R T E R M E OLL L I L ER E E R S

(1)

La vitamine D chez la femme La vitamine D chez la femme ménopausée. Intérêts dans la ménopausée. Intérêts dans la prévention de l’ostéoporose

prévention de l’ostéoporose ? ?

Unit

nopause

prévention de l’ostéoporose

prévention de l’ostéoporose ? ?

Centre de Ménopause et de Maladies Osseuses Métaboliques Centre de Ménopause et de Maladies Osseuses Métaboliques

Hôpital Paule de Viguier Hôpital Paule de Viguier

Toulouse Toulouse

Florence TREMOLLIERES Florence TREMOLLIERES

(2)

Conflits d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt en rapport Pas de conflit d’intérêt en rapport

avec le sujet traité avec le sujet traité

Unit

Menopause

Conférences, consulting et/ou Conférences, consulting et/ou

crédits de recherche

crédits de recherche pour :pour :

Amgen/GSK, Bayer Schering Pharma, Amgen/GSK, Bayer Schering Pharma,

Codépharma, Daiichi Sankyo, Merck Sharp & Dohme, Codépharma, Daiichi Sankyo, Merck Sharp & Dohme,

Pierre Fabre Santé, Solvay Pharma, Théramex Pierre Fabre Santé, Solvay Pharma, Théramex

(3)

PEAU

Provitamine D3 Previtamine D₃ Vitamine D₃ (7-dehydrocholesterol)

Vitamine D₃ Vitamine D₂ ALIMENTS

Origine et métabolisme de la vitamine D Origine et métabolisme de la vitamine D

UVB (290

UVB (290--315 nm)315 nm)

Unit

nopause

25(OH)D ^FOIE_25-OHase

1,25(OH)₂D

PTH

hypo PO₄^2–

REIN

25OHVitD 1ααααOHase

Effets osseux Effets osseux

endocrines endocrines Effets osseux Effets osseux

endocrines endocrines

1,25(OH)₂D Autres tissus

25OHVitD 1αααα OHase

Effets extra

Effets extra--osseuxosseux Auto et paracrines Auto et paracrines Effets extra

Effets extra--osseuxosseux Auto et paracrines Auto et paracrines

(4)

REIN Augmentation réabsorption

phospho calcique

25 OH D

Effets endocrines de la vitamine D Effets endocrines de la vitamine D

Unit

Menopause

Augmentation absorption

phospho calcique

Mobilisation des

réserves calciques

Homéostasie phosphocalcique

OS INTESTIN

1,25(OH)₂D

(5)

Statut vitaminique D Quelles normes ?

Unit

nopause

Quelles normes ?

(6)

AGE AGE

PIGMENTATION CUTANEE PIGMENTATION CUTANEE EXPOSITION SOLAIRE : EXPOSITION SOLAIRE :

La latitude (>35La latitude (>35°°°°°°°°))

Les saisonsLes saisons

L’heure de la journéeL’heure de la journée

Les conditions atmosphériques, la pollutionLes conditions atmosphériques, la pollution

Le mode de vie : vêtements couvrants, vie à l’intérieur , crèmes solaires…Le mode de vie : vêtements couvrants, vie à l’intérieur , crèmes solaires…

Facteurs de variations Facteurs de variations

Unit

Menopause

-- Même à Miami, une grande partie de la population est en déficit!Même à Miami, une grande partie de la population est en déficit!

-- Un écran solaire indice 8 baisse la capacité de synthèse cutanée de 95%!!!Un écran solaire indice 8 baisse la capacité de synthèse cutanée de 95%!!!

Obésité : Obésité :

Vit D est plus difficilement mobilisable Vit D est plus difficilement mobilisable

Régime alimentaire Régime alimentaire ::

À l’origine de carence surtout si faible exposition solaire À l’origine de carence surtout si faible exposition solaire Aliments riche en vit D: poissons gras, jaune d’oeuf ….

Aliments riche en vit D: poissons gras, jaune d’oeuf ….

(7)

Variations saisonnières des Variations saisonnières des concentrations du 25

concentrations du 25--OH OH--vitamine D vitamine D

Unit

nopause

(8)

Dosage de la vitamine D Dosage de la vitamine D Dosage de la vitamine D Dosage de la vitamine D

Unit

Menopause

(9)

Absence de standardisation : Absence de standardisation :

Taux non comparables d’une technique à l’autre Taux non comparables d’une technique à l’autre

toujours suivre le même patient dans le même laboratoire.toujours suivre le même patient dans le même laboratoire.

Valeurs de références Valeurs de références

Identiques quelles que soient les techniques Identiques quelles que soient les techniques

Les problèmes posés Les problèmes posés

Unit

nopause

différences de «différences de « classificationclassification » des patients selon la » des patients selon la technique utilisée

technique utilisée

Vitamine D2 et vitamine D3 Vitamine D2 et vitamine D3

Non reconnues de façon équivalente : Non reconnues de façon équivalente :

Elecsys de ROCHE ne dose que la D3Elecsys de ROCHE ne dose que la D3

IDS RIA ne dose que 80% de la D2IDS RIA ne dose que 80% de la D2

Risque de sous estimation du taux de 25Risque de sous estimation du taux de 25--OHOH--D total si D total si apport exogène de vit D2

apport exogène de vit D2

(10)

Inadapté

Carence

Insuffisance

Optimale

Serum 25(OH)D, ng/mL Serum 25(OH)D, ng/mL 0

0 10 10 20 20 30 30 40ng/ml 40ng/ml

Valeur seuil de 25

Valeur seuil de 25--OH OH--D = 30ng/ml D = 30ng/ml

Unit

Menopause

Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL

Adapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Adapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw

Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw--Hill Medical Publishing Division; 2006:1647Hill Medical Publishing Division; 2006:1647––1678; 1678; Lips P, et al. J Intern Med. Lips P, et al. J Intern Med.

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2006;260:245––254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338:777254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338:777––783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab.

2004;89:3152

2004;89:3152––3157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:943157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:94––111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439––443; 443;

Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805

Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805––806; Bischoff806; Bischoff--Ferrari HA, et al. Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18Am J Clin Nutr. 2006;84:18––2828; Dawson; Dawson--Hughes B, Hughes B, et al.

et al. Osteoporos Int. Osteoporos Int. 2005;16:7132005;16:713––716716 Bischoff

Bischoff--Ferrari, et al.Osteoporos Int 2007: 18:401Ferrari, et al.Osteoporos Int 2007: 18:401--407.407.

Serum 25

Serum 25--OHOH--D, nmol/LD, nmol/L 0

0 25 25 50 50 75 75 100nmol/l 100nmol/l

0

0 10 10 20 20 30 30 40ng/ml 40ng/ml

(11)

Unit

nopause

(12)

Effets osseux de la Effets osseux de la

vitamine D vitamine D Intér

Intérêt de la êt de la vitamine D vitamine D Effets osseux de la

Effets osseux de la vitamine D

vitamine D Intér

Intérêt de la êt de la vitamine D vitamine D

Unit

Menopause

Intér

Intérêt de la êt de la vitamine D vitamine D

dans la prévention du risque dans la prévention du risque

fracturaire fracturaire Intér

Intérêt de la êt de la vitamine D vitamine D

dans la prévention du risque dans la prévention du risque

fracturaire

(13)

Fx Vertébrale Fx Vertébrale

Vitamine D Vitamine D

RISQUE RELATIF RISQUE RELATIF

Vitamine D

Vitamine D ± ± ± ± ± ± ± ± calcium calcium

dans la prévention des fractures dans la prévention des fractures

(9 études, n=24 748) (9 études, n=24 748) (5 études, n=9 138)

(5 études, n=9 138)

Fx ESF Fx ESF

Unit

enopause

Vitamine D Vitamine D

(700

(700--800 UI/j)800 UI/j)

0,90 (0,42 0,90 (0,42--1,92) 1,92) 1,15 (0,99 1,15 (0,99--1,33) 1,33)

0,80 (0,68

0,80 (0,68--0,96) 0,96) 0,87 (0,78

0,87 (0,78--0,97) 0,97)

Fx ESF Fx ESF

Vitamine D Vitamine D

+ +

Calcium Calcium

(7 études, n=10 376) (7 études, n=10 376) (7 études, n=10 376)

(7 études, n=10 376) Fx non Vertébrales Fx non Vertébrales

(14)

Vitamine D en prévention des FNV Vitamine D en prévention des FNV

chez le sujet de plus de 65 ans chez le sujet de plus de 65 ans

FNV FESF

Unit

Menopause

Pooled RR = 0.80 [0.72

Pooled RR = 0.80 [0.72--0.89]0.89] Pooled RR = 0.82 [0.69Pooled RR = 0.82 [0.69--0.97]0.97]

D’après Bischoff

D’après Bischoff--Ferrari HA, Arch Intern Med 2009Ferrari HA, Arch Intern Med 2009

(15)

Calcium et vitamine D en prévention Calcium et vitamine D en prévention

des fractures du sujet âgé des fractures du sujet âgé

Unit

enopause

Chapuy MC et al. N Engl J Med 1992 Chapuy MC et al. N Engl J Med 1992

(16)

Doses de vitamine D associées à la Doses de vitamine D associées à la

réduction du risque de FNV réduction du risque de FNV

> 800 UI/j

Unit

Menopause

D’après Bischoff--Ferrari HA, Arch Intern Med 2009Ferrari HA, Arch Intern Med 2009

25 25 26 26.5 30 31 32 33 42 45 25 25 26 26.5 30 31 32 33 42 45

> 30 ng/ml

(17)

(95% Cl) (95% Cl) 0.47 (0.20

0.47 (0.20--1.10)1.10) 0.68 (0.30

0.68 (0.30--1.54)1.54) 0.53 (0.32

0.53 (0.32--0.88)0.88) Odds Ratio Odds Ratio Source

Source

Pfeifer et al, 2000 Pfeifer et al, 2000 Bischoff et al, 2003 Bischoff et al, 2003 Gallagher et at, 2001 Gallagher et at, 2001

En faveur controle En faveur

Vitamin D

Prévention des chutes par la vitamine D Prévention des chutes par la vitamine D

Unit

nopause

0.53 (0.32

0.53 (0.32--0.88)0.88) 0.69 (0.41

0.69 (0.41--1.16)1.16) 0.91 (0.59

0.91 (0.59--1.40)1.40)

0.69 (0.53

0.69 (0.53--0.88)0.88)

Gallagher et at, 2001 Gallagher et at, 2001 Dukas et al, 2004 Dukas et al, 2004

Graafmans et al, 1996 Graafmans et al, 1996

Pooled Pooled

Odds Ratio Odds Ratio 0.1

0.1 0.50.5 1.01.0 5.05.0 10.010.0

(18)

Prévention des chutes par la vitamine D Prévention des chutes par la vitamine D

--19%19%

Unit

Menopause

17.5

17.5 1919 2424 26.526.5 3434 3838

(ng/L)

D’après Bischoff--Ferrari H et al BMJ 2009Ferrari H et al BMJ 2009

(19)

… mais des questions demeurent!

21 ng/ml 18 ng/ml

500 000 UI de vitamine D3 en 1 seule prise/an 500 000 UI de vitamine D3 en 1 seule prise/an

Unit

enopause

Risque relatif de fractures et de chutes

41 pg/ml 47 pg/ml

HR: 1.16 [1,05-1,28]

p = 0,003

HR: 1.26 [0,99-1,58]

p = 0,06

(20)

Correction de l’insuffisance Correction de l’insuffisance

vitaminique D vitaminique D

Correction de l’insuffisance Correction de l’insuffisance

vitaminique D vitaminique D

Unit

Menopause

Maintien du statut Maintien du statut

vitaminique D vitaminique D

Maintien du statut Maintien du statut

vitaminique D

(21)

Recommandations du GRIO 2011 Recommandations du GRIO 2011

Benhamou CL, Press Med 2011 Benhamou CL, Press Med 2011

http://www.grio.org http://www.grio.org

Le GRIO recommande de traiter : Le GRIO recommande de traiter :

Unit

nopause

Le GRIO recommande de traiter : Le GRIO recommande de traiter :

▪▪▪▪▪▪▪▪ les sujets de plus de 65 ans les sujets de plus de 65 ans

(sans dosage préalable indispensable) (sans dosage préalable indispensable) ;;

▪▪▪▪▪▪▪▪ les sujets en carence ou en insuffisance les sujets en carence ou en insuffisance

(lorsqu’un dosage est pratiqué

(lorsqu’un dosage est pratiqué))

(22)

VITAMINE D3: CHOLECALCIFEROL VITAMINE D3: CHOLECALCIFEROL VITAMINE D2: ERGOCALCIFEROL VITAMINE D2: ERGOCALCIFEROL

51

51--70 ans70 ans > 70 ans> 70 ans ( 1 µg = 40 UI)

( 1 µg = 40 UI)

Apports recommandés en vitamine D Apports recommandés en vitamine D

Unit

Menopause

Europe Europe

USA USA

51

51--70 ans70 ans > 70 ans> 70 ans 600 UI/j

600 UI/j 800 UI/j800 UI/j

< 65 ans

< 65 ans > 65 ans> 65 ans 0

0--400 UI/j400 UI/j 400 UI/j400 UI/j

800 UI/J

(23)

Supplémentation vitaminique D : Supplémentation vitaminique D :

les moyens les moyens

**• Apports alimentaires* :**

-- Huile de foie de morue : 1,5 cuill à caféHuile de foie de morue : 1,5 cuill à café

• Exposition solaire :

-- Bras et jambes : Bras et jambes : 5

5 -- 10 min./ entre 11h00 et 15h0010 min./ entre 11h00 et 15h00

QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image.

Unit

nopause

-- Huile de foie de morue : 1,5 cuill à caféHuile de foie de morue : 1,5 cuill à café -- Sardines à l’huile : 20 sardinesSardines à l’huile : 20 sardines

-- Hareng : 2 portions de 60 gHareng : 2 portions de 60 g

-- Foie de veau : 50 tranches de 100 gFoie de veau : 50 tranches de 100 g -- Œuf dur : 22 œufs moyensŒuf dur : 22 œufs moyens

-- Beurre : 5 plaquettes de 250 gBeurre : 5 plaquettes de 250 g -- Girolles : 12 portions de 60 gGirolles : 12 portions de 60 g

* Apports estimés pour couvrir les besoins quotidiens

(24)

VITAMINE D2 VITAMINE D2

ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL

Stérogyl

Stérogyl^®^® 15 A15 A Stérogyl

Stérogyl^®^® 15 H15 H

600 000 UI/amp 600 000 UI/amp 600 000 UI/amp 600 000 UI/amp

buv buv inj inj

Stérogyl Stérogyl^®^®

400 UI/ gte 400 UI/ gte

buv

20 000 UI/ml buv

20 000 UI/ml

Principales spécialités de vitamine D Principales spécialités de vitamine D

Unit

Menopause

VITAMINE D3 VITAMINE D3

CHOLECALCIFEROL CHOLECALCIFEROL

Uvestérol D Uvestérol D^®^®

300 UI/ gte 300 UI/ gte

buv buv

Uvédose D

Uvédose D^®^® 100 000 UI/amp100 000 UI/amp ^buv^buv

Zymad Zymad^®^®

80 000 UI/amp 80 000 UI/amp 200 000 UI/amp 200 000 UI/amp 1 500 UI/ml

1 500 UI/ml

buv buv

(25)

Supplémentation vitaminique D : Supplémentation vitaminique D :

D2 ou D3 ? D2 ou D3 ?

68 sujets (47 F; 21 H) d’

68 sujets (47 F; 21 H) d’âge moyenâge moyen 40 ans40 ans

Randomisés pour recevoir pendant 11 semaines : Randomisés pour recevoir pendant 11 semaines :

-- 1 000 UI/j de vit D31 000 UI/j de vit D3

-- 1 000 UI/j vit D2 1 000 UI/j vit D2 vs placebovs placebo -- 500 UI/j vit D3 + 500 UI/j vit D2500 UI/j vit D3 + 500 UI/j vit D2

Unit

enopause

(26)

Supplémentation vitaminique D : Supplémentation vitaminique D :

D2 ou D3 ? D2 ou D3 ?

50 000 UI Vit D3 50 000 UI Vit D3

30 H d’

30 H d’âge compris entre 20 et 61âge compris entre 20 et 61 ansans Randomisés pour recevoir :

Randomisés pour recevoir : -- 50 000 UI/j de vit D350 000 UI/j de vit D3 -- 50 000 UI/j vit D2 50 000 UI/j vit D2

Unit

Menopause

D’après Armas LA et al, J Clin Endocrinol Metab 2004 D’après Armas LA et al, J Clin Endocrinol Metab 2004

50 000 UI Vit D2 50 000 UI Vit D2

(27)

Indications du dosage de Indications du dosage de

la vitamine D la vitamine D

Unit

nopause

la vitamine D

(28)

Exposition solaire nulle ou quasi nulle Exposition solaire nulle ou quasi nulle Chutes à répétition quel que soit l’âge Chutes à répétition quel que soit l’âge

Ostéoporose avérée primitive ou secondaire Ostéoporose avérée primitive ou secondaire

Le GRIO recommande de doser la vitamine D dans les situations au cours desquelles l’objectif thérapeutique

est d’obtenir un taux optimal de 25-OH-vitamine D pour une prise en charge adaptée

Unit

Menopause

Ostéoporose avérée primitive ou secondaire Ostéoporose avérée primitive ou secondaire Maladies favorisant l’ostéoporose

Maladies favorisant l’ostéoporose (PR, Crohn ou RCH, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, mal de Cushing, malabsorptions, ménopauses précoces et/ou chirurgicales, aménorrhées prolongées (> 6 mois), conduites addictives…

Médicaments inducteurs d’ostéoporose

Médicaments inducteurs d’ostéoporose (corticothérapie (>3 mois), anticonvulsivants, anti-aromatases, analogues du GnRH)

Pathologie chronique sévère favorisant le déficit

Pathologie chronique sévère favorisant le déficit (hépatopathies, néphropathies, BPCO, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, cancers,

diabète, obésité, maladies auto-immunes…)

(29)

Supplémentation vitaminique D Supplémentation vitaminique D

Modalités d’administration Modalités d’administration

• Taux de 25

• Taux de 25--OHOH--D D ≤≤ 10 ng/ml : 10 ng/ml :

-- 1 amp. de 100 000 UI vit D3 /15 jours à 4 reprises1 amp. de 100 000 UI vit D3 /15 jours à 4 reprises

• Taux de 25

• Taux de 25--OHOH--D ]10 D ]10 -- 25 ng/ml] :25 ng/ml] :

Unit

nopause

• Taux de 25

• Taux de 25--OHOH--D ]20 D ]20 -- 30 ng/ml] :30 ng/ml] :

⇒ ⇒ ⇒

⇒ ⇒

⇒

Dosage du 25Dosage du 25--OHOH--D 1 sem. après la dernière ampouleD 1 sem. après la dernière ampoule Entretien : 800 UI/j vitamine D3 (100 000 UI/3 mois)

Entretien : 800 UI/j vitamine D3 (100 000 UI/3 mois)

D’après Holick MF, New Engl J Med 2007; Souberbielle JC et al, Ann Endocrinol 2008 D’après Holick MF, New Engl J Med 2007; Souberbielle JC et al, Ann Endocrinol 2008

(30)

Conclusions Conclusions

1) Un apport en vitamine D de 800

1) Un apport en vitamine D de 800--1000 UI/j (+ calcium) est 1000 UI/j (+ calcium) est associé à une diminution du risque de FNV chez le sujet associé à une diminution du risque de FNV chez le sujet de plus de 65 ans

de plus de 65 ans

2) Le dosage de la vitamine D n’est recommandé que dans 2) Le dosage de la vitamine D n’est recommandé que dans

Unit

Menopause

2) Le dosage de la vitamine D n’est recommandé que dans 2) Le dosage de la vitamine D n’est recommandé que dans les situations cliniques favorisant l’insuffisance ou la

les situations cliniques favorisant l’insuffisance ou la

carence et lorsque l’objectif thérapeutique est d’obtenir un carence et lorsque l’objectif thérapeutique est d’obtenir un taux de l’ordre de 30 ng/ml pour une prise en charge adaptée taux de l’ordre de 30 ng/ml pour une prise en charge adaptée (prévention des FNV et des chutes)

(prévention des FNV et des chutes)

3) Un apport en vitamine D3 apparaît préférable (à la D2), 3) Un apport en vitamine D3 apparaît préférable (à la D2), en particulier en cas de prises espacées.

en particulier en cas de prises espacées.