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Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour cancer pulmonaire

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Thesis

Reference

Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour cancer pulmonaire

WIDIKKER, Igor

Abstract

Le broncho-emphysème, les maladies cardiovasculaires et le cancer pulmonaire partagent certains facteurs de risque. Dans notre étude observationnelle de 1990 à 2004, nous avons examiné l'impact de la sévérité du broncho-emphysème sur la mortalité précoce et les complications pulmonaires après une résection pulmonaire à visée curative. Les patients atteints du broncho-emphysème ont été classés en trois groupes (léger, modéré et sévère).

L'analyse logistique régressive multivariée a montré que le broncho-emphysème était un facteur de risque important des complications respiratoires (17,2%) et de la mortalité à trente jours (2,9%), au même titre que les maladies cardio-vasculaires, l'âge avancé (>70 ans) et l'étendue de la chirurgie (pneumonectomie). Par contre, l'anesthésie péridurale thoracique était associée à une diminution de la mortalité périopératoire et des complications pulmonaires. Malgré une augmentation de la prévalence du broncho-emphysème, nous avons observé une réduction de la mortalité et de l'incidence des complications pulmonaires au cours des dernières [...]

WIDIKKER, Igor. Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour cancer pulmonaire. Thèse de doctorat : Univ.

Genève, 2006, no. Méd. 10485

URN : urn:nbn:ch:unige-4279

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:427

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:427

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Section de Médecine Clinique Département d’Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Service d’Anesthésiologie

Thèse préparée sous la direction du Docteur Marc-Joseph LICKER, Privat-docent

" Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour

cancer pulmonaire "

Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine

par

Igor WIDIKKER

de

Genève

Thèse n° 10485

Genève 2006

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Section de Médecine Clinique Département d’Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Service d’Anesthésiologie

Thèse préparée sous la direction du Docteur Marc-Joseph LICKER, Privat-docent

" Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour

cancer pulmonaire "

Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine

par

Igor WIDIKKER

de

Genève

Thèse n° 10485

Genève 2006

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REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier chaleureusement Monsieur le Docteur Marc-Joseph Licker qui a suivi mon travail avec patience et précision. Merci Marc pour ton aide précieuse.

Je remercie aussi Monsieur le Professeur Jean-Marie Tschopp, Directeur du Centre Valaisan de Pneumologie, et le Professeur Anastase Spiliopoulos, ancien Chef du Service de Chirurgie Thoracique aux Hôpitaux Universitaires de Genève, pour l’encouragement et le soutien qu’ils m’ont apportés tout au long de ce travail de thèse.

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SOMMAIRE

Pages

RESUME 4

INTRODUCTION 5

1 Cancer pulmonaire et broncho-pneumopathie chronique obstructive 5 2 Traitement chirurgical du cancer pulmonaire 7

3 Résumé de l’étude genevoise 8

REFERENCES 11

TABLEAUX 14

PUBLICATION 17

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RESUME

Dans une cohorte de 1'222 patients opérés pour un cancer pulmonaire de 1990 à 2004, nous avons examiné l’impact de la sévérité de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sur la mortalité précoce et les complications pulmonaires. Les patients atteints de la BPCO ont été classés en trois groupes (léger, modéré et sévère).

L’analyse logistique régressive multivariée a montré que la BPCO était un facteur de risque important des complications respiratoires (17,2% ; odds ratio [OR]=2,7 ; intervalle de confiance [IC] : 1,3 à 6,6) et de la mortalité à trente jours (2,9% ; OR=1,9 ; IC : 1,2 à 3,9), au même titre que les maladies cardio-vasculaires, l’âge avancé (>70 ans) et l’étendue de la chirurgie (pneumonectomie). Par contre, l’anesthésie péridurale thoracique était associée à une diminution de la mortalité périopératoire et des complications pulmonaires. Malgré une augmentation de la prévalence de la BPCO de 1990 à 1994 et de 2000 à 2004, nous avons observé une réduction de la mortalité (3,7% versus 2,4% respectivement) et de l’incidence des complications pulmonaires (18,7% versus 15,2% respectivement).

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INFLUENCE DE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE SUR LES COMPLICATIONS APRES CHIRURGIE POUR CANCER PULMONAIRE

Introduction

1. Cancer pulmonaire et broncho-pneumopathie chronique obstructive

Le cancer pulmonaire est une cause fréquente de décès dans les pays industrialisés.

Chez l’homme, il s’agit de la tumeur la plus fréquente (1). Chez la femme, elle se situe au 3ème rang et sa prévalence a augmenté ces dernières années en parallèle avec les habitudes tabagiques ; la mortalité liée au cancer du poumon pourrait même dépasser celle du cancer du sein (2). Alors que les tumeurs pulmonaires ne représentent que 13,2% de tous les cancers, 28% des décès par cancer sont attribués aux néoplasies pulmonaires (3).

En Suisse, selon l’Office fédéral de la statistique et les Registres des tumeurs, plus de 3’000 nouveaux cas apparaissent chaque année ; l’incidence se situant à 68,5 cas/100’000 hommes et 17,1 cas/100’000 femmes (4,5).

En dépit des progrès réalisés en radio- et chimiothérapie, le pronostic des patients reste sombre puisque la survie ne dépasse pas 14%, 5 ans après avoir posé le diagnostic (6).

Le carcinome pulmonaire non-à-petites cellules reste potentiellement curable à des stades précoces grâce à l’exérèse chirurgicale. Mais seulement 15% à 25% des patients peuvent bénéficier de cette option curative du fait de l’évolution silencieuse de la maladie et donc d’un diagnostic trop souvent tardif (6). De plus, des co-morbidités propres aux patients rendent la chirurgie, dans certains cas, trop « risquée ». Les deux facteurs de risque les plus importants sont les maladies cardio-vasculaires et les affections pulmonaires, en particulier la broncho-pneumopathie chronique obstructive

(9)

(BPCO). Dans le présent travail, nous allons plus spécialement aborder l’impact de la BPCO sur l’évolution péri-opératoire.

La BPCO est une maladie chronique d’évolution progressive qui touche 6% de la population mondiale; elle représente la quatrième cause de mortalité dans les pays occidentaux et est une cause importante d’invalidité socio-professionnelle (7). La BPCO englobe la bronchite chronique, l’emphysème et un sous-groupe de patients asthmatiques. Les définitions de la BPCO fondées sur des critères cliniques, fonctionnels et histologiques peuvent introduire une confusion nosologique chez un même individu (8). Une obstruction des voies aériennes avec des symptômes telles qu’une toux chronique productive, une dyspnée d’effort et/ou des sibilances représentent le commun dénominateur de la BPCO. L’American Thoracic Society (ATS) et l’European Respiratory Society (ERS) considèrent la BPCO comme une maladie caractérisée par une obstruction progressive des voies aériennes et par une réduction du flux expiratoire, éventuellement accompagnée d’une hyperréactivité bronchique (6,9).

La bronchite chronique est définie sur des critères purement cliniques (expectorations quotidiennes pendant plus de trois mois par an et au moins deux ans consécutifs), alors que l’emphysème est une entité anatomopathologique révélée par l’imagerie radiologique (élargissement permanent des voies respiratoires au-delà des bronchioles terminales, accompagnée d’une destruction de leurs parois sans fibrose évidente).

Sur le plan fonctionnel, la BPCO comporte un syndrome obstructif défini par des mesures spirométriques, soit un rapport VEMS1/CVF <88% du prédit pour les hommes et <89% du prédit pour les femmes, selon les directives de la European Respiratory Society (6). La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) définit la BPCO sur la base d’un rapport VEMS1/CVF < 70% (11). La sévérité de la BPCO est

(10)

classée selon les modifications du VEMS1 rapportée dans la littérature scientifique actuelle :

BPCO ATS ERS GOLD

léger ≥ 50 ≥ 80 ≥ 80

modéré 35-49 50-79 50-79

sévère <35 <50 30-49

très sévère <30

VEMS

1

(en % du prédit)

ATS, ERS, GOLD (pour les définitions cf. plus haut)

Le cancer pulmonaire, la BPCO et les maladies cardio-vasculaires partagent certains facteurs de risque, en particulier l’exposition à la fumée du tabac. Ainsi, le risque de développer un cancer pulmonaire est augmenté de trois à quatre fois chez les patients BPCO qui présentent également une prévalence plus importante de maladies coronariennes, d’hypertension artérielle et d’insuffisance cardiaque (12).

2. Traitement chirurgical du cancer pulmonaire

Bien que la résection pulmonaire offre les meilleures chances de guérison pour les patients atteints de carcinome non-à-petites cellules, il n’en demeure pas moins qu’il s’agit d’une procédure complexe et non dénuée de risque puisque 20% à 50% des patients présenteront des complications post-opératoires. Selon l’analyse d’une large cohorte de patients opérés aux Etats-Unis et comparée à d’autres types d’interventions, la chirurgie pulmonaire est grevée d’un taux élevé de mortalité opératoire (12% de décès versus 10,1% en chirurgie abdominale, 5,7% en chirurgie vasculaire et 3,8% en chirurgie orthopédique) (19). Les complications pulmonaires, en particulier chez des patients BPCO, sont fréquentes et entraînent une prolongation du séjour hospitalier qui grève lourdement le budget de nos hôpitaux (10).

(11)

La mortalité précoce (à trente jours post-opératoire) varie entre 2-12%, elle est attribuée principalement à l’insuffisance respiratoire aiguë (« acute lung injury »), à l’infarctus myocardique, aux arythmies, aux hémorragies et aux états septiques (18).

Le Tableau 1 présente les taux de mortalité et de morbidité majeure rapportés dans la littérature lors de la chirurgie pulmonaire carcinologique.

Le Tableau 2 résume les résultats d’études de cohorte ciblées sur les taux de mortalité et de morbidité pulmonaire des patients BPCO après chirurgie thoracique pour cancer.

3. Résumé de l’étude genevoise

Dans notre étude, nous avons récolté des données au cours d’une période de 15 ans (de 1990 à 2004), incluant les patients opérés d’un cancer pulmonaire et nous avons évalué :

1) la prévalence de la BPCO parmi les patients candidats à une résection

2) l’impact de la sévérité de la BPCO et d’autres facteurs de risque sur les complications respiratoires et la mortalité peri-opératoire

3) l’évolution au cours du temps (1990-2004) de la prévalence des co-morbidités préopératoires et l’incidence des complications post-opératoires majeures

Les critères de la European Respiratory Society ont été utilisés pour classer la sévérité de la BPCO : léger (VEMS1 ≥ 80% du prédit), modéré (VEMS1 50-79% du prédit) et sévère (VEMS1 ≤ 50% du prédit).

Nous avons observé une prévalence de 40% de BPCO modéré à sévère parmi les opérés thoraciques. L’analyse logistique régressive multi-variée a révélé que la BPCO était à la fois un facteur indépendant de mortalité péri-opératoire et de la survenue des complications pulmonaires, au même titre que les maladies cardiovasculaires, l’âge avancé (>70 ans) et l’étendue de la résection chirurgicale (pneumonectomie).

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Entre 1990 à 2004, nous avons observé une diminution significative de la mortalité péri- opératoire (de 3,7% à 2,4%, p<0.05) ainsi que des complications respiratoires (de 18,2% à 15,7%, p<0.05), alors que la prévalence de la BPCO et des maladies cardiovasculaires a augmenté. La réduction des risques de mortalité et morbidité respiratoire permet donc d’offrir l’opportunité d’une résection potentiellement curative à des patients présentant des co-morbidités importantes. Cette évolution péri-opératoire favorable reflète les progrès de la prise en charge multidisciplinaire (pneumologues, anesthésistes, chirurgiens, infirmières et physiothérapeutes spécialisés) : optimisation de la préparation pré-opératoire (entraînement à l’effort, éducation aux manœuvres de recrutement alvéolaire pour la période postopératoire), détection plus précoce des dysfonctionnements organiques « silencieux » (hypovolémie relative, ischémie myocardique, hypoxémie, apnée obstructive), analgésie péridurale thoracique, mini- thoracotomie antéro-latérale, et la standardisation des processus de soins péri- opératoires (démarche « Qualité »).

Dans la littérature médicale récente, des taux très variables de mortalité (1-20%) et de complications respiratoires (6-30%) ont été rapportés en raison de critères imprécis définissant les complications post-opératoires (par ex., la pneumonie) et les co- morbidités pré-opératoires (13-17). Fréquemment, de petits collectifs de patients ont été étudiés regroupant des indications opératoires hétérogènes (tumeurs malignes ou bénignes, bulles d’emphysème, infections) et la prise en charge médicochirurgicale n’a pas été décrite de manière exhaustive (ex., thoracotomie antérolatérale épargnant les muscles thoraciques, approche postérieure ou thoracoscopie). Tenant compte de ces aléas, nous avons adopté des critères objectifs pour définir les facteurs de risque ainsi que la mortalité et les différents types de complications postopératoires (25).

(13)

Au cours de ces dernières années, nous avons observé qu’un plus grand nombre de patients BPCO (y compris ceux avec un VEMS1 ≤ 35%) sont sélectionnés pour une chirurgie thoracique curative (résection limitée/mineure) en raison de l’amélioration des techniques de diagnostic, d’approche chirurgicale moins invasive et de la meilleure prise en charge anesthésiologique. L’introduction, ces dernières années, de l’anesthésie péridurale thoracique a contribué à réduire la mortalité à trente jours ainsi que les complications respiratoires, en particulier chez des patients avec un VEMS1

préopératoire < 60%. Ce bénéfice pourrait être attribué à l’atténuation de la réponse neuro-endocrine, à la modulation de l’état pro-thrombotique et à l’amélioration de la fonction du diaphragme (20-23). Les indications à la chirurgie vont probablement augmenter en raison du diagnostic plus précoce et plus fiable des tumeurs pulmonaires (imagerie radiologique, scintigraphie) (24) et de la réduction des risques péri-opératoires.

Même si, la morbidité et la mortalité péri-opératoires de ces patients semblent actuellement « acceptables », des études randomisées contrôlées (multicentriques) sont nécessaires pour tester l’efficacité et les risques induits par de nouvelles modalités de prise en charge dans des groupes homogènes de patients. D’autre part, des études incluant de larges cohortes (patients consécutifs, sans exclusion) sont également utiles pour évaluer les facteurs de risque de complications majeures et tester l’efficacité d’innovations technologiques ou de nouvelles procédures dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins.

En conclusion, notre étude met en évidence les éléments suivants : 1) l’augmentation de la prévalence de la BPCO parmi les patients sélectionnés pour une chirurgie thoracique 2) une régression de la mortalité opératoire et des complications

(14)

respiratoires après chirurgie thoracique au cours de ces 15 dernières années 3) la BPCO comme facteur de risque important de morbidité respiratoire et de mortalité précoce après chirurgie.

REFERENCES

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(17)

Tableau 1. Taux de mortalité et de morbidité majeure rapporté dans la littérature

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Revue d'études sur la mortalité et morbidité après résection pulmonaire

Auteur Période Patients Mortalité Morbidité

N % %

Cardiovasc. Pulmonaire

Ginsberg RJ et coll. 1979-81 2'220 3.7 n.r. n.r.

Deslauriers J et coll. 1988-89 783 3.8 9 17

Kearney DJ et coll. 1989-91 331 0.9 13 9

Busch E et coll. 1990-91 106 5.7 30 22

Yano T et coll. 1988-92 291 1.8 13 11

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Stephan F et coll. 1994-96 266 7.5 n.r. 25

Sekine Y et coll. 1992-97 244 6.6 37 30

Birim O et coll. 1996-01 205 2.4 23 6

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Tableau 2. Tableau comparatif des études concernant des patients présentant une BPCO et opérés pour un cancer pulmonaire

Source

Cerfolio et al (13)

Sekine et al (17)

Linden et al

(14) Magdeleinat et al (15)

Koizumi et al

(16) Solli et

al (26) Présente étude Nb de patients 73 78 100 106 30 31 97

VEMS1

préopératoire

prédit, % 43 49 26 40 44 49 41

Type d’incision O O

O /

VATS O O /

VATS O O

Résection

majeure*, % 14 37 0 20 3 67 23

Mortalité

opératoire, % 2,4 14,1 1,0 8,5 20,0 0 3,1 Fuite

d’air, % 21 15 22 16 17 10 11

Pneumonie % 3,5 12 4 25 20 3,2 8 Ré-intubation

ou > 24 h

ventilation, % 29 17 n.a 21 n.a n.a 2,1 Besoin

d’oxygène, % 8 28 11 n.a n.a n.a 6

*Résection majeure= pneumonectomie ou bi-lobectomie ; O= thoracotomie ouverte ; VATS= vidéo-chirurgie ; n.a.= pas de données

(20)

PUBLICATION

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Rapport concernant la thèse présentée par Igor Widikker pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine à la Faculté de Médecine de Genève.

Au cours des années 2004 et 2005, Igor Widikker (I.W ) a suivi avec soin, dévouement et humanité les patients opérés de cancer pulmonaire aux Hôpitaux Universitaires de Genève (Service de Chirurgie Thoracique) et au Centre Valaisan de Pneumologie de Montana. Les formulaires standardisés de recueil de données pré- intra- et postopératoires ont été vérifiés et transférés dans une base de données par ses soins.

Après l’analyse statistique et une discussion des résultats, I.W. a effectué un premier travail de recherche d’articles ciblés sur les complications majeures et précoces après chirurgie thoracique, suivi par l’extraction d’éléments pertinents à l’étude genevoise et la création de tableaux synoptiques (comparant les résultats de différents groupes). Cette démarche a été utile pour aiguiser le sens critique d’I.W. dans la lecture d’articles scientifiques et juger les limites des études cliniques non-randomisées (observationnelles).

Au cours de ces 2 années de collaboration, j’ai pu apprécier la fiabilité d’I.W. pour la mise à jour de la base de données, ses progrès pour la recherche de la littérature et l’interprétation de nos observations locales confrontées à celles d’autres investigateurs.

Je souhaite à Igor une excellente poursuite dans sa formation post-graduée et un plein épanouissement professionnel et social.

Dr. Marc Licker, Privat-Docent Service d’Anesthésiologie

Hôpitaux Universitaires de Genève

Références

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