Elaboré par :
Docteur Ahmed EL HASSANI
Sous la direction du
Professeur Lahcen MARMADE
Juillet 2020
Mémoire de fin d’études
Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité
en
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Intitulé
ROYAUME DU MAROC
Université Mohammed V - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie
RABAT
L’USAGE DES BIOPROTHESES MITRALES
DANS NOTRE CONTEXTE
1
L’usage des bioprothèses
mitrales dans notre contexte
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Sommaire
Introduction
Le RVM bio : à quel âge ?
Particularités de notre contexte épidémiologique
Choix du type de prothèse en fonction de l’âge
Durabilité des bioprothèses
Le RVM bio : pour quels patients ?
Patients en ACFA
Patients ayant un RM rhumatismal
Patients en insuffisance rénale
Patients atteints d’IM ischémique
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INTRODUCTION
Le remplacement de la valve mitral (RVM) est une intervention devenue routinière en chirurgie cardiaque, en particulier dans notre contexte d’endémie de la pathologie rhumatismale.
Mais si le RVM par une prothèse mécanique (RVM méca) est de pratique habituelle, le RVM par une bioprothèse (RVM bio) reste anecdotique sous nos cieux.
Ce mémoire a pour but d’étudier cette question : quels sont les déterminants qui nous poussent à privilégier le RVM méca dans notre contexte ; et existe-t-il des cas ou le RVM bio serait plus avantageux ? Nous nous appuyerons pour cela sur des études rétrospectives publiées reflétant notre activité dans ce domaine, et nous analyserons les données de la littérature concernant les résultats des bioprothèses en position mitrale.
Pour cela nous allons orienter notre analyse selon 2 axes :
A quel âge doit-on proposer un RVM bio à nos patients ? Nous reviendrons sur les particularités épidémiologiques de notre contexte, et nous verrons l’impact de l’âge sur les résultats des RVM bio et sur la durabilité des bioprothèses
Et en fonction de quel terrain ou comorbidité associé peut-on proposer un RVM bio ? Nous étudierons notamment le RVM bio dans un contexte d’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA), de rétrecissement mitral (RM) rhumatismal,
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Particularités de notre contexte épidémiologique :
Dans les pays occidentaux, les valvulopathies sont le plus souvent d’origine dégénérative, alors que dans les pays en voie de développement, le rhumatisme cardiaque reste l’étiologie la plus fréquente [1]. Au Maroc, le RAA continue à poser un problème de santé publique. Sa prévalence est estimée entre 3 et 10 pour 100 000 habitants par an [2].
Par ailleurs, Plusieurs études et registres retrouvent des chiffres allant dans ce sens :
Il en est ainsi de ces 2 séries de patients valvulaires opérés au service de CCV B de l’hopital Ibn Sina entre 2002 et 2008 et entre 2012 et 2013. Dans les deux cas, on trouve dans le brin de patients bénéficie d’un remplacement de la valve mitrale un age majoritairement jeune.
La première étude concerne 129 cas opérés entre 2002 et 2008 [3]
La moyenne d’âge des patients de cette série est de 40,1 ± 11,4 ans avec des extremes allant de 16 ans à 70ans.
Distribution de la population par
classe d’âge Nombre Pourcentage
Moins de 20 ans 5 3,9%
21 à 40 ans 60 46,5%
41 à 60 ans 59 45,7%
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Nous voyons dans le diagramme précedent que 96% patients des patients opérés ont moins de 60 ans, donc des patients majoritairement jeunes.
Un autre registre [4] plus récent met également en évidence le jeune âge des patients opérés dans notre service :
La moyenne d’âge des patients de cette série est de 47 ,3±12,1 ans avec des extrêmes allant de 22 ans-72ans.
Tranche
d’âge Nombre Pourcentage
Moins de 20
ans 0 0%
21 à 40 ans 22 30.9%
41 à 60 ans 39 54.9%
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En quelques 10 ans, la part des patients agés de plus de 60 ans a augmenté, passant de 4 à 14%, mais la majorité des patients opérés restent jeunes (86% ont moins de 60 ans)
D’autres études nationales concernant d’autres centres retrouvent ce même profil de patients ; ainsi au CHU de fes [5] un registre sur 7 ans, englobant 688 patients dont 129 cas de rétrecissement mitral (RM) au stade chirurgical met en évidence
également un age jeune des patients opérés pour RVM : ces patients sont âgés en moyenne de 38 ans avec des extrêmes entre 15 et 80 ans et une médiane de 35,5 ans.
Répartition des patients en fonction de l’age dans le registre du CHU de fes.
Ainsi nous voyons que dans notre contexte, on opère pour RVM surtout des patients jeunes, avec une étiologie rhumatismale prépondérante.
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CHOIX DU TYPE DE PROTHESE EN FONCTION DE L’AGE
Dans les recommandations européénnes de 2017 [6] on trouve les éléments suivants :
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Revenons sur les principaux points forts de ces recommandations :
- Dans les deux cas (prothèse mécanique ou bioprothèse) une attention particulière est donnée au choix éclairé du patient (en abscence de contre-indication aux anticoagulants oraux (ACO)). (classe de recommandation I). - Une prothèse mécanique est recommandée en cas de risque de détérioration
précoce de la bioprothèse (age < 40 ans et hyperparathyroidie) (classe de recommandation I).
- Une bioprothèse est recommandée en cas de chirurgie redux pour thrombose de valve malgrès une anticoagulation orale bien suivie. (classe de
recommandation I).
Le reste des recommandations est moins bien établi, on relève notamment :
- Une prothèse mécanique doit être envisagée chez les patients âgés de moins de 65 ans en position mitrale (classe de recommandation II a).
- Une prothèse mécanique doit être envisagée chez les patients ou la chirurgie redux serait à risque (par exemple en association a des pontages) (classe de recommandation II a).
- Une bioprothèse peut être envisagée chez les patientes jeunes en désir de grossesse (classe de recommandation II a).
Pour résumer, les recommandations fortes et catégoriques des sociétés savantes insistent sur le choix éclairé du patient pour le choix de la prothèse à condition de ne pas avoir de contre-indications aux ACO. Ces contre-indications peuvent être d’ordre médical, en raison de comorbidités, ou être liés à un mode de vie (pratique d ;’un sport violent), à une localisation géographique rendant le contrôle de l’éfficacité des ACO difficile etc…
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A côté de cette responsabilisation du patient dans le choix de la prothèse, les
recommandations ne sont catégoriques que pour le choix d’une prothèse mécanique chez les patients très jeunes, moins de 40 ans, et chez les patients en
hyperparathyroidie, notamment les patients insufisants rénaux dialysés.
Au final le cut off de 65 ans (pour la position mitrale) est en classe de
recommandation II a, c’est dire que les sociétés savantes ne s’engagent pas sur un âge fixe pour marquer la limite en prothèse mécanique et bioprothèse.
Le choix du type de prothèse devrait se faire au cas par cas, conjointement avec le patient et s’inscrit alors dans un projet thérapeutique, centré sur le patient et formulé en commun avec le chirurgien et le patient voir la famille du patient.
Dans les séries nationales citées précédemment on trouve la répartition suivante pour les prothèse mitrales :
Série CCV B de 2002 à 2008 : 129 gestes mitraux dont 120 rvm méca et 9 plasties mitrales (pm)
Série CCV B de 2012 à 2013 : 71 gestes mitraux dont 70 rvm méca et 1 pm Série du CHU de Fès : 100% de rvm méca pour le brin de patient opérés
Certes ces 3 séries englobait surtout des malades jeunes, mais un faible pourcentage de malades avait plus de 65 ans, pourtant aucune bioprothèse ne ressort de ces séries.
Dans un autre travail concernant une série de malades opérés à l’hopital militaire d’instruction Mohamed V [7], les auteurs rapportent une série de patients valvulaires âgés de plus de 70 ans. Parmi les 5 cas ayant recu une prothèse mitrale, 4 ont recu une prothèse mécanique et seul un patient a bénéficié d’une bioprothèse.
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Donc on voit bien que dans notre contexte, très peu de bioprothèse sont posées en position mitrale, malgré quelques cas de RVM chez des patients agés ; mais en raison de l’âge jeune des patients opérés dans les séries nationales, ce nombre reste restreint.
Pour les quelques patients agés que l’on opère, il y a plusieurs freins au développement des bioprothèses :
- Tout d’abord un problème socio-économique : les malades que l’on opère, en particulier pour valvulopathie, sont souvent issus de classes sociales
défavorisées [5]; les organismes de prévoyance sociale, quand le patient y a accès, ne prenne pas en charge le surcout des bioprothèse. Et pour les malades n’ayant pas accès à une prise en charge, l’éventualité d’une deuxième chirurgie est rédhibitoire.
- Ensuite, des problèmes moraux, car l’éventualité d’une chirurgie redux est difficile à faire accepter à nos concitoyens
- Et enfin, dans notre contexte arabo-musulman, beaucoup de patients font l’amalgame entre les bioprothèses et les valves porcines (bien que ces dernières ne constituent qu’une partie du panel de bioprothèses disponibles) et sont moins enclin à accepter une bioprothèse.
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D’un autre côté, le fait qu’il soit licite d’implanter des bioprothèse dès l’âge de 40 ans, fait que dans les pays développés certaines série de patients âgés de moins de 65 ans et ayant reçu une bioprothèse en position mitrale ont vu le jour.
Ainsi l’étude de Kaneko et al [8], étude américaine publiée en 2014, a comparé les résultats des RVM méca et RVM bio chez des patients de moins de 65 ans.
Les auteurs ont colligé les données de 768 patients de moins de 65 ans consécutifs opérés dans le centre (Brigham hospital, boston) pour RVM sur une période de 21 ans.
Parmi eux 627 ont bénéficié d’un RVM méca et 141 un RVM bio. Les patients dans les deux groupes ont ensuite été appariés en fonction d’un score de propension afin de les comparer au sein de sous-groupes identiques pour tous les facteurs
confondants (âge, comorbidité, fonction cardiaque etc…).
Les résultats des auteurs ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en terme de durée des interventions, de mortalité opératoire, ni concernant les suites opératoires, notamment en terme de saignement, accident vasculaire cérébral (AVC), médiastinite, sepsis et durée d’hospitalisation.
Par contre il y avait une différence significative entre les deux groupes pour le taux de réopération (p=0.001) et pour la survie estimée par les courbes de Kaplan Meier : 11,3 ans pour le groupe RVM bio contre 13,5 ans pour le groupe RVM méca.
Et on note également, que lors du suivi (jusqu’à 24 ans pour les premiers cas inclus) les auteurs ne trouvent pas de différence significative dans la survenue d’accident hémorragique ou d’AVC entre les deux groupes.
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Courbe de Kaplan-Meier montrant la libérté de réintervention des patients opérés pour RVM méca ou bio selon le temps.
Il y a une différence significative (p=0.03) en faveur des RVM méca.
On note que la courbe du groupe RVM bio commence à « décrocher » de la courbe RVM méca dès 96 mois (8 ans) ce qui correspond au début de la dégénérescence des bioprothèse (ou en tout cas d’une dégénérescence telle qu’elle impose la réintervention).
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Courbes de Kaplan Meier montrant la survie de A : les 761 patients inclus dans l’étude, B: les 250 patients appariés par score de propension. On note dans les deux cas une différence significative dans la survie des 2 groupes en faveur du groupe RVM méca (respectivement p<0.001 et p=0.04)
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Les auteurs de cette étude concluent donc à la supériorité du RVM méca sur le RVM bio pour les patients de moins de 65 ans, en termes de liberté de réopération et en terme de survie à moyen et long terme.
Une autre étude réalisée au Canada a été publiée par Kulik [9] et al en 2006 s’est intéressée à comparer les résultats de remplacements valvulaires mécanique ou biologique chez 659 patients entre 50 et 65 ans.
A 10 ans de suivi, ils n’ont pas trouvé de différence significative entre le groupe RVM méca et le groupe RVM bio en terme de survie : respectivement 74,1% (+/- 4,6) et 77,9% (+/- 7,4%).
Concernant le taux de réopération, il était plutôt élevé chez le groupe RVM bio par rapport aux taux habituels : 21,3% (en raison du relativement jeune age des patients opérés dans le groupe RVM bio).
Concernant les complications, les complications hémorragiques sont survenu plus souvent chez le groupe RVM méca (hazard ratio: 3.3; 95% intervalle de confiance 1.2, 9.0; P = 0.022),et les complications thrombo emboliques également (hazard ratio: 4.7; intervalle de confiance 1.4, 13.3; P = 0.0.
La liberté d’évènements indésirables à 10 ans était de 53,8 % +/- 8,8 pour le groupe RVM méca et 61,2% +/- 9,2% pour le groupe RVM bio.
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Les auteurs ont ainsi conclus que bien qu’il y ai une « mode » en faveur du
rajeunissement de l’âge d’implantation des bioprothèses, ceci expose chez les plus jeunes patients à plus d’évènements indésirables lors du suivi.
Cette tendance à poser des bioprothèse chez des patients de plus en plus jeune s’explique notamment par le perfectionnement des bioprothèses mais aussi par l’avénement des procèdures valve in valve [10] pour implanter une valve percutanée à l’interieur du stent d’une bioprothèse dégénérée (voir plus loin).
L’équipe de Karl Hammermeister s’est également penchée sur la question : substitut valvulaire mécanique ou biologique pour leur patients ? Ils ont publié un registre important, avec plusieurs mises à jour dont la dernière fait état de 15 ans de suivi.
Leur registre englobe 575 patients, vétérans de l’armée américaine, opérés pour remplacement de la valve aortique ou de la valve mitrale et qui ont recu de manière randomisée une prothèse mécanique ou biologique.
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On note que dans le groupe RVM 75% des patients ont entre 50 et 70 ans.
18 Courbe de mortalité (toute cause, y compris opératoire) par an des patients ayant
bénéficié d’un RVM méca ou RVM bio.
Il n’y a pas de différence significative dans la mortalité à long terme entre le groupe RVM méca et le groupe RVM bio (p=0.30)
Courbe montrant le taux de dégénérescence ou dégradation structurelle de prothèses par an
Par contre de manière logique, les auteurs rapportent plus de dégénérescence ou dégradation structurelle de prothèse du côté du groupe RVM bio (44% contre 4% à 15 ans, p= 0.0002).
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Concernant les complications hémorragiques, les auteurs en rapportent plus dans le brin RVM méca (p=0.01).
Courbes montrant le taux d’accidents hemorragiques au cours du temps
Pour le reste des complications il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes.
En cumulant toutes les complications liées à la prothèse on obtient la courbe suivante :
Courbe montrant la survenue d’au moins une complication en relation avec la valve : saignement, endocardite, embolie systémique, sténose ou thrombose de prothèse,
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Ceci met en évidence qu’il n’y a pas de différence significative (p=0.56) entre les 2 groupes en terme de complications à long terme.
Ceci dit, pendant les 8 à 10 premières années, l’avantage serait plutôt au
bioprothèse, occasionnant moins de complications tant qu’elle ne commence pas à se dégrader.
En effet, les prothèses mécaniques occasionnent des complications plus tôt et de manière linéaire dans le temps ; tandis que les bioprothèse exposent à moins de complications initialement mais rattrapent les prothèses mécaniques quand elles commencent à dégénérer.
Enfin malgrès le fait que les bioprothèses dégénerent, le taux de réopération du groupe RVM bio est supérieur mais pas de manière significative (p=0.15) à celui du groupe RVM méca.
Courbe montrant le taux de réopérations au cours du temps
A noter que le taux de réopération ne veut pas dire que les patients qui n’ont pas été réopérés vont nécessairement bien. Une bonne partie de cette population, déjà agée au moment de l’intervention l’est encore plus 15 ans après. Certains sont devenus innopérables en raison de comorbidité ou de fragilité générale. Certains ont une activité très réduite qui masque d’éventuels symptômes (notamment la dyspnée) et peut fausser le diagnostic.
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Au final, en ce qui concerne la question de faut-il privilégier un RVM bio ou un RVM méca chez les patients âgés de 50 à 70 ans, il ressort de cette étude une tendance en faveur du RVM méca :
- La mortalité est similaire dans les deux groupes
- Le taux de réopération est similaire dans les deux groupes
- Le groupe RVM méca est exposé à des complications hémorragiques, le groupe RVM bio est exposé à des dégénérescences de bioprothèse.
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Durabilité des bioprothèses :
Rahimtoola et ses collaborateurs est à l’origine d’un des travaux centraux concernant les bioprothèses [16]. Il a compilé plusieurs meta analyses groupant des milliers de patients ayant reçus des bioprothèses.
Il en ressort que la dégénérescence de bioprothèse en position mitrale serait plus rapide qu’en position aortique, quel que soit la prothèse considérée. Voici différents taux de dégénérescence de bioprothèse selon la prothèse :
Prothèse suivi Taux de dégénerescence
Hancock II 20 ans 41%
Biocor 13 ans 35,2%
17 ans 20,7%
Perimount 10 ans patients <60 ans : 21,9%
Patients entre 60 et 70 ans: 10,6% Patients > 70 ans : 0%
CE pericardial 10 ans patients < 60 ans : 16%
Patients 60 à 70 ans : 4,8%
Il conclut que toute les bioprothèse sont à risque de dégénérescence. Certaines plus vite que d’autres mais le principal critère prédictif sera l’âge du patient au moment de l’implantation.
De plus il est à noter que selon Rahimtoola les bioprothèse péricardiques
dégénéreraient selon un mode de sténose/calcification, tandis que les bioprothèses porcines dégénèreraient selon un mode de calcification/rupture de feuillet valvulaire, occasionnant parfois des fuites valvulaires aigues, d’installation rapide et donc souvent moins bien supportées par le patient.
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Enfin l’auteur insiste sur la difficulté d’avoir des chiffres exploitables pour estimer la durabilité des bioprothèses. En effet, la dégénérescence survenant souvent après au moins 6 ans, toutes les études avec un suivi inférieur à 10 ans ont peu d’intérêt.
Deuxièmement il revient sur le fait que l’absence de réopération n’est pas un bon critère pour juger que la bioprothèse est encore fonctionnelle : en effet un malade peut être réopéré pour une autre cause qu’une dégénérescence de bioprothèse, et une bioprothèse qui a bel et bien eu une évolution sténosante peut être maintenue en place si le patient est inopérable.
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RVM bio : POUR QUELS PATIENTS ?
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Patients en ACFA :
La majorité de nos patients arrivent à la chirurgie en ACFA : Série de CCV B : 68% [3] et 69% [4]
Série de fes : 65% [5]
Hors le fait que le patient soit déjà en ACFA, et sous ACO, avec un International Normalized Ration (INR) cible à 2, pèse sur le choix de la prothèse adaptée.
En effet, nous avons vu que au final opter pour un RVM méca ou RVM bio revient à choisir quels type de complications on veut éviter, et qu’elles surviennent –pour la tranche d’age de patient concernée- de manière à peu près similaire. Hors proposer un RVM bio à un patient déjà anticoagulé ne serait-il pas cumuler les risques des 2 alternatives ?
De nombreuses études [10][11], notamment l’essai SPORTIF II ou le Warfarin Compliance Trial [12] se sont penchés sur la question de la prise d’ACO pour l’ACFA.
Il en ressort que les patients passent peu de temps dans l’intervalle cible
d’anticoagulation : seulement 44% de temps dans l’intervalle ; 38% du temps en deça et 14% au-delà de l’intervalle, majorant ainsi le risque de saignement.
Ce risque est variable selon les études mais évalué (pour les brins de patients de 65 à 75 ans) entre 0 et 4,6% par patient et par an pour des hémorragies graves, et jusqu’à 10,5% par patient et par an pour des hémorragies mineures.
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L’étude ATRIA [13] (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) a suivi une série de 13559 patients avec un suivi total de 66000 patients-ans. Les auteurs ont conclus que les risque de l’ACO à la warfarin (Sintrom*) en terme d’hémorragie intracranienne compensent les bénéfices chez les patients de moins de 65 à 74 ans, ainsi que chez les patients avec un score de CHADSVASC de 0 ou 1.
Nous voyons ici que l’ACO par warfarin est une thérapie un peu hasardeuse, et qui expose à des risques : des risques d’inneficacité thérapeutique ou au contraire des risque de majoration des effets indésirables au premier plan desquels le saignement.
De plus, à même niveau d’anticoagulation, des études ont démontré que les patients agés de plus de 60 ans ont 7 fois plus de risque de saignement que les patients de moins de 60 ans, pour un même intervalle d’INR, après RVM méca [14].
Et parmi les patients de plus de 75 ans, le risque de saignement est 18,9 fois plus important après RVM méca qu’après RVM bio. [15]
De tout cela il ressort que :
- L’anticoagulation orale par warfarine n’est pas dénuée de risque, soit d’inefficacité thérapeutique, soit un risque majeure de saignement, en particulier chez les sujets agés.
- Les sujets agés font beaucoup plus de complications hémorragiques que les sujets jeunes.
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Depuis l’avénement des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) (les anticoagulants directs : Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban et Dabigatran) et leur large utilisation dans les FA non valvulaires, il ressort de nombreuses études que ces anticoagulants sont plus simple d’utilisation et exposent à moins de risques. Ils pourraient nous permettre de garder les patients en FA sous NACO sans grande majoration du risque hémorragique et d’implanter une RVM bio pour les patients choisis.
A l’avenir, si leur utilisation est généralisée aux patients porteurs de prothèse valvulaires mécanique, cela pourrait changer la donne en faveur des prothèses mécanique s’ils réussissent à prouver une efficacité et une innocuité supérieur aux ACO classiques.
Pour l’instant, au vu du risque de saignement majeure avec une anticoagulation forte (INR cible >3 [6]) chez les patients agés il peut sembler licite de privilégier les RVM bio chez les patients agés (de plus de 65 ans, et encore plus chez les plus de 75 ans) même s’ils sont en ACFA [16].
28 Score de CHADSVASC : 1 point pour les items suivants : insuffisance cardiaque
dilatée, hypertension arterielle, age > 75 ans (2 points), diabète, AVC (2 points), pathologie vasculaire, age > 65 ans, sexe féminin. Un score de 0 n’impose aucune
thérapeutique, un score de 1 nécessite une anticoagulation orale ou une anti aggrégation plaquettaire, un score supérieur ou égal à 2 nécessite une
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Patients ayant un RM rhumatismal
Les patients ayant un RM rhumatismal constituent comme nous l’avons vu les patients le plus souvent rencontrés dans notre contexte.
Ils présentent un cumul de facteurs rendant l’alternative du RVM bio plus compliquée :
- Ce sont des patients majoritairement jeunes
- Ils sont majoritairement en ACFA au moment de l’opération
- Souvent il s’agit de malades polyvalvulaires
- Parfois ils présentent un petit VG en rapport avec l’atteinte rhumatismale mitrale, rendant l’implantation d’une bioprothèse (à haut profil par rapport à une valve mécanique) plus délicate
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Patients en insuffisance rénale :
Les recommandations des sociétés savantes préconisent l’usage de prothèses mécaniques dès lors que le patient est à fort risque de détérioration précoce d’une bioprothèse, comme c’est le cas dans l’hyperparathyroïdie secondaire à l’insuffisance rénale terminale [6].
Ainsi classiquement on considère que les patients dialysés nécessitent un RVM méca, en raison du risque accru de dégénérescence précoce d’une bioprothèse, car leur métabolisme phosphocalcique est perturbé.
Ceci dit plusieurs articles ont étudié la question des complications hémorragiques liées aux ACO chez les patients en insuffisance rénale chronique (IRC).
Déjà en 2002 une étude américaine de Brinkman et Al. [17] jetait un pavé dans la marre. Les auteurs évaluaient les résultats des remplacements valvulaires
mécaniques ou biologiques chez des 72 patients en IRC dialysés.
Le brin RVM contenait 30 patients, qui ont reçu soit une prothèse mécanique soit une bioprothèse. Les patients qui recevaient une bioprothèse était âgés de 35 à 84 ans, avec une moyenne de 62,2 ans +/- 13,4 ans. Ceux qui recevait une prothèse
mécanique étaient plus jeunes, 23 à 76 ans avec une moyenne de 53,4 ans +/- 13,3 ans.
Ils ont noté dans le suivi que le taux de saignement du groupe RVM méca était plus de 6 fois supérieur à celui du groupe RVM bio. Or on sait que les patients dialysés sont des patients à risque de saignement accrus (coagulopathie liée à l’insuffisance rénale, héparinisation fréquente lors des séances de dialyse …)
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Dans leur étude, les auteurs rapportent que seuls 8,3% des patients du groupe RVM bio ont présenté dans le suivi un saignement majeur ou AVC, tandis que plus de 50% des patients RVM méca ont présenté l’une ou l’autre de ces complications redoutables.
Du côté du risque de dégénérescence de prothèse les patients de cette étude n’en ont pas présenté lors du suivi à 6 ans. Ceci est probablement dû au fait que ce délai est trop court pour évaluer la durabilité d’une bioprothèse et aussi au fait qu’à 6 ans seuls quelques 20% des patients avaient survécus.
De plus, en comparant la survie des deux groupes, ils ne trouvent pas de différence significative :
Courbe de survie après remplacement valvulaire mitral, courbe stratifiée selon le type de prothèse implantée.
Les auteurs expliquent cela par le fait que la population des patients dialysés chroniques est déjà une population à fort risque. Ils pointent du doigt le fait qu’à 2 ans, seuls 40% des patients ont survécu, quel que soit le type de prothèse implanté.
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Ils rapportent cette survie basse à l’espérance de vie globale des patients dialysés : la mortalité des patients dialysés est de 25% par an dans les grandes séries. La survie estimée après 4 ans de dialysé rénale ou péritonéale est d’environ 40%.
Les auteurs concluent ainsi que pour ces patients, à l’espérance de vie courte, il vaut mieux privilégier les prothèses biologiques, ou en tout cas étudier d’autres facteurs que la mortalité pour choisir le substitut valvulaire adéquat à proposer. [18]
Une autre étude plus récente, sur 2 centres aux Etats unis et au Canada a été dirigée par l’équipe de Vincent Chan [19].
Ils ont étudié les cas de 69 patients dialysés chroniques qui ont bénéficiés de remplacements valvulaires. Parmi eux 22 RVM (dont 14 RVM bio) et 7 doubles remplacements valvulaires (dont 6 par des bioprothèses). Les deux groupes étaient similaires sauf en ce qui concerne l’age, plus jeune chez le groupe prothèse
mécaniques.
Lors du suivi ils ont mis en évidence un léger avantage du groupe valve mécanique en terme de survie. Ils ont réalisé une analyse statistique univariée pour trouver des facteurs prédicteurs de mortalité chez ces patients ; et il s’est avéré que le seul facteur prédictif de mortalité qui soit statistiquement significatif était l’âge au moment de l’intervention, ils ont donc conclu que seul l’âge plus jeune des patients du groupe RVM méca donnait un avantage en terme de survie.
Concernant les complications hémorragiques et les AVC les bioprothèses avaient logiquement l’avantage.
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Enfin concernant la dégénérescence de bioprothèse, les auteurs en rapportent 1 cas, à 95 mois, soit près de 8 ans. Comme pour l’étude précédente ce faible taux de malades qui dégénèrent leur bioprothèse est à mettre en rapport avec la faible
population étudiée,sa faible longévité et le suivi encore relativement restreint. Ceci dit nous ne trouvons pas dans cette étude de notion de dégénérescence accrue ou précoce.
Les auteurs concluent que le RVM bio devrait être envisagé chez les patients IRC dialysés.
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Patients atteints d’IM ischémique :
Les recommandation européennes sont en faveur d’un RVM méca si une chirurgie redux ulterieure est à risque (classe de recommndation II a C).
Cette recommandation n’est pas catégorique : ces patients « devrait bénéficier » d’un RVM méca.
Dans le cas de la chirurgie mitrale combinée à des pontages, comme c’est le cas de certaines IM ischémique qui relève d’une chirurgie de remplacement valvulaire, on est dans ce cas de figure.
En effet ce sont des patients parfois jugés fragiles, qui dans le cas d’une
bioprothèse, seront à risque d’une chirurgie redux à haut risque. Non seulement en raison du terrain mais aussi pour des complications techniques, notamment la nécessité de contrôler les pontages mammaires par souci de protection
myocardique, ou le danger représenté par une sternotomie avec des greffons coronaires en place.
Ceci dit quelle est l’esperance de vie de ces patients après chirurgie combinée ? Certaines études [20] montrent des survies à 3 ans de l’ordre de 70% des patients opérés. Si certains de ces patients recevaient une bioprothèse, quelle seraient la part des patients encore vivants et nécessitant une chirurgie redux pour une éventuelle dégénérescence de bioprothèse après 7-8 ans, voir plus ? C’est une portion difficile à estimer mais il ne fait pas de doute qu’elle sera très basse.
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Et éventuellement certains progrès technique, qui seront encore plus avancés d’ici là pourrait venir en aide à ces patients, notamment avec le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) mitral ou TMVI « valve in valve ». Cette procédure consistant à déployer une prothèse percutanée à l’intérieur du stent d’une bioprothèse a fait ses preuves au niveau aortique, et de nombreuses études sont en cours pour son évaluation au niveau de la valve mitrale.
Ainsi depuis que Cheung a rapporté en 2009 le premier cas de « TAVI mitral » ou TMVI valve in valve, pour traiter une dégénérescence de bioprothèse, d’autres équipes ont publiés des résultats encourageants.
C’est notamment le cas d’une analyse [21] de Paradis et Al. compilant 113 patients (77 valve in valve et 36 valve in ring) avec un âge moyen de 72 ans, et un profil à haut risque chirurgical. La plupart (64%) des procédures ont été faite par voie transapicale et 36% des cas ont bénéficié d’une approche transseptale.
L’implantation de la prothèse a été réalisée avec succès dans 94,5% des cas, et la mortalité à 30 jours était de 8,2%.
Il faudra bien sur attendre d’avoir un plus long suivi pour savoir le devenir de ces patients après la procédure, mais les résultats à court terme sont encourageants.
Le TMVI valve in valve pourrait être une alternative pour ces patients à haut risque qui ont une bioprothèse mitrale d’évolution sténosante.
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L’étude de Yoon et Al [22] va dans le même sens : ils publient une série de 248 patients à haut risque chirurgical (score de la Society of Thoracic Surgeons de 8,9% +/- 6,8%) : 176 ont bénéficié d’un TMVI valve in valve et 72 d’un TMVI valve in ring. Les résultats était respectivement de 92,3% et 85,5% de réussite de la procédure avec une survie à 1 an respectivement de 88% et 73%.
Au final si l’on suit les recommandations, les patients relevant d’une chirurgie combinée remplacement de la valve mitrale et pontages devraient plutôt bénéficier d’un RVM méca ; mais si l’espérance de vie du patient est estimée basse, il pourrait être licite de proposer un RVM bio, et d’éviter ainsi le cumul des ACO avec les anti-aggrégants prescrits aux coronariens.
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CONCLUSION
Au final la question RVM méca ou RVM bio ne peut pas être résumée à un âge pivot en deca duquel on mettrait des prothèses mécaniques et au-delà duquel on devrait mettre des bioprothèses.
On a vu que le choix du type de prothèse n’a que peu d’incidence sur la mortalité à moyen et long terme. Ce choix nous fait décider à quel type de complications les patients seront soumis : complications hémorragiques ou thromboemboliques pour les prothèses mécaniques ; ou dégénérescence pour les bioprothèse
Dans notre contexte, au vu de l’étiologie rhumatismale prépondérante, de la prévalence élevée de l’ACFA chez les patients qu’on opère, et de la difficulté du RVM redux en particulier chez des patients âgés et fragiles, le bénéfice d’un RVM bio semble hasardeux.
Certes, les anticoagulants font courir un risque hémorragique non négligeable à nos patients, surtout les plus âgés. Mais une meilleure utilisation et une surveillance encore plus rigoureuse des anticoagulants peuvent améliorer ces résultats. Et à l’avenir ceci sera peut être encore plus facilité par les nouveaux anticoagulants oraux.
Au Maroc, l’espérance de vie moyenne globale est de 75 ans. On pourrait peut être réservé les RVM bio à des patients, choisis au cas par cas dont l’espérance de vie est inférieure à 6 – 8 ans au moment de l’opération, ou qui présentent une contre-indication ou des complications liés à l’usage des anticoagulants.
Les possibilités de mise en place de valves dans la valve par voie percutanée sont en plein essor dans les pays développés. A terme ceci pourra encourager à poser des bioprothèses chez des patients moins âgés.
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Dans tous les cas cette décision doit être prise au cas par cas en fonction du contexte clinique, socio-économique, familial, géographique, du mode de vie du patient et bien sûr du choix éclairé du patient et de ses proches qui doivent être impliqué dans un véritable projet thérapeutique.
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ABREVIATIONS
RVM : remplacement de la valve mitrale
RVM méca : remplacement de la valve mitrale par une prothèse mécanique RVM bio : remplacement de la valve mitrale par une bioprothèse
RM : rétrecissement mitral IM : insuffisance mitrale ACO : anticoagulants oraux pm : plastie mitrale
AVC : accident vasculaire cérébral INR : International Normalized Ratio IRC : Insuffisance rénale chronique
TAVI : transcatheter aortic valve implantation TMVI : transcatheter mitral valve implantation
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