisme et surtout de certains composants de sa membrane qui va induire la libération en cascade de différents médiateurs, dont les cytokines, en réponse de l’hôte à cette invasion. Les mécanismes directement responsables de l’activation de la cascade inflammatoire, longtemps mal connus, ont été partiellement décrits grâce à la découverte des récepteurs de type Toll (TLR) et de leur implication dans la détection des micro-organismes ainsi que leur mise en jeu dans la réponse immune innée, puis adaptative. Ces avancées majeures ont permis la compréhension des mécanismes de défense mis en jeu par l’hôte [19].
L’immunité innée, présente chez tous les organismes multicellulaires, joue le rôle de sentinelle destinée à intervenir le plus rapidement, en cas d’invasion microbienne. Cette première ligne de défense repose sur les monocytes circulants, les macrophages tissulaires et les cellules dendritiques. Ces dernières ont pour rôle initial de détecter, de phagocyter puis d’éliminer l’agent infectieux avant d’initier et coordonner la réaction inflammatoire [20]. L’initiation de la réponse innée repose sur l’interaction entre des motifs moléculaires spécifiques des pathogènes (PAMP) et les récepteurs présents sur les cellules composant le système immunitaire (PRR). Les Nod1 et Nod2 ont été identifiés comme étant des PRR intracellulaires. Le ligand de Nod1 est un fragment de peptidoglycane présent exclusivement chez les bactéries Gram négatif. Le Nod2 reconnaît de nombreux fragments de peptidoglycane dont le muramyl dipeptide, fragment commun à tous les peptidoglycanes [21]. De nombreuses études ont montré l’importance des récepteurs membranaires CD14 et de type Toll dans le déclenchement de la cascade de l’inflammation. Certains composants de la membrane des bacilles à Gram négatif, les LPS ou endotoxines sont reconnus par le CD14 du monocyte et présentés alors aux récepteurs de type Toll qui activent le facteur transcriptionnel NF-kB responsable de l’activation monocytaire et de la production de cytokines. Cette famille de récepteurs Toll assure le lien entre le pathogène et la signalisation intracellulaire. Elle comporte 10 TLR mis en évidence chez l’homme, chaque TLR possédant de nombreux ligands possibles, endogènes ou exogènes. Ainsi, le TLR4 reconnaît les LPS, le TLR5 reconnaît les flagelles bactériens, le TLR3 reconnaît l’ARN viral double-brin (Tableau V)
15
[22]. Des travaux murins et humains ont démontré une relation entre des mutations appartenant au polymorphisme génétique des récepteurs de type Toll et la gravité de certains sepsis [20].
Tableau V: Facteurs moléculaires associés aux agents pathogènes (PAMPs) et TLRs correspondants[22].
L’immunité acquise ou encore adaptative deviendra active en 3 à 5 jours après la dégradation intracellulaire du pathogène, la présentation des peptides microbiens aux lymphocytes T naïfs et la prolifération clonale de lymphocytes T et B. Développée uniquement chez les vertébrés, elle repose sur la synthèse d’anticorps spécifiques et assure une défense puissante tout au long de la vie de l’hôte [20].
PAMP Pathogène
TLR correspondant
LPS Bacilles à Gram-négatif
TLR4
Lipoprotéines Eubactéries TLR2
Peptidoglycane Bacilles à Gram-positif
TLR2 Acide lipotéichoïque Bacilles à Gram positif
TLR2 +/– TLR6 Lipoarabinomannane Mycobactéries TLR2 Glycolipides Tréponèmes TLR2 Zymosan Levures TLR2
Flagelline Bactéries à flagelles TLR5
ADN (CpG non méthylé) Nombreux agents bactériens
TLR9
16
I.3.2 Balance immuno-inflammatoire et notion d’immunoparalysie
Plusieurs arguments sont en faveur de l’apparition d’un état d’immuno-suppression au cours du sepsis, conduisant à une baisse de l’hypersensibilité retardée et une incapacité de juguler l’infection, et prédisposant à la survenue d’infections nosocomiales [23]. La phase initiale du sepsis est caractérisée par la libération de médiateurs pro-inflammatoires. Si le sepsis persiste, apparaît une immunodépression acquise liée à un profil anti-inflammatoire. Les mécanismes en cause de cette immunoparalysie restent multiples et imparfaitement connus. Il existe une balance en faveur d’une différenciation en lymphocytes T helper de type I (sécrétion de cytokines pro-inflammatoires) aux dépens des T helper de type II (sécrétion de cytokines anti- inflammatoires). Il coexiste un état d’anergie avec une incapacité pour les cellules immunitaires de répondre à l’agression antigénique, en partie expliqué par l’apoptose des cellules immunitaires observée au cours du sepsis. Enfin, un rôle important est attribué à la baisse d’expression monocytaire et macrophagique des composants du CMH de type II [20].
I.3.3 Cytokines et autres médiateurs
Les cytokines représentent un groupe hétérogène de polypeptides qui possèdent des actions de régulation humorale en interagissant et modulant l’activité fonctionnelle de différents tissus ou cellules. Produites non exclusivement par les cellules du système immunitaire en réponse à divers stimuli, elles ont des actions locales (transmission de signaux entre cellules voisines) ou systémiques en conditions physiologiques ou physiopathologiques [20].
Les cytokines pro-inflammatoires semblent pour certaines particulièrement impliquées dans les manifestations systémiques du sepsis. Le TNF-α en plus de réguler la prolifération et l’apoptose cellulaire, recrute et active les cellules de l’inflammation (neutrophiles, macrophages et lymphocytes) et stimule la sécrétion d’autres cytokines ou protéines par ces mêmes cellules [20]. De nombreux travaux ont rapporté que le niveau d’augmentation du TNF-α était corrélé avec la sévérité et la mortalité des patients en choc septique. Par ailleurs, l’administration d’anticorps anti-TNF chez l’animal prévient les manifestations systémiques associées à l’injection d’endotoxine. L’IL-1β a des effets similaires et synergiques à ceux du
