Le traitement chirurgical de la maladie de Haglund à propos de 15 cas.
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Texte intégral
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(21) Dédicaces. JE DEDIE CETTE THESE ….
(22) A la mémoire de ma grand-mère maternelle, Je te dédie ce modeste travail, en regrettant que tu ne puisses être à mes côtés dans cette étape importante de ma vie. Malheureusement tu nous as quittée trop tôt, mais c’est le destin qui en a décidé ainsi. Que la clémence de Dieu règne sur toi et que sa miséricorde apaise ton âme.. A la mémoire de mes grands-parents paternels, En ce jour mémorable, j’aurais tant souhaité que vous soyez présents à mes côtés. Que ce travail soit une prière pour le repos de votre âme.. A mon très cher grand-père maternel, Ta tendresse et ton amour font de toi un être merveilleux. Tu as toujours été à mes côtés éclairant mon chemin par tes conseils et tes prières, et me guidant par ton savoir-faire et ton savoir-être. Je te dédie ce modeste travail en témoignage de mon amour et ma tendre affection. Puisse Dieu te donner santé, bonheur et longue vie..
(23) A mon très cher père, Quelques soient mes expressions en ce moment, aucun mot ne saurait exprimer l’estime, le respect et le profond amour que je te porte. Tu es le modèle de la sincérité, de l’intégrité et du dévouement. Tes prières et tes immenses sacrifices m’ont toujours poussé à donner le meilleur de moi-même. Puisse Dieu tout-puissant, te prête santé et longue vie afin que je puisse te combler à mon tour. Que ce travail soit pour toi le gage de ma profonde reconnaissance et de ma tendre affection.. A Ma très chère mère, C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit de ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser. Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait remercier à sa juste valeur, l’être qui a consacré sa vie à parfaire mon éducation avec un dévouement inégal. C’est grâce à Dieu puis à toi que je suis devenue ce que je suis aujourd’hui. Accepte ce travail comme le témoignage de ma reconnaissance, ma gratitude et mon profond amour. Puisse Dieu t’accorder santé et longue vie, et m’aider pour rendre un peu soit-il de ce que tu m’as donné..
(24) A Ma très chère sœur Maryam, Quel privilège et quelle joie d’avoir une sœur si merveilleuse, une sœur qui me connaît, me comprend et m’accepte telle que je suis. Merci pour les petits plaisirs, pour les rires et pour les fois où nous avons partagé nos rêves, où nous avons pris le temps de vivre tout simplement. Merci pour l’amour que tu as donné au fil des années et pour les petite choses que tu fais si souvent et qui nous gardent si proches. Merci pour les paroles d’encouragement que tu as su prononcer et du soutien extraordinaire que tu m’as offert. Merci pour ton amitié sur laquelle je peux compter et ton dévouement toujours constant. Merci d’être si spéciale, tu es un cadeau du ciel, chère sœur. Que ce modeste travail soit l’expression de mon amour et ma tendresse. Que dieu te bénisse et te protège.. A Mon cher beau frère, Tu es pour moi un frère et un ami, ta bonne humeur et ton grain de folie sont un rayon de lumière et de bonheur dans ma vie. L’immensité de ton cœuret ton soutien inestimable font de toi le meilleur beau frère du monde. Merci de rendre notre famille encore plus spéciale. A travers ce travail, je t’exprime mon affection et mon attachement, et je te souhaite une vie pleine de succès, de joie et de bonne santé..
(25) A Mon très cher frère Zakariya, Grand frère, les mots ne suffisent guère pour exprimer l’attachement, l’amour et l’affection que je porte pour toi. Toujours à l’écoute, prêt à m’aider, tu es vraiment le frère que tout le monde peut rêver. Tu es exceptionnel, tu es le seul qui réussit à me faire rigoler lorsque je ne trouve plus la vie belle. Quand je pense à tout ce qui nous lie et l’importance que tu as pour moi, je me dis que j’ai bien de la chance d’avoir un frère comme toi. Je suis fière d’être ta petite sœur. Au travers de ce travail, je t’exprime toute ma tendresse et mon estime. Que Dieu te préserve et t’accorde une vie pleine de succès, de joie, de bonheur et de bonne santé.. A Mes chers et adorables nièce et neveu, Lina et Ayman, Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour vous. Votre joie et votre gaieté me comblent de bonheur. Puisse Dieu vous garde, éclaire votre route et vous aide à réaliser à votre tour vos vœux les plus chers..
(26) A Mon très cher époux, Nabil, Tu es le chéri de mon cœur et de ma vie, Ton amour est un don de dieu. J’espère avoir le pouvoir de te donner tout ce que tu me donnes, que tu saches comme c'est bon d'aimer et d'être aimée comme tu m'aimes. Merci pour ta tendresse, ton attention, ta patience et tes encouragements. Aucune dédicace, aussi expressive qu’elle soit, ne saurait exprimer la profondeur de mes sentiments et l’estime que j’ai pour toi. Que Dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit le témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle..
(27) A toute la famille Mohammadine et Bendourou, En témoignage de mon attachement et de ma grande considération. J’espère que vous trouverez à travers ce travail l’expression de mes sentiments les plus chaleureux. Que ce travail vous apporte l’estime, et le respect que je porte à votre égard, et soit la preuve du désir que j’avais depuis toujours de vous honorer.. A ma belle famille Je vous remercie tout particulièrement pour votre soutien et affection. Puissiez-vous trouver dans ce travail le témoin de mon affection et estime.. A mes chers cousins et cousines, Youssef, Habib, Tarik, Mehdi, Yassine, Khalid, Hamza, Elias, Maryam, Maisaa, Fatima zahra, Asmaa, Sarah et Maya. Quoique je dise, je ne saurais exprimer l’amour et la tendresse que j’ai pour vous. Je vous remercie, pour votre support et vos encouragements, et je vous dédie ce travail, pour tous les moments de joie et de taquinerie qu’on a pu partager ensemble. Puisse Dieu le tout-puissant, vous préserver du mal, vous combler de santé et de bonheur..
(28) A mon amie, ma sœur Boutayna, Ta tendresse, ton courage et ton grand cœur font de toi une personne merveilleuse. J'aime ton franc-parler et ton humour, qui jamais ne me déçoivent. On peut tout se dire, sans crainte de se vexer, d'être jugée ou de s'ennuyer, et surtout, je sais que tu es là pour moi, autant que je le suis pour toi. Je te dédie ce travail et en témoignage de notre amitié et de ma profonde affection.. A mon amie, ma sœur Sara, Sans toi, la vie serait bien triste et si fade. Tu sais comme personne me remonter le moral et m'accompagner dans toutes les étapes de ma vie. Je peux compter sur toi pour m'écouter des heures et m'apporter les petits conseils si précieux dont tu as le secret. Que ce travail soit pour toi le gage de ma profonde reconnaissance et de ma tendre affection.. A mes chères amies, Ichrak, Zainab, Soukaina et Ibtissam, Un grand merci pour votre soutien, vos encouragements et votre aide. En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments agréables que nous avons passés ensemble, veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère..
(29) Remerciements.
(30) A Notre Maître Et Président De Thèse Monsieur le professeur : JAAFAR ABDELOIHAB. Professeur de Traumatologie – orthopédie H.M.I Med V Rabat Nous avons été touchés par la bienveillance et la cordialité de votre accueil. C’est un grand honneur pour nous d’avoir accepté de présider le jury de cette thèse. Nous vous remercions pour ce grand honneur que vous nous faites. Veuillez trouver ici, cher maître, l’expression de nos sentiments les plus respectueux..
(31) A Notre Maître Et Rapporteur De Thèse Monsieur le professeur : BENCHEKROUN MOHAMMED. Professeur de Traumatologie – orthopédie H.M.I Med V Rabat Vous nous avez inspiré le sujet de cette thèse, et guidé de vos conseils éclairés tout au long de son élaboration, nous consacrant avec beaucoup d’amabilité une partie de votre temps précieux. Nous souhaitons être digne de cet honneur. Nous sommes toujours très touchés par votre simplicité qui n’a d’égale que votre compétence. Votre ardeur dans le travail et votre dévouement pour le bien du malade nous inspire l’admiration et le respect. Que ce travail soit le témoin de notre haute considération et notre grande estime..
(32) A Notre Maître Et Juge De Thèse Monsieur le professeur : TANANE MANSOUR Professeur de Traumatologie – orthopédie H.M.I Med V Rabat. Nous sommes très honorés de pouvoir vous compter parmi les membres de jury de thèse. Votre compétence et votre sérieux sont pour nous un noble idéal. Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute notre estime et notre profond respect..
(33) A Notre Maître Et Juge De Thèse Monsieur le professeur : ZINE ALI Professeur de Traumatologie – orthopédie H.M.I Med V Rabat Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre travail. Que ce travail soit pour nous l’occasion pour vous exprimer notre admiration ainsi que notre gratitude. Veillez croire, cher maître, en nos sincères remerciements..
(34) A Notre Maître Et Juge De Thèse Monsieur le professeur : Z. F. EL ALAMI Professeur de Chirurgie – pédiatrique Hôpital d’enfant Rabat. Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail et c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi notre jury de thèse. Nous tenons à vous remercier et à vous exprimer notre respect..
(35) A Notre Maître Et Juge De Thèse Monsieur le professeur : DENDANE MOHAMMED ANOUAR Professeur de Chirurgie – pédiatrique Hôpital d’enfant Rabat. Nous avons été touchés par la bienveillance et la cordialité de votre accueil. Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. C’est pour nous l’occasion de vous témoigner estime et respect..
(36) A Monsieur ZADDOUG OMAR Professeur assistant de Traumatologie – orthopédie H.M.I Med V Rabat Nous vous remercions pour votre estimable participation dans l’élaboration de ce travail. Permettez nous de vous exprimer notre admiration pour vos qualités humaines et professionnelles. Veuillez trouvez ici l’expression de notre grand respect et nos vifs remerciements..
(37) A Monsieur OUZAA MOHAMED REDA Résident en Traumatologie – orthopédie H.M.I Med V Rabat. Nous vous remercions de votre aide à l’élaboration de ce travail, votre soutien tout au long de la période de notre étude était de grand apport. Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères remerciements..
(38) ABREVIATIONS (H.M.I) hôpital militaire d’instruction. (Med V) Mohammed V. (G) Gauche (D) Droit (Bilat) Bilatéral (IRM) Imagerie par résonnance magnétique (NFS) Numération formule sanguine (CRP) Protéine C réactive (VS) Vitesse de sédimentation (AINS) Anti-inflammatoire non stéroïdiens (FatSat) Fat Saturated (ppl1) Parallel pitch line 1 (ppl2) Parallel pitch line 2 (CL) Chauveaux et Liet (TDM) Tomodensitométrie (ODCR) Ondes de choc radiales (ODCF) Ondes de choc focales (Hz) Hertz (F) Femme (H) Homme (AOFAS) American orthopaedic foot and ankle score (Pts) Points.
(39) LA LISTE DES FIGURES. - Figure 1 : La répartition des cas selon la tranche d’âge. - Figure 2 : La répartition des cas en fonction du côté atteint. - Figure 3 : La répartition des cas selon les signes cliniques. - Figure 4 : Pied droit. (Flèche) Tuméfaction rétro-calcanéenne - Figure 5 : Pied droit. (Flèche) Tuméfaction rétro-calcanéenne avec des signes cutanés en regard, à type de rougeur. - Figure 6 : Radiographie standard pré-opératoire du pied droit, face profil, montrant une excroissance osseuse au niveau de l’angle postéro-supérieur du calcanéum (fèche). - Figure 7 : Radiographie standard pré-opératoire du pied droit de profil, objectivant une saillit postéro-supérieure du calcanéum (flèche) - Figure 8 : Radiographie standard pré-opératoire du pied droit de profil, objectivant une saillit postéro-supérieure du calcanéum (flèche rouge) et une enthésopathie achilléenne (flèche jaune). - Figure 9 : Voie d'abord latérale para-achilléenne en «J» inversé. - Figure 10 : Voie d'abord longitudinale latérale au tendon d'Achille - Figure 11 : Aspect per-opératoire de la proéminence de la grosse tuberosité calcanéenne postérieure. - Figure 12 : Réalisation de la résection de la proéminence osseuse par une scie oscillante. - Figure 13 : Réalisation de la résection au ciseau frappé - Figure 14 : Exostose : pièce opératoire. - Figure 15 : Résection complète de l'exostose..
(40) - Figure 16 : Après résection, vérification de la disparition de la bosse rétro-calcanéenne. - Figure 17 : Aspect peropératoire du peignage du tendon d’Achille. - Figure 18 : Mise en place d’un drain de Redon aspiratif. - Figure 19 : Plaie opératoire refermée en points séparées. Disparition de la tuméfaction rétro-calcanéenne. - Figure 20 : Radiographie post-opératoire du pied droit de profil, après ostéotomie partielle du calcanéum (flèche). - Figure 21 : Radiographie post-opératoire du pied gauche après résection de la saillie postéro-supérieure du calcanéum (flèche) - Figure 22 : Radiographie post-opératoire de la cheville droite, de profil montrant l’importance de la résection de la partie postérieure du calcanéum (flèche). - Figure 23 : IRM coupe sagittale séquence T1, montrant un épaississement de l’insertion osseuse du tendon d’Achille (flèche). - Figure 24 : IRM coupe sagittale T2 FatSat, montrant un épaississement de l’insertion osseuse du tendon d’Achille avec hypersignal en plage à ce niveau en faveur d’une enthésite du tendon d’Achille. - Figure 25 : IRM coupe axiale T2 FatSat, montrant un hypersignal en plage au niveau de l’insertion osseuse du tendon d’Achille en faveur d’une enthésite du tendon d’Achille (flèche). - Figure 26 : Répartition des cas selon le type de résultat. - Figure 27 : Les os du pied. (A) Vue dorsale, pied droit. (B) Vue latérale, pied droit. - Figure 28 : Vue supérieure du calcanéum. - Figure 29 : Vue inférieure du calcanéum. - Figure 30 : Vue de profil du calcanéum..
(41) - Figure 31 : Ligaments de l'articulation talo-calcanéo-naviculaire. Vue latérale, pied droit. - Figure 32 : Les ligaments de l'articulation astragalo-calcanéenne, vue latérale. - Figure 33 : Ligaments plantaires, vue supérieur. - Figure 34 : Les ligaments de l’articulation talo-calcanéo-naviculaire, vue latérale, pied droit. - Figure 35 : Vascularisation du calcanéum. - Figure 36 : La bourse séreuse rétro-calcanéenne et rétro-achilléenne. - Figure 37 : Le calcanéum haut et pointu de Haglund. - Figure 38 : Exostose postérieure du calcanéum (flèche noire) associée à une exostose sous-calcanéenne (flèche orange). - Figure 39 : Exostose postéro-externe du calcanéum de Lelièvre (flèche). - Figure 40 : Les deux triangles du pied, statique et dynamique. - Figure 41 : L'arche latérale. - Figure 42 : L'arche médiale. - Figure 43 : Pied calcanéen et pied talien. - Figure 44 : Principaux concepts biomécaniques du pied. - Figure 45 : Le modèle de la lamina pedis. - Figure 46 : Le modèle de la ferme pied. - Figure 47 : Déroulement du pas et répartition du poids du corps. - Figure 48 : La phase taligrade (I), plantigrade (II) et digitigrade (III) du déroulé du pied au sol. - Figure 49 : Le système suro-achiléo-plantaire. - Figure 50 : Radiographie de profil du pied gauche chez un patient présentant des pieds creux postérieurs. La pente calcanéenne est supérieure à 25°..
(42) - Figure 51 : L’angle de Fowler et Philip. - Figure 52 : Les lignes parallèles – (Flèche) : proéminence de la grosse tubérosité. - Figure 53 : Le test de Denis et Hubert Levernieux. - Figure 54 : Calcul du Total angle. - Figure 55 : Mesure de l’angle de Chauveaux et Liet (α−β= CL). - Figure 56 : Aspect en échographie : Coupe longitudinale et transversale du tendon calcanéen montrant un tendon épaissi avec perte des bords parallèles, zones hypoéchogènes, bursite pré-achilléenne et des zones de néo-vascularisation au mode Doppler. - Figure 57 : Maladie de Haglund. Coupes sagittales échographiques montrant un épaississement et une hyperhémie au Doppler énergie de la face antérieure du tendon calcanéen, juste au-dessus du coin postérieur du calcanéum. - Figure 58 : Aspect échographique d’un épanchement liquidien anéchogène pré-achilléen en rapport avec une bursite pré-achilléenne (flèche jaune) associée à une rupture des fibres antérieures du tendon d’Achille (flèche orange). - Figure 59 : IRM en séquence T2 FatSat en coupe sagittale de la cheville (a) montre une déchirure partielle chronique du tendon d’Achille sur le site d’insertion associée à une bursite rétro-calcanéenne et rétro-achilléenne. (b) montre un œdème médullaire dans le calcanéum sur le site d’insertion du tendon d’Achille, une inflammation est également observée dans le coussinet adipeux de Kager. - Figure 60 : Imagerie par résonance magnétique en coupe sagittale de la cheville en pondération T1 FatSat avec gadolinium : montre le conflit du carrefour calcanéo-tendineux avec un épaississement et une discrète prise.
(43) de contraste du tendon en regard de l’excroissance osseuse (tête de la flèche) : maladie de Haglund. - Figure 61 : Tendinopathie d’Achille symptomatique- A : IRM, image sagittale T2 avec saturation du signal de la graisse. B : IRM, image sagittale T1. Le tendon d’Achille est épaissi avec œdème superficiel (chevrons), déchirure partielle (fibres antérieures), bursite (flèche courbe), œdème de la graisse de Kager (flèches creuses) et de la tubérosité postérieure du calcanéum (petites flèches). - Figure 62 : Maladie de Haglund. Conflit entre le coin postérieur du calcanéum très proéminent (flèche) et le tendon responsable d’une ulcération de la face antérieure du tendon calcanéen et d’une bursite (flèche pointillée). a : IRM coupe sagittale T2 FatSat. b : IRM coupe sagittale T1. - Figure 63 : Imagerie par résonance magnétique. (Flèche) bursite en avant de l’insertion du tendon calcanéen. - Figure 64 : IRM en coupe sagittale de la cheville en pondération T2 révélant la triade de Haglund avec exostose rétro-calcanéenne, déchirure partielle du tendon d’Achille et une inflammation de la bourse rétrocalcanéenne. - Figure 65 : Voie d'abord para-achilléenne interne en j inversé. - Figure 66 : Voie d'abord latérale. - Figure 67 : voie d'abord longitudinale latérale. - Figure 68 : incision longitudinale latérale au tendon d'Achille. - Figure 69 : Voie d’abord postérieure de Fowler et Philip. - Figure 70 : Voie postéro-latérale en L..
(44) - Figure 71 : (A) le tendon d'Achille est divisé centralement à travers l'incision cutanée médiane, l'exostose a été exposée après séparation du tendon. (B) résection complète de l'exostose. - Figure 72 : La voie d'abord para-achilléenne latérale (ostéotomie de Zadek. - Figure 73 : L'ostéotomie du calcanéum de type Zadek. - Figure 74 : l'ostéotomie cuneiforme du calcanéum. - Figure 75 : Le fragment osseux de l'ostéotomie de Zadek. - Figure 76 : Vue peropératoire après résection complète du fragment osseux. - Figure 77 : Mise en talus du pied et fixation temporaire par une broche « Temporary pin fixation ». - Figure 78 : Fixation temporaire par deux broches de «Kirchner». - Figure 79 : Osthéosynthèse par une mini-plaque latérale. - Figure 80 : Fixation temporaire par deux broches de «Kirchner» et fixation définitive par une vise canulée. - Figure 81 : (A) Ostéosynthèse par deux vis canulées. (B) Ostéosynthèse par une plaque quart de tube. - Figure 82 : Les voies d'abord de la technique arthroscopique. - Figure 83 : la théchnique arthroscopoque..
(45) LA LISTE DES TABLEAUX. - Tableau I : Nombre de cas selon les séries : comparaison avec la littérature. - Tableau II : L’âge des patients selon les séries : comparaison avec la littérature. - Tableau III : Répartition des cas selon le sexe : comparaison avec la littérature. - Tableau IV : Le côté atteint selon les séries: comparaison avec la littérature. - Tableau V : Revue de la littérature sur la résection tubérositaire ou ostéotomie partielle. - Tableau VI : Revue de la littérature sur l'ostéotomie de Zadek..
(46) SOMMAIRE.
(47) INTRODUCTION ............................................................................................... 1 MATERIELS ET METHODES ........................................................................ 1 A. PATIENTS ................................................................................................... 2 B. FICHE D’EXPLOITATION .................................................................... 2 RESULTATS ....................................................................................................... 6 A.. EPIDEMIOLOGIE................................................................................. 7. 1. Recul moyen de la série : .................................................................................................... 7 2. Age : ................................................................................................................................................... 7 3. Sexe : ................................................................................................................................................. 7 4. Côté atteint : ................................................................................................................................ 8 B. Clinique :..................................................................................................... 8 C. Bilan paraclinique : ................................................................................. 10 1. Radiographie standard : .................................................................................................. 10 2. Echographie : ........................................................................................................................... 13 3. IRM : .............................................................................................................................................. 13 D. Traitement : ........................................................................................... 13 1. Traitement médico-physique : ..................................................................................... 13 2. Traitement chirurgical : ................................................................................................... 13 2.1 L’anesthésie : ..................................................................................... 13 2.2 L’installation du malade : ................................................................ 14 2.3 La voie d’abord : ............................................................................... 14 2.4 Le geste chirurgical : ........................................................................ 15 2.5 Les gestes associés : ........................................................................... 19 E. EVOLUTION ET COMPLICATIONS:............................................... 21 1. Durée d’hospitalisation : .................................................................................................. 21 2. Les mesures post-opératoires : .................................................................................... 21 3. L’immobilisation plâtrée : .............................................................................................. 21 4. Le délai d’appui : .................................................................................................................. 21.
(48) 5. La rééducation : ..................................................................................................................... 21 6. Contrôle radiologique post-opératoire : ............................................................... 21 7. Les complications : ............................................................................................................... 26 7.1 Complication peropératoire : ........................................................ 26 7.2 Complication post-opératoire : ..................................................... 26 7.3 Complication tardive : ................................................................... 26 F. LES RESULTATS THERAPEUTIQUES : ......................................... 27 DISCUSSION..................................................................................................... 29 A. RAPPELS : .............................................................................................. 30 1. Anatomie du talon : ............................................................................................................. 30 1.1 Le calcanéum (calcaneus) : ............................................................ 30 1.2 Les parties molles du talon : .......................................................... 39 2. Les variations anatomiques : ........................................................................................ 43 3. Rappel physiologique et biomécanique sur le talon : .................................. 47 3.1 Statique :......................................................................................... 47 3.2 Dynamique : ................................................................................... 53 B. EPIDEMIOLOGIE : .............................................................................. 57 1. Le nombre de cas : ................................................................................................................. 57 2. L’âge des patients : ................................................................................................................ 57 4. Le sexe : ........................................................................................................................................ 58 5. Le côté atteint : ....................................................................................................................... 59 B. PHYSIOPATHOLOGIE: ......................................................................... 60 C. DIAGNOSTIC POSITIF : ....................................................................... 61 1. Tableau clinique : ................................................................................................................... 61 2. Formes cliniques: .................................................................................................................... 62 2.1 La bursite sous-cutanée rétro-achilléenne : ................................... 62 2.2 La bursite rétro-calcanéenne ou pré-achilléenne : ........................ 63 2.3 La tendinite achilléenne : ................................................................. 64 3. Les examens complémentaires : ................................................................................... 65.
(49) 3.1 La radiographie standard : .............................................................. 65 3.2 L’échographie : ................................................................................. 72 3.3 La TDM : ........................................................................................... 74 3.4 L’IRM : .............................................................................................. 74 4.5 Le bilan biologique : ......................................................................... 79 D. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS : ..................................................... 79 E. Le traitement : ........................................................................................... 79 1. Le traitement non chirurgical :................................................................................... 79 1.1 Le traitement physique : .................................................................. 80 2.2 Le traitement médical : .................................................................... 81 2. Traitement chirurgical : ................................................................................................... 84 2.1 La résection tubérositaire ou ostéotomie partielle à ciel ouvert : 85 2.2L’ostéotomie de Zadek à ciel ouvert: ............................................... 95 2.3 L’ostéotomie par technique mini-invasive: .................................. 103 2.4 Indications : ..................................................................................... 106 2.4 Complications :................................................................................ 107 3. Les résultats : .........................................................................................................................110 CONCLUSION ................................................................................................ 113 RESUMES ........................................................................................................ 115 BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................... 119.
(50) INTRODUCTION. 1.
(51) La maladie de Haglund ou calcanéum bossu a plusieurs dénominations dans la littérature : pump bump, high heel et winter heel [1]. Décrite par le suédois Patrick Haglund en 1928 [2], la maladie de Haglund désigne les douleurs de l'arrière pied d'origine mécanique en rapport avec un conflit entre les différents éléments de la région rétro calcanéenne [3]. Il s'agit en fait d'un conflit pied-chaussure lié à une anomalie morphologique de la tubérosité. postéro-supérieure. du. calcanéum. avec. bursite. rétro-. calcanéenne et pré-achilléenne inflammatoire et tendinopathie achilléenne [3]. Affection handicapante surtout chez les sportifs [3], classiquement, il s'agit de sujets jeunes (15 à 30 ans), parfois même d'adolescents [1], avec une prédominance féminine (75%) [4]. Le tableau clinique est dominé par la douleur fulgurante lors du chaussage et aggravée à la marche. La radiographie standard et l’échographie permettent de poser le diagnostic. Le traitement fait appel à des moyens médicaux et physiques permettant de lutter contre le syndrome douloureux, limiter l’inflammation et protéger le tendon calcanéen. La chirurgie réalisée après échec du traitement médical permet d’enlever la saillie osseuse source de conflit [5]. Elle comprend deux types de prise en charge chirurgicale : l’ostéotomie de Zadek décrite en 1939 et la simple résection de la tubérosité [6]. La technique choisie est associée ou non à une résection des bourses séreuses achilléennes ou un autre geste complémentaire. Le but de notre travail, est d’analyser les résultats fonctionnels à long terme, des résections de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum, en utilisant les données d’une étude rétrospective portant sur 15 cas opérés pour maladie de Haglund colligés au sein du service de traumatologie2.
(52) orthopédie I à l’H.M.I Med V de Rabat, tout en présentant au travers d’une revue de littérature la place des ostéotomies du calcanéum dans la prise en charge de cette maladie.. 3.
(53) MATERIELS ET METHODES. 1.
(54) A. PATIENTS Nous rapportons à travers une étude rétrospective réalisée au sein du service de traumatologie-orthopédie I à l’H.M.I Med V sur une période de 11 ans étalée du mois de janvier 2005 à août 2016, une série de 15 patients porteurs de la maladie de Haglund ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale. Les patients non opérés ont été exclus de notre étude.. B. FICHE D’EXPLOITATION L’analyse de nos observations s’est faite à partir d’une fiche d’exploitation dans laquelle sont rapportés plusieurs éléments, à savoir les données cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives. Les résultats de cette analyse seront confrontés ultérieurement à ceux de la littérature.. 2.
(55) FICHE D’EXPLOITATION. IDENTITE. Nom : ………………………………………………………………………………………….… Sexe : M. F. Age : ……………………………………………………………………………………………... Profession : …………………………………………………………………………………… ATCD COTE ATTEINT BILAN. G. D. BILAT. Signe fonctionnel : Douleur: Au chaussage. CLINIQUE. A la station debout prolongée A la marche Au repos Signe physique : Anomalie de la statique du pied : Creux Plat Tuméfaction rétro-calcanéenne : douloureuse/non Lésion cutanée : Rougeur Ulcération Suppuration Mobilité douloureuse : Flexion dorsale du pied Flexion plantaire du pied Marche : Normale Boiterie Impossible. BILAN PARACLINIQUE. Bilan biologique : Oui - Résultats : …………………………………………………………………………. Radiographie standard : Oui - Incidence : ………………………………………………………………………… - Résultats : Anomalie de la statique du pied : creux / plat Excroissance osseuse rétro-calcanéenne. 3.
(56) Enthésopathie achilléenne Mesures angulaires : …………………………………… Echographie :. Non. Oui. - Résultats : Tendinopathie achilléenne : …………………………. Epanchement liquidien : rétro / pré-achilléen Autres :………………………………………………………… IRM : Non. Oui. - Résultats : Tendinopathie achilléenne : ………………………… Bursite : rétro / pré-achilléenne Autres : ………………………………………………………. TRAITEMENT. Médico-physique : Non. Oui. - Type de traitement : …………………………………………………………. - Durée : …………………………………………………………………………...... Chirurgicale : - Mode d’anesthésie : Générale Rachianesthésie - Installation du malade : - Geste chirurgical : Résection tubérositaire simple Ostéotomie de Zadek - Voie d’abord : …………………………………………………………………… - Geste associé : Non. Oui, type de geste : …………………... - Matériels utilisés : ……………………………………………………………... - Fermeture SURVEILLANCE ET EVOLUTION. Suite opératoire simple: Oui. Non. - Type de complication : ………………………………………………………. Immobilisation post-opératoire : Non. Oui. - Type d’immobilisation : …………………………………………………….... - Durée : ……………………………………………………………………………….. Rééducation: Non. Oui. 4.
(57) Délai d’appui : ………………………………………………………………………………….. Traitement orthétique post-opératoire : Non. Oui. - Type de traitement : ……………………………………………………………. - Durée : ………………………………………………………………………………... Ablation de matériel : Non. Oui. - Délai : …………………………………………………………………………………. Contrôle radiologique post-opératoire :……………………………………………… Résultats : CLASSIFICATION DE MAYNOU Résultats EXCELLENT. BON. PASSABLE. MEDIOCRE. Episodiques. Persistantes. Identiques. Critères Douleurs. Absentes. mais diminuées Activités. Chaussage. Normales. Normal. Normales. Normal. Activités. Activités. intenses. quotidiennes. réduites. réduites. Modifié. Aucune. calmant les. amélioration. douleurs. par modification du chaussage. Excellent résultat Bon résultat Résultat passable Résultat médiocre. 5.
(58) RESULTATS. 6.
(59) A. EPIDEMIOLOGIE Nous avons colligé 15 dossiers dossiers répondant à nos critères de sélection. 1. Recul moyen de la série : Le recul minimum est de 3 mois. Le recul maximum est de 132 mois Le recul moyen de notre série est de 5 ans. 2. Age : L’âge de nos patients variait entre 24 et 42 ans, avec un âge moyen de 33 ans. (Figure 1). 6 5 4 3. nombre de cas 2 1 0 24- 30. 30- 34. 34- 38. 38- 42. Figure 1 : La a répartition des cas selon la tranche d’âge.. 3. Sexe : Notre série de 15 malades comportait uniquement des hommes (100%),, en raison de notre recrutement militaire. militaire. 7.
(60) 4. Côté atteint : Dans notre étude tous to les patients présentaient une symptomatologie unilatérale. Parmi les 15 cas colligés, colligé , le pied droit était impliqué dans da 9 cas, soit 66,66% et le pied gauche dans 5 cas soit 33,33%. (Figure 2) 2. 33,33% côté gauche côté droit. 66,66%. Figure 2 : La a répartition répar des cas en fonction du côté té atteint.. B. Clinique :(Figure 3) boiterie mobilité douloureuse lésions cutanées tuméfaction rétrorétro calcanéenne. nombre de cas. pied creux tendinopathie d'insertion 0. 5. 10. 15. 20. Figure 3 : La a répartition des cas selon les signes cliniques.. La tendinopathie d’insertion était le signe révélateur chez tous nos. 8.
(61) patients. L’examen clinique a révélé: • Un pied creux chez 2patients. • Une tuméfaction rétro-calcanéenne douloureuse chez tous les patients (figure 4).. Figure 4 :Pied droit. (Flèche) Tuméfaction rétro-calcanéenne.. • Des lésions cutanées en regard de la tuméfaction chez 6 patients (figure 5).. 9.
(62) Figure 5 :Pied droit. (Flèche) Tuméfaction rétro-calcanéenne avec des signes cutanés en regard, à type de rougeur.. • Une mobilité articulaire douloureuse, notamment la flexion dorsale et la flexion plantaire du pied chez 7patients. Les autres patients avaient une mobilité normale. • Une boiterie à la marche chez 7 patients. C. Bilan paraclinique : 1. Radiographie standard : Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie standard de la cheville face et profil, qui a objectivé : • Un pied creux chez 2 patients.. 10.
(63) • Une excroissance osseuse au niveau de l’angle postéro-supérieur du calcanéum chez tous les patients (figures 6, 7, 8). • Une enthésopathie achilléenne chez 3patients (figure 8).. Figure 6 :Radiographie standard pré-opératoire du pied droit, face profil, montrant une excroissance osseuse au niveau de l’angle postéro-supérieur du calcanéum (fèche).. 11.
(64) Figure 7 :Radiographie standard pré-opératoire du pied droit de profil, objectivant une saillit postéro-supérieure du calcanéum (flèche).. Figure 8 : Radiographie standard pré-opératoire du pied droit de profil, objectivant une saillit postéro-supérieure du calcanéum (flèche rouge) et une enthésopathie achilléenne (flèche jaune).. 12.
(65) 2. Echographie : L’échographie a été réalisée chez un seul malade et a objectivé : • Un épaississement du tissu graisseux sous cutané mal limité, situé en regard de la tuméfaction palpée cliniquement, sans lyse corticale sous-jacente. • Absence de tendinopathie et d’épanchement liquidien. 3. IRM : Cinq patients ont bénéficié d’une imagerie par résonance magnétique préopératoire qui a révélé en plus des excroissances osseuses : • Une enthésite du tendon d’Achille chez 3 patients. • Une bursite pré-achilléenne chez 3 patients. • Une bursite pré et rétro-achilléenne chez un seul patient. 4. Bilan biologique : Tous les malades ont bénéficié d’un bilan biologique standard(NFS, CRP, VS) qui s’est révélé normal.. D. Traitement : 1. Traitement médico-physique : Il a été indiqué chez tous les patients, il comprend des antalgiques, des AINS, un chaussage sans contrefort postérieur rigide et le repos. La durée du traitement variait entre 6 et 18 mois. 2. Traitement chirurgical : Nos patients ont été opérés à froid après une consultation préanesthésique et la réalisation d’un bilan pré-anesthésique initial. 2.1 L’anesthésie :. 13.
(66) Tous nos patients ont bénéficié d’une rachianesthésie. 2.2 L’installation du malade : Tous les malades ont été systématiquement installés en décubitus ventral avec mise en place d’un garrot pneumatique au niveau de la cuisse du côté atteint. 2.3 La voie d’abord : • La voie d’abord a été latérale para-achilléenne en «J» inversé chez 14 patients (figure 9). L’abord a été externe pour 9 cas sur 14 et interne pour les 5 cas restants.. Figure 9: Voie d'abord latérale para-achilléenne en «J» inversé.. • La voie d’abord a été longitudinale latérale au tendon d’Achille chez un seul patient (figure 10).. 14.
(67) Figure 10: Voie d'abord longitudinale latérale au tendon d'Achille.. 2.4 Le geste chirurgical :(Figure 10) Un traitement chirurgical a été préconisé chez tous les patients après échec du traitement médical. Tous les patients ont bénéficié d’une résection de la saillie postérosupérieure du calcanéum (figures 11, 12, 13, 14, 15, 16).. Figure 11 :Aspect per-opératoire de la proéminence de la grosse tuberosité calcanéenne postérieure.. 15.
(68) Figure 12 : Réalisation de la résection de la proéminence osseuse par une scie oscillante.. 16.
(69) Figure 13 : Réalisation de la résection au ciseau frappé.. Figure 14: Exostose : pièce opératoire.. 17.
(70) Figure 15: Résection complète de l'exostose.. Figure 16 : Après réséction, vérification de la disparition de la bosse rétrocalcanéenne.. 18.
(71) 2.5 Les gestes associés : • La bursectomie pré-achilléenne a été réalisée chez 7 patients. • La bursectomie pré et rétro-achilléenne n’a été que chez un seul patient. • Le peignage tendineux a été réalisé chez 5 patients (figure 17).. Figure 17 : Aspect préopératoire du peignage du tendon d’Achille.. • Toutes les plaies opératoires ont été refermées en points séparés sur drain de Redon aspiratif (figures18, 19).. 19.
(72) Figure 18 : Mise en place d’un drain de Redon aspiratif.. Figure 19 : Plaie opératoire refermée en points séparées. Disparition de la tuméfaction rétro-calcanéenne.. 20.
(73) E. EVOLUTION ET COMPLICATIONS: 1. Durée d’hospitalisation : La durée d’hospitalisation était en moyenne de 5 jours. 2. Les mesures post-opératoires : Chez tous les patients : • Le drain de Redon a été retiré à J2. • L’ablation des fils a été faite entre J12 et J15. • Une prophylaxie thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire. 3. L’immobilisation plâtrée : Tous les patients ont bénéficié d’une immobilisation plâtrée pendant une durée de 3 semaines. • Un plâtre en équin a été indiqué chez un seul patient dont le tendon d’Achille a nécessité un geste de plastie de renforcement en peropératoire. • Pour les autres patients, une attelle plâtrée à 90 degrés a été confectionnée. 4. Le délai d’appui : Au début, l’appui est partiel (appui contact) pendant 3 semaines, puis appui total après la 3ème semaine. 5. La rééducation : La durée de la rééducation est de 4 semaines pour tous les patients. 6. Contrôle radiologique post-opératoire : Tous les patients ont bénéficié systématiquement d’une radiographie de contrôle. (Figures20, 21, 22). 21.
(74) Figure 20 : Radiographie post-opératoire du pied droit de profil, après ostéotomie partielle du calcanéum (flèche).. Figure 21 : Radiographie post-opératoire du pied gauche après résection de la saillie postéro-supérieure du calcanéum (flèche).. 22.
(75) Figure 22 : Radiographie post-opératoire de la cheville droite, de profil montrant l’importance de la résection de la partie postérieure du calcanéum (flèche).. Une IRM post-opératoire a été réalisée chez deux patients, elle a révélé une enthésite du tendon d’Achille avec absence d’anomalie morphologique ou de signal osseux. (Figures23, 24, 25). 23.
(76) Figure 23 : IRM coupe sagittale séquence T1, montrant un épaississement de l’insertion osseuse du tendon d’Achille (flèche).. 24.
(77) Figure 24 : IRM coupe sagittale T2 FatSat, montrant un épaississement de l’insertion osseuse du tendon d’Achille avec hypersignal en plage à ce niveau en faveur d’une enthésite du tendon d’Achille.. 25.
(78) Figure 25 : IRM coupe axiale T2 FatSat, montrant un hypersignal en plage au niveau de l’insertion osseuse du tendon d’Achille en faveur d’une enthésite du tendon d’Achille (flèche).. 7. Les complications : 7.1. Complication peropératoire :. Chez un seul patient, après résection de la tubérosité, l’insertion du tendon d’Achille s’est fragilisée, ce qui a nécessité une plastie de renforcement par plantaire grêle. 7.2. Complication post-opératoire :. Un patient a présenté une suppuration de la plaie cutanée qui a été jugulée par une antibiothérapie adaptée et des soins locaux. 7.3. Complication tardive :. Trois patients ont rapporté des douleurs résiduelles.. 26.
(79) F. LES RESULTATS THERAPEUTIQUES : Nous avons utilisé la classification de Maynou (7, 8), adaptée à ce type de pathologie. Les résultats ont été évalués sur trois critères cliniques : • Douleur. • Activité. • Chaussage. Le résultat est jugé excellent si le patient ne se plaint d’aucune douleur, a une activité normale et se chausse sans problème. Le résultat est jugé bon quand le patient souffre de façon intermittente mais conserve une activité normale et se chausse sans problèmes. Le résultat est jugé passable lorsque l’intervention a diminué l’ensemble des douleurs sans les faire disparaître, sans empêcher une réduction de l’activité intense et des modifications du chaussage. Le résultat est jugé médiocre lorsque l’intervention a laissé des douleurs identiques et n’a pas empêché une réduction de l’activité quotidienne et qu’elle n’a apporté aucune amélioration du chaussage. Les résultats thérapeutiques chez nos patients selon la classification de Maynou sont comme suit (Figure 26) : • Six excellents résultats. • Six bons résultats. • Trois résultats passables.. 27.
(80) 20%. 40%. Excellent. Bon. passable 40%. Figure 26 : Répartition épartition des cas selon le type de résultat.. 28.
(81) DISCUSSION. 29.
(82) A. RAPPELS : 1. Anatomie du talon : 1.1. Le calcanéum (calcaneus) : a) Architecture du calcanéum :. Les os du tarse sont répartis en deux groupes : (figure 27) Le tarse antérieur qui comprend le naviculaire (scaphoïde), le cuboïde et les cunéiformes. Le tarse postérieur formé par deux os superposés de haut en bas : le talus (astragale) et le calcanéum.. Figure 27: Les os du pied.. (A) Vue dorsale, pied droit. (B) Vue latérale, pied droit. [9]. 30.
(83) Le calcanéum ou l’os calcis « l’os du talon » est le plus volumineux des os du tarse, il forme la saillie du talon [10,11]. Il s’articule en avant avec le cuboïde et porte sur sa face supérieure le talus, cette superposition contribue à créer la voûte plantaire. Cette structure est propre à l’espèce humaine. La longueur du calcanéum est en moyenne de 8,8 cm et sa longueur de 4,2 cm [12]. Aplati transversalement et allongé sagittalement, il peut être divisé en trois parties : le corps, la grande apophyse en avant et la petite apophyse qui surplombe la gouttière calcanéenne [13,14]. Il est constitué d’une coque périphérique et d’une partie centrale d’os spongieux, friable, renforcé par des systèmes de travées. Cette architecture dure à l’extérieur et très fragile au centre rend le calcanéum très sensible aux blessures par écrasement [10, 11, 12].. b) Ostéologie du calcanéum [10, 11, 15] Le calcanéum a une forme grossièrement cubique, présentant six faces : supérieure, inférieure, externe, interne, postérieure et antérieure. La face supérieure : est divisée en deux parties (figure28) : · La partie antérieure : s’articule avec le talus par deux facettes : une facette articulaire antéro-interne et une facette postérieure ; entre ces deux facettes se situe une gouttière : c’est le plancher du sinus du tarse. · La partie postérieure : est étroite, criblée d’orifices vasculaires ; correspondant au tissu cellulo-graisseux qui sépare le tendon d’Achille de l’articulation tibio-tarsienne.. 31.
(84) Figure 28 : Vue supérieure du calcanéum. [9]. La face inférieure : Est convexe transversalement (figure 29), 29 elle présente En arrière : deux tubérosités, une postéro-interne postéro interne et l’autre postéro-externe postéro rejoignant la tubérosité du calcanéum qui représente le point d’appui du calcanéum sur le sol. En avant : une tubérosité antérieure arrondie, donnant insertion au plan profond du ligament calcanéo-cuboïdien calcanéo inférieur.. 32.
(85) Figure 29 : Vue inférieure du calcanéum. [9]. La face externe : (figure 30) 30 Rugueuse, plane, présente à l’union l’union de son tiers antérieur et ses deux tiers postérieurs, le tubercule externe du calcanéum ou tubercule des péroniers.. 33.
(86) Figure 30 : Vue de profil du calcanéum. [9]. La face interne : Plus us haute en arrière qu’en avant, porte une vaste gouttière, c’est la gouttière calcanéenne : lieu de passage des vaisseaux, des nerfs et des tendons musculaires qui quittent la jambe pour gagner la face plantaire du pied. Cette gouttière est circonscrite en avant a par une forte saillie : le « sustentaculum entaculum tali ». La face antérieure : Est laa plus petite, correspond à la portion antérieure de la grande apophyse, s’articule avec la face postérieure du cuboïde formant l’articulation calcanéo– calcanéo cuboïdienne; C’est une articulation en selle, selle, sa surface articulaire est sous sou forme de gouttière enroulée et s’adapte par emboîtement réciproque.. 34.
(87) La face postérieure : Plus large en bas qu’en haut, convexe sur tous les sens, répond au relief du talon. Présente trois portions : - Supérieure : lisse en rapport avec la bourse séreuse pré-achilléenne. - Moyenne : large et carrée sur laquelle s’insère le tendon d’Achille. - Inférieure : rugueuse, oblique en bas et en avant, se continue par la tubérosité postérieure de la face inférieure. c) Arthrologie du calcanéum [11, 15, 16] Le calcanéum s’articule en haut avec le talus (astragale) réalisant l’articulation talo-calcanéenne réunie par quatre ligaments. Le principal ligament de l’union talo-calcanéenne est le ligament interosseux, il forme une sorte de barrière entre les articulations antérieures et postérieures, il se dispose en deux plans : postérieur et antérieur, séparé l’un de l’autre par un tissu cellulograisseux, sa section constitue la clef de la désarticulation sous-astragalienne. Les autres ligaments de l’articulation talo-calcanéenne sont : le ligament talocalcanéen latéral, le ligament talo-calcanéen médial, et le ligament talocalcanéen postérieur. (Figures 31, 32) En avant, le calcanéum s’articule avec le cuboïde réalisant l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Ils sont unis par trois ligaments : le ligament calcanéocuboïdien dorsal, le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire et le ligament bifurqué en « Y ». (Figures 33, 34). 35.
(88) Figure 31 : Ligaments de l'articulation talo-calcanéo-naviculaire. talo naviculaire. Vue latérale, laté pied droit. [9]. Figure 32:: Les ligaments de l'articulation astragalo-calcanéenne, astraga calcanéenne, vue latérale. [10] [10. 36.
(89) Figure 33 : Ligaments plantaires, vue supérieur. [9] [9. Figure 34 : Les ligaments de l’articulation talo-calcanéo-naviculaire, talo naviculaire, vue latérale, lat pied droit. [9]. 37.
(90) d) Vascularisation ascularisation du calcanéum : La vascularisation du calcanéum est assurée par les artères environnantes : l’artère artère. péronière. postérieure. latéralement,. l’artère. tibiale. p postérieure. médialement et l’artère du sinus tarsien cranialement. Toutes ces artères sont largement anastomotiques et la richesse de cette vascularisation rend compte de la rareté des complications à type de nécrose nécrose osseuse du calcanéum. [11, [ 16]. La vascularisation larisation de la région latérale du calcanéum dépend de l’artère péronière postérieure et de ses branches. Celle-ci Celle ci descend verticalement derrière la malléole externe en arrière des tendons des muscles péroniers latéraux, puis elle décrit une courbe concave concave vers le haut et vers l’avant, cheminant environ 1cm en dessous des tendons des muscles péroniers latéraux. Elle se termine à la face latérale du calcanéum en 4 à 6 rameaux se dirigeant obliquement vers le bas et l’arrière. [17]] (Figure 35) 35. Figure 35: 35 Vascularisation du calcanéum. [11]. 38.
(91) 1.2. Les parties molles du talon :. Les tissus mous de la face postérieure du talon au contact de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum, comprennent le tendon d’Achille et les bourses séreuses qui l’entourent. Ils représentent un appareil de glissement complexe jouant un rôle primordial dans la statique de l’arrière pied et dans la dynamique de la marche. a) Le tendon d’Achille Le tendon terminal du triceps sural est le tendon le plus gros de l’organisme, mais aussi le plus résistant. Il descend verticalement pour aller s’insérer sur la partie postéroinférieure du calcanéum selon une surface étroite en haut avec une extension latérale, large en bas. Il atteint son calibre minimal au niveau de l’articulation tibio-tarsienne (largeur 15 mm, épaisseur 6 à 8 mm), puis s’élargit à nouveau avant d’atteindre le calcanéum. La terminaison du tendon d’Achille sur la tubérosité postéro-inférieure du calcanéum n’est qu’apparente. En effet, la réalisation de coupes histologiques montre une continuité fibreuse à la face inférieure du calcanéum avec l’aponévrose plantaire. Ainsi est réalisé un ensemble fonctionnel dynamique : le système achilléo-calcanéo-plantaire. [18] Ce tendon n’est pas entouré d’une véritable gaine synoviale, mais d’un système de glissement mal systématisé formé par les tissus conjonctifs sur ses faces antérieures et postérieures. Au total, le tendon achilléen occupe donc le tiers inférieur de la face postérieure de la jambe, sur une longueur de 15 cm. En avant et en dedans de ce tendon, se trouve le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur.. 39.
(92) Sa vascularisation provient des branches de l’artère tibiale postérieure et de l’artère fibulaire, que ce soit pour la zone péri ou intra-tendineuse. Il faut retenir qu’il existe, dans le tendon lui-même, une zone pratiquement avasculaire au tiers moyen, à environ 4 cm au-dessus de son insertion. [19] b) Les bourses séreuses Les bourses séreuses sont indispensables au glissement du tendon, tant par rapport au plan cutané superficiel qu’aux plans profonds, notamment la partie supérieure de la face postérieure du calcanéum. En arrière du tendon, entre l’aponévrose crurale et la peau, les deux ou trois bourses séreuses de Bovis sont essentielles pour la mobilisation des plans cutanés sur le tendon (bourses rétro-achilléenne) ; Haglund en décrit deux, médiane et superposée. En avant, entre le tendon et l’angle postéro-supérieur du calcanéum existe une volumineuse bourse rétro-calcanéenne ou pré-achilléenne. Elle a fait l’objet de nombreuses études. Pour la majorité des auteurs, elle est la seule bourse séreuse constante dans l’arrière pied. Elle a la forme d’un petit triangle à base supérieure. (Figure 36) Un tissu cellulo-graisseux comble l’espace situé au-dessus du calcanéum et en avant du tendon, cet espace correspond sur la radiographie standard au triangle de Käger. [19]. 40.
(93) Figure 36 : La bourse séreuse rétro-calcanéenne et rétro-achilléenne. achilléenne. [20]. c) Les es autres rapports anatomiques : Les es rapports musculaires : Ils ls sont essentiellement représentés par les tendons de cinq muscles du plan profond de la loge postérieure et de la loge externe de la jambe : • Deux en face latérale : - Le muscle long péronier ou fibulaire. - Le muscle court péronier éronier ou fibulaire. • Trois en face médiale, du dehors vers le dedans : - Le muscle tibial postérieur. - Le musclee long fléchisseur des orteils. - Lee muscle long fléchisseur de l’hallux. Les tendons des deux péroniers glissent dans la gouttière rétrorétro malléolaire olaire pour passer au-dessus pour le court péronier ier et en dessous pour le long péronier, du tubercule des péroniers latéraux assurant sa. 41.
(94) fonction de poulie de réflexion. C’est grâce à ce dispositif que le long péronier peut remplir son rôle de « gardien de la voûte » décrit par Leliévre [21]. De façon fonctionnellement symétrique en face interne, le long fléchisseur propre du gros orteil et le fléchisseur commun passent sous le « sustentaculum tali », le jambier postérieur au-dessus. Là aussi, le calcanéum sert de poulie de réflexion pour que ces muscles soient efficacement tenseurs des arches plantaires. Les rapports neurologiques : Les rapports de proximité au calcanéum sont essentiellement ceux du nerf tibial postérieur qui accompagne les tendons des fléchisseurs dans la gouttière rétro-malléolaire, puis au contact du calcanéum. Le nerf tibial postérieur se divise, alors, en nerf plantaire externe et interne qui donne un rameau calcanéen (interne). Il existe un rapport à distance intéressant d’un point de vue pratique : le nerf saphène externe, branche sensitive du tibial postérieur. Celui-ci assure l’innervation sensitive de la totalité du talon [22], à l’exception de sa face latérale qui est prise en charge par le nerf sural. L’abord chirurgical de la face latérale du calcanéum nécessite donc un repérage du nerf sural. L’abord interne, doit préserver les rameaux calcanéens issus du nerf tibial postérieur. L’ensemble des études anatomiques tend à prouver que l’abord latéral du calcanéum serait le moins traumatisant.. 42.
(95) 2. Les variations anatomiques : De nombreux auteurs se sont intéressés à la morphologie de la partie postérieure du calcanéum [23], notamment Lelièvre [21] et Haglund [8]. Le but de ces différentes études était de trouver une relation de cause à effet entre la morphologie postérieure du calcanéum et la tendinopathie achilléenne. d’insertion,. de. différencier. les. aspects. normaux. et. pathologiques. Les anomalies morphologiques du calcanéum sont fréquentes et variées, elles ne sont pas toutes pathologiques. On distingue : • Le calcanéum haut et bossu de Haglund ; dans ce cas, l’angle formé par l’intersection des tangentes au bord postérieur et au bord supérieur de la grosse tubérosité varie de l’obtus à l’aigu. Dans ce dernier cas, il forme un éperon dont la pointe est orientée en arrière et en haut. Juste en arrière, se trouve la bourse séreuse préachilléenne. Les conditions d’un conflit peuvent être obtenues en associant le port de chaussures à contrefort postérieur (figure 37).. 43.
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